Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .9
1.1 Причины появления дефектов костных стенок околоносовых пазух 9
1.2 Характеристика процессов, протекающих при трансплантации 11
1.3 Материалы для пластики костных дефектов 15
1.4 Имплантаты из пористого политетрафторэтилена, их свойства и качества 25
1.5 Методы хирургического лечения заболеваний верхнечелюстных пазух с пластикой послеоперационного костного дефекта 32
ГЛАВА 2. Материалы, методы исследования и лечения больных 36
2.1 Общая характеристика больных 36
2.2 Общая характеристика экспериментального материала .38
2.3 Методы обследования больных .40
2.4 Методы лечения больных 42
2.5 Характеристика пористого политетрафторэтилена .42
ГЛАВА III. Регенерация ткани лобных костей экспериментальных животных при имплантации пористого политетрафторэтилена .44
Глава IV. Собственные исследования .54
4.1 Пластика дефектов передней стенки ВЧП .54
4.2 Клинический случай исследования особенностей имплантации пористого ПТФЭ через 1 месяц после хирургического вмешательства 56
ГЛАВА V. Собственные исследования
5.1. Оценка результатов имплантации пористого политетрафторэтилена 64
5.2. Сопоставление данных послеоперационного периода у больных, оперированных с применением в качестве материала для пластики пластин из пористого ПТФЭ и ДКТ 66
Заключение 74
Выводы 77
Практические рекомендации 78
- Характеристика процессов, протекающих при трансплантации
- Методы хирургического лечения заболеваний верхнечелюстных пазух с пластикой послеоперационного костного дефекта
- Методы обследования больных
- Клинический случай исследования особенностей имплантации пористого ПТФЭ через 1 месяц после хирургического вмешательства
Введение к работе
Актуальность исследования.
Проблема замещения дефектов костной ткани в ринохирургии остается актуальной. В качестве материала для пластики костных дефектов авторы предлагают различные материалы и способы их использования (Красножен В.Н., 2015; Крюков А.И., 2016)
Количество вмешательств на околоносовых пазухах (ОНП), которые выполняются методом разрушения костной стенки и впоследствии - с необходимостью замещения их различными трансплантатами, довольно велико. К таковым относятся экстраназальные вмешательства при синуситах с орбитальными или внутричерепными осложнениями, муко- и пиоцеле, доброкачественных опухолях, кистах, переломах стенок ОНП и дефектах различных костных структур, появившихся в результате травматических повреждений и ряд других (Пискунов Г.З., 2016)
По данным литературы для замещения послеоперационного дефекта
стенок околоносовых пазух применяли пористый проницаемый никелид
титана с памятью формы, титановую сетку с ситалловым напылением,
деминерализованные костные трансплантаты (ДКТ), реберный хрящ, хрящ
из перегородки носа, аутокость, силикон, рекост, пористый
политетрафторэтилен и другие аллопластические материалы (Волков А.Г., 2006, 2011; Диденко В.В., 2006 и соавт.; Астахова Ю.С. и соавт., 2007; Гюсан А.О., 2007; Боджоков А.Р., 2009; Бариков И.М. и соавт., 2011; Еолчиян С.А., 2011; Филатова И.А., 2011, Красножен В.Н., 2015; Крюков А.И., 2016).
Часто клиницисты не придают большого значения необходимости закрытия дефектов стенок ОНП после хирургической санации, не учитывая, что это приводит к нарушениям мукоцилиарного клиренса, прозопалгиям, послеоперационной эмфиземе, формированию синехий,
4 рецидивам заболеваний (Пискунов Г.З., 2006; Волков А.Г., 2006; Боджоков А.Р., 2011).
Современная медицина характеризуется все более активным
внедрение имплантатов не биологического происхождения. Из
многочисленных материалов, прошедших экспериментальную и
клиническую апробацию, наиболее подходящими были признаны
некоторые полимеры, в том числе политетрафторэтилен (ПТФЭ),
отличающийся доказанной биологической инертностью и устойчивостью
ко всем известным путям биодеструкции. Благодаря высокой
биосовместимости, изготовленные из ПТФЭ имплантаты, успешно используются в сердечно-сосудистой, абдоминальной и челюстно-лицевой хирургии, урологии, гинекологии (НПК «Экофлон», Санкт-Петербург).
Возможности ПТФЭ в оториноларингологии реализованы далеко не полностью, тем более что современные технологии химического синтеза позволяют получить из этого полимера имплантаты с самыми разными физико-механическими свойствами. Одной из таких разновидностей ПТФЭ является пористый политетрафторэтилен, пространственная структура которого обеспечивает необходимые условия для врастания новообразованной соединительной ткани в его толщу, а жесткие каркасные свойства позволяют замещать дефекты костной ткани (Николаенко В.П., Астахов Ю.С., 2012)
В связи с вышеуказанными обстоятельствами исследования по изучению, использованию, разработке наиболее щадящего хирургического метода лечения верхнечелюстных пазух с восстановлением их костных структур новым пластическим материалом является актуальной проблемой оториноларингологии.
Цель исследования - изучить возможности использования имплантатов из пористого политетрафторэтилена для замещения послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности регенерации при закрытии дефектов плоских костей черепа у экспериментальных животных имплантатами из пористого политетрафторэтилена.
-
Сравнить особенности репаративных процессов после пластики имплантатом из пористого политетрафторэтилена и деминерализованным костным трансплантатом у экспериментальных животных.
-
Разработать и внедрить методику замещения костных дефектов стенок верхнечелюстных пазух политетрафторэтиленовыми имплантатами.
-
Исследовать тканевые реакции в послеоперационном периоде после пластики пористым политетрафторэтиленом.
-
Изучить данные компьютерных томограмм оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде 3 и 6 месяцев.
-
Провести осмотр оперированных больных и изучение катамнестических данных в послеоперационных периодах.
Научная новизна исследования.
Впервые доказано, что имплантат из пористого ПТФЭ не вызывает негативных реакций при замещении дефектов костной ткани после операций на верхнечелюстной пазухе.
Доказано, что имплантат из пористого ПТФЭ, закрывающий
послеоперационный дефект костной ткани, не оказывает
гистотоксического эффекта на ткани и обеспечивает его закрытие с незначительной реакцией окружающих тканей на вмешательство.
Проведен анализ компьютерных томограмм при использовании политетрафторэтиленовых имплантатов в различные сроки после хирургического вмешательства.
Получен (в соавт.) Патент РФ № 2535911 на изобретение «Способ
хирургического лечения заболеваний верхнечелюстных пазух»,
опубликованный 20.12.2014 года, БИ № 35.
Практическая значимость работы
Использование имплантатов из пористого политетрафторэтилена расширяет возможности реконструктивно-восстановительной хирургии ЛОР органов, позволяет получить положительный анатомический результат лечения в ближайшем и отдаленном периодах в 100% случаев, повышает эффективность хирургического вмешательства.
Пористый ПТФЭ является доступным, стерильным и экономически
выгодным материалом с длительным сроком хранения, показал
положительные клинические результаты, что определяет перспективы его
применения для устранения различных костных дефектов
верхнечелюстных пазух.
Разработан способ хирургического лечения с использованием пористого ПТФЭ для восстановления костных дефектов после хирургического вмешательства на верхнечелюстных пазухах.
Внедрение результатов работы
Материалы диссертационного исследования внедрены в практику
работы оториноларингологических отделений №1 и №2 для взрослых и
детского отделений МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко
города Ростова-на-Дону»; отоларингологического отделения Ростовской
клинической больницы ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России;
оториноларингологического отделения оториноларингологического отделения
Междорожного центра отоларингологии Дорожной клинической больницы на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД».
Результаты исследования используются в лекциях и практических занятиях студентов и ФПК ППС кафедры болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Ростовского государственного медицинского университета» МЗ РФ.
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них
5 – в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. По теме
диссертационной работы получен (в соавт.) патент РФ №2535911 на
изобретение «Способ хирургического лечения заболеваний
верхнечелюстных пазух», опубликованный 20.12.2014, БИ № 35.
Апробация работы.
Основные положения и результаты диссертационного исследования
доложены и обсуждены на заседаниях Ростовских отделений
Всероссийских научных обществ ринологов и оториноларингологов
(Ростов-на-Дону, 2012-2016); на научных конференциях: V научно-
практической конференции оториноларингологов ЮФО (Ростов-на-Дону,
2012), 60-ой научно-практической конференции молодых ученых
оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2013); III Петербургском форуме
оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2014); XIV Российском
конгрессе оториноларингологов (Москва, 2015); 2-ой итоговой научной
сессии молодых учёных РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2015);
Международной научно-практической конференции (Казань, 2016);
научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и
Дальнего Востока с международным участием (Благовещенск, 2016);
Республиканской научно-практической конференции
оториноларингологов Дагестана «Современная оториноларингология» (Махачкала, 2016).
Структура и объем диссертации
Характеристика процессов, протекающих при трансплантации
Костные трансплантаты используются в реконструктивной хирургии для восстановления структурной целостности лицевого скелета. Потребность в костных трансплантатах для реконструкции лицевого скелета за последнее десятилетие увеличилась. И это связано с недавними успехами в понимании биологических процессов при трансплантации кости [100, 101, 102].
Необходимо обратить внимание – на терминологию, принятую в настоящее время. В Оксфордском большом толковом медицинском словаре трактовка терминов следующая: - имплантат (Implant, graft): лекарственное вещество, протез или источник радиоактивного вещества, которые вводятся в тело; - имплантация (лат. im – в, внутрь; plantatio – сажание): введение какого-либо вещества или предмета внутрь ткани; хирургическое восстановление или замещение больной ткани здоровой (т.е. трансплантация). - трансплантат (transplant, graft) – любой орган, ткань или часть тела, используемые для пересадки с целью замены поврежденной части тела. - трансплантация (лат. trans – пере- и plantatio – сажание) – пересадка органа или ткани. Костная пересадка может осуществляться из одного места в другое у самого пациента (аутотрансплантация) или от одного человека к другому (аллотрансплантация), также возможна ксенотрансплантация (использование костей животных). Доступны и многочисленные синтетические заменители кости и костных компонентов [150]. Когда возникает потребность в костной пластике, перед хирургом встает вопрос о выборе вида материала: аутологичная или аллогенная, губчатая или кортикальная кости, деминерализованный костный матрикс, трансплантаты-заменители на основе кальция фосфата, аутологичный костный мозг. Материал может быть обогащен рекомбинантными костными морфогенетическими белками, факторами роста или стволовыми клетками.
Как следует из публикаций, отражающих достоинства и недостатки заместительных материалов, хорошо зарекомендовали себя аутотрансплантаты [91]. Однако возможности получения их в достаточном количестве для замещения обширных костных дефектов весьма ограничены, поэтому поиск заменителей, способных составить достойную альтернативу аутотрансплантатам, продолжается [203]. Одновременно возрастает и уровень требований, предъявляемых к биоматериалам. Так, в идеале материал должен выполнять не только заместительную функцию, но и, постепенно интегрируясь в окружающую кость, поддерживать физиологический уровень остеобластической и остеокластической активности, способствуя формированию и ремоделированию костной ткани [188, 190, 191].
Трансплантат может выполнять функции остеокондуктивной матрицы, которая, являясь каркасом или решеткой, поддерживает врастание новой кости со стороны ложа (аллогенная губчатая или кортикальная кость, трансплантаты-заменители); носителя остеоиндуктивных протеинов, которые стимулируют и поддерживают деление (митогенез) недифференцированных периваскулярных клеток в остеопрогенираторные клетки (аутологичная губчатая или кортикальная кость, деминерализованный костный трансплантат); носителя остеогенных клеток (остеобластов или предшественников остеобластов), которые способны формировать кость, если помещены в подходящую окружающую обстановку (аутологичная губчатая или кортикальная кость, аутологичный костный мозг) [189].
В обеспечении стабильности имплантатов наряду с механической фиксацией весьма важную роль играют происходящие на границе «кость 13 имплантат» физико-химические и биологические процессы, результатом которых является формирование биологической фиксации, или остеоинтеграции [101]. Однако эти два термина также несколько отличаются друг от друга. Начальным механизмом биологической фиксации является адгезия клеток. Затем происходит прямое врастание костной ткани в неровности и поры имплантата или образование новой кости из-за миграции и дифференцировки клеток костного ложа [102]. Начальным этапом остеоинтеграции является образование химической связи между материалом имплантата и окружающей его костью путем обмена ионами и молекулами. Лишь после этого запускаются клеточные костеобразовательные процессы, инициированные, как и при биологической фиксации, адгезией клеток [169].
Тип связи биоматериалов с окружающими тканями, характер остеогенеза и устойчивость имплантатов в костном ложе зависят от физико-химических свойств материала, определяющих его биоинертность или биоактивность. Биоинертность – способность материала в течение длительного времени сохранять постоянство своего состава и структуры благодаря отсутствию локального и системного взаимодействия с организмом либо его минимально выраженному химическому, электрохимическому и поверхностно-каталитическому проявлению. К биоинертным материалам относятся металлы, их сплавы, полимеры, корундовая керамика, углерод [183, 193, 194]. Вокруг биоинертных материалов, особенно с гладкой поверхностью, зачастую образуется фиброзная капсула, посредством которой организм защищается от инородного тела. Толщина и клеточный состав капсулы являются своеобразной мерой биосовместимости материала [150]. Биоактивные материалы являются матрицей для образования костной ткани на их поверхности, то есть обладают остеогенными свойствами (остеокондуктивными и (или) остео-индуктивными). Среди биоактивных материалов наибольшее распространение получили гидроксиапатит необожженный, трикальцийфосфат, биостекло и стеклокерамика [224]. Выраженность остеоинтеграции, начальным механизмом которой является образование химической связи между имплантатом и костью, зависит от степени биоактивности костно-пластического материала [227].
Биоактивность характеризует способность материала к биодеградации, так как именно в результате этого процесса освобождаются ионы, которые образуют химическую связь между трансплантатом и минеральным компонентом кости (Кладченко Л.А., 2005). Таким образом, биоактивность костно-пластического материала свидетельствует о его потенциальной способности к остеоинтеграции.
Остеокондуктивный остеогенез (остеокондукция) – способ пассивной стимуляции детеминированных остеопродромальных клеток с помощью полусинтетических и синтетических заменителей кости, а также с помощью аллогенных костных трансплантатов [215, 232, 233]. В этом случае процесс прямого остеобластического остеогенеза, как это бывает при пересадке жизнеспособных трансплантатов, невозможен, так как используется авитальный материал, который не может оказать подобного действия. Авитальные биологические и синтетические имплантаты выполняют роль остова для прорастания кровеносных сосудов, затем происходит врастание клеток из костного ложа. Этот механизм сочетает процессы резорбции и отложения новой кости начиная от границ дефекта. Клеточные механизмы резорбции имплантата и формирования новой кости протекают аналогично консолидации перелома в условиях остеосинтеза [235]. Axhausen (1909) предложил в этой связи термин «ползучее замещение», обозначающий первичное рассасывание имплантата со вторичным врастанием новой кости из ложа. По-видимому, в материнском ложе, богатом ДОПК, происходит их активизация под действием имплантата. Имплантат соединяется с костным ложем при помощи грануляционной ткани, резорбируется и постепенно замещается новой костью [216].
Методы хирургического лечения заболеваний верхнечелюстных пазух с пластикой послеоперационного костного дефекта
Проведено исследование на экспериментальных животных, в котором предполагалось определить сроки репаративных процессов на этапах регенерации в лобных костях при соблюдении стерильности во время вмешательства.
Были отобраны 10 беспородных белых крыс, а в качестве области имплантации - лобная кость, так как лобные пазухи у белых крыс отсутствуют.
Перед началом исследований изучены лобные кости здоровых белых крыс, не принимавших участие в эксперименте: микроскопически они были представлены пластинчатой костью с наличием широкого костномозгового канала, заполненного миелоидными клетками, при этом остеоциты и ядерные структуры слабо дифференцировались.
Животные содержались в виварии ФБУН «Ростовского научно-исследовательского института микробиологии и паразитологии (директор – д.м.н. Твердохлебова Т.И.), в комфортных температурных условиях (около 21С). Световой день составлял 12 часов. Для питания животных использовались полноценные корма для грызунов с дополнительным прикормом в виде фруктов и овощей. Вода употреблялась животными самостоятельно из поилок. Текущая уборка клеток осуществлялась ежедневно. Генеральная уборка с дезинфекцией клеток выполнялась еженедельно. Все процедуры содержания животных, проведения манипуляций и тестирования полученных данных проводились в соответствии со стандартами ISO 10993-1-2003 и ГОСТ РИСО 10993.2-2006.
Экспериментальное исследование выполнено в полном соответствии с «Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных» (1989).
Для вводного наркоза использовали стеклянную емкость с плотно-притертой крышкой для исключения испарения эфира в окружающую среду. В емкости имелось ванночка с ватой и нанесенным на нее диэтиловым медицинский эфиром. Животное помещали в указанную емкость. В условиях общего обезболивания ингаляцией паров эфира достигалась достаточная глубина наркоза. После общего обезболивания животное извлекали из емкости и фиксировали на препараторском столике за 4 конечности. Затем проводили предоперационную подготовку с выбриванием волосяного покрова в лобной области. Далее выполнялась частичная санитарная обработка операционной области мыльным раствором, с окончательным промыванием дистиллированной водой. При соблюдении правил асептики и антисептики выполняли обработку операционного поля раствором антисептика, производили линейный разрез кожи, апоневроза и надкостницы с последующим скелетированием лобной кости распатором на площади необходимой для трепанации и размещения имплантата.
Всех животных оперировали в один день. Под эфирным наркозом после обработки шерсти и кожи растворами антисептиков в области лобных костей проводили разрез мягких тканей длиной около 20 мм. Мягкие ткани отсепаровывали от кости и резецировали наружную пластинку и диплоэ длиной 10-15 и шириной 6-7 мм. Затем формировали фрагмент из пористого политетрафторэтилена соответственно размерам наложенного костного дефекта и укладывали на место резецированной части лобной кости животного, а мягкие ткани ушивали наглухо. Швы обрабатывали 1% спиртовой настойкой йода. После вмешательства и до снятия швов каждая крыса содержалась в отдельной клетке. Кормление всех животных было однотипным. Через 100 дней после имплантации пористого политетрафторэтилена, все крысы одновременно выводились из эксперимента. Гистологические исследования микропрепаратов осуществлены в лаборатории филиала патологоанатомического бюро в городе Ростове-на-Дону (заведующий – к.м.н. Кириченко Ю.Г.). Подготовка к исследованиям осуществлялась следующим образом: пластинки костной ткани фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, декальцинировали в 10% растворе азотной кислоты. Исследуемые образцы заливали в парафин, а изготовленные парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу ван Гизон, в некоторых случаях дополнительно использовали окраску коллагеновых волокон трихромом. Для изучения ретикулярной стромы применяли импрегнацию солями серебра. Гистологические срезы исследовались методом световой микроскопии.
Методы обследования больных. Клиническое исследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза заболевания, осмотр и эндоскопического исследования ЛОР органов, выявлялись клинические признаки процесса, тяжесть состояния больного, локализацию и характер патологического процесса или травматического повреждения верхнечелюстных пазух.
При объективном обследовании больных определяли болезненность (или ее отсутствие) при пальпации в области проекции стенок ОНП, при риноскопии – наличие отечности, состояние слизистой оболочки полости носа, наличие или отсутствие выраженного искривления перегородки носа, характер отделяемого из носа. Проводили эндоскопический осмотр с использованием эндоскопов Karl Storz 00 и 300.
Лабораторное исследование состояло из общего анализа крови, общего анализа мочи.
Рентгеновское исследование включало в себя компьютерную томографию (КТ), чаще всего - спиральную компьютерную томографию (СКТ) ОНП. В основном применялся спиральный компьютерный томограф «General Electric CT/e DUAL». Детальное изучение полученных данных СКТ проводили с помощью программы RadiAnt.
Методы обследования больных
Отмечено также, что через 100 дней после имплантации ПТФЭ в лобную кость отсутствовали признаки воспаления - воспалительная инфильтрация тканей, не было отмечено альтеративно-некротических и гнойно-воспалительных изменений. На месте имплантации был сформирован обширный участок грануляционной ткани с признаками созревания, развитием рыхлой волокнистой соединительной ткани, выраженным ангиогенезом, пролиферацией новообразованных сосудов и появлением обширных фокусов остеогенеза с врастанием элементов этой ткани в пористые структуры ПТФЭ. Более 90% площади имплантата оказалось замещено структурами новообразованной ткани, наиболее выраженными процессы заживления оказались в центральных участках трансплантата. По периферии ПТФЭ оказался окружен плотными фрагментами обильно васкуляризованной ткани с наличием остеобластов, покрытой пластинчатым костным веществом. Следовательно, описанные положительные результаты процесса регенерации области костного перелома указывают на благоприятные возможности имплантации ПТФЭ в область дефектов плоских костей экспериментальных животных.
Всем больным выполняли экстраназальное вскрытие ВЧП с помощью округлой фрезы «Karl Storz», санацию пазухи (рисунок 15 и 16) и пластику послеоперационного костного дефекта передней стенки ВЧП имплантатом. После санации ВЧП, из пластины синтетического полимера (ПТФЭ) толщиной 1 мм и открытой пористостью 45%, моделировали имплантат (рисунок 17), адекватный по форме и на 5% больше площади послеоперационного костного дефекта передней стенки ВЧП (рисунок 18), соответственно геометрии передней стенки ВЧП, обнаруживая при этом важное качество имплантата из пористого ПТФЭ -возможность адекватного моделирования, затем укладывали имплантат поверх дефекта костной передней стенки ВЧП (рисунок 19). Мягкие ткани ушивали наглухо, жестко фиксируя имплантат к кости.
При хирургическом вмешательстве на ВЧП у всех групп больных (132 пациента) проводилась эндоскопическая ревизия структур полости носа для определения состояния и функции естественного соустья пазухи. При блоке и нарушении функции соустья ВЧП у 38 больных (28,8%) выполнено эндоскопическое расширение естественного соустья для восстановления функции дренирования пазухи. Одновременно сделана 26 больным (19,7%) – риносептопластика, подслизистая резекция или редрессация перегородки носа; 64 больным (48,5%) – подслизистая вазотомия; 8 больным (6%) – редрессация нижних носовых раковин и удаление буллы средней носовой раковины; 12 больным (9%) - эндоскопическая полипотомия носа с использованием шейвера «Карл Шторц»; 3 больным (2,3%) – удален хоанальный полип.
В нашем исследовании материалом явились фрагменты передней стенки правой ВЧП после имплантации ПТФЭ. 1 месяц назад после хирургического вмешательства у больного П., 34 лет, а в настоящее время по поводу, не связанному с предшествующей пластикой передней стенки ВЧП пластиной из пористого ПТФЭ. Через 1 месяц после проведенной имплантации пластины из пористого ПТФЭ в переднюю стенку ВЧП, нами были выявлены изменения как в стенке самой пазухи, так и в структуре имплантата. Мы посчитали крайне важными изменения в стенке собственной ткани ВЧП и имплантате, что и приводится ниже.
Было отмечено утолщение собственной кости стенки ВЧП с умеренно выраженной воспалительной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки, очаговая десквамация эпителиального покрова. Реактивное воспаление носило очаговый характер, преобладали зрелые лимфоциты с примесью мононуклеаров, плазматических клеток и немногочисленных эозинофильных гранулоцитов. В межклеточном веществе рыхлой волокнистой соединительной ткани отмечался мукоидный отек, обусловленный изменением гистохимических свойств, проявлением которого явился феномен метахромазии. Основная сущность последнего заключается в изменении цвета гистохимических красителей вследствие накопления гликозаминогликанов в основном веществе (Рисунок 20). Рыхлая волокнистая соединительнная основа собственной пластинки слизистой оболочки пазухи отличалась умеренной васкуляризацией, обусловленной наличием зрелых сосудов, без отчетливых признаков пролиферативной активности. Клеточный состав ее был представлен фиброцитами, фибробластами, гистиоцитарными клетками, преобладали эластические волокна. Наблюдалась очаговая дезорганизация структуры пластинки с фибриноидными изменениями, миксоматозным отеком, фибриноидным некрозом, пылевидным омелотворением. В просветах расширенных кровеносных сосудов формировались гиалиновые тромбы, отмечалось набухание эндотелиальных клеток, периваскулярная лимфомоноцитарная инфильтрация (Рисунок 21).
Клинический случай исследования особенностей имплантации пористого ПТФЭ через 1 месяц после хирургического вмешательства
Мы провели анализ 3 СКТ у больных до и после операций на ВЧП после имплантации пористого ПТФЭ через 3 и 6 месяцев. По нашему мнению, CКТ ОНП в предоперационном периоде дает следующие преимущества: - пространственно отображать взаимоотношение внутриносовых структур; - позволяет судить о характере анатомических нарушений, степени распространенности патологического процесса; - оценивает характеристику тканей по их рентгеновской плотности; - может служить картой для планирования объема вмешательств до операции и путеводителем для хирурга во время операции. В качестве больной Р., 35 лет. Обследование больной с помощью СКТ позволило поставить диагноз: «кисты правой и левой ВЧП» (рисунок 30), определить объем и наметить способ хирургического вмешательства.
Через 3 месяца после хирургического вмешательства и имплантации ПТФЭ на СКТ отсутствуют пристеночные изменения слизистой оболочки пазух (рисунок 31). При детальном рассмотрении видны места вскрытия ВЧП и линии сообщения костных структур передних стенок пазух с имплантатами из ПТФЭ.
Через 6 месяцев после имплантации ПТФЭ на СКТ отсутствуют тканевые реакции со стороны мягких тканей и слизистой оболочки в области ВЧП, не детализируется наличие дефекта в передней стенке ВЧП, полное совмещение костной ткани со структурой имплантата (рисунок 32). Рисунок 30. Б-ая Р., 35 лет – до операции. СКТ, аксиальная проекция.
Такие показатели СКТ ОНП были получены нами у всей группы больных, незначительно отличаясь в деталях – разница в толщине остаточного фрагмента имплантата из пористого ПТФЭ, особенности сближения костных структур передних стенок ВЧП с имплантатом, толщина мягких тканей одноименной щеки в области собачьей ямки (fossa canina). СКТ, аксиальная проекция. Рисунок 32. Больная Р., 35 лет – через 6 месяцев после имплантации ПТФЭ. СКТ, аксиальная проекция.
После имплантации пористого ПТФЭ не наблюдалось выраженной воспалительной реакции, а также отторжения имплантата у всех групп больных в течение раннего и позднего операционного периодов (Рисунок 33).
Реконструкция СКТ через 1 год после имплантации пористого политетрафторэтилена в зону костного дефекта передних стенок обеих ВЧП. В ЛОР клинике РостГМУ с 1990 года проводятся экспериментальные работы и хирургические вмешательства с имплантацией ДКТ, которые, с точки зрения многих клиницистов [179, 180, 184] хорошо подходят для пластики данных структур. ДКТ обладают всеми необходимыми качествами для пластики: гибкостью в сочетании с упругостью, пластичностью, возможностью моделирования формы, отсутствием антигенных свойств и рядом других. Одним из их важных свойств ДКТ является способность к стимуляции репаративных процессов в кости с последующим замещением формы, размера и объёма трансплантированного фрагмента. По мере роста новообразованной кости, размер трансплантированного фрагмента ДКТ уменьшается, также как и размер костного дефекта [24, 49].
И, хотя в качестве трансплантата ДКТ, в отличие от синтетического материала - пористого ПТФЭ, является гомокостью, нам хотелось бы для сравнения привести несколько примеров по срокам приживления ДКТ у человека и экспериментальных животных.
У больной Б., 48 лет, возникла необходимость повторного вмешательства на правой ВЧП, которая за 2 года до этого обращения была вскрыта по поводу кисты с последующей пластикой послеоперационного дефекта фрагментом ДКТ.
Во время экстраназального вмешательства на правой ВЧП по Калдвелл-Люку, при повторном поступлении в ЛОР клинику РостГМУ, обнаружено следующее: в области переходной складки справа имеется небольшой рубец слизистой оболочки, которая розовая и влажная. После отслойки мягких тканей выявлено: передняя стенка пазухи выглядела однородной и была полностью выполнена «новообразованной» костью без каких-либо дефектов и стыков между краем собственной кости и имплантатом, которых при тщательном осмотре не смогли обнаружить. Фрагменты костной ткани передней стенки ВЧП взяты для гистологического исследования. После выполнения санирующего вмешательства послеоперационный дефект в передней стенке пазухи был закрыт фрагментом ДКТ, смоделированным в виде «заглушки», а мягкие ткани ушиты наглухо. Гистологическое исследование микроскопически обнаруживало фрагменты губчатой кости с дистрофическими и склеротическими изменениями костных балочек. Отмечаются элементы реактивного разрастания костной ткани: появление новых балочек, консолидация которых (базофильные линии склеивания) приводит к формированию мощных плотных структур по типу компактной костной ткани. В костном мозге – очаговые лимфоидные инфильтраты. Эти данные указывают на завершение собственного остеогенеза передней стенки пазухи больной с формированием компактных пластинок, губчатого слоя и даже - развитием многих элементов костного мозга. Напомним, что представлены материалы гистологического исследования фрагментов передней стенки правой ВЧП через 2 года после замещения в ней послеоперационного дефекта трансплантатом из ДКТ (Рисунок 34).
Таким образом, процесс остеогенеза с полным замещением имплантата у данной больной в области передней стенки ВЧП был практически завершен. До его окончания осталось совсем незначительное количество времени.
Эти материалы взяты из работ А.Р. Боджокова [20, 24]. Еще одно подтверждение находим в работе И.И. Ромашевской [169], когда через 90 дней после имплантации ДКТ в область лобных костей экспериментальных животных при микроскопическом исследовании заметно, что произошла полноценная перестройка пластинки трансплантата с полным замещением его новообразованной костью, обеспечивающей анатомическую целостность тканей реципиента. На месте операционного дефекта сформировалась губчатая кость, с наличием костномозгового канала, заполненного пролиферирующими клетками миелоидного ряда. Исчезли незрелые остеоидные структуры, которые заместились пластинчатой костной тканью и губчатым костным веществом со сформированными гаверсовыми каналами и полноценными костным мозгом. Все эти данные указывают на то, что после 90 дней трансплантации фрагментов ДКТ в области лобных костей в условиях стерильной раны, без применения антибактериальных препаратов, завершается формирование полноценной плоской кости подтвержденное макро- и микроскопически. Результаты имплантации гомокости (ДКТ) в аналогичные костные структуры ВЧП у экспериментальных животных вызывают полное замещение операционных дефектов на границе имплантата с собственной костью в течение 90 дней (Рисунки 35, 36). 73 Рисунок 35. Фрагмент лобной кости экспериментального животного через 90 дней после имплантации (Г.э. х 80).