Введение к работе
Актуальность и современное состояние проблемы.
Результаты лечения больных гломерулонефритом (ГН) нельзя считать удовлетворительными. Иммунодепрессивные препараты улучшили прогноз некоторых форм ГН, но дальнейших успехов, используя обычные методы лечения, достичь не удается [Shena, Cameron, 1989]. Разработка новых методов лечения, способных предотвратить или замедлить развитие почечной недостаточности, имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение (молодой возраст больных, высокая стоимость гемодиализа и трансплантации). По расчетам экспертов США, отдаление сроков развития терминальной почечной недостаточности на 5 лет только у 10% больных ГН дает экономию бюджета в 25 млн. долларов [Glassock, 1981].
Методы лечения кортикостероїдами и цитостатиками, которые используются в настоящее время, разработаны исключительно эмпирическим путем - исходя из общих представлений об иммуновоспалительной природе ГН и мало учитывают индивидуальные особенности патогенеза [Glassock, 1992; Cameron, 1992]. Научные основы рациональной иммунодепрессивной терапии разработаны слабо и в первую очередь в экспериментальном плане. Механизмы действия кортикостероидов и цитостатиков на гломерулярное иммунное воспаление все еще недостаточно понятны [Westberg, 1992]. Среди причин этого: отсутствие систематических исследований по экспериментальной терапии, а также универсальных моделей ГН, которые бы реально отражали ситуацию в клинике у человека (многообразие морфологических вариантов, патогенетических механизмов, наличие разных фаз и стадий течения болезни).
В разработке методов лечения ГН наметились две основные тенденции. Первая, нацеленная в отдаленной перспективе на кардинальное решение проблемы, - поиск принципиально новых подходов к воздействию на иммунное почечное воспаление с учетом новых данных о механизмах развития и прогрессирования ГН - роли генетических факторов, иммунной системы, механизмов межклеточного взаимодействия в почечных клубочках в норме и при иммунном воспалении [Sender, Klahr, 1990]. Вторая тенденция, ориентированная на сегодняшний день и ближайшую перспективу, - стремление максимально использовать возможности имеющихся иммунодепрессивных препаратов, разработать новые способы их применения с целью повышения иммунодепрессивного и
противовоспалительного действия с одновременным снижением уровня побочных эффектов [Steinberg, 1986; 1989].
Для реализации этих тенденций требуются современная экспериментальная база и методически правильно организованные клинические исследования. Необходимы: (1) комплекс экспериментальных моделей ГН у животных, воспроизводящих основные особенности ГН человека - генетически обусловленную гетерогенность морфологических вариантов, естественной эволюции в нефросклероз, чувствительности к иммунодепрессивной терапии (Steinberg, 1986] и (2) комплекс методов in vivo и in vitro для изучения клеточных и молекулярных механизмов патогенеза ГН и действия на них иммунодепрессивных препаратов, который включает в себя современные морфологические иммунологические методы, а также анализ межклеточных взаимодействий с помощью культуры клеток почечных клубочков [Lovett, Sterzel, 1986; Schrier, Klahr, 1990].
Из-за относительно медленной скорости прогрессирования большинства случаев ГН, с развитием уремии через 5-10 лет от начала болезни, контролируемые клинические испытания методов лечения требуют достаточно длительных сроков наблюдения для получения надежных результатов. В этой ситуации важное значение сохраняют ретроспективные исследования при условии их правильной методической организации и выполнения. Их цель - не только обнаружить более эффективный метод, но и выявить больных, чувствительных или резистентных к тому или другому методу лечения, что позволит в дальнейшем избежать необоснованного назначения иммунодепрессивных препаратов [Westberg, 1992]. Единственно надежным способом решения этих вопросов является анализ выживаемости в сочетании с методами многомерного статистического анализа [Cameron, 1989]. Результаты этих клинических исследований в сочетании с экспериментальными данными о механизмах действия кортикостероидов и цитостатиков на гломерулярное иммунное воспаление позволят разработать научно-обоснованный подход к рациональной иммунодепрессивной терапии ГН.
Теоретически, эффективность лечения ГН можно повысить, усиливая иммунодепрессивный и противовоспалительный потенциал -применяя иммунодепрессанты в новых лекарственных режимах. Один из путей - периодическое введение сверхвысоких доз препаратов - так называемая "пульс-терапия" [Steinberg, 1986]. Преднизолоновая пульс-терапия оправдала себя при купировании кризов отторжения почечных трансплантатов, затем при лечении тяжелого волчаночного и
быстропрогрессирующего ГН [Cathcart et al., 1978; Couser, 1989]. Введение сверхвысоких доз циклофосфамида (циклофосфана [ЦФА]) в 1982 году предложено для лечения больных волчаночным нефритом [Dinant et al., 1982]. К началу данной работы сведений о применении циклофосфановой пульс-терапии при ГН не было.
Начиная с 1985 г., автором ведутся исследования по разработке научных основ рациональной иммунодепрессивной терапии ГН. В основу исследований положено единство двух подходов: клинического и экспериментального.
Клинический подход объединяет:
(1) Анализ накопленного клинического опыта лечения ГН
иммунодепрессантами с максимальным использованием биопсийной
информации с целью выявить группы больных, чувствительных к данному
методу лечения, и резистентных больных, которые в первую очередь
должны рассматриваться кандидатами на новые, более активные методы
лечения;
(2) Оценку эффективности новых методов лечения ГН.
Экспериментальный подход включает в себя:
(1) Создание комплекса экспериментальных моделей ГН,
воспроизводящих весь спектр морфологических вариантов ГН человека;
(2) Использование комплекса методов in vivo и in vitro, позволяющих
провести многоплановый анализ механизмов патогенеза ГН
(морфологические, иммунологические, биохимические методы, методы
культуры клеток);
(3) Анализ клеточных и молекулярных механизмов воздействия
иммунодепрессантов на течение экспериментального ГН.
Цель работы: Повысить эффективность лечения ГН путем разработки научно-обоснованного подхода к рациональной иммунодепрессивной терапии, включая теоретическое обоснование использования цитостатиков и оптимизацию показаний для их применения.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ эффективности пероральной терапии цитостатиками у больных хроническим ГН с выделением группы больных, резистентных к этому методу терапии.
-
Оценить эффективность сверхвысоких доз ЦФА в лечении активных и прогрессирующих форм хронического ГН и волчаночного ГН.
-
С помощью многомерного статистического анализа выявить факторы, предсказывающие результаты ЦФА пульс-терапии у больных хроническим н волчаночным ГН.
-
Создать систему экспериментальных моделей ГН для оценки влияния иммунодепресспвных препаратов и разработки новых терапевтических подходов.
5. Изучить на экспериментальных моделях клеточные и
молекулярные механизмы основных проявлений гломерулярного
иммунного воспаления (роль антителыюго ответа, мононуклеарных
лейкоцитов, цитокинов) и влияния на эти процессы иммунодепресспвных
препаратов (МП и ЦФА).
6. Исследовать роль генотипа в развитии гломерулярного иммунного
воспаления, а также в чувствительности ГН к ЦФА пульс-терапин.
Научная новизна:
1. Впервые на большом репрезентативном клиническом материале
показана эффективность и хорошая переносимость терапии сверхвысокими
дозами ЦФА, позволившей добиться хороших непосредственных
результатов у половины больных ГН, резистентных к обычным методам
иммунодепрессивной терапии. Выявлены клинические и морфологические
признаки, позволяющие прогнозировать чувствительность больных к этому
методу терапии.
2. Доказана высокая эффективность комбинированного метода
лечения БПВН сверхвысокими дозами ЦФА в сочетании с пульсами МП и
плазмаферезом, повысившего 5-летнюю почечную выживаемость с 5% до
75%.
3. Разработаны количественные морфологические критерии (индексы
активности и склероза), позволяющие прогнозировать эффективность
иммунодепрессивной терапии и течение процесса у больных ГН и ВН.
4. Предложена комплексная перспективная программа разработки
научных основ рациональной иммунодепрессивной терапии ГН,
объединяющая клиническое и экспериментальное направления.
5. Применен новый экспериментальный подход для анализа
механизмов патогенеза ГН и воздействия иммунодепрессантов на
гломерулярное иммунное воспаление, основанный на одновременном
изучении процессов in vivo и in vitro.
6. Новыми являются данные о роли нммуно-генетического фактора в
развитии морфологических вариантов ГН и чувствительности ГН к ЦФА.
-
Показана сложная регуляторная роль мононуклеарных лейкоцитов и тромбоцитов в пролиферации клеток почечного клубочка и синтезе ими компонентов внеклеточного матрикса при гломерулярном иммунном воспалении.
-
Впервые выявлено различное влияние МП и ЦФА на процессы отложения коллагена - возможность торможения с помощью ЦФА склеротических процессов при иммунном воспалении в почечных клубочках, экспериментально обосновывающая терапию сверхвысокими дозами ЦФА.
Практическая значимость:
Результаты работы определяют тактику рациональной иммунодепрессивной терапии у больных ГН, а также дают рекомендации для экспериментальных исследований, изучающих механизмы действия иммунодепрессантов и разрабатывающих новые методы лечения нефритов. 1. Результаты экспериментального раздела работы обосновывают использование как кортикостероидов, так и ЦФА на ранних этапах иммунного воспаления в почечных клубочках и предпочтительное применение ЦФА при стихании активного иммунного воспаления, начальных стадиях репарации и развития склероза. Снижение риска прогрессирующего склероза делает ЦФА препаратом выбора для длительного лечения хронического ГН.
-
Эффективность пульс-терапии ЦФА у половины больных ГН, резистентных к обычной пероральной иммунодепрессивной терапии, и у 3/4 больных с тяжелым ВН позволяет использовать этот метод в случаях резистентности, плохой переносимости или малой надежды на успех от обычной иммунодепрессивной терапии.
-
Существенное улучшение прогноза больных БПВН, получавших "комбинированный" метод лечения, позволяет рекомендовать этот метод для клинического применения.
4. Выявление клинических и морфологических признаков,
прогнозирующих эффективность пероральной терапии цитостатиками или
пульс-терапии ЦФА, позволяют сформулировать или уточнить показания
для этих методов лечения у больных ГН и ВН.
5. Доказательство значительной прогностической роли
морфологической информации (включая разработанную модификацию
индексов активности и склероза) обосновывает важность биопсии почки
для выбора метода иммунодепрессивной терапии. При решении вопроса о
назначении пульс-терапии ЦФА, особенно больным с большой длительностью нефрита и/или повышенным уровнем креатинина, данные биопсии почки должны играть решающую роль.
6. Использованный в работе комплекс экспериментальных моделей,
воспроизводящих спектр морфологических вариантов ГН с различной
чувствительностью к иммунодепрессивной терапии, и оригинальный
экспериментальный подход одновременного анализа патологических
процессов in vivo и in vitro могут быть использованы для изучения
патогенетических механизмов ГН, а также для исследования механизмов
действия различных препаратов и разработки новых методов лечения
нефритов.
7. Экспериментальные данные о патогенетической роли
мононуклеарных лейкоцитов и тромбоцитов могут быть (с известной
осторожностью) перенесены на аналогичные процессы, протекающие у
человека, и использованы в планировании дальнейших исследований
патогенеза ГН.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Лечение цитостатиками внутрь эффективно (непосредственный
эффект) у 3/4 больных активным ГН при следующих морфологических
формах: мембранозном, мезангиопролиферативном, мезангиокапиллярном
нефрите и нормальном уровне креатинина.
2. Пульс-терапия циклофосфаном - хорошо переносимый и
эффективный метод лечения ГН, позволяющий добиться хорошего
непосредственного ответа и улучшить прогноз у значительной части
больных, резистентных к пероралыюму приему иммунодепрессантов (в т.ч.
больных фокально-сегментарным гломерулосклерозом и
фибропластическим нефритом), при условии высокого морфологического
индекса активности и применении достаточно большой суммарной дозы
циклофосфана.
3. Пульс-терапия циклофосфаном - эффективный метод лечения
тяжелого волчаиочного нефрита, позволяет добиться ремиссии и замедлить
прогрессирование у больных с мембранозным и пролиферативным
волчаночным нефритом, при отсутствии тяжелых склеротических
изменений в ткани почек. Комбинированная терапия (основа которой -
сверхвысокие дозы циклофосфана) существенно улучшает прогноз больных
быстропрогрессирующнм волчаночным нефритом.
-
При экспериментальном ГН у мышей развитие определенного морфологического варианта ГН и его дальнейшая эволюция (длительность активного иммунного воспаления, скорость развития склеротических процессов) определяются генотипом (генами главного комплекса гистосовместимости и другими генами, расположенными вне его). Чувствительность гломерулярного иммунного воспаления к пульс-терапии циклофосфаном также связана с генотипом.
-
Мононуклеарные лейкоциты и тромбоциты - главные продуценты медиаторов иммунного воспаления в почечных клубочках - цитокинов (интерлейкина-1 альфа и бета, фактора некроза опухоли-альфа, инсулиноподобного ростового фактора-1), контролирующих пролиферацию мезангиальных клеток и синтез коллагена.
-
Механизмы воздействия метилпреднизолона и циклофосфана на развитие и течение иммунного воспаления в почечных клубочках не одинаковы: циклофосфан, в отличие от метилпреднизолона, не ведет к бессистемному накоплению внеклеточного матрикса, снижая риск прогрессирующего склероза, что оправдывает его клиническое применение.
Внедрение результатов в практику.
Основные научные положения, выводы и рекомендации настоящего исследования используются в научной, педагогической и клинической работе следующих подразделений ММА им. И.М.Сеченова: кафедры терапии и профзаболеваний, кафедры нефрологии ФУВ, кафедры патологической анатомии; отделения нефрологии клиники терапии и профзаболеваний, отделения ревматологии клиники факультетской терапии, отделения ревматологии клиники детских болезней, научно-исследовательских лабораторий нефрологии и клинической морфологии НИЦ ММА.
Апробация работы.
Материалы исследования представлены и обсуждены на XII Международном конгрессе по нефрологии (Иерусалим, 1993), XVII и XXX Конгрессах Европейской ассоциации по диализу и трансплантации (Вена, 1990; Глазго, 1993), Конгрессе международного общества патофизиологов (Москва, 1991), 2-м Симпозиуме нефрологов социалистических стран (Ленинград, 1989), Конгрессе нефрологов Чехословакии (Прага, 1990), 1-й конференции нефрологов Северо-запада РСФСР (1987), XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), Республиканской конференции
нефрологов и урологов Белоруссии (Минск, 1989), VIII Пленуме правления Всесоюзного научного общества нефрологов (Кишинев, 1990), V Пленуме союзной проблемной комиссии "Нефрология" (Фрунзе, 1990), школах-семинарах врачей нефрологов РСФСР (Иваново, 1990; Воронеж, 1991; Курск, 1991), 1-й Всесоюзной конференции по экстракорпоральным методам лечения ревматологических заболеваний (Ростов-Великий, 1989), на заседаниях секции нефрологии и иммунопатологии МГНОТ (1989, 1991, 1992).