Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. новые биомаркеры развития рестеноза после проведения чрезкожногокоронарного вмешательства. обоснование участия растворимого рецептора к кпг, тромбоцитов, несущих на своей поверхности лейкоцитарный антиген и галектина-3 в возникновении рестеноза после коронарного стентирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа 13
1.1. Клеточные механизмы возникновения рестеноза после стентирования артерий 13
1.2. Избыточное образование КПГ и риск возникновения рестеноза у больных сахарным диабетом 16
1.3. Участие рецепторов к КПГ в возникновении рестеноза у больных сахарным диабетом 17
1.4. Растворимый рецептор к конечным продуктам гликирования и возникновение рестеноза 22
1.5. Роль тромбоцитов в гемостазе, воспалении и восстановлении тканей 26
1.6. Гиперпродукция микрочастиц лейкоцитарного происхождения, как один из возможных биомаркеров и факторов риска возникновения рестеноза 29
1.7. Галектин-3 и возникновение рестеноза 34
Глава 2. Клиническая характеристика и методы исследования больных 36
2.1. Протокол исследования 38
2.2. Анализ уровня циркулирующих в крови CD 45+ тромбоцитов методом проточной цитофлуориметрии 42
2.3. Определение уровня растворимого рецептора к конечным продуктам гликирования и галектина-3 в крови иммуноферментным методом 47
2.4. Определение биохимических, клинических и иммунологических показателей крови 47
2.5. Протокол коронарной ангиографии 48
2.6. Протокол коронарного стентирования 49
2.7. Статистическая обработка полученных данных 51
Глава 3. Результаты исследования. новые биомаркеры возникновения рестеноза после имплантации стентов, покрытых лекарственным веществом больным ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа 52
3.1. Уровень растворимого рецептора к конечным продуктам гликирования в крови больных сахарным диабетом 2 типа с рестенозом после имплантации в коронарные артерии стентов с лекарственным веществом 52
3.2. Уровень циркулирующих CD45+ тромбоцитов и возникновение рестеноза после имплантации в коронарные артерии стентов, покрытых лекарственным препаратом, больным сахарным диабетом 2 типа 66
3.3. Уровень галектина-3 в крови больных сахарным диабетом 2 типа с рестенозом после имплантации стентов с лекарственным покрытием 73
3.4. Логистический регрессионный анализ факторов риска возникновения рестеноза у больных сахарным диабетом 2 типа после стентирования коронарных артерий с помощью стентов с лекарственным покрытием 76
Глава 4. Обсуждение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы 93
- Избыточное образование КПГ и риск возникновения рестеноза у больных сахарным диабетом
- Определение уровня растворимого рецептора к конечным продуктам гликирования и галектина-3 в крови иммуноферментным методом
- Уровень циркулирующих CD45+ тромбоцитов и возникновение рестеноза после имплантации в коронарные артерии стентов, покрытых лекарственным препаратом, больным сахарным диабетом 2 типа
- Логистический регрессионный анализ факторов риска возникновения рестеноза у больных сахарным диабетом 2 типа после стентирования коронарных артерий с помощью стентов с лекарственным покрытием
Введение к работе
Актуальность темы. Наличие хронической гипергликемии при СД,
приводит к повышенному образованию и накоплению в организме КПГ
(Negre-Salvayre A, et al 2009). Одна из изоформ рецептора к КПГ
(esRAGE), образующаяся в результате альтернативного сплайсинга, а
также другая изоформа этого рецептора (cRAGE), образующаяся в
результате протеолитического отщепления экстраклеточной части
рецепторов к КПГ, являются растворимыми изоформами (Sakaguchi T, et
al 2003, Zhou Z, et al 2003, Tae HJ, et al 2013) и обозначаются термином
растворимый рецептор к КПГ (sRAGE). sRAGE может выступать в
качестве рецептора-ловушки для лигандов к рецептору к КПГ, тем самым
блокируя взаимодействие лигандов с рецепторами к КПГ и предотвращая
нежелательные последствия данного взаимодействия лигандов с
рецепторами к КПГ, в т.ч., возникновения рестеноза. Результаты исследований позволили предложить определение уровня sRAGE для оценки риска возникновения рестеноза после стентирования коронарных артерий (McNair ED, et al 2010). Однако прогностическая значимость уровня sRAGE в отношении развития рестеноза после коронарной ангиопластики у больных ИБС и сопутствующим СД 2 типа не определена.
Микрочастицы – лишенные ядра и состоящие из фосфолипидов
везикулы диаметром от 0,1 до 1 мкм, образующиеся из
цитоплазматических мембран различных клеток (Burger D, et al 2013).
Каждый тип клеток способен синтезировать специфические белки, набор
которых ограничен. Обнаружение этих белков в составе микрочастиц
позволяет определить источник их происхождения. Одной из причин
гиперпродукции лейкоцитарных микрочастиц является наличие
воспалительной реакции в организме. Гиперпродукцию лейкоцитарных
микрочастиц обнаруживают при СД ( Feng B, et al 2010). Взаимодействие
тромбоцитов с микрочастицами лейкоцитарного происхождения во
внеклеточном пространстве может приводить к образованию
тромбоцитов, несущих на своей поверхности лейкоцитарный антиген -
CD45+ тромбоцитов. Исследований по оценке связи между уровнем в
крови CD45+ тромбоцитов и возникновением рестеноза у больных,
подвергшихся стентированию коронарных артерий, ранее не
проводилось.
Галектин-3 – один из пятнадцати белков семейства галектинов.
Галектины обнаруживают внутри клеток, где они секретируются во
внеклеточное пространство, связываются с гликанами клеточной
поверхности и внеклеточного матрикса, тем самым, оказывая влияние на разнообразные клеточные процессы, включая воспаление, миграцию и пролиферацию клеток. Более высокий уровень галектина-3 в крови выявляют у больных СД (Jin QH, et al 2013). В эксперименте на животных была выявлена экспрессия галектина-3 в аорте после ее повреждения посредством баллонной дилатации, в то время как экспрессия галектина-3 отсутствовала в здоровой аорте (Arar C, et al 1998). Подобные факты позволяют предположить участие галектина-3 в формировании рестеноза у пациентов после коронарной ангиопластики, однако, исследований по изучению связи между уровнем галектина-3 и возникновением рестеноза не проводилось.
Цель исследования. Исследование новых биомаркеров
возникновения рестеноза у больных ИБС и СД-2 после имплантации стентов с лекарственным покрытием.
Задачи исследования.
-
Изучить связь между уровнем в крови sRAGE и возникновением рестеноза после стентирования коронарных артерий с помощью стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС и СД-2.
-
Оценить влияние уровня в крови тромбоцитов, несущих на своей поверхности общий лейкоцитарный антиген (CD45+ тромбоцитов), на возникновение рестеноза после внутрикоронарной имплантации стентов с лекарственным покрытием больным ИБС и СД-2.
-
Исследовать связь между уровнем в крови галектина-3 и возникновением рестеноза после стентирования коронарных артерий с помощью стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС и СД-2.
-
Провести сравнительный анализ предикторов возникновения рестеноза после имплантации стентов с лекарственным покрытием в коронарные артерии больным ИБС и сопутствующим СД-2, а также пациентам без СД.
Научная новизна. Впервые изучена связь между уровнем sRAGE и возникновением рестеноза после стентирования коронарных артерий с помощью стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС и сопутствующим СД-2. Впервые изучено влияние уровня в крови тромбоцитов, несущих на своей поверхности общий лейкоцитарный антиген (CD45+ тромбоцитов), на возникновение рестеноза после имплантации в коронарные артерии стентов с лекарственным покрытием больным ИБС и сопутствующим СД-2. Впервые исследована связь между уровнем в крови галектина-3 и возникновением рестеноза после имплантации в коронарные артерии стентов с лекарственным покрытием больным ИБС и сопутствующим СД-2. Сопоставлено влияние на развитие рестеноза различных факторов риска его возникновения у больных ИБС с сопутствующим СД-2 и у пациентов с ИБС без СД.
Практическая значимость. Полученные данные свидетельствуют об участии sRAGE в формировании рестеноза после стентирования коронарных артерий с помощью стентов с лекарственным покрытием у больных СД-2. Обнаружено более частое развитие рестеноза у пациентов с более высоким содержанием CD45+ тромбоцитов. Влияния уровня в крови галектина-3 на возникновение рестеноза у этой категории пациентов не было обнаружено. Полученные результаты могут быть приняты во внимание при определении способа реваскуляризации миокарда у больных со стенозирующим поражением коронарных артерий.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в
научную и практическую работу отдела проблем атеросклероза НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
Апробация диссертации. Материалы доложены на
межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ по апробации кандидатских диссертаций 30.12.2015 г. Протокол №27.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных
работ, т.ч. 4 статьи и 1 патент на изобретение. Основные положения и
результаты исследования доложены и обсуждены на российских и
международных конференциях: на XXI Российском национальном
конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2014), Российском
национальном конгрессе кардиологов «Инновации и прогресс в
кардиологии» (Казань, 2014), 82rd European Atherosclerosis Society (Madrid, 2014), 83rd European Atherosclerosis Society (Glasgow, 2015), , 84rd European Atherosclerosis Society (Innsbruk, 2016).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 140 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 23 рисунками.
Избыточное образование КПГ и риск возникновения рестеноза у больных сахарным диабетом
Рестеноз – повторное сужение коронарной артерии, приводящее к уменьшению диаметра ее просвета более чем на 50%, которое возникает в процессе репарации артериальной стенки после ее повреждения во время транслюминальной коронарной ангиопластики [30]. Формирование неоинтимы поврежденной артерии происходит в результате миграции гладкомышечных клеток (ГМК) медии в направлении поврежденной интимы, их пролиферации и синтеза внеклеточного матрикса. Избыточный синтез внеклеточного матрикса ГМК приводит к гиперплазии неоинтимы – основной причине возникновения рестеноза после стентирования артерии [31].
Раздувание баллона и установка стента приводят к деэндотелизации и механическому повреждению интимы, медии, а в некоторых случаях и адвентиции артерии. Циркулирующие тромбоциты первыми из всех клеток крови связываются с субэндотелиальным матриксом. Активируясь и накапливаясь в месте повреждения стенки артерии, тромбоциты формируют тромб, который постепенно стабилизируется отложениями фибрина. Таким образом, создаются площадки для дальнейшего пополнения места повреждения стенки артерии лейкоцитами, и формируется очаг острого воспаления. [32]. Миграция лейкоцитов характеризуется очередностью, которая связана с неодновременным появлением в зоне повреждения артериальной стенки молекул клеточной адгезии и хемокинов, специфичных для разных лейкоцитов. Первыми в очаг воспаления мигрируют нейтрофилы. Через небольшой промежуток времени в зону повреждения начинают мигрировать моноциты, где они трансформируются в макрофаги. Нейтрофилы перестают обнаруживать в тканях, окружающих стент, через 30 дней после его имплантации [33]. С течением времени макрофаги начинают преобладать в инфильтрате [33, 34]. Последними, позже нейтрофилов и моноцитов, в очаге воспаления обнаруживают лимфоциты [35].
По мере затухания острой фазы воспаления, на первый план выходят репаративные процессы, включающие пролиферацию эндотелиальных и ГМК, снижение апоптоза клеток, синтез и накопление компонентов внеклеточного матрикса, восстановление микроархитектуры ткани посредством усиления межклеточных взаимодействий и взаимодействий клеток с формируемым внеклеточным матриксом. По мере увеличения уровня факторов роста и снижения уровня ингибиторов роста находящиеся в медии артерий ГМК активизируются и переходят из состояния покоя в синтетически пролиферативную стадию жизнедеятельности [36]. Они утрачивают миозиновые фибриллы, теряют способность к сократимости и начинают пролиферировать. Стимуляторами пролиферации выступают факторы роста, происходящие, главным образом, из тромбоцитов, лейкоцитов и ГМК. Важным регулятором пролиферации ГМК является тромбоцитарный фактор роста, продуцируемый активированными тромбоцитами.
Среди лейкоцитов главным источником регуляторов пролиферации выступают макрофаги. Сами по себе активированные ГМК так же выделяют факторы роста, которые могут воздействовать на окружающие ГМК, вызывая их пролиферацию и миграцию. Размножившиеся ГМК мигрируют из медии в направлении поврежденной интимы, где возникает вторая волна их пролиферации. Кроме ГМК источником клеток формирующейся неоинтимы могут выступать мигрирующие в неоинтиму и дифференцирующиеся в миофибробласты фибробласты адвентиции и мобилизирующиеся в кровоток в ответ на повреждение сосудистой стенки клетки-предшественники ГМК костномозгового происхождения [36].
Со временем, прошедшим от имплантации стента, пролиферация ГМК начинает стихать, и синтез внеклеточного матрикса становится преобладающим процессом. Это приводит к изменению состава формирующейся неоинтимы. В ней падает содержание клеточных элементов [37, 38], и растет объем внеклеточного матрикса, который состоит из различных типов коллагена и гелеобразного основного вещества, содержащего протеогликаны и гиалуроновую кислоту [39]. Синтез внеклеточного матрикса осуществляется ГМК неоинтимы и регулируется разнообразными биологически активными веществами. Важная роль в синтезе внеклеточного матрикса принадлежит тромбоцитарному фактору роста. При репарации ткани происходит не только синтез нового коллагена, но и деградация остатков старого внеклеточного матрикса, что достигается путем стимуляции экзоцитоза и активности различных протеаз [40]. Пик активности формирования неоинтимы отмечается через 6-12 месяцев после установки стента [35], что объясняет максимальную частоту возникновения клинических проявлений рестеноза именно в эти сроки.
Наряду с пролиферацией ГМК, восстановление стенки артерии сопровождается пролиферацией эндотелиальных клеток. Исследование тканей из места установки стентов выявило, что полное покрытие неоинтимы эндотелиальными клетками происходит не ранее, чем через три месяца после имплантации стента [37]. Имплантация стентов с лекарственным покрытием увеличивает сроки восстановления эндотелия и может являться причиной возникновения позднего тромбоза [41].
Имплантированный в коронарную артерию стент представляет для организма неметаболизируемое инородное тело, что создает условия для возникновения хронического воспаления на фоне развернувшихся процессов репарации. Хроническому воспалению, развившемуся в стенке артерии после имплантации стента, отводят ключевую роль в возникновении рестеноза [42]. Переход острого воспаления в хроническое и его поддержание невозможно без участия макрофагов. Макрофаги в месте воспаления являются мощным источником стимуляторов пролиферации и биосинтетической деятельности ГМК, следствием чего может явиться их избыточная пролиферация, а также избыточный синтез внеклеточного матрикса. Инфильтрация макрофагами тканей, полученных из мест возникновения рестеноза, была продемонстрирована в ряде патоморфологических исследований. Количество макрофагов, обнаруживаемое в единице объема ткани, коррелировало с толщиной интимы в месте рестоноза [43-45].
Определение уровня растворимого рецептора к конечным продуктам гликирования и галектина-3 в крови иммуноферментным методом
В исследование вошло 146 больных (111 мужчин и 35 женщин) со стабильной ИБС, в возрасте от 40 до 75 лет, в том числе 126 пациентов, которым в течение первого года после имплантации стентов с лекарственным покрытием была проведена коронароангиография (КАГ), а также 20 больных, подвергшихся стентированию коронарных артерий с помощью стентов с лекарственным покрытием, которым в течение первого года после эндоваскулярного вмешательства была проведена КАГ.
Обследование пациентов проводили в отделе проблем атеросклероза (руководитель – член-корр. РАМН, проф. Кухарчук В.В.) НИИ Кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ и лаборатории стволовых клеток человека (руководитель – чл.-корр. РАН, академик РАМН, проф. Смирнов В.Н.) НИИ Экспериментальной Кардиологии ФГБУ РКНПК МЗ РФ.
В исследование не были включены пациенты в первые 2 месяца после перенесенного инфаркта миокарда, с нестабильной стенокардией, операцией коронарного шунтирования в анамнезе, ангиопластикой по поводу рестеноза в анамнезе, с острым нарушением мозгового кровообращения, застойной сердечной недостаточностью, декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа, с сахарным диабетом 1 типа, повышением уровня креатинина в крови до 150 мкмоль/л и более, системными заболеваниями (ревматизм, ревматоидный артрит и др.), клиническими и лабораторными признаками острого инфекционного заболевания, тяжелыми хроническими заболеваниями (онкологические, гематологические и др.) и увеличением количества эозинофилов в крови более 700 клеток в мкл, для исключения гиперэозинофилии, вызванной лекарственной аллергией, аллергической сенсибилизацией организма и др.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ осуществляли диагностику сахарного диабета. Согласно этим рекомендациям, в качестве критериев сахарного диабета принимались уровень гликированного гемоглобина (НвА1с) 6,5%, или уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак 7,0 ммоль/л ( 126 мг/дл), или уровень глюкозы в плазме венозной крови 11,1 ммоль/л ( 200 мг/дл) через 2 часа после приема внутрь 75 г глюкозы [123]. «Углеводный обмен расценивали как компенсированный при уровне HbA1c 7%» [124]. «Углеводный обмен считали субкомпенсированным при уровне HbA1c равному 7-8%» [124].
Рестеноз определялся как «возникновение стеноза в ранее стентированном сегменте (внутри стента и на 5 мм дистальнее или проксимальнее стента), уменьшающего диаметр просвета коронарной артерии на 50% и более в сравнении с достигнутым при проведении эндоваскулярного вмешательства диаметром просвета артерии» [125].
Для оценки тяжести стенокардии напряжения использовались критерии, которые предложены Canadian Cardiovascular Society [126]. «I ФК (функциональный класс) – обычная физическая активность не вызывает стенокардии. Приступы появляются лишь при большой или продолжительной нагрузке, или сразу после ее прекращения» [126]. «II ФК – небольшое ограничение физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность возникновения приступов стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при психоэмоциональном возбуждении, после еды» [126]. III ФК – значительное ограничение физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе на расстояние 100-500 м в нормальном темпе по ровному месту, возможно возникновение приступов стенокардии покоя. «IV ФК – резко выраженное ограничение физической активности, приступы стенокардии вызывает незначительное усилие» [126]. 2.1. Протокол исследования Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе была изучена связь между уровнем циркулирующих в крови тромбоцитов, несущих на своей поверхности общий лейкоцитарный антиген CD45 (CD45-положительные тромбоциты), растворимого рецептора к КПГ, а также галектина-3 и возникновением рестеноза после имплантации стентов с лекарственным покрытием. В исследование было включено 126 пациентов, отвечающих критериям включения и исключения, которым в течение первого года после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда с помощью стентов с лекарственным покрытием, было при наличии показаний и в плановом порядке проведено ангиографическое исследование коронарных артерий (рис. 5).
Все больные в пределах стационара прошли обследование, включавшее опрос, физикальный осмотр, регистрацию ЭКГ в двенадцати стандартных отведениях, ультразвуковое исследование сердца, общий и биохимический анализ крови.
Все пациенты в течение года после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда получали аспирин 100 мг/сут и клопидогрел 75 мг/сут, статины, а также, при наличии показаний, –адреноблокаторы, антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), дозы которых оставались неизменными до осуществления коронароангиографического исследования. Дозы препаратов для коррекции углеводного обмена у больных сахарным диабетом так же не менялись от момента коронарного стентирования до проведения КАГ. У всех пациентов с сахарным диабетом определяли уровень HbA1c.
У всех больных непосредственно перед проведением КАГ была взята кровь для определения уровня экспрессии общего лейкоцитарного антигена CD45 на поверхности тромбоцитов методом проточной цитофлуориметрии, измерения уровня растворимого рецептора к КПГ, галектина-3.
Уровень циркулирующих CD45+ тромбоцитов и возникновение рестеноза после имплантации в коронарные артерии стентов, покрытых лекарственным препаратом, больным сахарным диабетом 2 типа
В исследование вошло 126 больных с хроническими формами ИБС, которым было имплантировано 217 стентов с лекарственным покрытием. Пациенты были разбиты на 2 группы на основании полученных результатов ангиографического исследования, проведенного в течение первого года после стентирования коронарных артерий. 53 больных, у которых было отмечено возникновение рестеноза в месте установки, по крайней мере, одного стента, были включены в первую группу. 73 пациента, у которых возникновения рестеноза не было выявлено, составил вторую группу. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
Пациенты с рестенозом и больные без рестеноза на момент осуществления коронарного стентирования не отличались по возрасту, по соотношению женщин и мужчин, некурящих и курящих, а также наличию гиперлепидемии. Количество больных со стенокардией I–IV ФК было сопоставимым в обеих группах. Равное количество пациентов имели постинфарктный кардиосклероз и артериальную гипертонию. Больные с рестенозом в сравнении с пациентами без рестеноза чаще страдали сахарным диабетом 2 типа, соответственно, в 57% и 34% случаев (р=0,01).
Ангиографическая характеристика пациентов представлена в таблице 2. У больных обеих групп одинаково часто осуществлялось стентирование передней нисходящей, огибающей и правой коронарной артерии, а также стентирование окклюзий и протяженных ( 20 мм) стенозов. У пациентов с рестенозом в сравнении с больными без рестеноза чаще осуществлялось стентирование артерий малого (2,75 мм) диаметра, соответственно, в 55% и 29% случаев (р=0,003). Количество стентов, которое в среднем было имплантировано одному пациенту с рестенозом, равнялось 1,9±0,9, что было больше, чем у больных без рестеноза, у которых в среднем было имплантировано 1,5±0,7 стентов одному пациенту (р=0,03).
Медиана (25; 75 процентиль) уровня галектина-3 в плазме крови пациентов, у которых возник рестеноз после имплантации стентов с лекарственным покрытием, составила 2 (1,76; 2,8) нг/мл, у больных без рестеноза – 1,99 (1,67; 2,66) нг/мл (рис. 20). Достоверных отличий в уровне галектина-3 у пациентов обеих групп не было выявлено.
Уровень галектина-3 в эндоваскулярной реваскуляризации лекарственным покрытием. крови больных ИБС, подвергшихся миокарда с помощью стентов с У больных сахарным диабетом с рестенозом медиана (25; 75 процентиль) уровня галектина-3 в плазме крови составила 1,08 (0,91; 1,19) нг/мл, в крови пациентов с сахарным диабетом без рестеноза – 1,27 (0,99; 1,58) нг/мл (р 0,05).
Медиана (25; 75 процентиль) уровня галектина-3 в крови больных без сахарного диабета с рестенозом и у пациентов без сахарного диабета и без рестеноза составила, соответственно, 1,43 (0,95;1,75) нг/мл и 1,48 (1,29; 1,73) нг/мл (р 0,05). Различий в уровне галектина-3 в крови больных с рестенозом и у пациентов без рестеноза, как имевших сахарный диабет, так и не имевших этого заболевания, не было выявлено (рис. 21). нг/мл 0 1 0 1 Диабета нет Дибетесть
Рестеноза нет - 0, рестеноз есть -1 Рис. 21. Уровень галектина-3 в крови больных сахарным диабетом 2 типа и у пациентов без сахарного диабета после имплантации стентов с лекарственным покрытием. А - больные без сахарного диабета (п=71); Б - пациенты с сахарным диабетом (n=55). Mann-Whitney Uest среди больных с сахарным диабетом и среди пациентов без сахарного диабета, p 0,05. 3.4. Логистический регрессионный анализ факторов риска возникновения рестеноза у больных сахарным диабетом 2 типа после стентирования коронарных артерий с помощью стентов с лекарственным покрытием Для оценки наличия связи между возникновением рестеноза и предполагаемыми предикторами его развития, а также оценки степени их влияния на возникновение рестеноза у больных, подвергшихся стентированию коронарных артерий с помощью стентов с лекарственным покрытием, был использован метод бинарной логистической регрессии. Факторами риска возникновения рестеноза, согласно результатам логистического регрессионного анализа, являлись в порядке убывания стентирование артерий малого (2,75 мм) диаметра (ОШ 3; 95% ДИ 1,43-6,29; р=0,004), уровень CD45+ тромбоцитов (ОШ 2,91; 95% ДИ 1,7-5; р=0,001), сахарный диабет (ОШ 2,54; 95% ДИ 1,21-5,18; р=0,013), количество одномоментно имплантированных одному больному стентов (ОШ 1,63; 95% ДИ 1,19-2,23; р=0,002), стентирование протяженных ( 20 мм) стенозов (ОШ 1,58; 95% ДИ 1,05-3,08; р=0,038) и уровень растворимого рецептора к КПГ в крови (ОШ 0,2; 95% ДИ 0,07-0,54; р=0,002) (таблица 5) (рис. 22).
Было выявлено различие в степени влияния на возникновение рестеноза предикторов его развития у больных сахарным диабетом 2 типа и у пациентов без этого заболевания. Факторами риска возникновения рестеноза у больных сахарным диабетом 2 типа являлись в порядке убывания уровень CD45+ тромбоцитов (ОШ 4,5; 95% ДИ 1,5-13,5; р=0,007), стентирование протяженных ( 20 мм) стенозов (ОШ 1,21; 95% ДИ 1,05-1,68; р=0,045) количество одномоментно имплантированных одному больному стентов (ОШ 1,19; 95% ДИ 1,08-1,79; р=0,039) и уровень растворимого рецептора к КПГ в крови (ОШ 0,1; 95% ДИ 0,02-0,65; р=0,016) (таблица 6).
Логистический регрессионный анализ факторов, определяющих вероятность выявления рестеноза после стентирования коронарных артерий. Показатель ОШ 95% ДИ p Диаметр артерии 2,75 мм 3,00 1,43-6,29 0,004 СD45+ тромбоциты (%) 2,91 1,70-5,00 0,001 Сахарный диабет 2,54 1,21-5,18 0,013 Количество стентов 1,63 1,19-2,23 0,002 Протяженные стенозы 20мм 1,58 1,05-3,08 0,038 Растворимый рецептор к КПГ (нг/мл) 0,20 0,07-0,54 0,002 Примечание. КПГ – конечные продукты гликирования, ОШ – отношение шансов, ДИ – доверительный интервал, р – уровень статистической значимости.
Факторами риска возникновения рестеноза у больных, не имевших сахарного диабета, являлись в порядке убывания стентирование артерий малого (2,75 мм) диаметра (ОШ 6,7; 95% ДИ 2,2-30,4; р=0,001), стентирование протяженных ( 20 мм) стенозов (ОШ 2,61; 95% ДИ 1,89-7,75; р=0,015), уровень CD45+ тромбоцитов (ОШ 2,3; 95% ДИ 1,25-4,42; р=0,008), количество одномоментно имплантированных одному больному стентов (ОШ 2,26; 95% ДИ 1,36-3,76; р=0,002) (таблица 7).
Построение модели, позволяющей предсказать возникновение рестеноза, с использованием общепризнанных факторов риска развития рестеноза, таких как сахарный диабет, малый диаметр артерии, протяженный стеноз и количество имплантированных стентов, а также модели с использованием этих факторов и уровня CD45+ тромбоцитов, показало более высокую прогностическую значимость второй модели (рис. 23). Таблица 6. Логистический регрессионный анализ факторов, определяющих
Логистический регрессионный анализ факторов риска возникновения рестеноза у больных сахарным диабетом 2 типа после стентирования коронарных артерий с помощью стентов с лекарственным покрытием
Участие тромбоцитов в развитии острой воспалительной реакции, возникающей в ответ на повреждение стенки артерии, и в инициировании процессов ее восстановлении хорошо изучено и описано во многих публикациях [129]. Влияние тромбоцитов на процессы, принимающие участие в восстановлении стенки артерии в более поздние сроки, когда происходит формирование рестеноза, изучено в меньшей степени. Тем не менее, полученные результаты позволяют предположить влияние тромбоцитов на развитие рестеноза [130]. В том числе, Johansen O. и соавт. сообщают о наличии связи между количеством, а также повышенной активностью тромбоцитов и возникновением рестеноза у больных, подвергшихся ангиопластике коронарных артерий [131]. Возможно повышенное образование CD45+ тромбоцитов у больных с рестенозом, выявленное в настоящем исследовании, является отражением повышенной активности тромбоцитов.
Галектин-3 – один из пятнадцати белков семейства галектинов, характеризующихся способностью связываться с бета-галактозидами и наличием сходства в строении распознающих углеводы доменов [18]. Галектины секретируются во внеклеточное пространство, где эти белки связываются с гликанами клеточной поверхности и внеклеточного матрикса, тем самым, оказывая влияние на разнообразные клеточные процессы, включая ответственные за формирование рестеноза, такие как воспаление, миграция и пролиферация клеток [39]. Проведенные исследования обнаружили то, что галектин-3 участвует в активации макрофагов, являющихся центральной фигурой при пролиферативном воспалении [121]. Увеличение синтеза галектина-3 в культуре ГМК сопровождается увеличением продукции ими коллагена 1 типа [122]. Показано, что высокий уровень галектина-3 связан с развитием серьезных неблагоприятных событий у больных с инфарктом миокарда, подвергшихся первичной коронарной ангиопластике [29]. Подобные факты позволяют предположить участие галектина-3 в формировании рестеноза у пациентов после коронарной ангиопластики, однако, исследований по изучению связи между уровнем галектина-3 в крови и возникновением рестеноза у больных, подвергшихся стентированию коронарных артерий, ранее не проводилось.
Согласно результатам настоящего исследования, различий в уровне галектина-3 в крови пациентов, у которых возник рестеноз, и у больных без рестеноза не было обнаружено. Подобная закономерность отмечалась как у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, так и у больных без сахарного диабета. В ряде исследований сообщается о том, что пациенты с сахарным диабетом имеют, в сравнении с больными без этого заболевания, более высокий уровень галектина-3 в крови [25]. Подобного различия в уровне галектина-3 в настоящем исследовании не было выявлено. Подводя итоги полученным результатам по исследованию связи между уровнем галектина-3 и возникновением рестеноза у больных, подвергшихся стентированию коронарных артерий с помощью стентов с лекарственным покрытием, можно сделать вывод о нецелесообразности определения уровня галектина-3 для оценки риска возникновения рестеноза.
На возникновение рестеноза после коронарного стентирования оказывают влияние самые разнообразные факторы. Поиск этих факторов и построение моделей, позволяющих предсказать возникновение рестеноза, проведен в ряде исследований. Выделяют клинические факторы возникновения рестеноза, ангиографические факторы, а также факторы, связанные с техническими аспектами проведения стентирования. Из клинических факторов наиболее значимым предиктором возникновения рестеноза является сахарный диабет [132, 133, 134]. В качестве клинических факторов риска возникновения рестеноза рассматривают так же наличие почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа [134], мужской пол [134] и ряд других факторов. Наиболее значимыми ангиографическими факторами риска возникновения рестеноза являются малый диаметр артерии в месте установки стента [132, 133, 234, 135, 136] и стентирование протяженного стеноза [132, 133, 134, 135, 137]. В качестве ангиографических факторов риска возникновения рестеноза упоминают так же повторное вмешательство на артерии в месте ранее возникшего рестеноза [132, 133], тип С поражения коронарной артерии [133, 134], наличие кальциноза в стентируемом сегменте коронарной артерии [134], наличие выраженной извитости артерии в месте имплантации стента [134], стентирование устьевого поражения коронарной артерии [132, 133], стентирование передней нисходящей артерии [132] и ряд других факторов. Из факторов, связанных с техническими аспектами проведения стентирования, наибольшее значение имеет тип стента – с лекарственным покрытием или нет, а также повреждение стента при проведении ангиопластики [138, 135].
Согласно результатам настоящего исследования, независимыми предикторами возникновения рестеноза у больных, подвергшихся стентированию коронарных артерий с помощью стентов с лекарственным покрытием, являются не только такие общепризнанные факторы, как малый диаметр (2,75 мм) стентированных артерий (ОШ 3; 95% ДИ 1,43-6,29; р=0,004), сахарный диабет 2 типа (ОШ 2,54; 95% ДИ 1,21-5,18; р=0,013), но и уровень CD45+ тромбоцитов (ОШ 2,91; 95% ДИ 1,7-5; р=0,001), а также уровень растворимого рецептора к КПГ в крови (ОШ 0,2; 95% ДИ 0,07-0,54; р=0,002). Фактором риска возникновения рестеноза являлось так же количество одномоментно имплантированных одному больному стентов (ОШ 1,63; 95% ДИ 1,19-2,23; р=0,002).
В ряде исследований было проведена оценка факторов риска возникновения рестеноза непосредственно у больных сахарным диабетом. В большинстве случаев пациенты имели сахарный диабет 2 типа. Согласно результатам этих исследований, факторами риска возникновения рестеноза у этой категории больных являлись малый диметр стентируемой артерии [139, 140], протяженный стеноз [139, 140], низкий индекс массы тела [140], высокий уровень С-реактивного белка [139], курение [139].
Анализ результатов настоящего исследования выявил различия в выраженности влияния предикторов возникновения рестеноза у больных с сахарным диабетом и у пациентов, не имеющих этого заболевания. Среди больных без сахарного диабета наиболее сильное влияние на возникновение рестеноза оказывало стентирование артерий малого диаметра, в то время как у пациентов с сахарным диабетом влияние этого фактора на возникновение рестеноза было недостоверным. Можно предположить, что наличие сахарного диабета, само по себе, имело настолько сильную связь с возникновением рестеноза, что факт стентирования артерий малого диаметра у этой категории больных не являлся настолько важным в плане предсказания развития рестеноза, как у пациентов без сахарного диабета. Помимо этого, у больных с сахарным диабетом, в отличие от пациентов без этого заболевания, связь между уровнем растворимого рецептора к КПГ и возникновением рестеноза носила достоверный характер.
Построение моделей, позволяющих предсказать возникновение рестеноза, у больных, подвергшихся стентированию коронарных артерий, опирается на общепризнанные факторы риска развития рестеноза, такие как сахарный диабет, малый диаметр артерии, в которую имплантируется стент, большая протяженность стеноза. Включение при построении этих моделей дополнительных факторов риска предполагает значительное увеличение предсказующей ценности в отношении развития рестеноза. Включение при построении подобной модели такого фактора, как уровень CD45+ тромбоцитов, предполагает, согласно результатам настоящего исследования, выраженное увеличение риска возникновения рестеноза. Подобный факт позволяет рассматривать уровень CD45+ тромбоцитов, как значимый фактор риска развития рестеноза и использовать этот показатель при построении моделей, позволяющих предсказать возникновение рестеноза.