Введение к работе
Актуальность теми.
Проблема эффективного восстановительного лечения больных инфарктом миокарда является медицинской и социально-экономической задачей (Чазов Е.И., 1982; Карпов Р.С, 1986; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988).
Важнейшим, во многом определяющим дальнейший прогноз болезни является стационарный этап реабилитации (Николаева Л.Ф., 1988; Куимов А.Д., 1991). Одним из основных требований к этому этапу является адекватный контроль физического состояния больного, коронарного резерва и сердечно-сосудистой системы в динамике физических тренировок. До настоящего времени основным методом контроля являлась велоэргометрическая проба (BSM), проводимая в различных кодификациях с учетом класса тяжести инфаркта міокарда (ИЛ) и других показаний и противопоказаний. Однако, возможности этой пробы ограничены рядом существенных противопоказаний и риском возможных осложнений в ранние сроки Е.І (Аронов Д.М., Бокебаева Р.Т., IS87; Егоров Д.Ф., 1987; Ля-кишев Д.А., 1991; Голиков А .П., 1991).
Поэтому ведется поиск других нагрузочных тестов, не имеющее недостатков ВЭМ и в то зе время адекватно оценивающих все необходимые параметры прогноза Ш в ранние его сроки. Одним из таких методов является чрёспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС). В ряде работ указывается высокая диагностическая эффективность ЧПЭС при шемической болезни сердцз и инфаркте глюкарда (Маколкин В.И., IS90; Сидоренко Б.А., 1391).
Преимуществами ЧПЭС перед ВЭМ являются следующие: отсутствие периферических экстракардиальных воздействий на гемодинамику, возмокность прозєдешія пробы у больных с нарушениями ритма и проводимости, возможность проведения этой пробы у лиц с физическими дефектами, детренированностью, оянрением, артерлальпой гипертензией и т.д., определяющими невозможность проведения ВЭМ, быстрый зосстанозитслышй период после ЧПЗС (Карпов Р.С. и др., І9Р7; Лякишев Л.А. п др., 1991). Противопоказании ЧПЭС имеет крайне мало, что позволяет ее проводить у 97!? больных ИМ (Безрук А.П. и тт.. 1990 Ь
В то т.е время данных об использовании ЧПЭС при остром Ш
недостаточно (Меркулова И.Н. и др., 1987; Чиквалшили Д.И. и др., 1987; Безрук А.П. и др., 1990). Не проводилось всестороннего сравнительного анализа ЧПЗС и ВЭМ у одних и тех же больных. Не сопоставлялись данные коронарного резерва и гемодинамики. Не оценивалось влияние ЧПЗС на организм в целом с точки зрения возможно стрессового воздействия этой процедуры. Недостаточно решен вопрос об информативности этой пробы для индивидуализации физических нагрузок и реабилитации больных ИМ в ранние сроки.
Цель и задачи исследования.
Цель: определить возможности использования ЧПЗС в ранние сроки острого инфаркта миокарда для оценки прогноза и реабилитации больных.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования;
-
Определить информативность выявления коронарной и мио-кардиалыюй недостаточности у больных КМ с помощью ЧПЗС.
-
Сопоставить диагностическую ценность ЧПЗС и ВЭМ в оценке эффективности ранней физической реабилитации больных ИМ.
-
Оценить влияние ЧПЗС на показатели нейроэндохринной регуляции п определить прогностическую 'значимость пробы.
Научная новизна работы.
В работе с помощью ЧПЗС и тетраполярной грудной реогра-фии впервые произведена одновременная суммарная оценка коронарного и миокардиального резервов у больных ИМ с выведением формулы коронарно-миокардиального показателя.
Использование парной ЧПЗС дало возможность количественно оценить эффективность физической реабилитации в ранние сроки ИМ.
Выявлена высокая воспроизводимость ЧПЗС в динамике ИМ, что позволило использование ранней ЧПЗС для прогноза заболевания.
Сравнительный анализ ЧПЗС и ВЭМ выявил большую информативность ЧПЗС для диагностики безболевых форм ишемии миокарда у больных инфарктом миокарда.
Исследование уровня кортизола и инсулина показало не стрессовый характер пробы с ЧПЭС.
Анализ отдаленных клинических и функциональных показателей в динамике ИМ выявил прогностическую значимость ЧПЭС для определения отдаленного прогноза заболевания.
Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института Ш РФ по программе Минздрава 17.02.04 и программе "Здоровье человека в Сибири" 6.1.1.2.10 (№ государственной регистрации 0I860I26348).
Научно—практическая значимость работы.
Полученные результаты позволяют рекомендовать ЧПЭС в сочетании с тетраполярной грудной реографией как безопасный, неинвазивный, высокоинформативный тест в диагностике коронарной и миокардиальной недостаточности на ранних стадиях инфаркта миокарда.
Методика определения коронарнс-миокарддального показате-ля при проведении парных ЧПЭС монет быть использована для определения эффективности физической реабилитации у больных ИЛ.
Проба с ЧПЭС является информативным показателем течения болезни, а такие ближайшего и отдаленного прогноза инфаркта миокарда.
Положения, выносимые на защиту.
-
Проба с ЧПЭС в сочетании с тетраполярной грудной рео-графией позволяет диагностировать коронарную и миокардиальную недостаточность на ранних стадиях инфаркта миокарда.
-
Проведение парной ЧПЭС позволяет оценить эффективность физической реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе.
-
Ранняя ЧПЭС в сочетании с тетраполярной грудной рео-графией является высокоинформативншл диагностическим и прогностическим тестом у больных острым инфарктом миокарда.
Апробация результатов исследования.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: школе-семинаре кардиологов "Вопросы организации службы помопщ сердечно-сосудистым больным" (Ижевск, 1988); ІУ научно-практической конференции молодых ученых "Здоровье человека в Сибири" (Красноярск, 1988); 50-сй итоговой научной конференции студентов и молодых ученых "Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины" (Новосибирск, 1989); 6-ом съезде терапевтов Ал-
тайского края (Барнаул, 1989); 2-ой научно-практической конференции врачей "Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний" (Новосибирск, 1990); Международном симпозиуме стран СНГ "Реабилитация кардиологических больных" (Москва, 1992).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры факультетской терапии лечеоного факультета и терапевтического общества г. Новосибирска 25.II.1992 года.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, зарегистрировано о рационализаторских предложений, подана заявка на изобретение "Способ определения «срытой коронарной и мио-кардиальной недостаточности".
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 8 рисунков и выписки из истории болезни. Состоит из введения, обзора литературы, глав, включающих материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводов, списка литературы, содержащего 119 отечественных и 68 иностранных источников, приложения. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.