Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология, клиника и осложнения инородных тел полости носа (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология и классификация инородных тел полости носа .12
1.2. Клиника, диагностика инородных тел полости носа. 17
1.3. Осложнения инородных тел полости носа 21
1.3.1. Ринолиты 21
1.3.2. Синехии полости носа 22
1.3.3. Особенности клиники, течения и осложнений от электроактивных инородных тел полости носа 23
1.3.4. Перфорации перегородки носа .27
1.4. Методы удаления инородных тел полости носа и лечение осложнений. 28
1.5. Способы пластического закрытия перфорации перегородки носа .32
Глава 2. Материалы и методы собственного исследования. 39
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 39
2.1.1. Клиническая характеристика пациентов с неорганическими «неагрессивными» и органическими инородными телами полости носа 41
2.1.2. Клиническая характеристика пациентов с неорганическими «агрессивными» инородными телами полости носа 43
2.2. Методы обследования пациентов 44
2.2.1. Инструментальные методы обследования 44
2.2.2. Функциональные методы исследования дыхательной функции носа 45
2.2.3. Лучевая диагностика 49
2.2.4. Статистические методы исследования 50
2.3. Техника удаления инородных тел полости носа и хирургическое лечение осложнений 51
2.3.1. Предоперационная подготовка пациентов и анестезиологическое пособие 51
2.3.2. Методология удаления инородных тел полости носа 52
Глава 3. Эпидемиология инородных тел полости носа в мегаполисе. Особенности клиники инородных тел полости носа. Результаты инструментальных и функциональных исследований 56
3.1. Эпидемиология инородных тел полости носа в мегаполисе (на примере г. Москвы) 56
3.2. Анализ жалоб и осложнений, у пациентов с инородными телами полости носа 60
3.3. Результаты оториноларингологического осмотра и эндоскопического исследования полости носа пациентов с инородными телами. 64
3.4. Результаты исследования мукоцилиарного транспорта у пациентов после удаления инородных тел полости носа. 74
3.5. Результаты акустической ринометрии 75
3.6. Результаты передней активной риноманометрии. 76
3.7. Результаты методов лучевой диагностики .77
Глава 4. Результаты лечения больных с осложнениями после удаления инородных тел полости носа 80
4.1. Техника удаления инородных тел полости носа и принципы их консервативного лечения 80
4.2. Клинико-функциональные результаты хирургического устранения перфорации перегородки носа свободным трансплантатом 83
4.3. Клинико-функциональные результаты хирургического устранения перфорации перегородки носа трансплантатом на питающей ножке 93
Заключение 103
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список сокращений 116
Список литературы 117
Приложение 1. Информационный плакат, размещенный в поликлинике, для родителей 135
Приложение 2. Тематическая карта 136
- Особенности клиники, течения и осложнений от электроактивных инородных тел полости носа
- Эпидемиология инородных тел полости носа в мегаполисе (на примере г. Москвы)
- Клинико-функциональные результаты хирургического устранения перфорации перегородки носа свободным трансплантатом
- Клинико-функциональные результаты хирургического устранения перфорации перегородки носа трансплантатом на питающей ножке
Введение к работе
Актуальность исследования
Инородные тела в ЛОР-практике — достаточно распространённое явление (по статистике, в 2012 г. инородные тела полости носа по г.Москве составляли 6,7%, а в 2016 г. — 9,4%). Порой они представляют серьёзную проблему для детей. Увеличивающееся количество случаев инородных тел полости носа свидетельствует об актуальности данной проблемы в оториноларингологической практике [А.И. Крюков, 2015, А.С. Юнусов, 2017].
Степень разработанности темы исследования
В доступной научной литературе имеются сведения об эпидемиологии и
способах удаления инородных тел полости носа в практике детских
оториноларингологов, однако немногочисленны данные об отдаленных
результатах наблюдения за пациентами, возможных нарушениях функции
носа, общего состояния, что неблагоприятно сказывается на развитии
детского организма в целом [Богомильский М.Р.,2008; 2012; Пальчун В.
Т., 2001; Солдатов И.Б.,1997; D.Gregori, 2008].
Диагностика инородных тел полости носа в основном осуществляется при помощи передней риноскопии. В некоторых случаях требуется рентгенологическое исследование в боковой проекции, особенно при металлических инородных телах, зафиксированных в задних отделах полости носа, хоанах. В настоящее время эндоскопия стала рутинным методом исследования даже в амбулаторных условиях, поэтому используется практически всегда для диагностики инородных тел полости носа [Glynn F., 2008; Hafeez М.,2009].
В зависимости от характера инородного тела происходит нарушение функций носа - дыхательной, обонятельной, изменяется транспортная функция, что отражает мукоцилиарный транспорт.
В нашей работе были рассмотрены и изучены особенности клинического течения, эндориноскопической картины и функционального состояния
4 полости носа, осложнений у детей с инородными телами полости носа, но
особое внимание уделили «агрессивным» инородным телам (дисковые
батарейки) и разработке методов лечения осложнений у данной группы
пациентов, включая хирургические.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечебной
тактики при инородных телах полости носа и их осложнениях у детей в
раннем и отдалённом периодах.
Задачи исследования
-
Изучить эпидемиологию инородных тел полости носа у детей в условиях мегаполиса.
-
Разработать алгоритм лечебно-профилактических мероприятий для осложнений инородных тел полости носа в остром и отдалённом периодах.
-
Разработать эффективные хирургические методы лечения перфорации перегородки носа после удаления неорганических «агрессивных» инородных тел полости носа.
-
Оценить ближайшие и отдалённые результаты разработанной хирургической методики восстановления анатомических структур полости носа.
Научная новизна исследования
Впервые за последние пять лет оценена частота обращений за неотложной помощью пациентов детского возраста с инородными телами полости носа в стационары г. Москвы.
Разработан алгоритм профилактических мероприятий,
предупреждающих осложнения от «агрессивных» инородных тел полости носа.
Впервые разработан и применён в клинической практике хирургический метод пластического закрытия перфораций перегородки носа свободным трансплантатом у пациентов после «агрессивных» инородных тел.
Практическая значимость исследования
Разработан и рекомендован к использованию в клинической практике
алгоритм ведения пациентов с органическими, неорганическими
«неагрессивными» и «агрессивными» инородными телами.
Разработан и рекомендован к использованию в клинической практике хирургический метод пластического закрытия перфораций перегородки носа, возникших после пребывания неорганических «агрессивных» инородных тел в полости носа.
Оптимизированы сроки ранней и отсроченной хирургической реабилитации пациентов с перфорацией перегородки носа после неорганического «агрессивного» инородного тела.
Методология и методы исследования
Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного
исследований. Применялись общие клинические методы, инструментальные
и функциональные методы исследования: видеоэндоскопическое
исследование полости носа, компьютерная томография и рентгенография носа и околоносовых пазух, акустическая ринометрия, передняя активная риноманометрия, лабораторные методы: гематологические, гистологические и статистические методы.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Эпидемиология, особенности клиники инородных тел полости носа у детей.
-
Разработанный метод пластического закрытия перфораций перегородки носа свободным трансплантатом позволяет добиться стойкого положительного клинического эффекта и сокращает сроки реабилитации больного.
-
Предложенный комплекс мероприятий по профилактике осложнений инородных тел значительно снижает процент перфорации перегородки носа и синехий полости носа.
Личный вклад автора в результаты исследования
Автором сформулированы цель и задачи исследования, проведены планирование и организация этапов исследования, выполнены сбор и анализ полученных результатов. Автор принимал участие в обследовании больных, выполнении хирургических вмешательств. Доля участия автора в накоплении информации, обобщении и анализе материала составляет более 90%.
Связь с планом научных исследований
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «НКЦО ФМБА России».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ (в центральной
печати и сборниках научных трудов), в том числе три в журналах,
рекомендованных ВАК, отражающих содержание исследования и
достигнутые результаты. Получен патент на изобретение № 2632786 «Способ пластического закрытия перфораций перегородки носа у детей свободным трансплантатом» от 09.10.2017 г.
Степень достоверности и апробация работы
Достоверность результатов диссертационной работы подтверждается
достаточным количеством наблюдений (148 пациентов), современными
методами исследования, которые соответствуют поставленным в работе
целям и задачам. Научные положения, выводы и рекомендации,
сформулированные в диссертации, подкреплены убедительными
фактическими данными, наглядно представленными в приведённых таблицах и рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.
Основные положения и материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на многочисленных российских конференциях и конгрессах с международным участием.
7 Апробация диссертации была проведена на заседании Ученого Совета
ФГБУ «НКЦО ФМБА России» 5 февраля 2018г. Протокол заседания №
1/2018.
Объем и структура диссертации
Особенности клиники, течения и осложнений от электроактивных инородных тел полости носа
Первое сообщение о дисковой батарейке как инородного тела полости носа было опубликовано в 1986 г. K. Kavanagh и соавторами [111]. Существует много публикаций о частоте заболеваемости, осложнениях и механизмах образования осложнений [72, 74, 124, 125, 144, 145]. Батарейки-таблетки используются во многих электронных устройствах, таких как игрушки, бытовые приборы, часы, калькуляторы и т.д. В США даже существует отдельная служба, направленная на оказание помощи населению, пострадавшего от попадания батарейки в их организм (NBIH). По данным этой организации, в период с июня 2014 г. по июнь 2016 г. выявлены наиболее распространённые устройства с дисковыми батарейками, из-за которых обращались к ним за помощью (табл. 1).
Дисковая батарейка имеет схему, состоящую из анода и катода, а также расположенного между ними электролита (в основном, гелевый раствор щёлочи) (рис. 1).
Возникает разность потенциалов в результате погружения анода и катода в электролит, в конечном итоге образуется электрический ток. Дисковые батарейки могут быть марганцево-цинковыми, литиевыми, серебряно-цинковыми (серебряно-оксидными). Как только батарейка-таблетка оказывается в полости носа, то происходит образование электрической цепи и электрический ток проникает в ткани носа. Степень повреждения слизистой оболочки и хрящевой ткани зависит от заряда батарейки, длительности воздействия и сопротивления тканей. Слизистая оболочка полости носа обладает сопротивлением 50 тыс. Ом/см2, что значительно превышает сопротивление хрящевой ткани (100 Ом/см2) [19].
Главным механизмом генерации ионов гидроксида в отрицательном полюсе батареи является ток, созданный через соседнюю ткань. Слизистая оболочка полости носа выполняет роль «подключателя цепи» вокруг двух полюсов батареи. Повреждения со стороны анода более сильные. При нарушении целостности металлических стенок батарейки из-за коррозии щёлочные растворы попадают в полость носа, вызывая колликвационный некроз и эрозии слизистой оболочки носа. Если pH ткани больше 10, то повреждающее действие щёлочи будет намного сильнее и быстрее при высоком заряде дисковой батарейки [149].
Своё повреждающее действие батарейка-таблетка осуществляет следующим образом:
1) электрический ожог слизистой оболочки из-за генерации электрического тока;
2) химический ожог из-за утечки щелочного раствора;
3) токсическое действие из-за всасывания химического содержимого батарейки;
4) некроз слизистой оболочки из-за давления инородного тела на ткани [76, 162].
По данным А.К. Guidera и H.R. Stegehuis [94], повреждение слизистой оболочки может произойти через 90 минут после введения батарейки, а перфорации перегородки носа происходит в течение 7 часов после введения. Также важным фактором является то, анодом или катодом обращена батарейка к слизистой оболочке. Предполагается, что риск развития перфорации перегородки носа возрастает, если батарейка находится в контакте со слизистой перегородки носа отрицательным полюсом (анодом). Ток вызывает как электрический, так и химический ожог [62].
Жалобы пациентов, обратившихся с дисковой батарейкой, были многочисленными. Всех пациентов без исключения беспокоило одностороннее затруднение носового дыхания, некоторые пациенты поступали с лихорадкой [57, 68]. У части пациентов отмечались боль в носу, отёк мягких тканей лица, носовые кровотечения [49, 163, 171, 178]. В случае длительного пребывания дисковой батарейки при передней риноскопии его можно и не заметить, поэтому требуются дополнительные методы исследования (рентгенография в прямой и боковой проекциях, КТ носа и околоносовых пазух) [94, 106, 173]. Степень повреждения слизистой оболочки полости носа зависит от многих факторов: продолжительность воздействия, заряд батарейки, сопротивление тканей, а также большое значение имеет квалификация врача оториноларинголога, к которому обратился пациент. Неудачные попытки удаления дисковой батарейки осложняют дальнейшие попытки тем, что ИТ может смещаться в задние отделы полости носа, а также травмировать слизистую оболочку полости носа [31, 33, 35, 37, 101].
Эпидемиология инородных тел полости носа в мегаполисе (на примере г. Москвы)
В главе представлены результаты исследования 148 пациентов, из которых 82 мальчика и 66 девочек в возрасте от 1 года 5 месяцев до 17 лет 1 месяца, средний возраст составил 3,97 ± 2,78 лет.
Пациенты были обследованы и пролечены в НКО детской ЛОР-патологии ФГБУ НКЦО ФМБА России и ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗ Москвы.
Проведён ретроспективный анализ распространённости инородных тел полости носа среди всей патологии полости носа в детских стационарах г. Москвы с 2012 по 2017 г. на основании годовых отчётов оториноларингологических отделений детских стационаров г. Москвы.
Средняя частота обращаемости в оториноларингологические отделения различных детских стационаров г. Москвы, составила 15100,8+2275,76 пациентов ежегодно за последние 5 лет (табл. 4).
При анализе заболеваний носа и околоносовых пазух в детских стационарах г. Москвы выяснилось, что на острые заболевания приходится 80,6% (10 537 пациентов), на хронические — 9,6% (1255 пациентов) (табл. 5).
Представленные данные за 2012–2016 гг. свидетельствуют о росте доли случаев инородных тел полости носа у детей в г. Москве (рис. 7). В 2012 г. инородные тела полости носа составляли 6,7%, а в 2016 г. — 9,4%.
На основании предоставленных годовых отчётов ЛОР-специалистов пяти детских городских клинических больниц г. Москвы преобладают такие нозологии, как острые и хронические синуситы, травмы носа, инородные тела полости носа, искривление перегородки носа (диаграмма 2).
Исследование начиналось с выявления жалоб у пациентов. Основными жалобами в основной группе были затруднение носового дыхания и ринорея у 148 пациентов (100%), неприятный запах из носа у 9 пациентов (6,08%), боль в носу отмечали в 8 случаях (5,4%), носовое кровотечение различной интенсивности у 18 пациентов (12,2%), симптомы интоксикации у 6 пациентов (4,05%), реактивный отёк мягких тканей лица у 4 пациента (2,7%). Особое внимание уделялось взаимосвязи времени нахождения ИТ в полости носа и жалобами у пациентов (табл. 6).
Из таблицы видно, что независимо от времени нахождения ИТ в полости носа всех пациентов беспокоило затруднение носового дыхания. Отделяемое из полости носа начинало тревожить пациентов спустя 30–40 минут пребывания ИТ, исключение составляет дисковая батарейка. Отделяемое из полости носа слизистого характера отмечалось через 20 минут после введения дисковой батарейки в полость носа. Неприятный запах из носа отмечали у 9 человек при нахождении ИТ более суток (14% случаев), менее суток — у 1 пациента.
Запах из носа наблюдался при наличии поролона у 7 пациентов (4,7%), бобовых — у 1 пациента (0,7%), дисковой батарейки — в 1 случае (0,7%). При наличии дисковой батарейки в полости носа больше 4 часов наблюдались носовые кровотечения, симптомы интоксикации, реактивный отёк мягких тканей лица.
В случае попадания дисковой батарейки в ЖКТ всё разрешилось без осложнений со стороны ЖКТ (батарейка вышла естественным путем спустя 24 часа), но избежать электрохимического ожога со стороны слизистой оболочки полости носа не удалось.
Хотелось отметить, что при пребывании инородного тела в полости носа более 24 часов, пациенты изначально обращались к педиатру по месту жительства. Первичный диагноз был выставлен ошибочно в 42 случаях (28,4%): 25 пациентам (6,8%) — ОРВИ, 8 пациентам (2,2%) — синусит, 7 пациентам (1,9%) — носовые кровотечения, 2 пациентам (0,6%) — дискинезия желчевыводящих путей (диаграмма 3).
Двадцать пять пациентов предъявляли жалобы на обильное слизистое отделяемое из полости носа (в основном, одностороннее) на фоне повышенной температуры тела (субфебрильные цифры), лёгкое недомогание, покашливание.
Представляем клинический случай № 1 (и/б 26790).
Пациентка М. 30.11.2013 г.р. находилась на стационарном лечении с 14.04.2016 г. по 16.04.2016 г. с диагнозом: Инородное тело левой половины полости. Жалобы на затруднение носового дыхания, в основном слева, слизисто-гнойное отделяемое, неприятный запах из носа.
Из анамнеза известно, что три недели назад появилось затруднение носового дыхания, обильное отделяемое из полости носа, лёгкое недомогание, субфебрильная температура тела. Обратились к участковому врачу-педиатру, выставлен диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, затяжное течение. Назначено следующее лечение: противовирусная, противовоспалительная, противокашлевая терапия и интраназальные деконгестанты. После проведённого лечения родители выраженного положительного эффекта не отметили. 12.04.2016 г. проведено рентгенологическое исследование полости носа и околоносовых пазух: слева нельзя исключить наличие инородного тела полости носа. Обратились в поликлинику при ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, рекомендована госпитализация в оториноларингологическое отделение.
14.04.2016 г. в связи с беспокойным поведением под общей анестезией проведено удаление инородного тела диаметром 2 х 1 см тёмного цвета (поролон), интраоперационно отмечалось незначительное носовое кровотечение, которое остановлено в операционной.
Пациентке назначено лечение:
– системная антибактериальная терапия;
– комбинированные интраназальные капли;
При осмотре через 10 дней пациентка жалоб не предъявляет, риноскопическая картина в норме.
16,7% пациентов обратились к педиатру с жалобами на периодические кровотечения из полости носа, затруднение носового дыхания, сукровичное отделяемое из полости носа, установлен диагноз: Носовое кровотечение. Пациенты направлены на консультацию к врачу оториноларингологу. При эндоскопическом обследовании полости носа визуализировано инородное тело полости носа. Проведено удаление инородного тела и назначено лечение.
Таким образом, при обращении пациентов с длительным затруднением носового дыхания, клинической картиной синусита, эпизодами носового кровотечения врачам педиатрам необходимо исключить инородное тело полости носа.
Клинико-функциональные результаты хирургического устранения перфорации перегородки носа свободным трансплантатом
Всем пациентам с ППН в качестве предоперационной подготовки промывали и увлажняли полость носа аэрозольными изотоническими солевыми препаратами, закапывали или вводили на тампонах в нос персиковое масло или масляные растворы витаминов А и Е, использовали мази с декспантенолом, учитывая возрастные ограничения. При наличии большого количества корок и неполной эпителизации у пациентов с субтотальными перфорациями назначались аппликации с метилурациловой мазью.
Под комбинированным эндотрахеальным наркозом и инфильтрационной анестезией 0,5%-й раствором новокаина или 1%-й раствором артикаина, разведённого с физиологическим раствором в пропорции 1:1, в области колумеллы и дна полости носа в области преддверия слева делали разрез по переходной складке перед дефектом на всю высоту колумеллы до дна полости носа слева. Освежали края дефекта и проводили иссечение ткани по демаркационной линии (рис. 15). Распатором отсепаровывали остатки мукоперихондрия и мукопериоста вокруг дефекта перегородки носа, затем с одной стороны методом свободного перемещения отсепарованный мукоперихондрий встречными лоскутами сшивали между собой. Вторым этапом инфильтрировали нижнюю носовую раковину на противоположной стороне и, отступя от переднего конца нижней носовой раковины на 0,3–0,5 см (рис. 16), ножницами иссекали на всем протяжении нижне-медиальную поверхность нижней носовой раковины в среднем отделе частично с костным остовом раковины. Перед введением трансплантата его разворачивали (после забора он находился в свёрнутом виде) и сразу переносили в подготовленное ложе между отсепарованными листками остатков мукоперихондрия в дефект перегородки носа. После этого обязательно рассасывающимся шовным материалом подшивали проксимальный конец лоскута к колумелле (рис. 17). Дистальный конец (носовой раковины) трансплантата укладывали между листками мукопериоста на перпендикулярную пластину решётчатой кости и между листками обязательно устанавливали аутохрящ.
При дефиците опорного каркаса необходимо взять дополнительно хрящевой материал. Мы использовали хрящевой трансплантат из ушной раковины, который укладывали между сшитой слизистой оболочкой перегородки носа с одной стороны и свободным трансплантатом с другой, тем самым закрывали полностью дефект перегородки носа, что позволяет восстановить ламинарный поток вдыхаемого воздуха (Патент № 2632786 от 09.10.2017 г.).
Данную методику использовали при операциях у 13 пациентов. Эффективность хирургического лечения оценивалась по нескольким критериям:
– отсутствие или уменьшение жалоб у пациента;
– эндоскопическая картина полости носа;
– нормализация основных показателей дыхательной функции носа.
Во время оперативного вмешательства использовались стандартные медицинские инструменты.
Все пациенты перенесли оперативное вмешательство удовлетворительно. Интраоперационных осложнений не отмечалось. Послеоперационный период протекал без осложнений. На момент выписки пациенты предъявляли жалобы на заложенность носа и умеренное затруднение носового дыхания. Оценка архитектоники полости носа проводилась с помощью акустической ринометрии 9 пациентам в возрасте от 7 до 16 лет, из них было 6 девочек и 3 мальчика.
Пациентам младше 5 лет исследование не выполнялось из-за технических трудностей его проведения (табл. 15).
Представляем клинический пример № 2 (И/б № 3380/15).
Пациентка Г. 19.09.2008 г.р. находилась на стационарном лечении с 2.11.2015 г. по 12.11.2015 г. с диагнозом: Перфорация перегородки носа, состояние после электрохимического ожога полости носа справа. Рубцовая атрезия правой половины носа. Деформация наружного носа.
Жалобы на длительное затруднение носового дыхания, периодические носовые кровотечения, свист при носовом дыхании.
Анамнез заболевания: со слов матери, 25 января 2012 г. в детском саду ребёнок поместил себе в нос дисковую батарейку. Спустя 5 часов родители отметили ухудшение состояния ребёнка (подъём температуры тела, кровотечение из полости носа). С 25.01.2012 г. по 04.02.2012 г. находилась на стационарном лечении в детском оториноларингологическом отделении больницы ГУЗ «КБСМП № 7» с диагнозом: Инородное тело полости носа (батарейка-таблетка). Электрохимический ожог слизистой оболочки полости носа справа. Проводилась системная антибактериальная, десенсибилизирующая, детоксикационная терапия. В июне 2012 г. установлен диагноз: Частичная атрезия правого общего носового хода. В апреле 2013 г. по месту жительства установлен диагноз: Синехии полости носа справа, обтурация общего носового хода справа. В августе 2014 г. девочка проконсультирована врачом оториноларингологом ФГБУ НКЦО ФМБА России, установлен заключительный диагноз: Частичная атрезия правой половины полости носа и перфорация перегородки носа. В шестилетнем возрасте пациентка поступила на хирургическое лечение.
Состояние при поступлении удовлетворительное. При осмотре: Форма наружного носа изменена по типу седловидной деформации. Носовое дыхание затруднено справа и умеренно слева. Слизистая оболочка гиперемированная, отёчная. В переднем отделе четырёхугольного хряща определяется перфорация размером 1,0 х 1,0 см, по краям отмечаются корочки. Справа — преддверие носа практически полностью обтурировано рубцовой тканью (осмотр проводился ригидным эндоскопом Karl Storz диаметром 2,7 мм, угол 30) (рис. 18).
В предоперационном периоде было проведено КТ-исследование ОНП (рис. 19).
На КТ-снимках видна перфорация перегородки носа и спаечный процесс в нижнем носовом ходе правой половины носа.
Под общей анестезией проведено формирование преддверия правой половины носа и закрытие перфорации перегородки носа. Интраоперационно взят биопсийный материал с края перфорации перегородки носа для гистологического исследования (рис. 20). Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Медикаментозное лечение включало системную антибактериальную терапию, а после удаления тампонов пациентке назначались масляные капли (персиковое или абрикосовое масло) в течение пяти дней. На 10-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача оториноларинголога по месту жительства.
Клинико-функциональные результаты хирургического устранения перфорации перегородки носа трансплантатом на питающей ножке
Предоперационная подготовка пациентов описана в подразделе 4.2. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом и инфильтрационной анестезией 0,5%-м раствором новокаина или 1%-м раствором, разведённого в физиологическом растворе в пропорции 1:1, в области колумеллы и дна полости носа в области преддверия с обеих сторон выполняли разрез по переходной складке перед дефектом на всю высоту колумеллы до дна полости носа, чаще слева. Также освежали края дефекта и иссекали ткани по демаркационной линии (рис. 26). Подготовленный заранее опорный аутотрансплантат из хряща ушной раковины укладывали в хрящевой дефект и закрывали с обеих сторон встречными лоскутами мукоперихондрия со дна полости носа на питающих ножках, расположенных спереди и сзади от перфорации (Патент № 2246910 от 24.10.2003 г.) (рис. 27).
При тотальных дефектах пересаживали нижнюю носовую раковину на нижний край дефекта и через пять-шесть месяцев вторым этапом закрывали перфорацию.
При дефиците хрящевого материала (остатков четырёхугольного хряща) мы предварительно проводили забор аутохряща из ушной раковины или козелка. Для забора хряща изначально инфильтрировали козелок или ушную раковину, делали разрез, проводили диссекцию и выделяли необходимый фрагмент хряща ушной раковины или козелка, в зависимости от размера дефекта ПН (рис. 28). Рану ушивали узловыми швами рассасывающимся шовным материалом и накладывали асептическую давящую повязку (рис. 29).
В ходе хирургического вмешательства применялись те же инструменты, что и при использовании свободного трансплантата.
Послеоперационный период у всех прооперированных данной методикой пациентов протекал благополучно. Операцию заканчивали введением на сутки в обе половины носа эластичных латексных тампонов с 10%-м линиментом синтомицина. В последующие сутки после операции ежедневно проводился туалет полости носа, эндоскопический мониторинг, туширование раневых поверхностей мукоперихондрия масляными каплями. Следующий этап хирургической реабилитации предполагал отсечение питающей ножки с радиоволновой деструкцией синехий для восстановления анатомических структур полости носа. Снятие швов проводилось на 7–8-е сутки после операции.
По истечении двух месяцев после второго этапа пациенты не предъявляли жалоб.
Клинический пример № 4 (И/б № 0913/16).
Пациент М. 09.08.2000 г.р. (16 лет) находился на стационарном лечении с 16.03.2016 г. по 25.03.2016 г. с диагнозом: Перфорация перегородки носа.
Жалобы на периодические носовые кровотечения, неприятные ощущения в области носа при дыхании, свист при носовом дыхании, деформацию наружного носа.
Анамнез заболевания: со слов матери, в 4,5 года ребёнку была удалена дисковая батарейка из полости носа слева, время пребывания батарейки составляло 7 часов. Регулярно осматривался врачом оториноларингологом. В 2015 г. проведена септопластика по месту жительства. После операции через два месяца появились рецидивирующие носовые кровотечения. Неоднократно ребёнок проходил лечение по месту жительства, без выраженного положительного эффекта. Консультирован в поликлинике ФГБУ НКЦО ФМБА России, где поставлен диагноз: Перфорация перегородки носа. Рекомендовано оперативное лечение.
На момент госпитализации состояние удовлетворительное.
При осмотре: Форма наружного носа изменена в виде западения спинки носа. Носовое дыхание умеренно затруднено. Слизистая оболочка розовая, умеренно отёчная. В переднем отделе четырёхугольного хряща определялся тотальный дефект размером 3,5 х 3,0 см с эпителизированными краями. Проведён эндоскопический осмотр полости носа (рис. 30).
По остальным ЛОР-органам без острой патологии.
Под комбинированным эндотрахеальным наркозом проведено закрытие перфорации перегородки носа методом перемещения лоскута нижней носовой раковины на питающей ножке. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечалось. Медикаментозное лечение включало системную антибактериальную терапию, местное лечение после удаления тампонов. На 6-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача оториноларинголога по месту жительства. На 10-е сутки пациенту была проведена эндоскопия (рис. 31).
При катамнестическом осмотре через три месяца носовое дыхание свободное, рецидив перфорации перегородки носа размером 0,2 см х 0,3 см, без клинических проявлений (рис. 33).
Результаты проведённых исследований показывают клиническую эффективность пластического закрытия ППН с помощью свободного трансплантата.
В одном случае пациенту проведено хирургическое лечение синехий полости носа под общей анестезией «холодным» инструментом. Операция закончилась установкой латексных тампонов с депротеинизированным гемодериватом крови телят на два дня, затем проводилась смена тампонов и через два дня повторная установка тампонов с 10%-й метилурациловой мазью. Послеоперационный период протекал без особенностей.
При осмотре в катамнезе через один месяц пациент не предъявлял никаких жалоб. Эндоскопическая картина полости носа соответствовала нормальному состоянию слизистой оболочки полости носа.
Клинический пример № 5 (и/б № 31426)
Пациент А. 09.09.2012 г.р. находился на стационарном лечении с 6.06.2016 г. по 7.06.2016 г. с диагнозом: Инородное тело левой половины полости носа (дисковая батарейка). Сопутствующий диагноз: Двусторонняя сенсоневральная тугоухость 4-й степени. По требованию родителей ребёнок был выписан сразу после удаления инородного тела.
Жалобы на затруднённое носовое дыхание слева, слизистое отделяемое из полости носа слева.
Анамнез заболевания: 6 июня 2016 г. в 12.00 ребёнок ввёл себе в левую половину носа батарейку-таблетку. Бригадой скорой помощи доставлен в приёмное отделение больницы в 13.30.
При осмотре: Форма наружного носа не изменена. Носовое дыхание затруднено. Слизистая оболочка гиперемированная в хрящевом отделе перегородки носа слева в месте контакта с батарейкой. Перегородка носа по средней линии. Нижние носовые раковины отёчные, при анемизации сокращаются. Проведён эндоскопический осмотр полости носа (рис. 35). Под седацией была удалена дисковая батарейка.
По остальным ЛОР-органам без острой патологии.