Введение к работе
Актуальность исследования. За последние два десятилетия методы инвазивной диагностики кардиомиопатий (КМП) и других некоронарогенных поражений миокарда (НПМ) получили значительное развитие. Однако, многие вопросы остаются еше неясными или дискуссионными. К ним можно отнести вопрос о степени вовлеченности левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков при различных НПМ, применение дигитальной вентрикулографии (ДВГ) у больных с выраженной недостаточностью кровообращения (НК), инвазивную оценку диастолической функции ЛЖ, колнчествешгую характеристику состояния тонуса коронарных артерий (КА) и взаимосвязь с гемодинамикой и информативность эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) при КМП. Поэтому разработка принципов и основных подходов к методам инвазивной диагностики НПМ позволит глубже уяснить суть данной патологии.
Цель настоящего исследования: разработка и совершенствование методов инвазивной диагностики НПМ.
Задачи исследования: 1.Оценить возможность и информативность ДВГ при некоторых НПМ. 2.Создать собственные методы количественной ангиографической диагностики НПМ на основе новых методик ДВГ и компьютерной обработки вентрикулографии (ВГ) и коронарографии (КАГ). 3.Детально описать гемодинаміпіескую и ангиографическую картину таких НПМ как дилатационная КМП (ДКМП) и хронический миокардит (ХМ), алкогольное поражение сердца (АПС), нарушения миокарлиальной функции при гипертрофической КМП (ГКМП) и артериальной гипертензии (АГ).
4.Провести сравнительный анализ ЛЖ-ПЖ нарушений и степень их выраженности при той или иной форме НПМ.
5.Оценить прогностическую значимость показателей гемодинамики, объемов и сократимости миокарда желудочков при ДКМП.
6.Разработать методику и исследовать состояние тонуса КА при НПМ
исходно и на фоне внутрикоронарного введения НТГ.
7.Исследовать некоторые показатели диастолической функции и энергетики
ЛЖ при ДКМП, ГКМП и АГ, используя многофазовую левую ВГ.
8.Провести оценку данных ЭМБ при НПМ, сравнить некоторые
морфометрические параметры с гемодинамикой и сократимоостью ЛЖ.
9.Дать анализ результатов применения, информативности и осложнений
ЭМБ при НПМ.
Научная новизна. Впервые показана возможность и высокая информативность ДВГ для рассчета объемных параметров, общей и регионарной сократимости ЛЖ и ПЖ. Отмечена меньшая гемодииамическая нагрузка дигитальной по сравнению с обычной ВГ у больных с НК, предложена оригинальная методика визуализации межжелудочковой перегородки (МЖП) сердца, используя возможности ДВГ. Показана различная степень вовлеченности ЛЖ и ПЖ при ДКМП, ГКМП, АГ и "ишемической" КМП (ИКМП), что может облегчить дифференциальную диагностику этих заболеваний в трудных диагностических случаях. Оценена прогностическая значимость инвазивных показателен состояния ЛЖ и ПЖ при ДКМП. Изучены нарушения диастолической функции ЛЖ при ДКМП, ГКМП и АҐ с помощью многофазовой ВГ с определением коэффициентов жесткости, показателей энергетики ЛЖ. Проведено сравнение морфометрических данных исследования биоптатов миокарда при ДКМП и ГКМП с гемодинамикой и объемами ЛЖ. Разработана оригинальная методика ангиографической оценки тонуса КА при НПМ и определено его нарушение. Показано, что индекс растяжимости КА (ИР) как ангиографический критерий тонуса КА может заменить общепринятую методику его оценки с помощью внутрикоронарного введения нитроглицерина (НТГ).
Практическая значимость. Методика визуализации МЖП сердца с использованием однократного введения контрастного вещества в правое предсердие (ППр.) при ДВГ позволяет более просто, чем
бивентрикулография, исследовать эту структуру при НПМ. Отмечена
хорошая воспроизводимость и лучшая переносимость пациентами с НК
ДВГ. Внедрение правила одновременной оценки состояния ЛЖ и ПЖ при
НПМ позволяет более полно определять функцию миокарда, проводить
дифференциацию при ДКМП-АПС-ИКМП, ГКМП-АГ с гипертрофией
ЛЖ. Количественная оценка тонуса КА с определением диаметра КА в
конечные фазы кардиоцикла позволяет выявить нарушения
коронародинамики при гипертрофии и/или дилатации ЛЖ. Плохими
прогностическими признаками при ДКМП являются:
конечнодиастолическое давлетше (КДД) ЛЖ более 20 мм рт.ст., конечноснстолический объем (КСО) ЛЖ и ПЖ более 100 мл/кв.м и фракция выброса (ФВ) менее 30%, соотношение ФВЛЖ/ФВПЖ < 1. Морфометрическое исследование биоптатов позволило выделить несколько вариантов ДКМП, объективизировать диагноз ГКМП. Показано, что ЭМБ из ПЖ более безопасна, чем ЭМБ из ЛЖ.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отдела рентгенологии и ангиографии института кардиологии им.АЛ.Мясникова КНЦ РАМН, по теме диссертации имеются 4 рацпредложения, 1 методические рекомендации.
Апробация диссертации состоялась 24 февраля 1994 года на заседании Ученого совета института кардиологии им.АЛ.Мясникова КНЦ РАМН. Основные положения диссертации представлены на:
международном СССР-ФРГ симпозігуме по дигнтальной ангиографии, Москва, 1986 г.
Московском городском обществе кардиологов, ноябрь 19S7 г.
X Европейском конгрессе кардиологов, Вена, Австрия, 1988 г.
международном симпозиуме по дигнтальной ангиографии, Берлин, ГДР, ноябрь 19S8 г.
ангиографической секции Московского научного общества рентгенологов и радиологов, март 1988 г.
X конференции Европейской ассоциации внутренней медицины,Брюссель, Бельгия, май 1989 г.
Пленуме Всероссийского научного общества терапевтов, Фрунзе, сентябрь 1989 г.
XI Всемирном конгрессе кардиологов, Филиппины, 1990 г.
2 международном симпозиуме по воспалительным заболеваниям сердца, Марбург, ФРГ, 1990 г.
XX международном конгрессе по внутренней медицине, Стокгольм, Швеция, 1990 г.
7 конгрессе по информационной медицине, Париж, Франция, ноябрь 1990 г.
XII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов, Ленинград, ноябрь 1990 г.
Советско-Индийском симпозиуме по кардиологии, Москва, октябрь 1990 г.
2 международном симпозиуме по сердечной недостаточности, Женева, Швейцария, май 1993 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано более 40 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на «страницах машинописного текста, имеет 27 таблиц и 18 рисунков, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (библиографический указатель содержит 393 источника отечественных и зарубежных авторов).