Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Патофизиологические основы эссенциальной гипертензии 11
1.2. Механизмы неспецифической резистентности и лимфоидного специфического иммунитета, их роль в формировании эндотелиальной дисфункции .23
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Материалы исследования 29
2.2. Методы исследования 30
2.3. Методы исследования иммунного статуса 35
23Л. Методы оценки фагоцитарной реакции лейкоцитов 35
2.3.2. Методы оценки клеточного и гуморального звеньев иммунитета 37
2.3.3. Методы оценки цитокинового профиля 39
2.4. Методы исследования гормонов щитовидной железы 39
2.5. Методы статистической обработки 40
Глава 3. Характеристика больных эссенциальной артериальной гипертензией с патогенетическим обоснованием клинико-биохимического статуса 42
3.1. Общая характеристика больных эссенциальной гипертензией 42
3.2. Клинико-биохимический статус больных эссенциальной гипертензией 56
Глава 4. Иммунные реакции при эссенциальной артериальной гипертензии 69
4.1. Функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов у больных эссенциальной артериальной гипертензией 69
4.2. Состояние клеточных иммунных реакций у больных при гипертензии 78
4.3. Гуморальные иммунные реакции при эссенциальной гипертензии 87
Глава 5. Цитокиновый профиль больных эссенциальной гипертензии 94
Обсуждение полученных результатов 105
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Библиографический список 123
- Патофизиологические основы эссенциальной гипертензии
- Общая характеристика больных эссенциальной гипертензией
- Состояние клеточных иммунных реакций у больных при гипертензии
- Цитокиновый профиль больных эссенциальной гипертензии
Введение к работе
Актуальность темы. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем Атласе заболеваний сердца и инсультов (2004 г.) указала, что "высокое АД одна из наиболее важных предупреждаемых причин преждевременной смерти во всем мире". Данные последних исследований (Stein A.D. et al., 2000; Kearney P.M. et al., 2005; Al-Said J., 2005) показали, что число лиц с эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ) в мире в 2002 г. составило 972 млн, а в 2025 г. их количество возрастет до 1,6 млрд.
В последние годы доказано, что обязательным компонентом ЭАГ является эндотелиальная дисфункция, но механизмы, лежащие в основе ее развития, недостаточно изучены (Фрейдлин И.С., 2001; Kinoshita M., 2005). Предполагается, что основная роль в развитии этого явления при ЭАГ принадлежит «окислительному стрессу», развивающемуся на фоне дисфункции фагоцитарных клеток, антиоксидантной защиты, разбалансировки цитокиновой сети (Кратнов А.Е. с соавт., 2005; Valgimigli M. et al., 2003). Для адекватной оценки состояния цитокинового звена иммунитета и его вклада в патогенез ЭАГ требуется комплексное представление о роли данных иммуномодуляторных пептидов при развитии патологических процессов в организме (Смольников М.В., 2001; Тимашева Я.Р., 2006; Mehrain R. et al., 1998), что недостаточно изучено на современном этапе.
Глубокое понимание роли иммунной системы в патогенезе АГ, позволит предложить новые подходы к разработке и получению лекарственных препаратов, в основе которых лежат биологические соединения природного происхождения, обладающие свойствами регуляторов иммунитета и обменных процессов организма, в частности, цитокинов (Черешнев В.А., 2001; Симбирцев А.С., 2004). На развитие ЭАГ могут влиять региональные особенности (Бурмистрова А.Л. с соавт., 2006; Симбирцев А.С., 2002). Это подтверждает необходимость изучения цитокинового уровня в географических зонах с особым этническим составом и с учетом краевой патологии (Селянина Г.А., 2006). Республика Мордовия относится к территориям с недостаточным уровнем йода в воде, что приводит к высокой частоте встречаемости гипофункции щитовидной железы среди населения (государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республики Мордовия в 2006 году»), протекающего скрыто, но влияющего на развитие ЭАГ (Балаболкин М.И. с соавт., 2001).
Цель работы – изучить иммунные реакции у лиц, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией, определить их роль в патогенезе заболевания.
В процессе выполнения работы решались следующие задачи:
-
Выявить у больных эссенциальной артериальной гипертензией наличие клинических признаков патологии иммунной системы.
-
Изучить состояние нейтрофильных гранулоцитов, особенности гуморальных и клеточных иммунных реакций у больных эссенциальной артериальной гипертензией.
-
Определить цитокиновый профиль у обследуемых больных.
-
Изучить особенности иммунных нарушений у больных эссенциальной артериальной гипертензии на фоне нормо- и гипофункции щитовидной железы.
Научная новизна.
У больных ЭАГ дифференцированы нарушения в иммунорегуляторном и эффекторном звеньях иммунитета, усиление которых ассоциировано с повышением стадии заболевания и наиболее выражено при гипофункции щитовидной железы.
Выявлено, что при эссенциальной артериальной гипертензией развивается вторичная гранулоцитопатия, характеризующаяся изменением рецепторного аппарата и депрессией поглотительной способности на фоне гипер-активации интралейкоцитарной кислородзависимой системы цитотоксичности, что более выражено на фоне снижения тиреоидной функции.
Обнаружена селективная недостаточность супрессорных лимфоцитов на фоне повышения пула хелперных клеток, что сопровождается повышением образования провоспалительных цитокинов и приводит к прогрессированию эндотелиальной дисфункции, проявляющейся поражением органов-мишеней.
Впервые у больных эссенциальной артериальной гипертензией исследовано соотношение про- и противовоспалительных цитокинов на фоне гипофункции щитовидной железы. Показано, что от их соотношения в цитокиновой сети зависит стадия ЭАГ, суточные колебания АД. Выявлено, что диагностически значимым является определение провоспалительных цитокинов – интерлейкинов -1, -2, -6, -8, ФНО-, интерферона- и противовоспалительных цитокинов – интерлейкинов -4, -10, уровень которых является прогностически важным и коррелирует со степенью риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных эссенциальной артериальной гипертензией. Выявлена связь уровня ИЛ-6 и суточных колебаний АД.
Показаны особенности цитокиновой регуляции у больных ЭАГ на фоне гипофункции щитовидной железы. У лиц с гипофункцией щитовидной железы уровень противовоспалительных цитокинов достоверно ниже, а провоспалительных достоверно выше, чем у больных с нормальной тиреоидной функцией при идентичной стадии ЭАГ. Это может приводить к раннему поражению органов-мишений и повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Практическая значимость.
Показана необходимость использования в клинической практике иммунологических методов и определения тиреоидной функции при обследования больных эссенциальной артериальной гипертензией, что позволит выделить группы риска развития сердечно-сосудистых осложнений и идентифицировать лиц с прогрессирующим течением ЭАГ. Особую значимость имеет определение цитокинового профиля (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-, интерферона- и ИЛ-4, ИЛ-10).
Обнаруженные иммунопатологические сдвиги позволяют рекомендовать применение у больных эссенциальной артериальной гипертензией адекватной иммуноориентированной терапии. Наличие у больных в крови циркулирующих иммунных комплексов вызывает необходимость включения лечебных мероприятий, направленных на их выведение из организма.
Положения, выносимые на защиту.
-
У больных эссенциальной артериальной гипертензией имеет место нарушение иммунофизиологических процессов, которые могут определять прогрессирующее течение заболевания и повышают риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
-
Выраженная вторичная гранулоцитопатия, дисбаланс в системе Т-клеточного иммунитета, формирование на этом фоне гиперактивного гуморального иммунного ответа с образованием иммунных комплексов приводит к развитию патологического «иммунокомплексного синдрома» и усугубляют течение ЭАГ.
-
Дисбаланс между провоспалительными цитокинами (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительными (ИЛ-4, ИЛ-10), с преобладанием первых над вторыми является фактором прогрессирования ЭАГ.
-
Низкий уровень гормонов щитовидной железы является фактором, утяжеляющим течение ЭАГ за счет более выраженных иммунных нарушений, и должен учитываться при определении степени риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева «Огаревские чтения» (Саранск, 2006 - 2008), научных конференциях молодых ученых, аспирантов и студентов (Саранск, 2006 - 2008), V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007), VIII Конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2007), VII Республиканской научно-практической конференции «Наука и инновации в республике Мордовия» (Саранск, 2008), Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология – междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 статьи в центральных журналах.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из работ цитируемых авторов (отечественных – 208, иностранных – 70).Текст иллюстрирован 15 таблицами, 28 рисунками.
Патофизиологические основы эссенциальной гипертензии
В течение последних десятилетий проведено большое количество научных исследований, посвященных раскрытию механизмов патогенеза ЭАГ. Тем не менее, в силу сложности и неполной изученности процессов регуляции артериального давления (АД), трудности оценки взаимоотношений этих нарушенных механизмов, а также вследствие клинико-патогенетической неоднородности АГ, создание единой универсальной схемы ее патогенеза оказалось трудновыполнимым делом (Ланг Г.Ф., 1950; Кушаковский М.С., 2002; Zannad F., Boivin J.M., 1999). В то же время сложность определения патогенеза АГ у конкретного больного, схожесть нарушения механизмов регуляции АД при различных клинико-патогенетических вариантах оправдывают работы по созданию универсальной схемы патогенеза АГ, подтверждающей правомочность концепции "эссенциальнои гипертензии" или "гипертонической болезни" (Бойцов С.А., 2004; Мультановский Б.Л., 2005; Ueno Н. et al., 2000).
Механизмы регуляции АД условно могут быть разделены на гемодина-мические факторы, которые непосредственно формируют гидродинамическое давление, и собственно регуляторные механизмы (нервные и гуморальные), меняющие его уровень в зависимости от обстоятельств (Шулутко Б.И., 2000; Brasier A.R., Jamaluddin М., Han Y., 2000).
Все нервные и гуморальные механизмы регуляции АД условно могут быть объединены в две группы функциональных систем - кратковременного и длительного действия (Кушаковский М.С., 2002; Нагорная Н.В., Якубенко Е.Д., 2004; Люсов В. А. с соавт., 2005).
К основным системам кратковременного действия относятся бароре-цепторный рефлекс, почечный эндокринный плазменный контур и симпати-ко-адреналовая система (Беркинбаев С.Ф., 2000; Huang B.S., Leenen F.H., 1998; Ferrari R., 1998). Система регуляции длительного действия (интегральная) условно может быть разделена на два контура - прессорный и депрес 12 сорный. Основными элементами прессорного контура (стимулирующет наработку в стенке сосудов коллагена и тем самым помимо преходящей вазо-констрикции способствует развитию ремоделирования в сосудах, что является морфологической базой для закрепления АГ) являются представленные в сосудах и сердце тканевые РААС, почечная РААС, а также вазоконстриктор-ные вещества собственно эндотелия - эндотелины 1, 2 и 3 (Курбанов Р.Д. Елисеева М.Р., Турсунов P.P., 2003).
Все концепции патогенеза АГ могут быть условно разделены как минимум на две группы (Кушаковский М.С., 2002). В первой группе АГ рассматривается как болезнь нарушений регуляции АД, во второй - как болезнь приспособления.
К первой группе может быть отнесена длительное время доминировавшая теория нейрогенного происхождения АГ (Черкасова О.П., Федоров В. И., Маркель А. Л., 2005; Williams В., 2001; Wang Н., Leenen F.H., 2003). Поскольку реализация психоэмоционального перенапряжения происходит в основном через увеличение продукции и выброса катехоламинов, тесно связанной с ней можно считать и концепцию повышения тонуса симпатической нервной системы как ведущего механизма развития АГ (Малышев И.Ю., Ма-нухина Е.Б.,1998; Цейликман В.Э. с соавт., 2006). В пользу той концепции, что АГ есть болезнь поломки регуляции АД, могут быть отнесены данные о нарушении барорецепторного рефлекса у больных АГ (Чазов Е.И., 1997; Ferrari R., 1998). Однако расценивать этот патофизиологический механизм в качестве ведущего нельзя хотя бы потому, что согласно экспериментальным данным перерезка синокаротидных и аортальных депрессорных нервов вызывает лишь лабильную мягкую гипертензию (Бойцов С.А., 2004).
Большое количество работ второй половины минувшего столетия было посвящено изучению поломок механизмов регуляции водно-солевого обмена как причины развития АГ. Краеугольным камнем этой концепции является тезис о задержке натрия и воды в организме с развитием гиперволемии и, следовательно, гипертензии (Brown М J., Palmer C.R., Castaigne А., 2000). Ис 13 следования последних лет показали, что чрезмерная продукция эндогенные дигиталисподобные ингибиторы Na+/K+-ATOa3bi приводит к угнетению NaTK-АТФазы в гладкомышечных клетках сосудов, что усугубляет вазо-констрикцию (Шулутко Б.И., 2001, Федорова О.В., Багров А.Я., 2005).
В наибольшей степени нарушения регуляции обмена кальция как причины развития АГ, которые изложены в "мембранной" теории гипертензии.
Первоначально концепция нарушений регуляции в РААС рассматривала преимущественно ее плазменный контур и в определенной степени изолированно от других нейрогуморальных систем (Чазов Е.И., 1997; Амосова Е.Н., 1998). Однако с самого начала обращал на себя внимание тот факт, что повышение уровня ренина в плазме наблюдается не более чем у 40% больных гипертонией (Кушаковский М.С., 2002). Но главными стимулами создания новой базисной концепции формирования АГ - концепции нейрогуморального дисбаланса, который развивается на плацдарме эндотелия и эндотели-альной дисфункции - послужило открытие РААС в тканях сосудов и сердца, а также распознавание физиологической роли оксида азота (Манухина Е.Б., Малышев И.Ю., 2000; Титов В.Н., 2000; Черкасова О.П., 2005; Бурцев В.И., 2005; Ferrari R., 1998; Cooke J.P., 2000). При этом определение концентрации ряда нейрогормонов, участвующих в патогенезе заболевания, позволяет не только определять степень тяжести АГ и прогноз больных, но и устанавливать возможные мишени, на какие целесообразно воздействовать при лечении АГ (Фрейдлин И.С., 2001; Гуревич М.А, 2006; Амосова Е.Н., 1997; Мультановский Б.Л., 2005; Holland J.A. et al., 2000).
Ишемия почек стимулирует высвобождение юкстагломерулярными клетками, а также клетками других органов-мишеней (сердце, мозг, слюнные железы, матка) ферментативного вещества ренина, который участвует в превращении ангиотензиногена, вырабатываемого в печени, в AT I (Лившиц Н.Л., Кутырина И.М., 1999; Шулутко Б.И., 2001). AT І в результате отщепления двух аминокислот под влиянием различных ферментов (ангиотензин-превращающий фермент - АПФ, химаза, тканевой активатор плазминогена 14 ТАП, тонин, катепсин G), преимущественно в легких, превращается в сильно действующее вещество - AT II (Кратнов А.Е. с соавт., 2005). Другой путь образования AT II - непосредственно из ангиотензиногена под влиянием катеп-сина G, тонина и эластазы, минуя AT I. AT II в дальнейшем путём отщепления аминокислот под действием эндопептидаз и аминопептидаз преобразуется в менее активные вещества - AT III и AT IV, которые также играют определенную роль в патогенезе AT. AT III оказывает влияние на синтез альдо-стерона (AC), a AT IV регулирует почечный кровоток (Амосова Е.Н., 1997; Черкасова О. П., 2005; Williams В. 2001).
Основной эффект AT II - повышение АД связан с сужением сосудов (преимущественно артериол), стимуляцией секреции АС и катехоламинов надпочечниками. AT II оказывает также влияние на центральные механизмы регуляции АД посредством изменения уровня секреции адренокортикотроп-ного и антидиуретического гормонов, а также активности центральных адре-нергических механизмов (Пасечник А.В. с соавт., 2002; Huang B.S., Leenen F.H., 1998; Brasier A.R.et al., 2000). Следует отметить, что AT II функционирует и в норме, но при ЭАГ в условиях снижения активности его антагонистов преобладает отрицательное влияние AT II на органы и системы (Люсов В. А., 2005; Chen X.L., Tummala Р.Е., Olbrych М.Т., 1998).
Влияние ренин-ангиотензиновой системы (РАС) опосредуется специфическими рецепторами, которые разделяются на несколько типов (Katoh М., Egashira К., Usui М., 1998). Рецепторы первого типа выявляются в гладко-мышечных и соединительнотканных клетках артериол (спазм сосудов), второго типа - в сердце, почках, надпочечниках, мозге и сосудах - стимуляция синтеза окиси азота, натрийуретический эффект, антипролиферативное действие, регуляция апоптоза (Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., 1998). В старческом возрасте количество рецепторов первого типа оказывается господствующим (Pastore L., Tessitore A., Martinotti S., 1999), второй тип преобладает в молодости (Usui М., Egashira К., Tomita Н., 2000). AT II образуется не только в крови (циркуляторная, нейроэндокринная РАС), но и в органах-мишенях (тканевая РАС) как внутри (интракринная стимуляция), так и вне клетки (на мембране клетки для стимулирования функции соседних клеток - паракринная стимуляция или влияние на функцию тех клеток, на мембранах которых он образовался - аутокринная стимуляция (Намаканов Б.А., 2005; Мультановский Б.Л., 2005).
Общая характеристика больных эссенциальной гипертензией
Было обследовано 160 больных эссенциальной артериальной гипертензией, находящихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении Мордовской республиканской клинической больнице (МРКБ), и наблюдающихся амбулаторно в консультативной поликлинике МРКБ.
Критерии включения в исследование: больные ЭАГ І-ІІ стадии (ВОЗ), имевшие на момент впервые установленного диагноза ЭАГ нормальный ти-реоидный профиль, не получающие гипотензивную терапию или не достигшие на фоне приема препаратов целевых уровней АД; трудоспособный возраст (женщины до 54 лет, мужчины до 59 лет); подписание пациентом информированного согласия.
Критерии исключения из исследования: наличие ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета, хронических сопутствующих заболеваний; симптоматическая АГ, перенесенные в последний месяц инфек-ционно-воспалительные заболевания.
При анализе историй болезни пациентов выявили, что все больные являются трудоспособными лицами (женщины в возрасте от 44 до 51, мужчины - от 38 до 54 лет). Количество мужчин составило 56,9 %, женщин - 43,1 % .
Известно, что по мере старения человека вероятность развития гипер-тензии существенно возрастает, при этом "скачок" частоты встречаемости гипертензии происходит, по данным разных авторов, в весьма узком возрастном диапазоне. С.А.Бойцовым (2004) было показано, что факторный анализ большого массива параметров, описывающих морфологические, функциональные и биохимические характеристики, позволяет зафиксировать у больных АГ нелинейный (в отличие от людей, не имеющих АГ) характер изменения этих параметров со своеобразными "скачками" (или "изломами") в 35 и 48 лет, что позволяет выделить три группы больных АГ: младшая группа - до 35 лет (наименьшее количество заболевших, в основном мужчины), средняя группа - от 35 до 48 лет, и старшая группа - старше 48 лет. У женщин нижняя граница старшего возрастного диапазона менее отчетлива - от 48 до 52 лет, что, по всей видимости, связано с неодновременным началом климактерического периода. С учетом этих данных и двух основных этапов развития тимуса: до 40 лет и после 40 лет (в результате возрастной инволюции вилоч-ковой железы лица после 40 лет более чувствительны к различным неблагоприятным факторам), все обследованные были разделены по возрастному принципу на 3 группы: от 35 до 40 лет (6,25%), от 41 до 48 лет (45%) и старше 48 лет (48,7%) - табл. 2. Средний возраст составил - 48,1 ±0,68 лет.
Распределение больных с учетом пола и возраста показало, что значительное увеличение числа заболевших начинается с 41 года и в основном за счет мужчин. У женщин гипертензия в данный период встречается реже. По данным Всемирной гипертензивной лиги (2005 г.), показатель смертности среди мужчин трудоспособного возраста от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте 40-50 лет в 2—4,5 раза превышает уровень смертности среди женщин, что приводит к значительному социально-экономическому ущербу. Начиная с 49 лет, половые отличая в структуре заболеваемости практически отсутствуют. Увеличение числа больных происходит за счет женского населения (рис. 1).
Учитывая иммунодепрессивное действие высоких цифр АД (Васькина Е. А., Демин А.А. 2003; Горетая М.О. с соавт., 2006; Цейликман В.Э. с соавт., 2006; Бочарова К.А., 2008; Sharma R., Coats A.J., Anker S.D., 2000), возрастные особенности (физиологическая инволюция тимуса), особое внимание при сборе анамнеза, при анализе историй болезни и амбулаторных карт было уделено выявлению у больных иммунопатологических синдромов, свидетельствующих о наличии у них клинических признаков вторичной иммунной недостаточности и другой патологии иммунной системы (Хаитов P.M., Пине-гин Б.В., 2001). В результате проведенного анализа анкетных данных у 87,5% больных выявлены три иммунопатологических синдрома: инфекционный - у 51,2%, смешанный (инфекционный-аллергический) - у 30% и аллергический синдром - у 6,25% (рис. 2).
У больных с признаками инфекционного синдрома наблюдали следующие его проявления: частые ОРВИ - 41 чел. (25,6%), хронические инфекции ЛОР-органов - 18 чел. (11,2%), хронический бронхит - 30 чел. (18,7%), флегмонозные ангины- 10 чел. (6,25%), бактериальные инфекции кожи - 5 чел. (3,1%), грибковые инфекции кожи и слизистых- 56 чел (35%), герпетические поражения (более 3 раз в год) - 48 чел. (30%), хронический прокто-сигмоидит - 8 чел. (5%), - 56 чел. (35%), хронический пиелонефрит - 25 чел. (15,6%), - хронический простатит - 13 чел. (8,1%), длительный субфебрилитет - 20 чел. (12,5%) (рис. 3).
Смешанный синдром был представлен признаками аллергического и инфекционного - 48 чел. (30%).
Аллергический синдром включал в себя симптомы лекарственной (1,8%) и пищевой (5,6%) аллергии в виде крапивница, дерматит, отек Квинке.
Из включенных в исследование 160 больных 64 чел. (40%) имели признаки абдоминального ожирения (ОТ/ОБ 0,95 у мужчин и 0,80 у женщин и ИМТ 25 кг/м2). У 59 пациентов (36,9%) ИМТ соответствовал избыточной массе тела (I степень ожирения), ОТ/ОБ 0,95 - гиноидное ожирение. У 37 чел. (23,1%) ИМТ 25 кг/м2 - нормальная масса тела. Фремингемское исследование, убедительно показало, что у лиц среднего возраста с избыточной массой тела вероятность развития артериальной гипертензии на 50% выше, чем среди тех, кто не страдает ожирением.
Увеличение индекса массы тела сопровождалось достоверным ростом уровней систолического и диастолического давления, а каждые лишние 4,5 кг характеризовались увеличением систолического артериального давления на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин.
Во время обследования у больных эссенциальной гипертензией были обнаружены ряд особенностей клинической картины. Повышение артериального давления соответствовало I-II степеням АД (по классификации МОАГ, 2003). Степень I (САД - 140-150 мм. рт. ст.; ДАД - 90-99 мм. рт. ст.)- наблюдалась у 90 больных, степень II (САД - 160-179 мм. рт. ст.; ДАД - 100-109 мм. рт. ст.) - 70 человек. По данным амбулаторных карт у 120 больных (80%) зарегистрированы неосложненные гипертонические кризы: у 20 чел. - более 10 раз в год, у 20 чел. - 5-9 раз в год, у 67 чел. - 3-4, у 23 больных - 1-2 раза в год. У всех обследованных больных выявлялся болевой синдром (периодические головные боли), сосудистый (головокружение, «мелькание мушек» перед глазами), астено-вегетативный. 47,3% больных ЭАГ жаловались на тяжесть в области сердца, сердцебиение при физической нагрузки, у 12,5% наблюдались синкопальные состояния. 76,7% обследуемых беспокоили выраженная утомляемость, общая слабость, раздражительность, ухудшение сна и настроения (табл. 4).
Симптомы, характеризующие психическое состояние больных с эссенциальной гипертензией, находились в определенной зависимости от степени повышения АД, суточных колебаний и нейро-иммунно-эндокринных расстройств, лежащих в основе данной патологии, которые и вызывают нарушение метаболических и нейрогуморальных процессов в головном мозге, что находит подтверждение в литературе (Акмаев И.Г., 2001; Wang Н., Leenen F.H., 2003).
У больных АГ отмечено достоверное увеличение по сравнению с контролем параметров ЛП, КСО, КДО, УО, МОК, ФВ, КДР, КСР, ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММ ЛЖ, ОТС ЛЖ, отражающие изменение геометрии миокарда и его функционального состояния, наблюдали тенденцию к уменьшению диаметра аорты (табл. 5).
У 98 пациентов (61,2%) суточный профиль носил правильный двухфазный ритм - «Dipper», у 42 чел. (26,2%) - монофазный ритм - «Non - dipper», у 15 чел (9,4) - «Over-dipper», у 5 чел. (3,13%) - «Night-peaker». Кроме того, у 64% больных с ЭАГ показатели "нагрузки давлением", т.е. доля изменений АД выше пороговых значений превышали 50%. В исследованиях Intengan H.D., Schiffrin E.L. (2001 г.), Vasan R.S. с соавт. (2002 г.) было показано, что развитие гипертрофии левого желудочка наблюдается у всех больных ЭАГ при индексе "нагрузки давлением" более 50%, а степень ночного снижения АД находилась в обратной зависимости от индекса массы миокарда левого желудочка. Это позволяет говорить о зависимости суточного профиля АД у больных с АГ от структурно-морфологических особенностей сердечнососудистой системы.
52,4% больных эссенциальной гипертензией, имеющих суточный ритм «Non - dipper», имели признаки концентрического ремоделирования миокарда левого желудочка, 40,5% - концентрическую гипертрофию миокарда левого желудочка, 7,14% - нормальную геометрию миокарда левого желудочка. Из группы «Over-dipper» 33,3% имели признаки концентрического ремоделирования миокарда левого желудочка, 66,7% - нормальную геометрию миокарда левого желудочка. 80% больных, относящихся к «Night-peaker», имели эксцентрическую гипертрофии миокарда ЛЖ, по 20% - концентрическую и эксцентрическую гипертрофию миокарда левого желудочка (рис. 5).
Состояние клеточных иммунных реакций у больных при гипертензии
Изменение количества Т-клеток и соотношения их основных субпопуляций является значимым процессом в патогенезе ЭАГ. Они участвуют в поддержании хронического воспаления в стенке сосудов, совместно с эндо-телиальными клетками запускают цитокиновый каскад, являясь как продуцентами цитокинов, так и их мишенями (Сепиашвили Р.И., Балмасова И.П., 2005; Фрейндлин И.С., Шейкин Ю.А., 2001; Хаитов P.M., 2001). Фундаментальные исследования этих клеток дают возможность оценить их клиническое значение при ЭАГ, что позволяет сделать современное погружение в проблему.
Для оценки клеточных иммунных реакций у больных ЭАГ изучали показатели, представленные в таблице 12.
У больных с I стадией ЭАГ отмечались уменьшение относительного и абсолютного содержания лимфоцитов - 36,4±0,24% (р 0,01) и 1891±41,1% (р 0,001) соответственно по сравнению с контрольной группой. У больных с I стадией ЭАГ и гипофункцией щитовидной железы (lb группа) относительное количество лимфоцитов составляло 38±0,42% (р 0,05), а у лиц с нормо-функцией (1а группа) - 35,3±0,78%, что достоверно ниже в сравнении со здоровыми (р 0,001) и lb группой (р 0,01). Абсолютное число лимфоцитов было достоверно ниже по сравнению со здоровыми как у лиц с нормофункцией щитовидной железы (р 0,001), так и при гипофункции: 1740±54,1 и 2077±44,2 соответственно. Снижение количества клеток было более выражено в 1а группе (р 0,001). Обратная закономерность выявлена у больных со второй стадией ЭАГ. Относительное и абсолютное количество лимфоцитов составило 41,8±0,44% и 2926±40,1 соответственно, и было выше контроля (р 0,001). При этом у больных со II стадией ЭАГ на фоне гипотиреоза (lib группа) данное повышение более выражено - 42,1±1,3% в сравнении с больными той же стадией ЭАГ, но при нормофункции щитовидной железы -39,2±0,63% (р 0,001). Выявлено также достоверное отличие относительного и абсолютного числа лимфоцитов у больных с разными стадиями ЭАГ, но с сопоставимой функцией щитовидной железы (р 0,001). 60% больных с выявленным инфекционным синдромом относились к 1а группе, что может быть следствием наиболее выраженного снижения уровня лимфоцитов как относительного, так и абсолютного, среди обследуемых больных с ЭАГ.
У больных ЭАГ выявлено достоверное снижение относительного количества лимфоцитов, экспрессирующих Е-рецепторы, - 56,8±0,32%, по сравнению со здоровыми - 69,1±0,34% (р 0,001). При этом у больных с I стадией ЭАГ на фоне гипотиреоза (lb группа) данный показатель был существенно ниже значений в группе контроля и пациентами с нормофункцией щитовидной железы (1а группа): в 1а группе - 63,7±0,53%, в lb - 58,1±0,81% (р 0,001). У лиц со II стадией ЭАГ сохранялась та же тенденция: у лиц с гипотиреозом (ПЬ группа) имело место более выраженное снижение относительного количества Е-РОЛ - 51,2±0,74%, чем у больных с нормальным тиреоидным профилем (Па группа) - 54,4±0,64% (р 0,01). Сравнительный анализ показал, что при нарастании стадии ЭАГ прогрессивно снижается относительное количество клеток с Е-рецепторами, что более выражено при сопоставлении групп с разной стадией ЭАГ, но идентичной функцией щитовидной железы (р 0,001). Обратная тенденция наблюдалась при сопоставлении стадии ЭАГ и абсолютного количества Е-РОЛ. При увеличении стадии заболевания повышалось абсолютное количество Е-РОЛ: 1а - 1108±25,4 и Па - 1526±31,2 (р 0,001), lb - 1206±41,8 и ПЬ - 1550±54,6 (р 05001). У лиц с разными стадиями ЭАГ не выявлено существенного отличия внутри групп в зависимости от тиреоидного профиля. При I стадии ЭАГ абсолютный уровень Е-РОЛ был ниже контроля (р 0,001). При II стадии ЭАГ данный показатель не отличался от групп сравнения (р 0,05).
На долю лимфоцитов с высокой экспрессией Е-рецепторов у больных с I стадией ЭАГ приходится 11,47±0,28%, что ниже контроля - 16,3±0,11% (р 0,001). У лиц, относящихся к 1а группе, данный показатель был достоверно ниже, чем у здоровых на 14% (р 0,01), и составил 14,2±0,21%, а в lb группе ниже на 50%), чем в контрольной группе (р 0,001) и равен 8,16±0,37%. У больных со второй стадией ЭАГ процент лимфоцитов с высокой экспрессией Е-рецепторов составил 30,4±0,38% и был выше как контроля (р 0,001), так и лиц с I стадией ЭАГ (р 0,001). Выявлено, что у лиц со II стадией ЭАГ на фоне гипофункции щитовидной железы данный показатель достоверно выше (р 0,001), чем у больных с идентичной стадией ЭАГ, но с нормофункцией щитовидной железы: соответственно 31,2±0,42% и 28,3±0,34%. Следует заметить, что 80% лиц, у которых по данным анкетирования выявлены призна 81 ки инфекционно-аллергического синдрома, и 90% пациентов с признаками аллергического синдрома относятся к ПЬ группе.
Количество лимфоцитов со средней степенью экспрессии рецептора у больных с I стадией ЭАГ было повышено и составило 29,1 ±0,24% по сравнению со здоровыми - 25,1±0,06% (р 0,001). При этом у лиц с гипофункцией щитовидной железы наблюдалось более высокое содержание клеток со средней степенью экспрессии рецептора, чем у лиц с той же стадией ЭАГ, но нормофункцией щитовидной железы: соответственно 30,4±0,31% и 28,1±0,17%. Обратная тенденция в сравнении с контролем выявлена у больных со II стадией ЭАГ. Показатель был равен 7,74±0Д2% и был существенно ниже контроля (р 0,001). При этом у лиц с гипотиреозом данное снижение было более выражено, чем у пациентов с нормофункцией щитовидной железы: 6,12±0,25% и 9,82±0,22% (р 0,001).
Количество Т-лимфоцитов с низкой степенью экспрессии Е-рецепторов у больных ЭАГ в среднем составило 17,8±0,14% и было ниже контрольной группы - 26,1±0,07% (р 0,001). При увеличении стадии заболевания данный показатель достоверно снижался (р 0,001), при этом у лиц с одинаковой стадией ЭАГ более выраженное снижение было выявлено у лиц с гипотиреозом (рис. 17).
Следовательно, можно говорить о разнонаправленном изменении функции мембран и экспрессии Е-рецепторов на Т-лимфоцитах при ЭАГ, связанной со стадией заболевания. Так при I стадии выявлена депрессия образования рецепторов за счет снижения лимфоцитов с высокой экспрессией Е-рецепторов, что клинически проявляется присоединением инфекционного синдрома. При II стадии имело место их стимуляция, что проявилось повышение количества клеток с высокой концентрацией Е-рецепторов и одновременным снижением лимфоцитов со средней и низкой степенью экспрессии рецептора. Такие изменения сочетались с клиническими признаками аллергического синдрома.
Определение чувствительности мембран Т-лимфоцитов к теофиллину, способному подавлять экспрессию Е-рецепторов, дало возможность определить субпопуляции теофиллинрезистентных (ТФР) и теофиллинчувствитель-ных (ТФЧ) клеток. У больных ЭАГ отмечалось достоверное повышение ТФР-лимфоцитов - 46,9±0,59% в сравнении с контрольной группой -38,9±0,61% (р 0,001). При увеличении стадии ЭАГ достоверно нарастало и количество ТФР-клеток (сопоставлялись группы с одинаковой функцией щитовидной железы, но разной стадией ЭАГ: 1а - 43,3±0,48% и На - 47,8±0,66 (р 0,001); lb - 46,3±0,53% и ПЬ -50,9±0,75%, р 0,001). При сравнении больных с идентичной стадией ЭАГ наиболее выраженные изменения наблюдались в группах с гипофункцией щитовидной железы (р 0,01) - рис. 18. Обратная тенденция выявлена при изучении ТФЧ-клеток. У больных ЭАГ их число составило в среднем 10,8±0,31%, что было ниже контрольных значений - 17,1±0,43% (р 0,001). Внутри групп больных с одинаковой стадией артериальной гипертензии наиболее выраженное снижение данного показателя наблюдалось у лиц с гипофункцией щитовидной железы (1а - 12,6±0,22% и lb - 11,1±0,31%, р 0,001; Па - 10,2±0,16% и ПЬ - 9,16±0,22%, р 0,001). Снижение ТФЧ-клеток происходит обратно пропорционально стадии заболевания (р 0,001).
Цитокиновый профиль больных эссенциальной гипертензии
В условиях воспаления и гидродинамического стресса, лежащих в основе патогенеза ЭАГ, эндотелиальные клетки становятся продуцентами широкого спектра цитокинов, некоторые из которых не секретируются ими в норме. Кроме гидродинамического стресса индукторами данного процесса могут выступать: гипоксия, окисленные липопротеиды, повышение которых выявлено у исследуемых групп больных, оксид азота, ангиотензин II и сами цито-кины. Цитокины оказывают влияние не только на эндотелиальные клетки, но и вызывают гиперпродукцию АКТГ, симпатотонию и другие проявления стрессорной реактивности нейроэндокринной системы (Dart A.M., Chin-Dusting J.P, 1999; Brasier A.R., Jamaluddin M., Han Y., 2000). Продукция гормонов в ходе стрессорного и воспалительного процессов переходит под контроль цитокинов (Суслов А.П. с соавт., 2006).
У больных ЭАГ в среднем уровень ИЛ-ір составил 40,1±0,18 пг/мл, что на 144% больше, чем в контрольной группе - 16,4±0,98 пг/мл (р 0,001). В 1а группе данный показатель превышал контроль на 74,7% (р 0,001), в lb - на 116,2%, (р 0,001), в Па - на 168,2% выше (р 0,001), lib - выше на 217,8% (р 0,001). При сравнении лиц с идентичными стадиями ЭАГ более выраженное повышение ИЛ-1р было выявлено у лиц с гипофункцией щитовидной железы (р 0,05-0,001). Отмечено повышение данного интерлейкина при увеличении стадии заболевания ЭАГ: у лиц со II стадией ЭАГ при нормальной функции щитовидной железы данный показатель был выше значений у пациентов с I стадией ЭАГ на 53,5%, (р 0,001), а при гипотиреозе - на 47,02% (р 0,001). Повышение ИЛ-ір является первым этапом запуска цитокиновой сети под воздействием гидродинамических факторов, AT П. Последний по данным Соловьева А.Г. (2006) является ИЛ-1(3-индуцирующим фактором. В норме интерлейкину-1 р противодействует нитроксидный радикал, уровень которого компенсаторно повышается. При этом активируется iNOS, повышающая синтез N0 в гладкомышечных клетках сосудов, и макрофагах. iNOS создает относительный дефицит субстрата - аргенина, поскольку оттягивает его на себя и уменьшает доступность для эндотелиальной NOS. Само повышение продукции N0 за счет каскада увеличивающихся цитокинов, а именно ИЛ-1(3, запускает синтез ФНО-а, ИЛ-6, приводит не только к истощению субстрата, но оказывает угнетающее действие на эндотелиальную NOS по принципу обратной связи (Манухина Е.Б., Малышев И.Ю. 2000; Корнева Е.А., Шанина С.Н., Рыбакина Е.Г., 2000; Ковальчук Л.В., Соболев Б.Н. с со-авт., 2001; Покровский В.И., Виноградов Н.А., 2005; Holland J.A., et al, 2000; Oeckler R.A., Wolin M.S., 2000).
Наиболее высокий уровень ИЛ-1(3 зафиксирован у лиц с гипотиреозом, которые имеют и наиболее выраженное повышение ЛПНП, выявленное в нашем исследовании. В данном случае, окисленные липиды, входящие в состав ЛПНП, активируют макрофаги, которые начинают продуцировать в первую очередь ИЛ-1(3, а затем и ряд других цитокинов уже под воздействием ИЛ-1(3 после стимуляции через Toll-подобные рецепторы.
Фагоциты, в частности, макрофаги также способны выбрасывать большое количество свободных радикалов, которые запускают еще один механизм дезактивации NO, путем быстрого окисления до нитритов в присутствии их избытка. Больные ЭАГ, относящиеся к lb и ПЬ группам в сравнении с 1а и Па группами соответственно, наравне с наиболее выраженным повышением ИЛ-10 и ЛПНП имели и более высокие уровни нейтрофильных фагоцитов. На фоне повышения уровня ИЛ-ір возможен быстрый выход нейтрофильных гранулоцитов в циркуляцию с развитием нейтрофилии, а также оказывает опосредованное стимулирующее действие на их функциональную активность. Сам ИЛ-1(3 не стимулирует пролиферацию клеток - предшественников костного мозга, но синергичен с колониестимулирующим фактором -CSF (Симбирцев А.С., 2006). За счет данных механизмов начинает возникать дефицит NO на фоне дисфункции эндотелия, дальнейший рост АД, а повышенное АД само по себе вызывает дополнительную дисфункцию эндотелия и тем самым прогрессирование процесса.
Анализируя изменения в цитокиновой системе у больных ЭАГ - табл.14, в патогенетической цепи значимым является повышение ФНО-а , уровень которого в среднем составил 88,8±0,34 пг/мл, что в 11,8 больше, чем в контрольной группе - 6,95 пг/мл (р 0,001). В 1а группе данный показатель был равен 73,4±1,12 пг/мл и превышал контроль в 9,6 раз, (р 0,001), в lb - на 1210% (р 0,001), в Па - на 1234% больше в сравнении со здоровыми (р 0,001), lib - выше в 14 раз (р 0,001). При сравнении лиц с идентичными стадиями ЭАГ более выраженное повышение ФНО-а у лиц с гипофункцией щитовидной железы: lb и la группы (р 0,001), ПЬ и Па, (р 0,005). Выявлено его повышение при увеличении стадии заболевания ЭАГ (р 0,05-0,001) . У лиц с изменением геометрии миокарда левого желудочка обнаружена положительная корреляция между уровнем ФНО-а и ММЛЖ (г=+0,37). На начальных стадиях ЭАГ ФНО-а в низких концентрациях вызывает быстрое, обратимое снижение внутриклеточного кальция сосудистой стенки, независимое от оксида азота и простагландинов, что является защитным механизмом (Кашкин К.П., 1998; Добродеев Л.К., с соавт., 2004; Bouchelouche К., Alvarez S., Horn Т., 2006). У больных ЭАГ, относящихся к 1а группе и с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнение в ближайшие 10 лет, уровень ФНО-а не превышал 12,3 пг/мл, что достоверно выше, чем в контроле, но ниже, чем у больных этой же группы, но со среднем риском. Внутри других групп различий по степени риска не наблюдалось. Как указано в нашей работе: нарастание стадии соответствовало и нарастанию риска. Выявленное увеличение ФНО-а с повышением стадии и достоверное отличие внутри 1а группы с учетом степени риска потенцирует его как прогностически значимый показатель. Уровни других цитокинов, достоверно не отличались у лиц с низким и среднем риском в 1а группе.
ФНО-а индуцирует продукцию кислородных радикалов эндотелиальны-ми клетками и стимулирует транскрипцию NF-kB, что ведет как к повышению цитокинпродуцирующей функции, так и к активации транскрипции про-атерогенных молекул, таких как VCAM-1, МСР-1 (Лященко А.А., Уваров В.Ю., 1999; Mercie P., Belloc R., 2000). Последние способствуют проникновению моноцитов в стенку сосудов, достоверное снижение которых в кровеносном русле выявлено у обследованных нами больных ЭАГ. Повышается риск появления сердечно-сосудистых ассоциированных заболеваний на фоне атеросклероза, наличие которых повысит стадию ЭАГ и степень риска осложнений. Можно предполагать, что взаимодействие моноцитов и клеток гладкомышечной мускулатуры сопровождается продукцией гепато-целлюрярного ростового фактора, а этот фактор играет важную роль в процессе ремоделирования сосудистой стенки, которое является компонентом гипертонии. Изменение уровня ИЛ-6 у больных ЭАГ имеет важное значение, так как эндотелиальные клетки, активированные ФНО-а или ИЛ-lp, под воздействием эндотелиинов I, II наряду с макрофагами и Т-лимфоцитами служат важнейшим источником ИЛ-6. У больных ЭАГ в среднем уровень ИЛ-6 составил 21,3±0,13 пг/мл, что в 15 раз больше, чем в контрольной группе - 1,33±0,94 пг/мл (р 0,001). В 1а группе данный показатель превышал контроль в 6,6 раз (р 0,001), в lb - в 11,3 раз (р 0,001), в На - в 18,9 раз (р 0,001), lib - в 26,8 раза (р 0,001). При сравнении лиц с идентичными стадиями ЭАГ более выраженное повышение ИЛ-6 у лиц с гипофункцией щитовидной железы (р 0,001) - рис. 25. Следует отметить, что у лиц со II стадией ЭАГ и при нормальной функции щитовидной железы данный показатель был выше на 189%, (р 0,001), а при гипотиреозе на 136,3%, (р 0,001), чем у лиц с I стадией ЭАГ и аналогичной функцией щитовидной железы.
