Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Изменение сосудистой стенки крупных артерий при артериальной гипертонии 15
1.2. Состояние микроциркуляторного русла при артериальной гипертонии 17
1.3. Методики, направленные на изучение состояния крупных артерий при артериальной гипертонии 20
1.4. Методики, направленные на изучение микроциркуляторных процессов при артериальной гипертонии 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Критерии отбора участников исследования. Характеристика групп наблюдения 38
2.2. Общеклиническое обследование 39
2.3. Методы изучения структурно-функциональных свойств крупных артерий 39
2.3.1. Оценка параметров центрального давления 40
2.3.2. Изучение жёсткости сосудистой стенки
2.3.2.1. Изучение региональной жёсткости. Объемная сфигмография 40
2.3.2.2. Изучение локальной жёсткости ОСА (AlokaProsound 7) 40
2.3.3. Определение ультразвуковых параметров атеросклеротической бляшки, толщины комплекса интима-медиа 40
2.3.4. Изучение вазомоторной функции эндотелия 41
2.4. Методы изучения структурно-функциональных свойств сосудов микроциркуляторного русла 41
2.4.1. Лазерная допплеровская флоуметрия с функциональными пробами 41
2.4.2. Пальцевая фотоплетизмография (по Парфенову А.С.) 42
2.4.3. Компьютерная капилляроскопия 42
2.5. Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) и оценка диастолической дисфункции 42
2.6. Суточное мониторирование АД 42
Глава 3. Результаты исследования 44
3.1. Клиническая характеристика больных и лиц с нормотензией 44
3.2.Состояние микроциркуляции у больных артериальной гипертонией с различным сердечно-сосудистым риском в сопоставлении с группой нормотоников 49
3.3. Оценка структурного-функционального состояния сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией с различным сердечно-сосудистымриском 54
3.3.1. Данные УЗДС брахиоцефальных артерий 54
3.3.2. Оценка локальной жесткости сонных артерий 55
3.3.3. Оценка показателей региональной жесткости 56
3.4. Анализ отраженной волны в аорте и индекса аугментации 57
3.5. Оценка суточных параметров эластических свойств аорты и центрального аортального давления, параметров отраженной волны с помощью суточного мониторирования АД 58
3.6. Исследование вазомоторной функции эндотелия плечевой артерии 60
3.7. Корреляционный анализ взаимосвязи показателей микроциркуляции с факторами сердечно-сосудистого риска, результатами лабораторных и инструментальных методов исследований 61
3.8. Микроциркуляция в сопоставлении с показателями структурно функционального состояния сосудов магистрального типа 64
3.8.1. Атеросклеротическое поражение БЦА, ТИМ и состояние микроциркуляции 64
3.8.2. Плече-лодыжечная СРПВ, CAVI и состояние микроциркуляции 65
3.8.3. Показатели ЦАД и состояние микроциркуляции 66
3.8.4. Показатели локальной жесткости и состояние микроциркуляторного русла 66
3.8.5. Состояние микроциркуляторного русла и оценка функции эндотелия методом ФТПГ 67
3.9. Оценка состояния микроциркуляции и крупных эластических артерий на фоне антигипертензивной терапии 67
Глава 4. Обсуждение 74
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Перспективы дальнейшей разработки темы 93
Список сокращений 94
Список литературы 96
- Методики, направленные на изучение состояния крупных артерий при артериальной гипертонии
- Изучение региональной жёсткости. Объемная сфигмография
- Оценка структурного-функционального состояния сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией с различным сердечно-сосудистымриском
- Микроциркуляция в сопоставлении с показателями структурно функционального состояния сосудов магистрального типа
Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) по своей распространенности и риску развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (инфаркт миокарда, инсульт и пр.) относится к числу социально значимых заболеваний, поскольку является причиной инвалидизации и смертности населения [Чазов Е.И., 2005]. По статистике исследования ЭССЕ РФ повышенные цифры артериального давления (АД) отмечаются более чем у 40% женщин и мужчин среднего возраста [Чазова И.Е., 2015].
По современной классификации больных АГ с нарушениями обменных
процессов относят к группе высокого и очень высокого риска, у которых имеется
широкий комплекс патофизиологических нарушений (увеличение жесткости
сосудов, гипертрофия миокарда ЛЖ, эндотелиальная дисфункция и т.д.)
вследствие процессов ремоделирования артерий различного калибра, сосудистой
системы в целом.
До настоящего времени недостаточно изучены особенности поражения
различных отделов сосудистого русла (микроциркуляторное русло (МЦР) и
крупные эластические сосуды) у больных АГ высокого и очень высокого риска, а
также возможности коррекции этих изменений под влиянием антигипертензивной
терапии (АГТ). Улучшение в ходе лечения показателей микроциркуляции (МЦ),
жесткости, функции эндотелия, тонуса сосудов могут быть показателями
эффективности терапии. Методы оценки жесткости сосудистой стенки в
настоящее время активно разрабатываются. Установлено, что жесткость
сосудистой стенки магистральных артерий – независимый предиктор общей и
сердечно-сосудистой смертности, фатальных и нефатальных коронарных
событий, инсультов у пациентов с АГ и СД 2-го типа, хронической почечной
недостаточностью (ХПН) [Safar M.E., 2002, Laurent S., 2006, Рогоза А.Н., 2008].
Исследование МЦ проводится на различных сосудистых бассейнах (бульбарная
конъюнктива, микрососуды ногтевого ложа и др.), в последние годы наиболее
часто используемым объектом исследования является кожа. В настоящее время
среди методов исследования кожного МЦР большое распространение получила лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) – неинвазивная методика, которая позволяет изучать МЦ в режиме реального времени, в том числе с использованием различных тестовых воздействий на вазоконстрикцию и вазодилатацию.
Несмотря на большое количество исследований, посвященных этому вопросу, отсутствует четкое представление о функциональном состоянии МЦР у больных АГ в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска (ССР). В доступных нам источниках не найдено данных о сопоставлении изменений крупных артерий и состояния МЦР и возможности адекватной их коррекции у больных АГ высокого и очень высокого риска ССО при проведении АГТ.
Цель исследования: изучить особенности микроциркуляции в
сопоставлении с состоянием крупных артерий эластического, мышечно-эластического и мышечного типа у больных артериальной гипертонией высокого и очень высокого риска и влияние на них терапии антагонистом рецепторов ангиотензина 2 (АРА2).
Задачи исследования
-
Исследовать особенности микроциркуляции у больных артериальной гипертонией высокого и очень высокого риска методом лазерной допплеровской флоуметрии с функциональными пробами и электронной капилляроскопии.
-
Исследовать состояние крупных артерий у больных АГ высокого и очень высокого риска методами сфигмографии, фотоплетизмографии (ФТПГ), аппланационной тонометрии.
-
Изучить взаимосвязь показателей структурно-функционального состояния крупных артерий и микроциркуляции у больных АГ высокого и очень высокого риска.
-
Оценить особенности функционирования сосудов микроциркуляторного русла и крупных эластических сосудов в зависимости от поражения органов-мишеней (ГЛЖ, атеросклероз сонных артерий, толщина комплекса "интима-медиа" (ТИМ)).
5. Оценить влияние антигипертензивной терапии с использованием АРА2 на показатели микроциркуляции и состояние крупных артерий у больных артериальной гипертонией высокого и очень высокого риска.
Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка состояния МЦР с использованием тестовых воздействий у больных АГ высокого и очень высокого риска в возрасте 35-60 лет. У больных АГ очень высокого риска, в отличие от больных высокого риска, выявлены значимые изменения, включающие нарушение функции эндотелия, увеличение периферического сосудистого сопротивления и уменьшение гидратации тканей МЦР.
Показано, что больные АГ высокого и очень высокого риска достоверно не отличаются по показателям жесткости крупных артериальных сосудов эластического (аорта), мышечно-эластического (сонные артерии) и мышечного (плечевая и лучевая артерии) типов.
Впервые показано наличие достоверных корреляционных связей состояния артерий мышечно-эластического типа с состоянием микроциркуляторного русла, а также наличие достоверной связи показателей ремоделирования миокарда (ГЛЖ) и сонных артерий (ТИМ) с состоянием микроциркуляторного русла.
Впервые оценено и показано положительное влияние краткосрочной (12 недель) терапии АРА2 (кандесартан) на состояние крупных артерий и МЦР у больных АГ очень высокого риска.
Теоретическая и практическая значимость. Результаты исследования позволяют уточнить патогенез сосудистых нарушений у больных АГ высокого и очень высокого риска в возрастной группе 35-60 лет, в частности МЦР, жесткости различных уровней сосудистого русла (аорта, сонные артерии, плечевая артерия). Исследование позволило установить тесную взаимосвязь между состоянием крупных артерий и состоянием МЦР.
В пилотном исследовании по изучению динамики структурно-
функционального состояния артерий различных уровней (эластические, мышечно-эластические, мышечные) при 12 недельной терапии современным
антигипертензивным препаратом из группы АРА2 было установлено его
положительное влияние на уменьшение жесткости крупных артерий и улучшение состояния МЦР у больных АГ очень высокого риска.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных артериальной гипертонией высокого и очень высокого риска установлены различия в степени выраженности поражения крупных артерий эластического (аорта), мышечно-эластического (сонные артерии), мышечного (плечевая и лучевая артерии) типов и сосудов микроциркуляторного русла.
-
Установлена положительная связь между показателями микроциркуляции, полученными при проведении лазерной допплеровской флоуметрии, с жесткостью артерий мышечно-эластического типа и поражением органов-мишеней у больных АГ высокого и очень высокого риска.
-
Положительное влияние антигипертензивной терапии с использованием современного антигипертензивного препарата - антагониста рецепторов ангиотензина 2 (кандесартан) на состояние крупных артерий одинаково выражено в группах исследованных больных АГ, влияние на состояние микроциркуляторного русла проявляется в большей степени в группе очень высокого риска.
Личный вклад автора. Автором проводился анализ литературы по изучаемой проблеме, составление протокола исследования, ведение пациентов, включённых в исследование во время амбулаторных визитов. Автор самостоятельно выполнил большую часть диагностических исследований, применявшихся в работе. Автором проведена систематизация собранных данных и их дальнейшая статистическая обработка, обобщение полученных результатов, написание статей и тезисов, подготовка текста диссертации, разработка практических рекомендаций. Личное участие в написании научных работ по теме диссертации - 85%.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу Отдела регистров сердечно-сосудистых заболеваний и Отдела новых методов диагностики Института клинической
кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Апробация материалов диссертации. Апробация диссертации проведена на межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ по апробации кандидатских диссертаций 22.03.2016 г., протокол №1.
Материалы работы были доложены на международном конгрессе "Hypertension 2014" (Афины, 2014), XI Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: от теории к практике» (Кемерово, 2015), XIX Ежегодной сессии ФГБНУ "НЦССХ им. А.Н. Бакулева" с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2015), конференции "Гемореология и микроциркуляция" (Ярославль, 2015), "10th World Congress for Microcirculation" (Киото, 2015), "The Joint 28th European Society for Microcirculation 8th European Vascular Biology Organisation Meeting" (Пиза, 2015).
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура работы: диссертация изложена на 136 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, характеристик материалов и методов исследования, главы результатов собственного исследования и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографии, приложения. Библиографический список включает 229 источников, из которых – 51 отечественная и 178 зарубежных печатных работ. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками.
Методики, направленные на изучение состояния крупных артерий при артериальной гипертонии
Крупные эластические сосуды, выполняющие демпфирующую и проводящую функции, при повреждении повышенным АД становятся менее эластичными, в их структуре возрастает количество нерастяжимых коллагеновых волокон. Это приводит к увеличению СРПВ, амплификации отраженной волны с пульсовой во время сердечных сокращений, результатом чего является увеличение пульсового давления и повреждение МЦР. При увеличении жесткости сосудистой стенки, отраженные волны возвращаются к сердцу не во время диастолы, а в систолу, снижая коронарный кровоток, способствуя ишемии миокарда, и вызывая увеличение аортального давления в систолу и уменьшение его в диастолу [185]. Наиболее существенным фактором, влияющим на жесткость артерий, является возраст. По результатам Фремингемского исследования установлено, что увеличение жесткости сосудистой стенки начинается еще в среднем возрасте, а к 70 годам регистрируется у 70% людей [149]. Кроме возраста существуют и другие факторы, увеличивающие жесткость сосудистой стенки, среди которых СД или повышение глюкозы крови натощак, ожирение [90], тахикардия, АГ [126], гипертриглицеридемия [118] и повышение уровня ЛПНП [149].
В конце XX века было выявлено состояние, которое в настоящее время считается наиболее ранним маркером поражения сосудов при АГ – дисфункция эндотелия. Эндотелий – монослой клеток, выстилающий внутреннюю поверхность сосудов, является аутокринным, паракринным и эндокринным органом с многочисленными регуляторными функциями. Эндотелий участвует в регуляции сосудистого тонуса, гемостаза, иммунного ответа, миграции клеток крови в сосудистую стенку, синтезе факторов воспаления и их ингибиторов, осуществляет барьерные функции [20]. В 1980 г. Furchgott R.F. c соавт. [95] показали, что сосуды, лишенные эндотелия, утрачивают свою способность к дилатации в ответ на действие норадреналина. Позднее в 1987 г. Palmer R.M. с соавт. выявили релаксирующий фактор, выделяемый эндотелием – оксид азота (NO) [166]. Под воздействием различных повреждающих факторов (механических, инфекционных, обменных, иммуннокомплексных и т.п.) формируется дисфункция эндотелия, проявлением которой является сохранение способности эндотелиальных клеток к высвобождению сосудосуживающих факторов или увеличение их продукции и снижение высвобождения сосудорасширяющих факторов [7, 173]. При АГ ДЭ носит генерализованный характер, нет единого мнения о первичности (или вторичности) ДЭ при АГ. Считается, что при АГ возникновение ДЭ может быть связано со снижением продукции NO, либо с быстрой его деградацией, или первичным дефектом L-аргининового пути синтеза NO [44].
Другим прогностически важным показателем изменения крупных артерий считается атеросклеротическое поражение. Внутренняя часть стенки сосуда представлена интимой, ограниченной снаружи внутренней эластической мембраной. Интима в норме очень тонкая, но при определенных условиях, в частности при повреждении эндотелия, макромолекулы проникают в интиму и накапливаются в ней, не проходя в следующую оболочку сосуда (медию) через внутреннюю эластическую мембрану [87]. Происходит ремоделирование артериальной стенки, заключающееся в миграции, пролиферации и аккумуляции гладкомышечных клеток в интиме, утолщении эластического слоя артериальной стенки, а также в инфильтрации пенистыми клетками и атеронекрозе, что приводит к увеличению ТИМ и снижению податливости артерий [2]. Описаны две возможные причины увеличения ТИМ: за счет гипертрофии медии при повышении пульсового АД (ПАД) и развития кругового стресса в общей сонной артерии (ОСА), а также за счет повреждения интимы под действием атеросклероза, развитие которого ускоряется при повышении ПАД [131]. Выявлена корреляция ТИМ у больных АГ и таких ФР, как возраст, ожирение, дислипидемия [204].
Наряду с изменением крупных артериальных сосудов важную роль в патогенезе АГ играет изменение микроциркуляторного русла. Выделяют несколько механизмов, ответственных за изменение микроциркуляции при артериальной гипертонии: 1) рарефикация; 2) ремоделирование сосудистой стенки; 3) нарушение регуляции сосудистого тонуса, с преобладанием вазоконстрикции; 4) нарушение реологических свойств крови [19, 56, 156]. Все эти структурно-функциональные изменения взаимосвязаны между собой и протекают у больных АГ параллельно. Нарушение структуры мелких сосудов и снижение плотности капилляров МЦР, часто встречающиеся при АГ, приводят к повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и неадекватной перфузии органов и тканей. Особенно важное клиническое значение имеют нарушения в системах микроциркуляции сердца, почек и головного мозга [44].
Накоплено большое количество доказательств того, что развитие АГ сопровождается уменьшением плотности капиллярной сети, это было продемонстрировано как в экспериментальных работах на животных, так и при исследованиях МЦР людей. Впервые явление рарефикации было описано Hutchins P.M. с соавт. [110], которые наблюдали снижение количества капилляров в кремастерной мышце спонтанно гипертензивных крыс (СГК) вдвое, разрежение капилляров и артериол было выявлено также Prewitt R.L. с соавт. [171]. В организме человека это явление было впервые описано при исследовании конъюнктивы глаза Ruedemann A.D., а позже Lack A., Adolph W. более чем шесть десятилетий тому назад. Наблюдения рарефикации капиллярной сети кожи были впервые опубликованы в начале 1990-х годов Grasser (изучал капилляры кожи тыльной стороны пальца), а позднее Prasad A. с соавт. (капилляры коже предплечья) [212].
Изучение региональной жёсткости. Объемная сфигмография
Всем больным при включении в исследование проводилось общеклиническое обследование, измерялись окружность талии (ОТ), вес и рост для расчета индекса массы тела (ИМТ). ИМТ рассчитывался по формуле Кетле, как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах. Лабораторное обследование включало измерение общего холестерина (ОХС), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) по стандартным методикам, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) по формуле (ОХ-ЛПВП-ТГ/2,2=ЛПНП), глюкозы крови натощак, креатинина, уровня мочевой кислоты, гликированного гемоглобина, микроальбумина мочи.
Артериальное давление измеряли на правой руке после 3-х минутного отдыха в положении сидя. Измерения проводились трижды с интервалом 1 минута. Регистрировалось среднее арифметическое значение последних 2-х измерений. Все инструментальные и лабораторные исследования проводили исходно и через 3 месяца терапии.
Описание методов исследования свойств крупных артерий приведено в приложении А. 2.3.1. Оценка параметров центрального давления Для изучения параметров центральной гемодинамики (центральное систолическое, пульсовое и диастолическое давление, индекс аугментации) использовался метод аппланационной тонометрии (SphygmoCor, AtcorMedical, Australia).
Жесткость магистральных артерий оценивалась с помощью объемной сфигмографии, которая проводилась на приборе Vasera VS -1500 (FukudaDenshi, Япония). При оценке параметров жесткости сосудистой стенки и плСРПВ применялась поправка на возраст, рекомендованная фирмой изготовителем прибора. С этой целью «верхнее пороговое значение» для САVI и плСРПВ определяли как «среднее возрастное значение (М)+STD». Значения, превышающие этот показатель возрастной нормы, расценивались как признак повышенной жесткости сосудистой стенки. Vasera VS-1500 автоматически рассчитывает СРПВ и CAVI справа и слева. Для анализа мы использовали среднее значение.
Показатели локальной жесткости сонных артерий получены методом дуплексного сканирования с помощью эхо-треккинг технологии (AlokaProsound Alpha7, Япония) датчиком 14 МГц. В результате исследования получали автоматически рассчитанные показатели локальной жесткости сонных артерий (параметр жесткости (), модуль упругости Петерсона (Ер), коэффициент поперечной растяжимости (АС). Ультразвуковое исследование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий проводилось по короткому протоколу для оценки поражения органов 41 мишеней АГ при включении больных в исследование. Протокол включал выявление атеросклеротических бляшек (АСБ) и измерение ТИМ, которое проводили в диастолу, что соответствовало R-зубцу на электрокардиограмме (PHILIPS iU22, Нидерланды). По результатам исследования оценивались следующие параметры: наличие АСБ, максимальный процент стеноза, количество АСБ (единичные, множественные), максимальная и средняя толщина комплекса интима-медиа.
Ультразвуковое исследование вазомоторной функции эндотелия (ВМФЭ) проводилось при помощи ультразвукового аппарата Aloka Prosound Alpha7 (Япония) с использованием линейного датчика по методике Celermajer D.S. (1992). Заключение о состоянии ВМФЭ делалось на основании показателя ПЗВД%: при значении 6% ВМФЭ расценивалась как нормальная, а при значении 6% диагностировалось нарушение ВМФЭ.
Описание методов исследования свойств сосудов микроциркуляторного русла приведено в приложении Б.
Исследование параметров микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии проводилось с помощью лазерного анализатора кожного кровотока ЛАКК-02 (НПП “ЛАЗМА”, Россия). Оценивался характер микрогемодинамических процессов на уровне терминального отдела сосудистого русла в покое и при проведении функциональных проб. По формулам рассчитывали процент снижения или прироста кровотока при проведении каждой функциональной пробы. 2.4.2. Пальцевая фотоплетизмография (по Парфенову А.С.) Оценка вазореактивности МЦР осуществлялась методом пальцевой ФТПГ сосудов ногтевого ложа в пробе с реактивной гиперемией. В работе был использован аппарат АПК «АнгиоСкан-01», Россия.
При сохранной вазомоторной функции эндотелия на уровне магистральных артерий, величина индекса окклюзии по фазовому сдвигу составляла более 10 мс. На нарушение вазомоторной функции микрососудистого эндотелия указывает значение индекса окклюзии по амплитуде менее 2 [34].
Компьютерную капилляроскопию выполняли на приборе «Капилляроскоп компьютерный неинвазивного исследования микроциркуляции для оценки параметров капилляров, кровотока и агрегатов форменных элементов» (КК 4-01-«ЦАВ», Россия, регистрационное удостоверение № ФС 022, а 2005/1494-05). Данный прибор позволяет при увеличении в 200 раз оценить степень извитости и вариабельности капилляров, а также размер перикапиллярной зоны (ПЗ) эпонихии ногтевого ложа. Предполагается, что размер ПЗ позволяет оценить степень гидратации ткани [3].
ЭхоКГ выполнялась на аппаратах Vivid 7/Vivid q (General Electric) по стандартному протоколу в М-режиме, В-режиме, в режиме цветового допплера. Определялось состояние аорты, полостей сердца и клапанного аппарата, признаки диастолической дисфункции. Проводился расчет массы миокарда ЛЖ по модифицированной формуле ASE, для диагностики ГЛЖ рассчитвали индекс массы миокарда ЛЖ (расчетные формулы приведены в приложении В).
Оценка структурного-функционального состояния сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией с различным сердечно-сосудистымриском
Таким образом, у обследованных нами больных из группы высокого риска показатели ТИМ были выше, чем в группе очень высокого риска, при этом частота встречаемости АСБ и максимальный процент атеросклеротического поражения сонных артерий, напротив, был выше в группе очень высокого риска.
Проведенный корреляционный анализ показал наличие достоверных связей между ТИМ макс., процентом стеноза ОСА и возрастом (r=0,4, p=0,007 и r=0,3, p=0,02 соответственно), отрицательную корреляционную связь ТИМ макс. и уровня ЛПВП (r=-0,46, p=0,002) в группе гипертоников.
Оценка локальной жесткости сонных артерий проводилась с использованием индекса бета, отражающего ригидность артерий и не зависящего от уровня АД, растяжимости сонных артерий справа и слева (средняя) (АС) и модуля упругой деформации (Ер), параметра, отражающего эластичность артерий и зависящего от уровня АД. Для оценки параметров локальной жесткости у больных АГ в сочетании с умеренно выраженным каротидным атеросклерозом в анализ были включены измерения, полученные при исследовании прямым доступом правой сонной артерии [25]. В группе очень высокого риска ригидность артерий была выше (н/д), отмечалось достоверное уменьшение значения модуля упругой деформации (таблица 3.7).
Оценка жесткости крупных артерий проводилась с использованием объемной сфигмографии с оценкой показателя СРПВ плече-лодыжечным способом и CAVI.
При анализе плСРПВ и индекса CAVI, исключающего влияние АД и отражающего истинную жесткость сосудистой стенки, группы больных АГ статистически не отличались, отмечалось повышение СРПВ и CAVI в группе очень высокого ССР. При сравнении с группой нормотоников выявлено достоверное увеличение СРПВ в группах высокого и очень высокого риска (рисунок 3.7). Рисунок 3.7 - Значения индекса CAVI и показателей СРПВ в зависимости от степени ССР
Примечание. Указана достоверность при сравнении групп гипертоников с группой нормотоников.
Проведена оценка состояния аорты методом аппланационной тонометрии на приборе SphygmoCor у больных в рассматриваемых группах. При сопоставлении показателей центрального давления в группах гипертоников и в группе нормотоников наблюдалось достоверное увеличение уровней центрального САД, центрального среднего АД в обеих группах больных, центрального ПАД, индекса аугментации у больных гипертонией очень высокого риска. Достоверных отличий между группами больных АГ не выявлено (рисунок 3.8). Рисунок 3.8 - Показатели центрального аортального давления по данным SphygmoCor
Примечание. р 0,05 для групп высокого риска и очень высокого риска по сравнению с группой нормотоников.
При анализе параметров жесткости, отраженной волны и центрального аортального давления на протяжении суток с помощью монитора BpLab по показателю ASI статистически значимых различий между группами не обнаружено, однако по показателям среднесуточного и ночного АIx, показателям среднесуточного, дневного и ночного цAIx в группе 2 установлены достоверно более высокие значения. При анализе параметров центрального давления в группе 2 также отмечались достоверно более высокие значения среднесуточного цСАД и среднесуточного, дневного и ночного цПАД (таблица 3.8). Таблица 3.8 - Показатели жесткости артерий, центрального аортального давления и отраженной волны по данным СМАД
Проведен корреляционный анализ суточных показателей индекса аугментации с клинико-биохимическими показателями и суточным профилем АД. Обнаружены следующие корреляционные зависимости: AIx за сутки с возрастом (r=0,48, р=0,0002), максимальным уровнем САД (r=0,3, р=0,02), среднесуточным цПАД (r=0,3, р=0,02). Также выявлены корреляционные связи ASI c AIx (r=0,4, p=0,02).
Таким образом, как следует из вышеизложенного, максимальные значения показателей отраженной волны (суточный, дневной, ночной индекс аугментации) выявлены в группе очень высокого риска. На параметры отраженной волны наибольшее влияние в группе больных АГ оказывают возраст, максимальный уровень САД, среднесуточное значение цПАД.
Исследование вазомоторной функции эндотелия проводилось в сосудах мышечного типа (плечевая артерия) и в артериолах с использованием пробы с реактивной гиперемией. С помощью УЗ методики 30 больным АГ была проведена оценка функции эндотелия в плечевой артерии. Отклонение ПЗВД от нормы ( 6%) было выявлено у 6 больных (20%). По показателю ПЗВД группы статистически значимо не различались между собой, в группе очень высокого риска показатель был ниже (13,7±6,3% в группе высокого риска, против 11,3±6,9% в группе очень высокого риска, р=0,38).
При проведении корреляционного анализа достоверных корреляций показателя ПЗВД и показателей ЛДФ выявлено не было.
Для определения функционального состояния крупных артерий и МЦР также использовалась методика фотоплетизмографии по Парфенову А.С. ФТПГ проводилась на аппарате Ангиоскан-01 (Ангиоскан, Россия), работа которого основана на регистрации пульсовой волны с последующим проведением ее контурного анализа. Для оценки дисфункции эндотелия проводилась проба с реактивной гиперемией (РГ) [72]. О функции эндотелия крупных сосудов судили по параметру сдвиг фаз, сосудов МЦР (артериолы) - по индексу окклюзии. СФ в группе очень высокого риска был достоверно ниже, чем в группе высокого риска, что указывает на более выраженные нарушения функции эндотелия в крупных сосудах в группе 2. По сравнению с группой нормы отмечалось достоверное ухудшение функции эндотелия как крупных сосудов так и артериол в группе очень высокого риска (рисунок 3.9).
Микроциркуляция в сопоставлении с показателями структурно функционального состояния сосудов магистрального типа
Согласно концепции кардиоваскулярного континуума (Dzau V. J. и соавт. [83, 84]), наличие факторов риска ССЗ является отправной точкой для запуска порочного круга, приводящего в том числе к повреждению МЦР сердца, почек, головного мозга. Поскольку было показано, что кожная микроциркуляция может служить отражением состояния МЦР всего организма [109], был проведен поиск корреляционных связей между факторами риска и показателями ЛДФ кожи. У больных АГ количество факторов риска оказалось связанным с увеличением констрикторных и снижением дилататорных реакций при проведении функциональных проб. Эти данные согласуются с результатами, указывающими на то, что категория риска, оцененная по Фрамингемской шкале обратно коррелирует с максимальной плотностью капиллярного русла, РКК и резервом коронарного кровотока [130]. При этом увеличение атерогенных ЛПНП и уровня ОХС приводит к увеличению миогенного тонуса, а на состояние механизмов, отвечающих за приток крови в МЦР и состояние венозного оттока влияют показатели, отражающие состояние углеводного обмена. На сегодняшний момент нет единого мнения относительно влияния уровня липидов крови на состояние МЦР у больных без выраженного атеросклероза. В работе Stulc T. описано отсутствие влияния гиперхолестеринемии на состояние микроциркуляции у больных без атеросклероза [200]. В нашем исследовании анализ показателей биохимического профиля и параметров микроциркуляции показал наличие достоверных корреляционных связей между уровнем ЛПВП и процентом прироста кровотока в дилататорных функциональных пробах, что согласуется с наблюдениями описанными в работе Algotsson A. [57], в которой уровень ЛПВП оказывал положительное влияние на состояние микроциркуляции у молодых женщин. В литературе имеются указания на влияние уровня глюкозы крови на состояние МЦР, что наблюдается в основном у больных сахарным диабетом [38]. В исследованной группе гипертоников нарушения углеводного обмена наблюдались у небольшого процента больных, видимо это послужило причиной отсутствия различий амплитуд венулярных и кардиальных вазомоций у больных АГ по сравнению с группой лиц с номротензией.
Таким образом, у обследованных больных АГ наибольшее влияние на состояние МЦР оказывали суммарное количество факторов риска и концентрация ЛПВП в плазме крови.
Имеются свидетельства того, что состояние микроциркуляции оказывает прямое влияние на состояние органов-мишеней АГ. Так, в работе Sihm I. [196] выявлена взаимосвязь степени гипертрофии миокарда ЛЖ и толщины стенки артерий микроциркуляторного русла, выделенных при биопсии. Проводился поиск корреляционных связей показателей ЛДФ и признаков ремоделирования или бессимптомного поражения органов-мишеней АГ. В проведенном нами исследовании выявлены корреляционные связи ИММЛЖ и толщины стенок миокарда ЛЖ с степенью прироста кровотока в дилататорных пробах (чем больше была степень гипертрофии миокарда, тем меньше степень дилатации артерий в ответ на сосудорасширяющие стимулы) и увеличением констрикторного ответа.
В диагностике поражения магистральных артериальных сосудов при АГ широко используют измерение ТИМ общей сонной артерии (ОСА), что позволяет выявить наличие ремоделирования ее стенки по признаку увеличения ТИМ 0,9 мм. В настоящее время повышение величины комплекса ТИМ рассматривается как показатель, который ассоциируется с увеличением числа сердечно– сосудистых осложнений [34, 108]. В работе проведена оценка состояния сосудистой стенки сонных артерий по ультразвуковым критериям наличия атеросклеротических бляшек, по количественной оценке ТИМ. Для анализа использовалось максимальное среднее значение ТИМ правой или левой ОСА, полученное при измерении латеральным и передним доступом. Согласно рекомендациям Американского общества эхокардиографии по каротидному ультразвуку 2008 года, для определения нормальных величин использовали индивидуальный подход с учетом пола и возраста. У 42,4% больных были выявлены повышенные показатели ТИМ. У больных в группе высокого риска ТИМ была больше по сравнению с группой очень высокого риска (н/д).
Факт наличия ТИМ 1,5 мм или локального ее увеличения на 0,5 мм или на 50% и более относительно соседних участков артерии в области бифуркации ОСА или внутренней сонной артерии (ВСА), расценивается как признак наличия каротидного атеросклеротического поражения. Согласно этому подходу в группе высокого риска у 51,7% больных выявлено атеросклеротическое поражение 50%, а в группе очень высокого риска у 66,7% больных. Ни в одной группе не было выявлено стеноза 50%. Средний процент стеноза БЦА в группе 2 был достоверно выше и составил 21,7±16,6% против 17,7±14,9% в группе 1 (н/д).
Проведенный корреляционный анализ показал наличие достоверных корреляционных связей между ТИМ и процентом стеноза ОСА, возрастом (r=0,46, p=0,002 и r=0,3, p=0,02 соответственно), отрицательную корреляционную связь ТИМ и уровня ЛПВП (r=-0,34, p=0,02). ТИМ отрицательно коррелировала с активными звеньями модуляции кровотока (эндотелиальными и нейрогенными вазомоциями), что отражает параллельные процессы ремоделирования крупных и мелких сосудов - наряду с увеличением миогенного тонуса резистивных артерий отмечено увеличение ТИМ, что является следствием влияния повышенного АД [172] на сосудистую стенку как крупных сосудов, так и сосудов МЦР.
Таким образом, в нашей работе в группе больных очень высокого риска наблюдался больший процент атеросклеротического поражения сонных артерий, в то время как в группе больных высокого риска процент атеросклеротического поражения был ниже, но при этом наблюдалось увеличение толщины комплекса интима-медиа, что говорит о том, что у больных АГ по мере увеличения степени ССР процессы ремоделирования стенки и атеросклеротического поражения сонных артерий становятся более выраженными. Найденные корреляционные связи подтверждают предположение о наличии взаимосвязи между состоянием МЦР и повреждением органов-мишеней АГ.