Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 12
Определение и классификация синдрома обструктивного апноэ сна
Синдром обструктивного апноэ сна и артериальная и нарушений гипертония
Эпидемиология артериальной гипертонии дыхания во время сна.
Влияние СОАС на заболеваемость и смертность
Влияние СОАС на психосоматический статус
Особенности патогенетических механизмов артериальной гипертонии и сердечно-сосудистых осложнений при СОАС .
Особенности воспалительного ответа у пациентов с СОАС
Эндотелиальная дисфункция
Изменения структурно-функционального состояния артериальной стенки у больных с СОАС.
Материалы и методы исследования:
Критерии включения/исключения
Дизайн исследования
Характеристика больных
Методы исследования
Статистический анализ данных
Результаты исследования
Клиническая характеристика групп
Анализ факторов риска у больных АГ в зависимости от наличия или отсутствия ожирения и/или СОАС.
Оценка показателей суточного профиля АД в исследуемых группах
Анализ состояния воспалительного ответа по данным показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных АГ в зависимости от наличия или отсутствия ожирения и/или СОАС.
Анализ состояния вазомоторной функции эндотелия у больных АГ в зависимости от наличия или отсутствия ожирения и/или СОАС.
Анализ структурного состояния сосудистой стенки сонных артерий у больных АГ в зависимости от наличия или отсутствия ожирения и/или СОАС.
Анализ показателей состояния жесткости сосудистой стенки у больных АГ в зависимости от наличия или отсутствия ожирения и/или СОАС.
3.7.1 Оценка показателей локальной жесткости аорты 86
3.7.2 Анализ скорости пульсовой волны в грудном отделе аорты методом УЗ
3.7.3 Анализ скорости пульсовой волны «плече-лодыжечным» способом.
3.7.4. Анализ скорости пульсовой волны «каротидно- феморальным» способом и отраженной волны в аорте
3.7.5. Оценка суточных параметров эластических свойств аорты и 90 центрального аортального давления, параметров отраженной волны с помощью суточного мониторирования АД.
3.8. Анализ психосоматического статуса у больных АГ в зависимости от наличия или отсутствия ожирения и/или СОАС.
3.9 Корреляционный анализ. 95
3.10. Оценка динамики изучаемых показателей на фоне 103
антигипертензивной терапии
3.10.1 Анализ динамики показателей клинического АД у больных в группе с АГ, ожирением и тяжёлой степенью СОАС.
3.10.2 Оценка влияния антигипертензивной терапии на факторы риска, показатели состояния органов мишеней.
3.10.3 Оценка влияния антигипертензивной терапии на показатели суточного профиля АД
3.10.4 Оценка влияния антигипертензивной терапии на показатели воспалительного ответа по данным показателей клеточного
и гуморального иммунитета
3.10.5 Оценка влияния антигипертензивной терапии на вазомоторную функцию эндотелия
3.10.6 Оценка влияния антигипертензивной терапии на структурное состояние сосудистой стенки сонных артерий.
3.10.7 Оценка влияния антигипертензивной терапии на показатели состояния жесткости сосудистой стенки.
3.10.7.1 Оценка влияния антигипертензивной терапии на локальную 109
жесткость аорты и скорость пульсовой волны в грудном отделе аорты методом УЗ.
3.10.7.2. Оценка влияния антигипертензивной терапии на скорость распространения пульсовой волны «плече-лодыжечным» способом.
3.10.7.3. Оценка влияния антигипертензивной терапии на скорость распространения пульсовой волны «каротидно-феморальным» способом и отраженной волны в аорте.
3.10.7.4 Оценка влияния антигипертензивной терапии на суточные параметры эластических свойств аорты и центрального аортального давления, параметров отраженной волны с
помощью суточного мониторирование АД.
3.10.8 Оценка влияния антигипертензивной терапии на показатели психосоматического статуса.
3.11. Оценка динамики изучаемых показателей на фоне СИПАП –терапии
3.11.1. Клиническая характеристика пациентов 114
3.11.2 Оценка влияния АГТ и комбинированной (АГТ+СИПАП) терапии на факторы риска, показатели состояния органов-мишеней.
3.11.3 Оценка влияния АГТ и комбинированной (АГТ+СИПАП) терапии на показатели суточного профиля АД
3.11.4 Оценка влияния комбинации АГТ и СИПАП- терапии на показатели воспалительного ответа по данным показателей клеточного и гуморального иммунитета
3.11.5 Оценка влияния АГТ и комбинированной (АГТ+СИПАП) терапии на вазомоторную функцию эндотелия
3.11.6 Оценка влияния АГТ и комбинированной (АГТ+СИПАП) терапии на структурное состояние сосудистой стенки сонных артерий.
3.11.7 Оценка влияния АГТ и комбинированной (АГТ+СИПАП) терапии на показатели жесткости аорты.
3.11.7.1 Оценка влияния АГТ и комбинированной (АГТ+СИПАП) 121
терапии на скорость пульсовой волны «плече лодыжечным» способом.
3.11.7.2. Оценка влияния АГТ и комбинированной (АГТ+СИПАП) 121 терапии на скорость «каротидно-феморальным» способом и отраженной волны в аорте
3.11.7.3 Оценка влияния АГТ и комбинированной (АГТ+СИПАП) 122
терапии на суточные параметры эластических свойств аорты и центрального аортального давления, параметров отраженной волны с помощью суточного мониторирования АД.
3.11.8 Оценка влияния АГТ и комбинированной (АГТ+СИПАП) 124
терапии на показатели психосоматического статуса.
Глава 4 Обсуждение результатов 126
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список литературы
- Особенности патогенетических механизмов артериальной гипертонии и сердечно-сосудистых осложнений при СОАС
- Методы исследования
- Оценка показателей суточного профиля АД в исследуемых группах
- Оценка динамики изучаемых показателей на фоне СИПАП –терапии
Особенности патогенетических механизмов артериальной гипертонии и сердечно-сосудистых осложнений при СОАС
Оба состояния: АГ и СОАС имеют высокую распространенность в популяции, также, как и количество людей, страдающих двумя патологиями одновременно. Несколько крупных популяционных поперечных исследований продемонстрировали независимую связь между двумя состояниями, с учетом контроля отягощающих факторов. [35], [36], [37] СОАС является не только важным и независимым фактором риска развития АГ, но и прогрессирования ее тяжести с течением времени. [4] В настоящее время международные рекомендации рассматривают СОАС как ведущую причину вторичной АГ, а так же как наиболее часто выявляемую причину формирования ее рефрактерности. [38], [39]
В самых ранних исследованиях (1984-1985 гг) было показано, что АГ встречается у 50% пациентов с СОАС [40], в то время как у 30% пациентов с АГ имеется СОАС. [41] [42] В поперечном исследовании было продемонстрировано что повышение ИАГ на 1 соб/ч было ассоциировано с 1% риском наличия АГ. [43] В другом исследовании так же была продемонстрирована , взаимосвязь между СОАС и АГ в группе пациентов мужского пола в возрастной группе 18-40 лет, пациенты с тяжелой степенью СОАС имели на 72% выше риск наличия АГ, чем группа контроля. [44] В исследовании Wisconsin Sleep Cohort, включавшем 1060 служащих, была выявлена не только прямая связь между тяжестью нарушений дыхания во время сна и распространенностью АГ, но и продемонстрировано ее влияние независимо от фактора ожирения. [45]
Самая высокая смертность в Российской Федерации в настоящий момент зарегистрирована от болезней системы кровообращения: более 15 млн. человек за период с 2000 по 2012 год. [46] Артериальная гипертония является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. По данным многоцентрового наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ распространенность АГ среди мужчин составила 45,4%, а среди женщин 41,6% . Так же важным является высокая распространённость ожирения: в группе больных с АГ среди мужчин ожирение составило 43% с возрастным пиком к 45-54 годам, а в группе без АГ максимальная распространенность ожирения наблюдалась в возрасте от 35 до 44 лет и составила 18%. [47]
Francischetti E. и соавт подчеркивают важную роль взаимосвязи АГ и ожирения из-за их высокой распространенности, высокой коморбидности и отягощающего отрицательного влияния на риск сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. [48]
Ожирение же является одним их главных механизмов формирования нарушений дыхания во время сна, за счет сужения верхних дыхательных путей. Наличие индекса массы тела (ИМТ) 29 кг/м2 увеличивает вероятность наличия СОАС в 8–12 раз по сравнению с лицами с нормальной массой тела [49], а при ИМТ 40 кг/м2 тяжелая степень СОАС встречается у 60% пациентов. [50]
На настоящий момент оценить истинную распространенность СОАС не представляется возможным, так как официальных регистров в Российской Федерации не ведется, а результаты исследований варьируются в зависимости от используемых критериев оценки СОАС, характеристики популяции и методики диагностики. Однако практически все авторы сходятся во мнении о высоком уровне недиагностированных пациентов СОАС – что составляет более 85% людей с клинически значимым СОАС. [51]
Распространенность патологии особенно высока среди мужчин всех возрастных групп и среди женщин в периоде постменопаузы. По оценкам крупных регистров и международных исследований - 4% мужчин и 2% женщин имеют, по крайней мере, пять эпизодов нарушения дыхания в виде апноэ или гипопноэ в каждый час сна, что сопровождается дневной сонливостью [52]. При использовании ИАГ 5 соб/ч для определения СОАС в Wisconsin Sleep Cohort распространенность СОАС составила 24% среди мужчин и 9% среди женщин в возрастной группе 30-60 -ти лет. Распространенность СОАС при наличии избыточной дневной сонливости составила от 3% до 7% среди мужчин и от 2% до 5% среди женщин. [52] Однако учитывая непосредственную взаимосвязь СОАС и ожирения, следует рассматривать глобальную эпидемию ожирения, как важную поправку при оценке результатов эпидемиологических исследований 20-го и начала 21 века. При пересчете результатов исследования Wisconsin Sleep Cohort с учетом коррекции современных уровней ожирения и избыточной массы тела было продемонстрировано выраженное увеличение распространенности СОАС: 34% мужчин и 17,4% женщин в возрасте 30-70-ти лет предположительно будут иметь ИАГ 5 соб/ч. [53] По данным популяционного исследования HypnoLaus, (n= 3043, 2121 ПСГ), распространенность средне-тяжелой степени СОАС (ИАГ 15 соб/ч) составила 23,4% (95% ДИ 20,9-26,0) среди женщин и 49,7% (46,6-52,8) среди мужчин. После проведения многофакторного анализа, в верхнем квартиле ИАГ ( 20,6 соб/ч) была выявлена независимая связь с наличием АГ (ОШ 1,60, 95% ДИ 1,14-2,26; p=0,0292) сахарного диабета (ОШ 2,00, 95% ДИ 1,05-3,99; p=0,0467), метаболического синдрома (ОШ 2,80, 95% ДИ 1,86-4,29; p 00001) и депрессии (ОШ 1,92, 95% ДИ 1,01-3,64; p=0,0292). [54]
По данным Бузунова Р.В. и соавт, распространенность нарушений дыхания во время сна, выявленных с помощью пульсоксиметрии, у пациентов кардиологического отделения составила 72%, из них тяжелая степень нарушений наблюдалась в 11,2% случаев. [55]
По данным исследования Sleep Heart Health (n=6,441) за время наблюдения (8,2 года) было зарегистрировано 1,074 летальных исходов. При полной коррекции отношении рисков для общей смертности относительно людей без СОАС (ИАГ 5 соб/ч) для пациентов с СОАС легкой, средней и тяжелой степеней составили 0,93 (95%ДИ 0,80-2,08), 1,17 (95% ДИ 0,97-1,42) и 1,46 (95% ДИ 1,14-1,86), соответственно. Была продемонстрирована независимая от сопутствующих факторов, взаимосвязь между нарушениями дыхания во время сна и общей смертностью, а так же с сердечно-сосудистой смертностью (ССС). Максимальная сила взаимосвязи была выявлена в группе мужчин моложе 70-ти лет с нарушениями дыхания во время сна тяжелой степени. Степень ночной гипоксии была независимо ассоциирована со смертностью, в отличии от центральных апноэ и частоты микропробуждений. [30] По данным 18-ти летнего наблюдения за Wisconsin Sleep Cohort (n=1522), риск общей смерти, после коррекции на возраст, пол, ИМТ и другие факторы достоверно повышается при увеличении степени тяжести нарушений дыхания во время сна. В двух крупных исследованиях (n= 77 000 и n=1025) было продемонстрировано повышение общей смертности у пациентов мужского пола в возрасте 50-ти лет с СОАС, особенно тяжелой степени. [31] [56] Систематический обзор Kendzerska T и соавт., выявил взаимосвязь между СОАС и общей смертностью, а также комбинированными сердечнососудистыми исходами, но только среди мужчин, так как женский пол, пожилой возраст, более высокий уровень ИМТ, отсутствие дневной сонливости ослабляли влияние ИАГ. [57]
Таким образом, проведённые данные убедительно показывают увеличение риска развития сердечно-сосудистых осложнений при наличии СОАС, особенно тяжелой степени в молодом и среднем возрасте. В связи с чем, актуальным становится проведение исследований для оценки состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с СОАС в данной возрастной категории. Учитывая наибольшую распространенность коморбидности СОАС, АГ и ожирения целью нашего исследования стало изучение психосоматического статуса, особенностей воспалительного ответа, эндотелиальной функции и состояния сосудистой стенки у больных именно молодого и среднего возраста с АГ в сочетании с ожирением и/или СОАС тяжелой степени, а так же изучение их динамики на фоне антигипертензивной и СИПАП-терапии.
Методы исследования
Все шкалы опросника группируются в два показателя: физический компонент здоровья - Physical health – PH (шкалы: 1 – 4) и психический -Mental Health – MH (шкалы: 5 – 8). - Личностная шкала проявлений тревоги ( J.Teylor ) Опросник предназначен для измерения уровня тревожности, в российской популяции адаптирован Немчиным Т.А. [292] Опросник состоит из 50 утверждений, с вариантами ответа: "да" или "нет". Путем подсчета количества ответов обследуемого, свидетельствующих о тревожности происходит оценка результатов исследования. Суммарная оценка: 40-50 баллов - показатель очень высокого уровня тревоги; 20-40 баллов - высокий уровень тревоги; 15-25 баллов - средний (с тенденцией к высокому) уровень; 5-15 баллов – средний (с тенденцией к низкому) уровень; 0-5 баллов - низкий уровень тревоги. - Шкала Цунга для самооценки депрессии (The Zung self-rating depression scale) Оценка проводится на основе самооценки пациента. В России тест адаптирован Т. И. Балашовой в отделении наркологии НИИ им. Бехтерева. [293] Тест позволяет оценить уровень депрессии пациентов и определить степень депрессивного расстройства. Шкала содержит 20 вопросов с ранжированием ответов по частоте возникновения признака от: "крайне редко", "редко", "часто" до "большую часть времени или постоянно". Анализ результатов проводится по 7 факторам, содержащим группы симптомов, которые отражают: чувство душевной опустошенности, расстройство настроения, общие соматические, а также специфические соматические симптомы, симптомы психомоторных нарушений, суицидальные мысли, а также раздражительность и нерешительность. Результаты делятся на 4 диапазона: 25-49 - нормальное состояние; 50-59 - легкая депрессия ; 60-69 умеренная депрессия; 70 и выше - тяжелая депрессия - Шкала тревоги Спилбергера (Staterait Anxiety Inventory - STAI)
Тест построен на самооценке пациента уровня тревожности как в данный момент (реактивная тревожность, как состояние), так и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека). Для РФ тест адаптирован Ю.Л. Ханиным. [294] Шкала состоит из двух частей, которые раздельно оценивают тревожность реактивную (РТ) и личностную (ЛТ). На каждое высказывание необходимо дать один из 4-х вариантов ответа: 1 - почти никогда, 2 - иногда, 3 - часто, 4 - почти всегда.
Общий итоговый показатель по каждой из шкал может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. Чем выше итоговый показатель, тем выше уровень тревожности: 30 баллов – низкая; 31 - 44 балла - умеренная; 45 - высокая. - Краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE) Краткая шкала оценки психического статуса используется для оценки состояния когнитивных функций, являясь достаточно надежным инструментом для первичного скрининга когнитивных нарушений. Результат теста получается путем суммации баллов по каждому из пунктов, с максимальным показателем— 30 баллов, что интерпретируется как наиболее высокие когнитивные способности. 28 – 30 баллов – нет нарушений когнитивных функций; 24 – 27 баллов – преддементные (легкие) когнитивные нарушения; 20 – 23 балла – деменция легкой степени; 11 – 19 баллов – деменция умеренной степени; 0 – 10 баллов – тяжелая деменция. - Шкала оценки FAB (Frontal Assessment Batter - батарея лобной дисфункции) Тест разработан для выявления деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых образований мозга. Тест включает: концептуализацию (обобщение), беглость речи (словарный запас), динамический праксис (программирование), простую реакцию выбора, усложненную реакцию, исследование хватательных рефлексов (0-3 балла). Оценка результатов: 16-18 баллов - нормальная лобная функция; 12 60 15 баллов - умеренная лобная дисфункция; 11 баллов и меньше - признаки лобной деменции. [295] - Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MоCA) Проводит оценку различных когнитивных сфер: внимание/концентрация; исполнительные функции; память; зрительно-конструктивные навыки; язык; счет; абстрактное мышление; ориентацию.Максимально возможное количество баллов - 30; 26 баллов и более считается нормальным. [296]
Измерение клинического АД проводилось во время каждого визита в положении сидя, после 10 минут отдыха, трижды с разницей в 1 минуту, с использованием манжеты, соответствующей диаметру руки. За среднее АДкл принималось среднее значение из 3 последовательных измерений. В дальнейшем измерение АД проводилось на одной и той же руке (с большим давлением, оцененном на визите включения), одним и тем же тонометром. Измерение массы тела проводилось с помощью медицинских весов «Avery Berkel» модель HL 120 (точность до 0,1 кг). Рост пациентов без обуви измерялся с помощью ростомера (точность до 0,5 см). Индекс массы тела был рассчитан по формуле Кетле- отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат. ИМТ 25 кг/м - нормальнaя массa тела, ИМТ 30 кг/м - критерий диагностики ожирения, 25 ИМТ 30 – избыточная масса тела. Окружность талии и окружность бедер (ОТ/ОБ) оценивалась при помощи сантиметровой ленты, наложение которой проводилось циркулярно на уровне гребней подвздошных костей и тазобедренных суставов.
Оценка показателей суточного профиля АД в исследуемых группах
При исследовании клеточного иммунитета достоверных различий между группами не было, что, вероятно, обусловлено непродолжительным анамнезом АГ и ожирения, а также молодым возрастом пациентов. При оценке выраженности воспалительного ответа по уровню цитокинов (ФНО- , ИЛ-6) в крови у пациентов групп сравнения (II, III и IV.I), с использованием набора с чувствительностью 5 пг/мл, было выявлена незначительная активность воспалительного процесса, которая находилась у всех исследуемых пациентов ниже порога исследования. Поэтому, в нашей работе ряду пациентов было выполнены исследование с применением наборов более высокой чувствительности. Результаты исследования воспалительного ответа в группах представлены в таблице 10.
При определении уровня ИЛ 1р значения были выявлены у двух пациентов как в группе I (33%) и составили: 0,59 и 1,31 пг/мл, так и в группе II (33%): 0,01; 0,59 пг/мл. ИЛ-6 определялся в группе II у четырёх пациентов (66%): 0,95; 0,57; 0,52; 0,52 пг/мл. ФНО- в группе I был определён у 2 пациентов (33%) и составил 2,82; 16,23 пг/мл; в группе II у 1 пациента (16%): 21,98 пг/мл. По уровню фибриногена значимые отличия были зафиксированы между группами IV.I и II по сравнению с группой I. Самый высокий уровень вчСРБ был так же выявлен в группе IV.I, что достоверно было выше по сравнению с группами I и П.
Была проведена сравнительная оценка с использованием чувствительности набора для ФНО- (0,2 pg/ml) и ИЛ- 1 р (0,1 pg/ml), при которой пациенты были разделены на группу с определяемыми значениями (группа 1) и группу с неопределяемыми уровнями (группа 2). Результаты представлены в таблицах 11 и 12.
При сравнительном анализе в группах I-IV.I c использованием чувствительности набора для ФНО- (0,2 pg/ml) было выявлено, что в группе, с более высокими значениями (группа 1, n=18) отмечалась тенденция к более старшему возрасту и увеличению ИМТ, достоверно более длительному анамнезу ожирения (7,2 [4,5;9,9] и 3,0 [0,8;5,2], р= 0.016); при отсутствии достоверных отличий по уровню клинического САД и ДАД, уровень срСАД (сутки) и срДАД (сутки) был выше - 142,4 [137,3;147,5] и 136,5 [132,9;140,0], р=0.031, 87,9[82,8;92,9] и 79,9[76,7;83,2], р=0.019, соответственно.
При сравнении с использованием чувствительности набора для ИЛ- 1(3 (0,1 pg/ml), группа с более высокими значениями (группа 1, п=26) не отличалась достоверно по возрасту, ИМТ, уровню клСАД и клДАД, однако длительность ожирения была больше (7,4 [5,1;9,6] и 1,8 [0,0;4,5] р=0,005), чем в группе 2 (п=26); не было выявлено достоверных отличий по ИАГ, тогда как, средняя Sa02 была ниже (92,0 [89,9;94,0] и 94,6 [92,1;97,2] р=0,049), а срСАД (сутки) выше (141,8 [138,2;145,4] и 134,6 [128,8;140,5],р=0.024). Данные изменения свидетельствуют о наличии связи между гуморальными маркерами воспалительного процесса (ФНО- и ИЛ- IP) и уровнем АД, длительностью ожирения и тяжестью СОАС.
Золотым стандартом инструментальной диагностики эндотелиальной функции в клинической практике является определение поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией. По данным ПЗВД между группами сравнения (II, III и IV.I) достоверных различий выявлено не было и все они достоверно отличались от группы І. В группе I нормальные значения ПЗВД ( 10%) были выявлены в 55,5% случаев, в группе II и группе III у всех пациентов отмечались измененные показатели ПЗВД, в группе IV.I только 1 пациент имел нормальные значения ПЗВД (5,0%). По уровню эндотелина (ЭТ-1) были выявлены достоверные отличия только между группами I и III (р=0,017) и группой IV.I и III. По уровню Тромбоксана В2 и 6 кето PGF1 и VEGF группы не отличались между собой. При исследовании эндотелиальной функции в мелких резистивных артериях и артериолах по показателю «индекс окклюзии по амплитуде» были выявлены достоверные отличия только между группами II и IV.I, при этом в были выявлены нормальные значения показателя ( 2,0 ) в группе II (n=13) у 53,8%, группе III (п=13) - 30,7% и в группе IV.I (п=17) - 11,7%. При определении времени отставания пульсовой волны на руке, где проводилась окклюзия (сдвиг фазы) значения группы II достоверно отличалась от групп III и IV.I. При этом нормальные значения ( 10,0) были зафиксированы в группе II - у 69,2%, группе III - 30,7% и в группе IV.I 9 у 23,5%.
По уровню гомоцистеина было выявлено достоверное его повышение в группах III и IV.I по сравнению с группой I. Результаты представлены в таблице 13 Таблица 13 При исследовании функции эндотелия группы сравнения (II, III и IV.I) достоверно не различались по уровню тромбоксана В2 и 6 кето-PGF1 и ПЗВД. По уровню эндотелина-1 было выявлено статистически достоверное его повышение в группе пациентов с СОАС по сравнению с пациентами с АГ и ожирением Самые выраженные изменения (по уровню гомоцистеина, эндотелиальной функции в мелких резистивных артериях) были выявлены в группе с АГ в сочетании с ожирением и СОАС тяжелой степени.
Для оценки состояния сосудистой стенки сонных артерий выполнялось исследование толщины комплекса интимы-медиа (ТИМ) и локальной жесткости.
Бессимптомным поражением органов-мишеней, считается увеличение комплекса интима-медиа 0,9 мм вне зависимости от возраста [257], пороговая величина ТИМ для мужчин до 40 лет составляет - 0,7мм (рекомендации Американского общества эхокардиографии по ультразвуку каротидных артерий 2008 года).[308] Согласно данной оценке показатели ТИМ были в пределах возрастной нормы: в группе I (n=10) в 100%; в группе II (n=9) –77,7 и 88,9% для ТИМ макс левой сонной артерии и ТИМ макс правой сонной артерии, соответственно; для группы III (n=9) – 77,7 и 87,5% для ТИМ макс левой сонной артерии и ТИМ макс правой сонной артерии, соответственно; в группе IV.I (n= 20) – 100% для ТИМ макс левой сонной артерии и 80% для ТИМ макс правой сонной артерии. Отмечалась достоверная разница в значениях ТИМ между группами I и III (ТИМ макс правой сонной артерии), и группами I и IV.I (ТИМ макс левой сонной артерии и ТИМ макс правой сонной артерии). В рекомендациях по лечению АГ от 2013 года бессимптомным поражением органов-мишеней считается утолщение стенки сонных артерий (комплекс интима-медиа) 0,9 мм, что не было выявлено ни у одного пациента.
Оценка динамики изучаемых показателей на фоне СИПАП –терапии
Так же важным отличием нашего исследования было включение пациентов без выраженной дневной сонливости или когда данные проявления не оказывали влияния на статус пациента.
Необходимо учитывать значение возрастного аспекта при изучении нарушений дыхания во время сна и его связи с ожирением и АГ. И хотя в нашем исследовании достоверной корреляции возраста и ИАГ (r = 0,116, p=0,413) выявлено не было, более высокие среднегрупповые значения ИАГ соответствовали группе пациентов, средний возраст которых составил 35,8 (33,0-38,5) лет, по сравнению с группой пациентов средний возраст, которых составил 49,8 (47,7-51,9) лет: ИАГ 58,4 соб/ч (47,7-69,0) и ИАГ 45,5 соб/ч (39,3-51,6), что соотносится с результатами популяционного исследования Wisconsin Sleep Cohort, где СОАС наиболее тяжелой степени так же наблюдался в группе пациентов более молодого возраста [309] и исследованием Bielicki P и соавт. [310] Влияние СОАС, АГ и ожирения на изучаемые характеристики мы оценивали у пациентов молодого и среднего возраста.
В настоящий момент в литературе есть данные о корреляционных взаимосвязях между ожирением, артериальной гипертонией и СОАС, однако точные механизмы данных взаимосвязей до конца не изучены. Несмотря на наличие наблюдательных и экспериментальных данных, подавляющее большинство клинических исследований, оценивающих влияние ожирения и метаболического синдрома на сердечно-сосудистые осложнения, не учитывали СОАС, как потенциально отягощающий фактор. [311]
В исследовании Wisconsin Sleep Cohort была выявлена зависимость между тяжестью СОАС и АГ, после коррекции на исходный статус АГ, ИМТ, окружность шеи и талии, а так же возраст, пол, прием алкоголя и курение. [1] В тоже время, в недавнем проспективном наблюдательном когортном исследовании (Vitoria Sleep Cohort) наблюдение за 1180 нормотензивными исследуемыми в течение 7,5 лет, не выявило ассоциативной связи между СОАС и риском развития систолической АГ, после коррекции на сопутствующие факторы, такие как возраст, пол, ИМТ, объем шеи, уровень физической активности, употребление алкоголя, табака и кофеина. [312] Учитывая сходные механизмы, участвующие в формировании патологических процессов при ожирении и СОАС: гиперактивация симпатической нервной системы и РАСС, воспаление, гуморальные, метаболические и нейроэндокринные изменения; в качестве метода оценки непосредственного влияния нарушений дыхания на изучаемые параметры может быть использовано воздействие на них патогенетической терапии - СИПАП-терапии.
При оценке факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и состояния органов мишеней у пациентов молодого и среднего возраста с АГ 1-2 степени в нашей выборке были выявлены самые высокие уровни Хс, ТГ, ХсЛПНП, глюкозы (как натощак, так и после ТТГ) и МАУ при наличии ожирения и СОАС тяжелой степени. Мы не выявили достоверных статистических отличий в изучаемых параметрах между группами, отличающимися только по наличию СОАС, однако при сравнении с пациентами с изолированной АГ без ожирения, были выявлены статистически достоверно более высокие уровни Хс, ТГ, Хс-ЛПНП и глюкозы натощак у пациентов с дополнительным фактором ожирения и СОАС тяжелой степени, что согласуется с данными других исследований. [313][314][315] При оценке корреляционных связей были выявлены ассоциации уровня ТГ, глюкозы и МАУ с маркерами тяжести нарушений дыхания во время сна (ИАГ, ИД, %времени SaO2 90%, мин SaO2).
Таким образом, полученные данные позволяют рассматривать СОАС в качестве дополнительного фактора, влияющего на уже известные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений.
В нашей работе мы продемонстрировали классическую корреляционную связь между ИМТ и ИАГ (r=0,405, p=0,003), но не выявили корреляционных связей между ИАГ и офисными измерениями АД по Короткову и среднесуточными значениями по СМАД. Однако мы выявили связь между %времени SaO2 80% и величиной утреннего подъема ДАД (сутки) r=0,352, p=0,022, а при частном корреляционном анализе была подтверждена независимая от возраста, среднесуточного АД и ИМТ, связь %времени SaO2 90% и величины утреннего подъема ДАД (сутки): r=0,366 , p=0,022. По данным литературы известно, что утреннее повышение АД во многом связано с риском возникновения инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца и внезапной смерти у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в первые часы после пробуждения и подъема с постели. Было высказано предположение, что использование показателя величины утреннего подъёма АД с целью контроля за эффективностью антигипертензивной терапии может позволить снизить риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. [316] При анализе суточного профиля артериального давления у пациентов групп сравнения не было выявлено достоверных различий по показателям периферического АД, однако в группе пациентов с АГ, ожирением и СОАС тяжелой степени были зафиксированы самые высокие показатели ИВСАД и ИВДАД как среднесуточные, так и дневные. Среди пациентов с АГ 1-2 степени именно в группе пациентов с СОАС тяжелой степени был выявлен меньший процент пациентов с профилем «диппер» - 38,8% по сравнению с 64,2% в группе с изолированной АГ и 42,8% в группе с АГ и ожирением. Так же, в группе пациентов с АГ, ожирением и СОАС выявлены самые высокие уровни ЧСС и индекса двойного произведения (ИДП) и самые низкие значения индекса эффективности субэндокардиального кровотока (SEVR), что согласуется с данными других авторов. [317] [318] Известно, что отсутствие физиологического снижения системного АД во время сна и суточный профиль АД по типу «нон-диппер» и «овер-диппер» ассоциируется с более выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка и повышенной смертностью от сердечно-сосудистой патологии [319].