Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Эмбриология и анатомо-физиологическая особенность внутривисочной анатомии лицевого нерва 10
1.2. Причины и механизмы интраоперационного повреждения лицевого нерва в отохирургии 17
1.3. Оценка функции лицевого нерва 23
1.4. Современные методы мониторинга лицевого нерва 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Анатомическая часть: микро-топографическое исследование барабанного и сосцевидного отделов канала лицевого нерва 40
2.1.1. Диссекция кадаверных височных костей 40
2.1.2. Компьютерная томография с контрастированием канала лицевого нерва 44
2.2. Клиническая часть: интраоперационный мониторинг лицевого нерва 46
2.2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 46
2.2.2. Распределение пациентов по группам исследования 47
2.2.3. Общеклиническое и оториноларингологическое обследование 48
2.2.4. Лучевой метод исследования 49
2.2.5. Оценка cостояния функции лицевого нерва 49
2.2.6. Анестезиологическое пособие 51
2.2.7. Методика проведения игольчатой электромиографии 52
2.3. Статистическая обработка полученных данных 56
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 57
3.1. Результаты морфометрии канала лицевого нерва 57
3.1.2. Микротопографическая особенность барабанного и сосцевидного отделов канала лицевого нерва 57
3.2.2. Результаты измерений толщины костных стенок канала лицевого нерва 60
3.2. Результаты интраоперационной игольчатой электромиографии лицевого нерва 63
3.2.1. Общая характеристика выполненных операций 63
3.2.2. Данные игольчатой электромиографии «открытого» лицевого нерва и барабанной струны. 66
3.2.3 Чрезкостная пороговая электрическая стимуляция канала лицевого нерва
3.2.4 Сверхпороговая электрическая стимуляция лицевого нерва 75
3.2.5. Артефакты 78
3.2.6. Аномалия развития лицевого нерва 80
3.2.7. Четырхканальная регистрация М-ответов
3.2.8. Алгоритм проведения ИМЛН методом игольчатой электромиографии при непрерывной стимуляции с бормашины 89
3.2.9. Сравнение эффективности применения ИМЛН с КТ височных костей в диагностике целостности костного канала лицевого нерва 93
3.3.1. Объективный метод интраоперационной диагностики моторной дисфункции лицевого нерва 97
3. 3. Сравнительный анализ результатов исследований костного канала лицевого нерва 102
Заключение 106
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Перечень условных сокращений 120
Список литературы 121
- Оценка функции лицевого нерва
- Диссекция кадаверных височных костей
- Результаты измерений толщины костных стенок канала лицевого нерва
- Алгоритм проведения ИМЛН методом игольчатой электромиографии при непрерывной стимуляции с бормашины
Оценка функции лицевого нерва
У эмбриона человека на четвртой неделе гестации из первичной слухoвой капсулы и хряща Рейхерта начинает развиваться канал ЛН. Хрящ Рейхерта на 10-й неделе развития плoда начинает прирастать к первичной слуховой капсуле, преобразуя его хрящевую ткань в лабиринтный и барабанный отделы ЛН [37]. Окостенение барабанного сегмента начинается от апикального и канальцевого оссификационных центров слуховой капсулы, расположенных рядом с m. stapedius, которые затем сливаются вблизи окна преддверия [27]. В литературе имеются данные о том, что если не произошло соединение точек окостенения до первого года жизни ребенка, то на этом месте будет дефект костной стенки канала ЛН (дегисценция) [145]. По мнению D. J. Durcan (1967), в случае, если возник дефект в хряще Рейхерта, это может привести также к нарушению целостности или даже к отсутствию канала ЛН в среднем ухе [56]. У новорожднных костная стенка канала ЛН тонкая с наличием множества дегисценций. Процесс окостенения фаллопиева канала заканчивается к первому году жизни ребнка [28, 29, 76, 99]. Полное формирование канала ЛН завершается к 5-6-летнему возрасту и связано в основном с удлинением его третьего (мастоидального) отдела паралельно росту сосцевидного отростка височной кости. За этот период первый (лабиринтный) и второй (барабанный) отделы фаллопиева канала существенных изменений не претерпевают [8, 76, 144]. ЛН (VII пара черепных нервов) является смешанным нервом и содержит двигательные, парасимпатические (секреторные) и чувствительные (вкусовые и общей чувствительности) волокна. Двигательные волокна являются доминирующими, составляя около 70% от общего аксона. Часть ствола ЛН, содержащую секреторные и чувствительные волокна, выделяют в самостоятельный промежуточный нерв – n. intermedius (Wrisberg), называемый также XIII черепным нервом, который проходит изолировано от главного двигательного ствола, от коленчатого ганглия (g. geniculi) к мозгу. Двигательные эфферентные волокна проводят импульсы к ММ, за исключением мышцы, поднимающей верхнее веко, иннервируемой глазодвигательным нервом. Секреторные эфферентные волокна ЛН достигают слизистых желез полости носа, нба и слзнoй железы посредством большoго каменистoгo нерва [2, 8, 17], а пoдъязычной и подчелюстной желз – через барабанную струну [2, 8, 17, 123, 124]. Пoследняя обеспечивает афферентными чувствительными волокнами вкусовые ощущения передних 2/3 языка на одноименной стороне. В состав нерва входят волокна, проводящие чувствительные импульсы от ограниченного участка кожи наружного слухового прохода, барабанной перепонки и барабанной полости и, как полагают, обеспечивающих глубокую чувствительность мышц лица [2, 8, 15, 17, 76, 123, 124].
Таким образом, ЛН имеет 4 компонента с разными функциями – 2 эфферентных (двигательный и парасимпатический) и 2 афферентных (специальный вкусовой и общий чувствительный). Ядро ЛН залегает в центральной части моста, кзади и кнаружи от отводящего нерва (VI пара). В области боковой цистерны мозга (мостомозжечковый угол), в субарахноидальном пространстве, формируется ствол ЛН, к которому присоединяются промежуточный и слуховой (n. statoacusticus) нервы. При этом лицевой и промежуточный нервы могут объединяться в один ствол на разных уровнях: в самой апикальной части внутреннего слухового прохода, в его середине и у самого дна. Иногда эти нервы объединяются до вступления во внутренний слуховой проход [5]. По данным разных авторов, ЛН занимает около 20% площади внутреннего слухового прохода, где его длина составляет 7-8 мм, диаметр 0,3-2 мм [2]. В области дна внутреннего слухового прохода ЛН проходит вместе с промежуточным нервом над слуховым, отделяется от последнего и входит в канал ЛН пирамиды височной кости – фаллопиев канал [8, 17]. Впервые его описал итальянский анатом эпохи Возрождения Gabriel Falloppius [75]. По данным ряда исследователей, прохождение ЛН через фаллопиев канал уникально, так так ни один нерв в теле человека не проходит такое длинное расстояние, находясь в костном футляре [8, 17, 123].
Фаллопиев канал простирается от Bill s bar до шилососцевидного отростка. В нм выделяют 3 сегмента: лабиринтный (пирамидный), барабанный (горизонтальный) и сосцевидный (вертикальный) [144], он имеет длину 23-29 мм. И. Я. Сендульский (1926) различает ещ промежуточный – барабанно-сосцевидный отрезок [15].
Лабиринтный отдел простирается от дна внутреннего слухового прохода до коленчатого ганглия включительно. Эта самая узкая и короткая часть канала, длина его 3-6,5 мм [8, 17]. Между ЛН, расположенным во внутреннем слуховом проходе, и лабиринтным его отделом образуется угол до 130. Этот отрезок начинается в медиальной части верхней ямки дна внутреннего слухового прохода, далее идт под передневерхней поверхностью пирамиды. Здесь канал проходит между местом перехода основного завитка улитки во второй и ампулой верхнего полукружного канала, образуя сво первое колено ЛН, в котором располагается коленчатый узел, относящийся к чувствительной части промежуточного нерва. В зоне коленчатого ганглия берт начало большой поверхностный каменистый нерв (n. petrosus superficialis major), который нест секреторные волокна к слзной железе. От коленчатого ганглия отходит также анастомотическая веточка к малому поверхностному каменистому нерву (n. petrosus superficialis minor), отходящему от барабанного нерва (n. tympanicus), являющегося ветвью языкоглоточного нерва – проводящего к g. oticum секреторные волокна для околоушной железы [8, 17].
Барабанный (горизонтальный) отдел начинается от коленчатого ганглия до пирамидального выступа (processus pyramidalis). J. W. Botmann (1955) и J. T. Rulon с соавт. (1962) рассчитали, что его длина составляет от 8 до 11 мм (средняя протяжнность 10,5±0,08 мм), диаметр нерва от 0,9 до 2,5 мм [34, 133]. По данным R. D. Kharat с соавт. (2009), B. Proctor с соавт. (1978), длина барабанного отдела ЛН варьируется от 9 до 13 мм (cредняя протяжнность 11,1±0,88 мм) [106, 124]. Начало его прикрыто ложкообразным отростком (proc. cochleariformis), он непосредственно соседствует с медиальной стенкой барабанной полости, располагаясь ниже латерального полукружного канала (ЛПК) и выше окна преддверия в виде костного выпячивания (prominentia canalis facialis) [2, 9, 12, 17, 19]. B. Proctor и G. T. Nager (1978) сообщили, что в 66% случаев барабанный сегмент ЛН лежит выше окна преддверия [124]. По данным R. D. Kharat и соавт. (2009), при исследовании микротопографической анатомии канала ЛН на 25 кадаверных височных костях этот сегмент ЛН лежал выше окна преддверия во всех наблюдениях [106].
Переходя с лабиринтной стенки барабанной полости на е заднюю стенку, канал ЛН образует нижнемедиальную сторону адитуса (порог) [8].
Барабанно-сосцевидный отрезок – часть канала ЛН, расположенная в задней стенке барабанной полости в пределах пирамидального выступа и тимпанального синуса, находящегося под указанным выступом и занимающим угол между медиальной и задней стенкой барабанной полости. Длина барабанно-сосцевидного отрезка 2-5 мм. Эта часть канала тесно связана как с барабанной полостью, так и с сосцевидным отростком. На задней стенке канал прикрыт пирамидальным выступом. Сзади за этим выступом он принимает более крутое направление вниз и здесь вступает в близкое отношение к тимпанальному синусу, латеральной стенкой которого он является [8, 15, 17, 106].
Диссекция кадаверных височных костей
Интраоперационная ЭМГ может быть использована для оценки функции ЛН [47, 84, 131]. При удалении невриномы слухового нерва порог ниже 0,04 или 0,05 мА был признан положительным прогностическим фактором, что соответствует в послеоперационном периоде 1-2 степени функции ЛН по шкале HBGS. Тем не менее, положительная прогностическая ценность не были оптимальными (78% для 0,04 мА порогового значения). Это может быть обусловлено частичным и ограниченным количеством активированных нервных волокон ЛН из-за низкой интенсивности стимуляции [25, 71, 97]. Так как воздействие на нерв чаще происходит при пороговой стимуляции, это дат только частичную информацию о функциональной целостности, потому что стимулируется только ограниченное число нервных волокон. С другой стороны, сверхмаксимальная стимуляция, при которой дальнейшее увеличение интенсивности тока не вызывает прироста амплитуды М-ответов, вызывает деполяризацию всех функционирующих двигательных волокон [25, 47]. Поэтому получаемый М-ответ стабилен по своим параметрам – латентности, амплитуде, длительности, форме и площади – и обеспечивает более наджную оценку функционального состояния ЛН [13]. В литературе отмечено, что супрамаксимальная стимуляция ЛН сохраняется в течение всех уровней частичной блокады [89].
Для интерпретации данных ЭМГ ММ R. L. Prass и соавторы в 1986 году предложили три модели ЭМГ – активности: bursts («всплеск»-активность), trains («ряд»-активность), pulses («пульс»-активность).
«Bursts»-активность характеризуется как короткая группа М-ответов (суммарный потенциал мышечных волокон, регистрируемый с мышцы при стимуляции двигательных волокон иннервирующего е нерва одиночным стимулом), сравнительно синхронная, продолжающаяся несколько десятков миллисекунд. Возникновение ответов такого рода считается признаком раздражения механорецепторов аксонов нерва, что вызывает развитие потенциала действия и синхронное сокращение мышечных волокон.
«Trains»-активность проявляется асинхронными рядами двигательных единиц, продолжающимися до 1-2 минут. Она характеризуется разной амплитудой зубцов и неодинаковой длительностью межпиковых интервалов. Считается, что мышечная активность такого рода возникает в результате асинхронного сокращения отдельных двигательных единиц (фибрилляции) вследствие нарушения проводимости по нерву в ходе проводимых на нерве манипуляций.
«Pulses»-активность возникает при прямой или транскапсулярной электрической стимуляции ЛН [121]. ИМЛН в настоящее время проводится в двух режимах: в режиме «free run» – непрерывная запись электромиограммы, при этом оцениваются ответы на механические, термические, электрические воздействия; и в режиме электростимуляции – электронейромиография – суммарные М-ответы, получаемые при электростимуляции ЛН [1, 13, 60]. Исследования также показывают, что хирургическая макроскопическая оценка сама по себе не достаточна для того, чтобы убедиться в нарушении целостности костных стенок фаллопиева канала. Это согласуется с другими исследованиями: R. S. Noss c соавт. (2001) пришли к выводу о том, что электростимуляция более надежна, чем хирургическая идентификация ЛН [117]. Y. H. Choung c соавт. (2006) рекомендуют принимать значение 0,7 мА в качестве «электрической дегисценции» канала ЛН, так как этот параметр является более безопасным, чем интраоперационная визуализация дегисценций [41].
Методика ЭМГ давно принята в качестве дополнения к «золотому стандарту» визуальной идентификации нервной ткани в хирургии околоушной слюнной железы, щитовидной железы, паращитовидных желез, невриномы слухового нерва и других опухолей мостомозжечкового угла [98, 126]. Однако до сих пор не существует единого мнения о рутинном использовании мониторинга ЛН в хирургической практике оториноларинголога [130], несмотря на распространнность и последствия ятрогенных повреждений ЛН [79, 135] и опубликованных отчтов о полезности применения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга в отохирургии [1, 69, 117, 119, 141]. Во-первых, некоторые из авторов выразили обеспокоенность тем, что ИМЛН может увеличить риск его повреждения, давая ложное чувство безопасности. Это связано с тем, что: 1) хирурги больше полагаются на аппарат, а не на анатомические знания, 2) нерв может быть случайно повреждн, если ИМЛН показывает ложноотрицательную стимуляцию, 3) обратная связь мониторинга недостаточно быстрая, чтобы предотвратить травму ЛН, 4) аппараты для проведения ИМЛН дорогостоящие. Во-вторых, отсутствует систематизация его использования в конкретных случаях, таких как ревизионная хирургия, кохлеарная имплантация, удаление новообразований среднего уха, операции при аномалиях развития уха [117, 119].
Согласно руководству международой группы по изучению ИМЛН (International Neural Monitoring Study Group), применение стандартов к ИМЛН является важным, особенно в отношении установки оборудования и оценки системы поиска и устранения неисправностей, что способствует достижению сопоставимых и точных результатов нейромониторинга [60].
Касаясь вопроса о высокой стоимости аппаратов для ИМЛН, L. Wilson с соавт. (2003) в свом исследовании, где учитывались: стоимость лечения пареза (паралича) ММ ($20154,6 – $20947,29), общая стоимость проведения ИМЛН ($222,73 – $528,00), стоимость диагностики пареза (паралича) ММ – КТ височных костей, ЭМГ ($348,88 – $212,38), качество жизни пациентов и частота возникновения пареза (паралича) ММ при проведении ИМЛН в отохирургии, установили, что благодаря использованию ИМЛН повышаются показатели качества жизни пациентов в связи с уменьшением развития повреждения ЛН, что, в свою очередь, делает применение ИМЛН рентабельным [159].
Результаты измерений толщины костных стенок канала лицевого нерва
Согласно блоковому статистическому графику, где отображены средние значения и доверительные интервалы минимальных порогов чрезкостной электрической стимуляции ЛН в потенциально опасных участках его повреждения (рисунок 3.2.3.2), и проведнному сравнению, нами не выявлено статистически достоверных различий (p 0,05) между порогами стимуляции над окном преддверия и над promontorium (часть, которая формирует нишу окна преддверия), между processus pyramidalis и тимпанальным синусом. Однако отмечены статистически значимые различия (p 0,05) в силе тока (мA), приложенной в следующих участках ЛН: между барабанным и сосцевидным отделами, между ЛПК и ЗПК, между латеральной (ЛПК и ЗПК) и медиальной (тимпанальный синус и pr. pyramidalis) поверхностью сосцевидного отдела фаллопиева канала.
В 90 случаях (56%), когда М-ответ был вызван при пороге возбуждения ЛН менее чем в один 1 мА (0,5±0,2 мА), хирургом было выявлено наличие тонкой костной пластинки, покрывающий ЛН. Полученные нами данные согласуются с выводами Y. H. Choung с соавт. (2006), где порог силы тока в 0,7 мА является показателем «электрической дегисценции» и, по мнению автора, является более безопасным параметром, чем макроскопическая визуализация небольших дегисценций в костном канале ЛН [41].
Таким образом, можно утверждать, что пороговая электрическая стимуляция канала ЛН с интактной костной стенкой в барабанном отделе составляет 0,6±0,2 мА, в сосцевидном отделе: медиальная поверхность – 1±0,2 мА, латеральная поверхность – в области ЛПК 1,8±0,6 mA, в области ЗПК 3,7±0,7 mA. Различия в порогах стимуляции обусловлены вариабельностью синтопии сосцевидного отдела ЛН и необходимостью проведения хирургических вмешательств в области данного сегмента: истончения костного массива над ЛН для полной визуализации структур среднего и внутреннего уха, наложение кохлеостомы, формирование туннелей над ЛН для фиксации активных электродов при выполнении кохлеарной имплантации и установки активного импланта среднего уха [4, 6, 7, 10].
Сверхпороговая стимуляция – максимальное раздражение ЛН, когда увеличение силы стимулирующего тока не вызывает прирост амплитуды регистрируемой ЭМГ-активности и происходит деполяризация всех волокон нерва (рисунок 3.2.4.1) [60].
Средние значения чрезкостной сверхпороговой электрической стимуляции лицевого нерва (мА) в зависимости от места стимуляции Потенциально опасные участки повреждения лицевого нерва a b с d e f g min-max 2-4 1-2,5 1-3 2,5-4,2 2,5-4 2-6 3,2-8 X±mx 3,2±0,4 1,7 ±0,4 1,7 ±0,5 3,1±0,4 3,1±0,3 4,0 ±0,8 6,3±0,9 n 98 29 66 84 58 64 40 , где n – количество наблюдений потенциально опасные участки повреждения лицевого нерва: a – в области нижней стенки aditus ad antrum, b – над окном преддверия, c – в области ниши окна преддверия, d – в области processus pyramidalis, e – в области тимпанального синуса, f – в области латерального полукружного канала, g – в области заднего полукружного канала; X – среднее значение; mx – стандартное отклонение. При чрезкостной или прямой электрической стимуляции ЛН, когда стременная мышца была сохранена, в случае применения супрамаксимальной силы тока вблизи данной структуры во всех наблюдениях отмечалось сокращение сухожилия стременной мышцы, что является дополнительным признаком идентификации ЛН. Следует отметитить, что это явление не наблюдалось при использовании пороговых значений. Данные чрезкостной сверхпороговой электрической стимуляции ЛН представлены в блоковом статистическом графике (рисунок 3.2.4.2).
Полученные результаты также подтверждают различия в стимуляции барабанного и сосцевидного отделов (p 0,05). Статистически достоверных различий (p 0,05) между порогами стимуляции над окном преддверия и над promontorium (часть, которая формирует нишу окна преддверия), между processus pyramidalis и тимпанальным синусом нами не выявлено. Таким образом, применение супрамаксимальной стимуляции вызывает деполяризацию ткани на более широкую площадь вокруг конца электрода и может быть использовано при первичном поиске/картировании ЛН (т.е. отрицательный результат стимуляции может считаться достоверно отрицательным). Данные значения для костного канала ЛН в области барабанного отдела – 1,7±0,5 мА, сосцевидного отдела (медиальная поверхность – 3,1±0,3 мА, ЛПК – 4,0±0,8 мА, ЗПК – 6,3±0,9 мА). Для «открытого» канала ЛН супрамаксимальная стимуляция составляет в среднем 1,0±0,4 мА. 3.2.5. Артефакты
Полученные электрофизиологические данные необходимо отличать от артефактов. Артефакты – потенциалы, которые не связаны с активностью действия мышечных волокон, вызванные окружающими электроприборами или хирургом в результате механического смещения регистрирующих электродов [60, 153].
В нашем исследовании большинство артефактов было зафиксировано во время использования электрокоагуляции для остановки кровотечения из операционной раны – 160 случаев (100%) и из питающих сосудов параганглиомы – 34 случая (21%), прикосновением к стимулирующим приборам ИМЛН (электрод-зонд, фрезы бормашины) металлических инструментов – 20 случаев (13%), смещением регистрирующих электродов во время прикосновения к лицу пациента – 3 случая (2%) (рисунок 3.2.5.1).
Алгоритм проведения ИМЛН методом игольчатой электромиографии при непрерывной стимуляции с бормашины
Проведнный сравнительный анализ показал, что на основании КТ височных костей до операции не всегда можно с полной уверенностью судить о наличии нарушений целостности костного канала ЛН, особенно в его барабанном отделе. Следовательно, применение ИМЛН в диагностике целостности костных стенок фаллопиева канала является полезным дополнением к КТ исследованию височных костей для предупреждения возможного травмирования нервной ткани, так как данный метод исследования является более чувствительным и специфичным по сравнению с КТ.
Из 160 обследованных пациентов у 11 до операции были выявлены повреждения ЛН периферического характера разной степени тяжести, что составило 7%: 7 женщин (4%), 4 мужчин (3%). Повреждение ЛН возникло у 7 пациентов после предыдущих оперативных вмешательств на среднем ухе, у 3 – вследствие его сдавления новообразованиями височных костей (1 – холестеатома среднего уха, 2 – параганглиома височной кости), у 1 пациентки парез ММ имел врожденный характер. Во время обследования этих пациентов мы столкнулись с трудностью в определении степени поражения ММ. Пациента «A», который не мог приподнять бровь, полностью закрыть глаз, но мог с максимальным усилием оскалить зубы, можно отнести и к IV и к V степени дисфункции ЛН по HBGS (1985) (рисунок 3.3.1.1).
Пациент «B» подходит и к III и ко II степени поражения ЛН (при нахмуривании бровей отмечается хорошее умеренное движение лобной мышцы, глаз закрывается полностью с минимальным усилием, при оскаливании зубов отмечается умеренная асимметрия угла рта (рисунок 3.3.1.2).
Пациентка «B» с дисфункцией лицевого нерва (III или II степень): а) хорошее умеренное движение лобной мышцы, в покое нормальный тонус, б) на стороне поражения глаз закрывается с минимальным усилием, в) на стороне поражения умеренная асимметрия угла рта при оскаливании зубов Пациенты «С» и «E» могут относиться и к III и к IV степени пареза (паралича) ЛН. Так как при наморщивании лба не образуются складки, оскалить зубы удатся с максимальным усилием, при этом улыбка асимметрична, что свидетельствует о IV степени поражения ЛН, но глаз закрывается полностью с усилием на стороне поражения, таким образом, данных пациентов можно отнести и к III степени дисфункции ЛН (таблица 3.3.1.1).
Объективный метод классификации – The Burres-Fisch system – оказался трудомким в выполнении. Представленные выше наблюдения подтверждают высказанные авторами T. S. Kang (2002), B. Ross с соавт. (1996), T. L. Yen c cоавт. (2003) мнения о трудности в оценке II – IV степени поражения ЛН [65, 132, 161].
Используя существующие данные о физиологии мониторинга нервов: сверхмаксимальная стимуляция вызывает реакцию в большинстве нервных волокон и обеспечивает более надежную оценку его функционального состояния [60], и результатов собственных исследований, где супрамаксимальная стимуляция «открытого» барабанного отдела ЛН в среднем составляет 1 мА, а при интактной его костной стенки – 2 мА, мы предложили объективный метод интраоперационной диагностики моторной дисфункции ЛН c помощью стимуляционной игольчатой ЭМГ, который может рассматриваться как полезное дополнение к классификации HBGS.
Появление порога события (амплитуда М-ответа в 100 мкВ) при супрамаксимальной стимуляции ЛН (отсутствие костной стенки – 1 мА, интактная костная стенка – 2 мА) со всех каналов регистрации ЭМГ-активности (m. orbicularis oris, m. orbiculris ocili, m. mentalis, m. frontalis) соответствовали 100% функции ЛН. В зависимости от амплитуды М-ответа каждой исследуемой мышце присваивался балл от 1 до 6. Нормальная амплитуда М-ответа (100 мкВ и выше) оценивалась как 1 балл, от 75 до 100 мкВ оценивалась в 2 балла, от 75 до 50 мкВ в 3 балла, от 50 до 20 мкВ от нормы в 4 балла, от 20 мкВ до едва уловимых М-ответов в 5 баллов, и отсутствие М-ответов при стимуляции – в 6 баллов. Суммируя баллы по каждой мышечной группе, мы получали от 4 до 24 баллов, которые затем были соотнесены со степенями поражения ЛН в соответствии с классификацией HBGS, где I степень – 4 балла, II степень – 5 до 101 баллов, III степень – от 10 до 14 баллов, IV степень – от 15 до 19 баллов, V степень – от 20 до 23 баллов, VI степень – 24 балла (таблица 3.3.1.2).
Таким образом, шестиступенчатая классификация HBGS (1985) полезна в стандартизации отчтности паралича ЛН, но она имеет ограничения в отношении точности и наджности оценки промежуточных степеней поражений ЛН (II – IV ст.), поскольку пациенты могут иметь перекрстные нарушения двигательной функции как в верхней, так и нижней зоне лица.
Предложенная объективная шкала оценки моторной дисфункции ЛН на основании данных супрамаксимальной стимуляции ЛН при четырхканальной регистрации М-ответов позволяет дополнить классификацию HBGS (1985) и тем самым минимизировать вариабельность результатов обследования.