Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы .10
1.1. Анатомия и физиология митрального клапана .10
1.2. Этиология и эпидемиология митральной недостаточности .14
1.3. Эволюция клапаносберегающих операций на митральном клапане .19
1.4. Предикторы успешной пластики митрального клапана 24
1.5.Оценка морфологии митрального клапана с помощью трехмерной эхокардиографии. 25
1.6. Оценка тяжести митральной регургитации с помощью трехмерной эхокардиографии 32
1.7. Эволюция трехмерной ЭхоКГ 37
ГЛАВА II Материалы и методы исследования .40
2.1. Клиническая характеристика пациентов .44
2.2. Методы исследования .45
2.2.1. Электрокардиографические методы .45
2.2.2. Ультразвуковые методы исследования 45
2.2.3. Коронарография .52
2.2.4.Статистическая обработка данных 53
ГЛАВА III Результаты исследования 54
3.1. Клинико-функциональная характеристика группы нормы .53
3.2.Анализ сократительной функции ЛЖ у пациентов до и после реконструктивных вмешательств 55
3.3. Характеристика параметров митрального клапана у пациентов с органической митральной недостаточностью до и после реконструктивной операции .59
3.4. Характеристика параметров митрального клапана у пациентов с фибрилляцией предсердий и аритмогенной митральной недостаточностью до и после реконструктивных вмешательств 76
3.5. Характеристика параметров МК у пациентов с ишемической митральной недостаточностью до и после реконструктивных вмешательств 82
3.6. Сравнение 2D и 3D-ЧПЭхоКГ в качестве диагностического пособия для определения наличия и локализации пролапсов створок митрального клапана .88
ГЛАВА IV Обсуждение .92
Заключение .105
Выводы 111
Практические рекомендации .113
Список использованной литературы
- Эволюция клапаносберегающих операций на митральном клапане
- Электрокардиографические методы
- Характеристика параметров митрального клапана у пациентов с органической митральной недостаточностью до и после реконструктивной операции
- Сравнение 2D и 3D-ЧПЭхоКГ в качестве диагностического пособия для определения наличия и локализации пролапсов створок митрального клапана
Введение к работе
Актуальность. В настоящее время развитие новых методов
визуализации в медицине направлено на то, чтобы получить
изображение максимально приближенное к реальному объекту.
Первые попытки получить трехмерное изображение сердца
принадлежат M. Matsumoto, относятся к концу 70-х годов. В нашей стране метод трехмерной эхокардиографии (3D-ЭхоКГ) по инициативе и под руководством академика Л.А. Бокерия впервые применен в 1998г. в отделении неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» профессором Е.З. Голуховой и к.м.н. Т.В. Машиной. Измерения параметров митрального клапана (МК) с помощью данной методики коррелируют с хирургическими измерениями и определяют тактику хирургического вмешательства. Особенно большое значение имеет интраоперационная 3D-ЧПЭхоКГ в хирургии МК.
Диагностика и выбор метода лечения заболеваний МК
являются одной из актуальных проблем в кардиологии и
кардиохирургии. По данным Nkomo и соавт. (2006), митральная
недостаточность (МН) - самая распространенная патология в
структуре клапанных пороков после аортального стеноза. и
соавт. (2015) приводят данные, свидетельствующие о том, что
гемодинамически значимая недостаточность МК в общей популяции
выявляется в 2-3% случаев. Гемодинамически значимая регургитация
часто требует хирургической коррекции: пластики или
протезирования МК.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов
(ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов
(EACTS), а также американским рекомендациям (2014 AHA/ACC)
реконструктивное вмешательство на МК следует рассматривать как
предпочтительный вариант коррекции МН в случае, если ожидается
стабильный результат. Однако конкретных рекомендаций для
планирования и оценки возможности стабильного результата не существует.
В большинстве случаев тяжесть МН оценивается только по
степени митральной регургитации (МР), однако не менее важное
значение имеет характер повреждения створок и геометрия МК.
Именно морфологические параметры клапана могут служить
непосредственными прогностическими факторами при определении
показаний к операции и оценке ее эффективности. 3D - ЧПЭхоКГ в
режиме реального времени, а также применение методики Mitral
Valve Quantification (MVQ) интраоперационно дает возможность
детально изучить морфологию и особенности поражения МК и
подклапанного аппарата. MVQ– это метод построения трехмерной
модели МК, который дает представление не только о форме
фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК), но и позволяет
измерить диаметры ФК как от переднебоковой стенки до
заднемедиальной, так и от задней стенки до передней. С помощью
этого метода можно оценить параметры геометрии створок и
хордального аппарата МК. Данная информация необходима для
выбора дальнейшей хирургической тактики, при этом модель МК,
построенная с помощью MVQ, позволяет кардиохирургу выбрать
оптимальное для конкретного пациента оперативное
вмешательство на клапане и скорректировать подход к
клапансберегающей операции. Преимуществом данного метода
является и быстрота получения результата: 15-20 мин.
Вышеизложенные данные подтверждают актуальность данной проблемы, а также необходимость индивидуального подбора метода коррекции МН в зависимости от характера поражения клапана и подклапанных структур.
Цель исследования: оценка значения интраоперационной 3D
ЧПЭхоКГ для определения возможности, предполагаемого объема,
степени сложности и эффективности кардиохирургических
вмешательств непосредственно в условиях операционной.
Задачи исследования:
-
Определить анатомо-функциональные параметры МК у пациентов с гемодинамически значимой МН различной этиологии с помощью интраоперационной 3D-ЧПЭхоКГ;
-
Оценить целесообразность построения трехмерной модели МК для повышения точности топической диагностики поражения створок клапана и подклапанных структур;
3. Определить прогностически важные параметры для
планирования реконструктивных вмешательств;
4. Оценить возможность применения интраоперационной 3D-
ЧПЭхоКГ для определения эффективности оперативного
вмешательства, проанализировать динамику структурно-
геометрических параметров МК после реконструктивных
вмешательств.
Научная новизна. Впервые в нашей стране оценены
возможности интраоперационной 3D-ЧПЭхоКГ у больных с
гемодинамически значимой МР до и после основного этапа
реконструктивного вмешательства. Впервые в отечественной
медицине представлена комплексная оценка геометрии МК до и
после реконструкции у больных с разной этиологией МР с помощью
методики MVQ. Выявлены диагностические ЭхоКГ признаки,
коррелирующие с определением объема, сложности и
эффективности реконструктивного вмешательства.
Практическое значение работы. Представленные в работе
структурно - геометрические параметры митрального комплекса у
больных с МР различной этиологии до и после реконструктивного
вмешательства, позволяют специалисту оценить тяжесть состояния
пациентов, определить возможность, комплексность и
эффективность операции. Проведен анализ новых неинвазивных интраоперационных методов визуализации (3D-ЧПЭхоКГ в режиме реального времени, МVQ), что позволяет более комплексно разобраться в проблеме МН.
Положения, выносимые на защиту. Наиболее выраженные
структурно-геометрические изменения МК отмечаются у больных с
миксоматозной дегенерацией МК: выраженная дилатация ФК МК,
полисегментарное поражение створок МК, увеличение высоты и
объема пролапса створок, вертикальная деформация ФК по
результатам 3D-ЭхоКГ. У пациентов с аритмогенной МР отмечается
незначительное поражение створок клапана, и МР в основном
обусловливается дилатацией ФК МК. При ишемической МР
характерны: расширение ФК МК за счет передне-заднего диаметра
МК, уплощение ФК МК, потеря клапаном своей седловидной формы.
На выбор тактики операции имеют влияние полисегментарное
поражение створок, объем пролапса, высота тента, длина
переднелатеральной и заднемедиальной хорд. Увеличение значений
этих параметров является показателем распространенности
поражения МК и прогностически неблагоприятным фактором
успешного реконструктивного вмешательства. В этом случае
предпочтительнее протезирование МК. Эффективность
реконструктивных вмешательств определяется наряду с данными цветного допплеровского картирования приближением показателей геометрии МК к нормативным значениям.
Реализация результатов работы. Результаты
диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение при обследовании и лечении пациентов ИБС в ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России. Так же могут быть рекомендованы к использованию в клинической практике кардиохирургических и кардиологических центров Российской Федерации.
Апробация работы. Основные материалы диссертации
представлены и обсуждены на XIX Всероссийском съезде сердечно -
сосудистых хирургов (Москва 2013), (Москва 2014), XXI Всероссийском
съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва 2016), XVIII
Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2014), XIX Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2015).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук и 6 тезисов докладов и сообщений.
Личное участие соискателя в разработке проблемы.
Автором лично было проведено интраоперационное обследование пациентов до и после коррекции МН. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоена методика 3D-ЧПЭхоКГ с программой количественного анализа MVQ. Лично проводились и анализировались полученные данные, статистическая обработка материала, первичная формулировка выводов и практических рекомендаций.
Структура и объём диссертации. Диссертация содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение полученных результатов, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 122 источника: 25 отечественных и 97 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 21 таблицами. Материал исследования изложен на 126 страницах.
Эволюция клапаносберегающих операций на митральном клапане
Другая форма недостаточности МК – относительная (функциональная) МН. В данном случае створки МК остаются интактными. К относительной МН приводят дилатация левых камер сердца и расширение ФК МК, кальциноз ФК, нарушение функции сосочковых мышц, разрыв сухожильных хорд. Такая форма МН характерна для пациентов с дилатационной, аритмогенной и ишемической кардиомиопатией, аортальной недостаточностью [24, 71, 74, 92].
По данным Patrizio Lancellotti (Chair) в Европе наблюдается увеличение количества больных с МН, несмотря на снижение заболеваемости ревматизмом. Причина возникновения, механизм и характер развития МН с присущими этой патологии симптомами определяют тактику ведения пациента. С учетом этиологии виды МН можно разделить на следующие группы:
Дегенеративные заболевания МК является наиболее частой причиной МР. Для того, чтобы разобраться в особенностях анатомии МК при его дегенеративных изменениях, введены следующий термины: -«вздымающийся» (billowing) клапан характеризуется тем, что часть тканей створки МК выступает в полость ЛП, однако линия коаптации сохраняется на плоскости фиброзного кольца. МР при этом чаще всего гемодинамически незначимая; -«парашютирующему» (floppy) MК морфологически соответствуют аномально утолщенные створки (толщина в диастолу более 5 мм). Свободный край створки МК при этом оказывается вне плоскости атриовентрикулярного соединения, что приводит к клапанной недостаточности [113]; -термин «пролапс МК» подразумевает расположение линии коаптации за плоскостью ФК МК. При пролапсе створка МК утолщается до 5 мм, и перемещается в полость ЛП более 2 мм [38].
Диагноз пролапса может быть подтвержден с помощью 2D-ЭхоКГ из парастернальной позиции по длинной оси, но не в апикальной четырехкамерной позиции, в связи с большим количеством ложноположительных результатов. Наиболее тяжелым фенотипом пролапса МК является диффузная миксоматозная дегенерация МК (болезнь Барлоу). - молотящие створки (flail leaflets): этот термин используется, когда свободный край створки полностью развернут в полость ЛП. Молотящая створка, как правило, является следствием разрыва хорды (дегенеративная MР или инфекционный эндокардит). Чаще всего поражается задняя створка МК (более 70 % случаев) и, как правило, это состояние ассоциировано с тяжелой МР. В настоящее время дегенеративные поражения МК включают в себя болезнь Барлоу, синдром Марфана и фиброэластический дефицит (Rechid Z. с соавт. 2008). Для разграничения этих назологических форм были выявлены следующие макроскопические критерии: - при фиброэластическом дефиците наблюдается локальное утолщение пролабирующих зон, имеются и интактные участки створок; - при синдроме Марфана пролапс МК диагностируется в 75-80 % , с возрастом створки клапанов утолщаются, прогрессирует их миксоматозная дегенерация. Клинически у пациентов с синдромом Марфана поражение МК сочетается с дилатацией корня аорты, которая может привести к ее расслоению, поражения опорно- двигательного аппратата, органов зрения. -для болезни Барлоу характерно поражение всех структур МК: миксоидное набухание, дилатация ФК МК. Ревматическая МН
Ревматическая МР характеризуется утолщением створок ,в частности,на уровне их свободного края. Часто наблюдается фиброз хорд, особенно прикрепленных к задней створке МК, что объясняет жесткость и уменьшение амплитуды ее движений в диастолу. У некоторых пациентов задняя створка остается в полуоткрытом состоянии в течение всего сердечного цикла. Функциональная (относительная ) МР
Функциональная МР в широком смысле обозначает нарушение функции нормальных створок МК при дисфункции ЛЖ в результате ИБС, дилатационной или аритмогенной кардиомиопатии. Хроническая функциональная ишемическая МР в 95 % случаев относится к IIIb типу по классификации Карпентье (систолическое ограничение движения створок). Ограничение движения происходит в основном во время систолы и наиболее часто у больных с предшествующим задним инфарктом миокарда. У пациентов с идиопатической кардиомиопатией или при наличии и переднего и нижнего инфарктов, ограничивается подвижность обеих створок, что приводит к неполной коаптации. Реже механизм МР связан с фиброзом и удлинением папиллярной мышцы. На ЭхоКГ ЛЖ расширен, и имеет более сферическую форму. ФК также обычно расширено, оно становится более округлым в связи с отсутствием динамического систолического сжатия.
Ишемическая МН возникает как при хроническом течении ИБС в связи с нарушением сократительной способности сосочковых мышц, либо же при развитии аневризмы ЛЖ с нарушением его геометрии, так и при остро развившихся состояниях, таких как инфаркт миокарда с разрывом сосочковых мышц [111]. Формирование МР изменяет патофизиологию кровообращения при ИБС, повышает давление в системе легочной артерии, снижает сократительную способность ЛЖ за счет его объемной перегрузки [114]. На фоне перегрузки ЛЖ и возникающей его дилатации, расширяется и фиброзное кольцо МК в заднелатеральной полуокружности, что способствует увеличению степени регургитации. Особенностью порока при ИБС является наблюдающийся в некоторых случаях преходящий характер регургитации. При проведении реваскуляризации миокарда МН значительно уменьшается [19]. Аритмогенная МН формируется на фоне длительно существующей фибрилляции предсердий, дилатации ЛП. Характеризуется незначительными морфологическими изменениями в самом клапане и нарушением адекватного смыкания створок в систолу ЛЖ.
Электрокардиографические методы
Для решения поставленной цели и задач было обследовано 60 пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделении неинвазивной аритмологии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. У всех обследованных больных диагностирована гемодинамически значимая МР: 45 пациентам были выполнены реконструктивные вмешательства на МК, а 15 пациентам -протезирование МК. Возраст пациентов варьировал от 19 до 74 лет. Средний возраст составил 52,2+13,2 лет, BSA- 2,0 + 0,2 (от 1,5 до 2,3). Критерии включения в исследование: пациенты с гемодинамически значимой МН, нуждающиеся в выполнении хирургической коррекции МН. Критерии исключения из исследования. -экстракардиальная патология в фазе декомпенсации, являющаяся противопоказанием к выполнению операции; - острая МН; -ФВ ЛЖ 40 %; -инфекционный эндокардит МК -комбинированные и сочетанные клапанные пороки. Диагноз «митральная недостаточность» был выставлен на основании клинической картины, анамнеза иподтвержден объективными и клинико-инструментальными методами обследований. Отсутствие или наличие атеросклеротических поражений коронарных артерий документировано данными селективной коронароангиографии.
Пациенты, которым были выполнены реконструктивные вмешательства, были разделены на 3 группы, в зависимости от этиологии МН, у пациентов, которым было выполнено протезирование МК причиной МН была миксоматозная дегенерация клапана (рис.6, табл. 2).
В 1-ую группу вошли пациенты с дегенеративной МН (миксоматоз МК) (п=22): 12 мужчин и 10 женщин. Средний возраст пациентов составил 56,2+14,5 лет. Во 2-ую группу вошли больные с аритмогенной МН с пароксизмальной или персистирующей формой фибрилляции предсердий (ФП) (п=14) , 10 мужчин и 4 женщины. Средний возраст пациентов составил 58,7+6,3 года.
В 3-ю группу (п=9) были включены пациенты с ишемической МН, имеющие по данным коронароангиографии распространенный атеросклероз коронарных артерий и стенокардию 3-4 функционального класса. Среди обследованных больных 6 мужчин и 3 женщины. Средний возраст пациентов составил 62,7+ 4,2 года.
По клиническим и стандартным эхокардиографическим параметрам достоверных различий между группами больных не выявлено (р 0,05). Статистически значимо различались группы пациентов с МН и контрольной группы по размерам ЛП (р=0,041). Клинико
Распределение пациентов по этиологии МН Интраоперационная 2D и 3D-ЭхоКГ выполнялась всем пациентам до основного этапа оперативного вмешательства. Все параметры МК сравнивались с контрольной группой для выявления закономерностей изменений геометрии МК у пациентов с МН различной этиологии. В части случаев еще на дооперационном этапе было принято решение о предполагаемом виде операции (пластика/протезирование), в остальных случаях решение принималось непосредственно в операционной. В группе протезирования у 13% больных не удалось выполнить изначально планируемую пластику МК, в связи с чем в операционной была изменена тактика операции - имплантированы протезы. Нашей основной задачей стало определить различия в геометрии МК между пациентами, которым провели клапаносберегающую операцию и пациентами с выполненным протезированием МК для выявления предикторов безуспешности реконструктивного вмешательства. Это позволило бы еще на дооперационном этапе определить случаи, когда единственно возможной тактикой является протезирование.
У тех же пациентов, которым реконструктивные вмешательства были выполнены, определялись параметры МК до операции и после с целью дополнительной оценки эффективности операции.
Выбор объема реконструктивной операции определялся оперирующим хирургом. В большинстве случаев использовались опорные кольца (95%), у части пациентов с аритмогенной МН и практически интактным клапаном была применена шовная пластика (5%) (рис.7, табл.3) . шовная пластикс пластика на мягком полукольце пластика на жестком опорном кольце Рисунок 7. Виды реконструктивных вмешательств на МК Таблица 3 Характеристика проведенных операций Пациенты сорганическойМН(n=22) Пациенты саритмогеннойМН(n=14) Пациенты сишемическойМН(n=9) Пластика на мягком полукольце 20 (91 %) - 9 (100%) Шовная пластика - 8 (57%) Пластика на жестком опорном кольце 2 (9%) 6 (43%) 2.2. Методы обследования Всем больным проводилось общеклиническое обследование, электрокардиография (ЭКГ), холтеровское ЭКГ-мониторирование, трансторакальная ЭхоКГ, селективная коронарография, интраоперационно: 2D-ЧПЭхоКГ и 3D-ЭхоКГ. 2.2.1 Электрокардиографические методы исследования.
Всем пациентам рeгистрация электрокардиограммы в покое проводилась с использованием кардиографа Bioset 8000 фирмы «MWZ» (Germany). Рeгистрация ЭКГ проводилась в 12-ти общeпринятых отвeдениях при скорости записи 25 мм/с. Производилась оценка ритма сердечной дeятельности, морфологии QRS – комплeкса, определялось положение элeктрической оси сердца.
Пациентам также проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ системы « Expert» (МедЭксперт, Россия) для оценки сердечного ритма в течение суток, что особенно важно в группе пациентов с аритмогенной МН. У 30 % от общего количества пациентов была зафиксирована ФП.
Трансторакальная Эхокардиография Ультразвуковоe исслeдование пациентам производилось на аппаратe «Philips iE-33» (Philips Medical Systems, Bothell WA, Нидерланды) с использованием трансторакального датчика S5-1 (2-4MHz). Для оценки эхокардиографических параметров использовались стандартные проекции – парастернальная (по длинной и коротким осям), апикальная – в позиции двух, четырех и пятикамерного изображений. Анализировались следующие данные: - размеры ЛП из парастернальной позиции по длинной оси - параметры ЛЖ (конечно-систолический размер ЛЖ (КСР), конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО), а также рассчитывались индексированные значения перечисленных параметров. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ, КСО и КДО рассчитывались по формуле площадь-длина в модификации Simpson (метод дисков) из апикальной позиции. - анатомические особенности пораженного клапана (диаметр ФК МК, характер створок, наличие пролапсов, отрывов хорд);
Характеристика параметров митрального клапана у пациентов с органической митральной недостаточностью до и после реконструктивной операции
Эхокардиографические параметры МК у пациентов с органической МН сравнивались до пластической операции и после. Полученные значения сравнивались также с нормативными параметрами, известными из литературных данных, а также полученными при обследовании пациентов из группы контроля. Средний возраст пациентов с миксоматозной дегенерацией МК составил 56,2±14,5лет.
По данным 2D –ЭхоКГ у пациентов с миксоматозной дегенерацией были выявлены значительная дилатация ФК МК, наличие пролапсов одной или обеих створок. При оценке тяжести МН следует отметить, что у всех пациентов МН достигала 3 степени, поток регургитации достигал крыши ЛП при цветном допплеровском контрастировании, значения vena contracta у этих пациентов составило 7,2 мм±1 мм, а объема регургитации – 32 мл±2,7 мл.
При сравнении параметров МК у пациентов с миксоматозной дегенерацией и контрольной группы, достоверные различия в геометрии были получены по следующим показателям: переднезадний диаметр, комиссуральный диаметр, высота, периметр и площадь ФК МК (p=0,0001), непланарный угол (р=0,001), высота и объем пролапсов (р=0,0001) (табл. 8). То есть, МК при миксоматозной дегенерации подвергается горизонтальной и вертикальной деформации, створки значительно пролабируют в полость ЛП. Пролабирование створок было зафиксировано у всех пациентов данной группы. В нашем исследовании чаще более выраженные пролапсы локализовались в задней митральной створке, в частности в сегментах P2, P3.
Сравнительная характеристика параметров фиброзного кольца и створок митрального клапана, рассчитанных с помощью MVQ, у пациентов контрольной группы и у пациентов с органической митральной регургитацией до реконструктивных вмешательств
Пациентам были выполнены реконструктивные вмешательства: пластика МК на опорном кольце. 2,5 % пациентам выполнена резекция хорд. После вмешательства МН уменьшилась от минимальной до МН 1 степени. Значения vena contracta составили 2,4+1 мм, объем регургитации 11 мл + 2,2 мл. Высота ФК у пациентов с миксоматозной дегенерацией достоверно менялась и составила до операции 9,0 мм ± 1,1 мм, а после операции 6,4 ± 1,7 мм (р=0,0001).
После операции высота и объем пролапса МК достоверно снизились: до операции 6,4±2,3 мм и 1,2±0,4 мл и после нее 1,6±0,9 мм и 0,4±0,4 мл соответственно (р=0,0001).
Диаметр ФК МК переднее - задний и комиссуральный достоверно уменьшились (до вмешательства 40,1±3,7 мм и 40,7 ±4,5 мм и после него 31,8± 2,9 мм и 33±2,3 мм соответственно (все р=0,0001)). Также снизились и значения периметра и площади ФК МК (до операции 144,3±19,1 мм и 1482±380,3 мм и после 119,8±9,3 мм и 1058,3±129,3 мм (р=0,0001)).
Угол передней и задней створки у пациентов с МН органической природы достоверно не отличались от контрольной группы и не изменялись после операции. Значение непланарного угла у пациентов с миксоматозом превышало его значение в контрольной группе (р=0,001), однако после вмешательства достоверно не менялось. Высота и объем тента при миксоматозном поражении МК немного превышали значения в контрольной группе, после пластики же значительных изменений не наблюдалось. Длина передней и задней хорды по данным нашего исследования статистически значимо не менялась после вмешательства.
Митрально- аортальный угол в рассматриваемой группе не отличался от контрольной и не менялся после пластических вмешательств. Проанализировав данные обследования пациентов, мы пришли к выводу, что для дегенеративного поражения МК характерны: - гемодинамически значимая МН с большими по сравнению с другими группами значениями vena contracta и объемом регургитации, вычисленным по методу PISA; - поражение чаще всего обеих створок; - значительное достоверное увеличение высоты и объема пролапса в сравнении с этими показателями в контрольной группе и в группах пациентов с МН другого генеза; - вертикальная деформация МК вследствие увеличения высоты ФК МК, увеличения непланарного угла; - аннулэктазия с увеличением значений диаметров, периметра и площади ФК МК. После реконструктивных вмешательств, включающих в себя пластику на опорном кольце, параметры МК приблизились к нормативным значениям. Достоверно снижаются значения передне-заднего и комиссурального диаметров, площади и периметра МК, высоты и объема пролапса створок, уменьшается высота самого клапана.
Остальные параметры геометрии МК значимо не изменяются после операции (табл.9). Показатели МК после реконструктивных вмешательств приближаются к нормативным значениям (p 0,05) (табл. 10).
Сравнение 2D и 3D-ЧПЭхоКГ в качестве диагностического пособия для определения наличия и локализации пролапсов створок митрального клапана
После реконструктиных вмешательств в операционной оценивалась динамика геометрических показателей МК. Выявлено, что достоверно уменьшаются такие параметры как передне-задний диаметр, комиссуральный диаметр, высота, периметр, площадь ФК, высота и объем пролапса (везде р 0,0001). Имеется тенденция к увеличению значения угла ЗМС и непланарного угла. После пластических операций показатели МК приближаются к нормативным значениям. Оценка степени недостаточности МК в нашем исследовании осуществлялась с помощью измерения vena contracta и объема регургитации. Для определения объема регургитации использовались 2D и 3D-ЭхоКГ. В исследовании De Agustin J.A., Marcos Alberca P сравнивались результаты прямого измерения PISA с помощью 3D ЭхоКГ и 2D –ЭхоКГ. Ученые пришли к выводу, что для измерения объема регургитации при наличии эксцентричных струй регургитации большей диагностической ценностью обладает 3D-ЭхоКГ. В нашем исследовании результаты, полученные с помощью обоих методик сопоставимы. До операции: vena contracta 7,2 мм±1 мм, объем регургитации 32 мл± 2,7 мл, после операции 2,4±1 мм, объем регургитации После реконструктиных вмешательств в операционной оценивалась динамика геометрических показателей МК. Выявлено, что достоверно уменьшаются такие параметры как передне-задний диаметр, комиссуральный диаметр, высота, периметр, площадь ФК, высота и объем пролапса (везде р 0,0001). Имеется тенденция к увеличению значения угла ЗМС и непланарного угла. После пластических операций показатели МК приближаются к нормативным значениям. Оценка степени недостаточности МК в нашем исследовании осуществлялась с помощью измерения vena contracta и объема регургитации. Для определения объема регургитации использовались 2D и 3D-ЭхоКГ. В исследовании De Agustin J.A., Marcos Alberca P сравнивались результаты прямого измерения PISA с помощью 3D ЭхоКГ и 2D –ЭхоКГ. Ученые пришли к выводу, что для измерения объема регургитации при наличии эксцентричных струй регургитации большей диагностической ценностью обладает 3D-ЭхоКГ. В нашем исследовании результаты, полученные с помощью обоих методик сопоставимы. До операции: vena contracta 7,2 мм±1 мм, объем регургитации 11 мл ±2,2 мл.
Пациентам с аритмогенной МН в нашем исследовании выполнялась криомодификация операции «Лабиринт». До основного этапа вмешательства им выполнялось построение трехмерной модели МК. Проанализировав полученные данные, и сравнив с контрольной группой нами было выявлено, что МР, формирующаяся на фоне существующих нарушений ритма в основном обусловлена дилатацией ФК МК, а не поражением створок. В зарубежной литературе нами не найдено данных по анализу геометрии МК у пациентов с фибрилляцией предсердий. В исследовании А.А. Толстихиной отмечались особенности морфологии МК при фибрилляции предсердий: дилатация ФК, нарушение коаптации створк и практически интактные створки. Наши данные подтверждают эти закономерности.
При оценке степени МН, до операции vena contracta составила 5,2±1 мм, а объем регургитации, рассчитанный с помощью PISA 25±0,5 мл. После вмешательства vena contracta уменьшилась до 2,3±1 мм, объем регургитации -до 3,7±0,4 мл.
Оценивая параметры МК у пациентов с аритмогенной МН непосредственно после вмешательства, было выявлено, что достоверно уменьшаются значения комиссурального, переднее - заднего диаметров, площади и периметра ФК МК (для всех параметров р 0,001). Хирургическая коррекция аритмогенной МН состояла в аннулопластике и улучшении коаптации створок за счет их сближения. Следует отметить, что у 7,5 % больных среди тех, кому были выполнены пластические вмешательства при проведении интраоперационного исследования до основного этапа вмешательства, выявлено умеренное снижение ФВ менее 50%. У всех этих пациентов диагностирована персистирующая ФП длительностью более 3 лет. Снижение сократительной способости миокарда, очевидно, связано с аритмогенной кардиомиопатией. По данным литературы встречаемость кардиомиопатии среди пациентов с ФП и нарушением функции ЛЖ 25-50% [4, 14]. После выполнения реконструктивных вмешательств, геометрия МК практически не отличалась от нормативных показателей. Ишемическая МР возникает в результате ишемии миокарда и дисфункции ЛЖ и является предиктором неблагоприятного исхода у пациентов с ИБС. Prifti E. и соавт в своем исследовании оценили целесообразность вмешательств на МК наряду с аорто-коронарным шунтированием (АКШ) у больных ишемической МР II-III степени и дисфункцией ЛЖ. В течение шести месяцев наблюдения после операции реваскуляризации, дополненной пластикой МК, функции ЛЖ и геометрия значительно улучшились по сравнению с изолированным АКШ (ФВ ЛЖ, р 0,001; КДР, р = 0,002; КСР, р = 0,001, степень регургитации также значительно снизилась в группе, где выполнено вмешательство на клапане (р 0,001.) В течение трех лет общая выживаемость в группе изолированного АКШ была значительно ниже, чем в группе АКШ+ пластика МК (р 0,009) [28, 75].
В исследовании Kim Y.H., Czer L.S. производилось сравнение эффективности изолированной реваскуляризации и реваскуляризации, дополненной пластикой МК. Ученые пришли к выводу, что у пациентов с ишемической МН, сочетанная операция: пластика МК и реваскуляризация миокарда приводит к уменьшению послеоперационной регургитации и повышает 5-летнюю выживаемость по сравнению с изолированной реваскуляризацией [49]. По данным Ореховой Е.Н. у больных с умеренной ишемической МН после выполнения хирургической реваскуляризации и митральной аннулопластики достоверно увеличивается продольная систолическая деформация как показатель позитивной динамики глобальной систолической функции левого желудочка [118]. Таким образом, по мнению зарубежных и отечественных ученых, реконструктивное вмешательство на клапане у пациентов с МР и нарушенной функцией ЛЖ улучшает результаты операции в плане заболеваемости и выживаемости. Хирургическая коррекция II-III MР у пациентов с ИБС и нарушенной функцией ЛЖ должна быть выполнена при отсутствии противопоказаний и отягощающих факторов, поскольку обеспечивает лучшую выживаемость пациентов и улучшение функции ЛЖ [34, 105, 106, 107].