Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Раздел 1.1. Динамика распространенности и заболеваемости ХСН в различных популяциях за последние 50 лет наблюдения 12
Раздел 1.2. Динамика смертности от ХСН в различных популяциях за последние 50 лет наблюдения 15
Раздел 1.3. Сахарный диабет как одна из основных причин формирования сердечной недостаточности в настоящее время 19
Раздел 1.4. Факторы риска, которые ассоциированы с формированием СД и СН 22
Раздел 1.5. Лечение сахарного диабета, стратегические подходы 24
Раздел 1.6. Лечение хронической сердечной недостаточности, стратегические подходы 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
Глава 3. Распространённость и заболеваемость ХСН и СД в популяции Нижегородской области 38
Глава 4. Коморбидные состояния и стратификационные риски формирования ХСН в популяции Нижегородской области по данным репрезентативной выборки 54
Глава 5. Эффективность лечения больных ХСН в репрезентативной выборке Нижегородской области с 2000 по 2017 годы 67
Раздел 5.1. Структура применения основных лекарственных средств и эффективность используемых доз препаратов среди больных ХСН I-IV ФК NYHA 67
Раздел 5.2. Структура применения основных лекарственных средств и эффективность используемых доз среди больных ХСН III -IV ФК NYHA 76
Раздел 5.3. Эффективность лечения больных ХСН 84
Раздел 5.3.1. Эффективность контроля частоты сердечных сокращений среди больных ХСН I-IV ФК NYHA в Нижегородской области с 2000 по 2017 годы 85
Раздел 5.3.2. Эффективность контроля артериального давления среди больных ХСН I-IV ФК NYHA в Нижегородской области с 2000 по 2017 годы 89
Раздел 5.3.3. Эффективность контроля гемодинамических показателей среди больных ХСН I-IV ФК NYHA и СД в Нижегородской области с 2000 по 2017 годы 91
Глава 6. Анализ общей смертности среди больных ХСН в зависимости от функционального класса и наличия сахарного диабета 95
Заключение 100
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Перспективы дальнейшей разработки темы 116
Список сокращений 117
Список литературы 119
Список иллюстративного материала 143
Приложение 1 -Опросник G. ROSE 147
Приложение 2 - Вопросник 148
Приложение 3.1- Распространенность факторов риска развития хронической сердечной недостаточности в репрезентативной выборке Нижегородской области 150
Приложение 3.2 -Относительные риски развития сердечной недостаточности в зависимости от ассоциированных состояний и факторов риска 150
- Сахарный диабет как одна из основных причин формирования сердечной недостаточности в настоящее время
- Коморбидные состояния и стратификационные риски формирования ХСН в популяции Нижегородской области по данным репрезентативной выборки
- Эффективность контроля частоты сердечных сокращений среди больных ХСН I-IV ФК NYHA в Нижегородской области с 2000 по 2017 годы
- Анализ общей смертности среди больных ХСН в зависимости от функционального класса и наличия сахарного диабета
Сахарный диабет как одна из основных причин формирования сердечной недостаточности в настоящее время
По данным международной федерации диабета в 2035 году количество больных с СД 2-го типа (СД) в мире возрастет до 592 миллиона человек [127], что становится также пандемией современной кардиологии.
Один из важнейших коморбидных состояний, влияющих на формирование и течение СН, является СД [3,9], который увеличивает риск повторных декомпенсаций и госпитализаций посредством патофизиологических, гемодинамических и нейрогормональних нарушений за счет выраженной инсулиноресистентности к миокардиальной ткани. Это подтверждается высокой распространенностью СД среди больных СН (24% - 36%), а среди больных высоких ФК СН, потребовавших госпитализацию в стационар, этот показатель возрастает до 40% - 45% [62].
Из года в год сочетание СД и СН растет. В исследования ATLAS при анализе 3164 больных СН 19% больных получали гипогликемические препараты [104]. В исследованиях SOLVD Prevention и SOLVD Treatment 15% и 26% больных имели СД соответственно [90]. При этом было замечено, что с утяжелением СН число больных СД увеличивается [81].
В крупных регистрах по наблюдению за больными СД анализируется информация о СН в популяции. Многие авторы склоняются к тому, что эти данные ближе к действительности, так как не проводится специальный отбор больных, как это происходит в клинических исследованиях. В регистре больных СНнФВ 30% (EPICAL) было диагностировано 26% больных СД [134]. В SOLVD Registry, который включал 6076 больных СН, 23% пациентов имели СД [90]. 20-летнее наблюдение Framingham cohort показал, что риск развития СН у больных СД увеличился с 2.2 до 5.37 раз [140]. A. Tenenbaum с соавторами в когорте здоровых лиц установил, что заболеваемость ИБС у респондентов без СД была 35.7%, а среди наблюдаемых с нарушением толерантности к глюкозе или СД заболеваемость была выше на 3.3% и на 10% соответственно [188]. Заболеваемость СН зависит непосредственно от уровня HbA1c. Данные исследования UKPDS (5102 больных с впервые диагностированным СД) показали, что при уровне HbA1c 6% заболеваемость СН составила 2/1000 пациентов-лет, а при уровни HbA1c 10% заболеваемость резко возросла до 6.6/1000 пациентов-лет [65]. На популяционном уровне подтвердилась данная закономерность: среди 48858 больных с СД увеличение HbA1c на каждый 1% повышает риск госпитализации по поводу декомпенсации СН и/или смерть на 12% [115]. Как динамика повышения уровня HbA1c, так и длительность СД становятся триггерами развития СН. Наличие дислипидемии, артериальной гипертонии, ожирения увеличивает риски развития СН у больных СД. Некоторые авторы относят эти факторы к синдрому инсулиноресистентности и опираются на когортное наблюдение Framingham cohort, где больные СД по сравнению с больными без СД имели более высокие цифры артериального давления и индекса массы тела [141]. Больные СД имели более высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов, чем пациенты без СД, а уровень холестерина липопро-теинов высокой плотности (ЛПВП) был ниже при СД по сравнению с популяцией без СД [141].
Немало важную роль в развитии СН играет наличие атеросклероза у больных СД. СД ассоциируется с увеличением риска многососудистого коронарного поражения. В исследовании Framingham частота поражения коронарных артерий почти в два раза была чаще у больных СД [141]. В UKPDS было обнаружено, что риск развития инфаркта миокарда снижается на 16% в группе строгого контроля гликемии (6.2% HbA1c 8.2%) [65]. Семилетнее наблюдение S.M. Haffner с соавторами выявило высокую частоту ИМ у больных СД (20.2%) по сравнению с больными без СД (3.5%), а риск повторного ИМ увеличивался в 2.4 раза при наличии СД [155]. Все эти изменения коронарного русла и миокардиальной ткани при СД становятся основной причиной формирования СН. P. De Groote с соавторами показал, что у пациентов с СНнФВ (ФВ 45%) 22% больных имели клинический СД, который предопределил ишемическую причину формирования СН у 58% больных. Эндотелиальная дисфункция, высокий уровень фибриногена и фактора Von Willebrand приводят к увеличению риска атеросклероза в популяции с СД [76,132,135,136,137]. Существует теория, которая доказывает формирование СН за счет образования специфической диабетической кардиомиопатии [91]. Была выявлена интрамиокардиальная микроангиопатия у больных СН и СД, которая в сочетании с фиброзом приводит к снижению резервного коронарного потока. Нарушение метаболизма глюкозы и накопление фиброза внутри миокардиальной ткани способствуют гипертрофии левого желудочка и в конечным итоге к диасто-лической дисфункции левого желудочка [184].
СД повышает риски сердечно-сосудистой смертности у больных СН. Наблюдение в течение 2 и 5 лет за больными СН было выявлено, что наличие СД достоверно повышает риски общей и СС смертности на 28% и 37% соответственно против пациентов, не имеющих СД. СД является независимым предиктором СС смерти у больных с СН и ИБС (p=0.006) [130]. Ретроспективный анализ исследования SOLVD показал увеличение риска смерти у больных СН с СД (p 0.0001) [171]. В исследовании BEST было рандомизировано 2708 больных с СН, 36% больных имели СД, продолжительность наблюдения была 2 года. По данным исследования у больных с СН и СД было достоверно более тяжелое течение СН по сравнению с группой без СД. СД ассоциировался с повышением смертности по всем причинам (36% против 29%, p=0.007), с повышением СС смерти (31% против 25%, p=0.004), с повышением смертности по причине декомпенсации СН (12% против 8%, p=0.002), увеличивалась частота госпитализаций (42% против 37%, p=0.027) [111].
Таким образом, СД является непосредственной причиной формирования СН и ее более тяжелого течения. Параллельно СД повышает риски декомпенсаций СН, всех видов смертности и госпитальной летальности.
Коморбидные состояния и стратификационные риски формирования ХСН в популяции Нижегородской области по данным репрезентативной выборки
На первом этапе мы проанализировали коморбидные состояния в репрезентативной выборке Нижегородской области, которые потенциально могут формировать ХСН. Были проанализированы следующие коморбидные состояния: артериальная гипертония, хроническая ишемическая болезнь, перенесенный острый инфаркт миокарда, перенесенное нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз периферических артерий, пороки сердца, сахарный диабет.
Распространенность различных комордибных состояний увеличивалась в течение 17 лет наблюдения среди больных ХСН, особенно, среди больных ХСН III-IV ФК. Мы выборку больных ХСН разделили на две подгруппы. В первую вошли пациенты, имеющие ХСН I-IIФК NYHA на период исследования, и во вторую группу вошли пациенты с тяжелыми ФК ХСН (III-IV ФК NYHA). Анализ представлен отдельно по этим двух подгруппам больных ХСН в таблице 13.
Артериальная гипертония была выявлена у 94.5% больных ХСН I-II ФК в 2000 году с последующим увеличением до 98.4% в 2002 году (p=0.02). В 2007 и 2017 годах распространенность артериальной гипертонии оставалась на высоком уровне и достигала 99.08% - 96.2%, соответственно, p=0.21. В течение 17 лет артериальная гипертония остается основным фактором формирования ХСН.
На втором месте по распространенности формирования ХСН является ише-мической болезни сердца. В 2000 году больных ХСН, имеющих ИБС как этиологическую причину, было 76.7%. В последующие эпидемиологические срезы ише-мическая болезнь сердца присутствовала в том же диапазоне: 76% в 2002 году и 75.2% в 2007 году. В 2017 году наличие данного коморбидного состояния увеличилось до 79.6%, р=0,53. Присутствие ишемической болезни сердца с частотой до 75%-79% говорит о завышенной частоте постановки данного заболевания в реальной клинической практике, что не соответствует действительности.
На третьем месте по распространенности этиологической причины формирования ХСН находится сахарный диабет. Среди больных ХСН I-II ФК сахарный диабет присутствовал у 14.8% больных в 2000 году. Незначительные колебания распространенности сахарного диабета обнаружены были среди больных ХСН I-II ФК в 2002 году (16.1%) и в 2007 году (13.7%). В 2017 году число больных ХСН, имеющих сахарный диабет, резко увеличился до 24.1% (р=0,1). Недостоверные различия получены из-за малой выборки, но тенденция показывает, что сахарный диабет становится конкурирующим этиологическим фактором формирования ХСН в современном обществе по сравнению с другими важными коморбидными состояниями.
Наиболее агрессивными коморбидными состояниями, которые значительно повышают риски формирования ХСН – перенесенный острый инфаркт миокарда за счет резкого изменения сократительной функции миокарда и перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения за счет резкого снижения физической активности. Распространенность острого инфаркта миокарда среди больных ХСН I-II ФК NYHA за 17 лет имеет тенденцию к увеличению. ИМ был диагностирован у 14.4% пациентов ХСН I-II ФК в 2000 году с минимальным варьированием показателя от 12.5% в 2002 году до 13.8% в 2007 году. В 2017 году отмечается тенденция к увеличению распространенности перенесенного острого инфаркта миокарда до 15.1%, что указывает на активное проведение программы первичных сосудистых центров в Российской Федерации и улучшению прогноза у данной категории больных.
Острое нарушение мозгового кровообращения как этиологическая причина присутствовала у 10.17% больных ХСН I-II ФК в 2000 году. В течение 17 лет было отмечено статистически значимое увеличение распространенности НМК. В 2002 году распространенность перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения статистически достоверно увеличилась до 18.75%, p=0.01. В 2007 году продолжает увеличиваться данный показатель у больных ХСН I-II ФК NY-HA до 22.9%. и в 2017 году (21.1%).
Атеросклероз периферических артерий был выявлен у 15.7% больных ХСН I-II ФК NYHA в 2000 году, в 2002 году количество таких больных увеличилось на 0.4%. В 2007 году была получена снижение данного показателя на 50%, это снижение оказалось статистически не значимо (8.2%, p=0.052). В 2017 году распространенность этого фактора увеличилась до 12.9% (p=0.34). Снижение числа больных с атеросклерозом периферических артерий в 2007 году связано со снижением диагностической активности врачей амбулаторного звена. В среднем присутствие атеросклероза периферических артерий находится в пределах от 13% до 16% случаев.
Более сложная ситуация обнаружена с наличием пороков сердца. Имеется линейная закономерность с формированием пороков сердца и наличием ХСН. Обращает на себя внимание, что число пороков имеет тенденцию к увеличению с 2002 года до 2017 с 0,5% до 1,85%. Эта закономерность связана с более частым формированием атеросклеротических аортальных пороков, что предопределяет формирование ХСН I-II ФК NYHA.
Распространенность выше названных этиологических причин формирования ХСН III-IV ФК NYHA имеет более тесную связь по сравнению с больными более низких классов (таблица 14). Наличие артериальной гипертонии среди больных ХСН III-IV ФК NYHA в 2000 году было диагностировано у 97.3% больных. В 2000 году отмечается дальнейшее увеличение данной этиологической причины до 98.5%, а в 2007 и 2017 году у 100% больных артериальная гипертония имелась в диагнозе больных ХСН III-IV ФК NYHA.
Ишемическая болезнь сердца имеет такую же закономерность. Количество больных тяжелых ФК не имевших ИБС сократилось с 29.8% в 2000 году до 16.1% в 2017 году. Увеличение данного показателя составило 9.2% и 5.8% в 2002 году и в 2007 году соответственно. В 2007 году распространенность ишемической болезни сердца осталась на высоком уровне – 83,9%.
Присутствие сахарного диабета у больных ХСН III-IV ФК находилось в пределах от 19,1% (2002 год) до 25,9% (2007 год). При изучении распространенности СД у больныхIII-IV ФК было установлено, что распространенность данного состояния стабильно высокое среди больных тяжелых ФК. В 2007 году отмечается незначительное и недостоверное снижение распространенности до 21.4%, p=0.57. Острый инфаркт миокарда из года в год увеличивает свою весомость в плане формирования ХСН III-IV ФК. Если в 2000 году распространенность острого инфаркта миокарда составила всего 18,9%, то в 2002 и 2007 годах данный показатель вырос до 19,1% и 19,6%. В 2017 году каждый четвертый пациент с ХСН III-IV (24.3%, p=0.051) перенес ИМ, что говорит о увеличении риска развития сердечной недостаточности тяжелого течения после перенесенного инфаркта миокарда.
Острое нарушение мозгового кровообращение также имеет серьезный вклад в развитие сердечной недостаточности тяжелых ФК. В 2000 и 2002 годах распространенность перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения составила 18,9% и 17,6%. В 2007 каждый четвертый (25.9%) больной ХСН III-IV ФК в анамнезе имел данный диагноз, а в 2017 году каждый третий (30.7%, p=0.02) перенес ранее острое нарушение мозгового кровообращения.
При анализе распространенности атеросклероза периферических артерии в группе больных ХСН тяжелого течения было установлено, что данный диагноз среди больных имеет минимальные различия с 11.1% (2007 год) до 13,5% (2000 год). У врачей реальной клинической практики нет настороженности в плане атеросклероза периферических артерий, что исключает подтверждение системного атеросклероза среди больных ХСН III-IV ФК.
Более значимое влияние на формирование ХСН III-IV ФК выявлено у пациентов, имеющих в анамнезе пороки сердца. В 2000 году таких пациентов не было выявлено в репрезентативной выборке, в 2002 году пороки сердца среди больных ХСН III-IV ФК были диагностированы в 4,4% случаев, а в 2007 и 2017 годах число таких пациентов увеличилось до 5,5% и 5,3% соответственно.
Сравнительный анализ этиологических причин формирования ХСН в зависимости от ФК было получено, что пациенты с ХСН III-IV ФК имели более частое присутствие основных этиологических причин по сравнению с ХСН I-II ФК. Распространенность артериальной гипертонии была высокой среди всех больных ХСН, но присутствие данной этиологической причины во всех эпидемиологических срезах была выше среди больных ХСН III-IV ФК.
Эффективность контроля частоты сердечных сокращений среди больных ХСН I-IV ФК NYHA в Нижегородской области с 2000 по 2017 годы
В 2000 году среди всех больных ХСН ИАПФ и ББ в монотерапии применялись в 17.2% и 6.6% случаев соответственно. Комбинированная терапия составила всего лишь 7.6%. Поскольку препараты группы АМКР не назначались, то тройная терапия ХСН отсутствовала.
Для изучения эффективности контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) на фоне применения ББ, все больные ХСН были разделены на две подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия ББ в терапии. По мнению экспертов, только наличие ЧСС ниже 50 уд/мин может служить поводом для не назначения ББ. Наличие бронхиальной астмы или тяжелого периферического атеросклероза в популяциях России не превышает 3%-7%. Основная часть больных, нелеченых ББ, имела ЧСС 70 уд/мин, которая составила выборку из 89.4% больных. Данный показатель говорит о том, что у врача нет причин для не назначения препаратов данной группы. Говорить об эффективности назначения ББ можно только в одном случае, если 50 ЧСС 70 уд/мин. Среди принимающих ББ только 10.7% пациентов имели ЧСС в рекомендованном диапазоне (таблица 19). Данная группа больных ХСН составила всего 1,5% среди всей популяции больных ХСН Нижегородской области. Таким образом, эффективность контроля ЧСС среди больных ХСН практически отсутствует.
Мы можем предположить, что врач реальной клинической практики возможно не имел представления о способах лечения данного заболевания, или у него преувеличенное представление о количестве побочных эффектов группы ББ. Учитывая, что среди леченых больных ХСН, только каждый десятый достиг целевого уровня пульса, а основная часть больных принимает ББ в дозах меньше рекомендованных в 2 – 3 раза, то можно утверждать, что врачи не используют тактику титрации ББ при лечении больных. Это подтверждается анализом ЧСС среди больных ХСН, не принимающих ББ, которая была равна 77.7±6.9 уд/мин по сравнению с группой больных, принимающих ББ. Частота сердечных сокращений в последней составила 80.2 ± 10.3 уд/мин, (p=0.22). Данные результаты подтверждают наше предположение, что врач не стремился к достижению целевого диапазона ЧСС.
Необходимо отметить что, в конце 90-х годов был разработан список ББ, рекомендованных для лечения ХСН и контроля ЧСС. В этот список были включены бисопролол, метопролол сукцинат, карведилол и небиволол. Таким образом, в 2000 году контроль ЧСС у 10% пациентов с ХСН был достигнут нерекомендо-ванными ББ.
Аналогичным образом мы проанализировали следующий эпидемиологический срез в 2002 году. Монотерапия в виде ИАПФ или ББ присутствовала у 36.9% и 11.2% больных соответственно. Комбинированная терапия применялась у 14.0% больных. Трехкомпонентная терапия, в состав которой, входили ИАПФ, ББ и АМКР, была назначена в единичных случаях (0.9%). Количество больных, принимающих ББ и достигших ЧСС 70 уд/мин, составило14.3%. Среди всей выборки больных ХСН этот показатель оказался еще ниже - 3.7%. В подгруппе, не принимающих ББ, находилось в целевом диапазоне18.4% больных. Данный показатель выявил частое использование хрононегативных антагонистов кальция, которые уже на 2002 год были нерекомендованы для контроля ЧСС.
Расчет средней ЧСС в обеих подгруппах: принимающих ББ и не принимающих показал, что ЧСС в подгруппе, имеющей в терапии ББ, составила77.5±11.1 уд/мин, а в подгруппе без ББ - 75.6±9.1 уд/мин. Статистическое различие между подгруппами не было получено (p=0.2). Как и в 2000 году, в 2002 году контроль ЧСС среди принимающих ББ был достигнут нерекомендованными лекарственными средствами.
В 2007 году больше половины больных лечились одним препаратом: 40.1% больных ХСН получали ИАПФ, 9.9% больных принимали ББ, и у 1.2% больных в структуре терапии ХСН присутствовал только один АМКР.
Комбинированная терапия ББ и ИАПФ была самая распространенная в выборке больных ХСН и составила 23.8%. В единичных случаях были выявлены комбинации из ББ и АМКР (1.2%); ИАПФ и АМКР (1.7%). В этом году появилась комбинация ИАПФ и сартана с частотой использования 0.6%. Надо отметить, что тройная терапия, как и в предыдущих двух срезах, оставалась слишком редким явлением и по сравнению с 2002 годом наметилась тенденция к снижению до 0.6% (р=0,5).
В подгруппе больных с ББ, контроль ЧСС был получен в 18.0% случаев, что составило всего 6,4% в популяции больных ХСН в изучаемой выборке. В подгруппе без ББ, в диапазоне 50 – 69 уд/мин находилось 8.1% респондентов, что указывает на снижение частоты применения хрононегативных антагонистов кальция среди больных ХСН. Средний пульс в подгруппе с наличием ББ в терапии составил 76.6±8.9 уд/мин, а в подгруппе без ББ ЧСС оказалась равной 79±8.5 уд/мин. Впервые за семь лет наблюдения ЧСС в подгруппе больных ХСН, принимающих ББ, оказалась недостоверно ниже по сравнению с группой больных ХСН, не принимающих ББ.
Среди больных ХСН, леченные ББ и достигнувшие ЧСС 70 уд/мин, только 27.3% лечились рекомендованными ББ. Таким образом, в течение семи лет наблюдения за выборкой мы получили увеличение количества принимаемых лекарственных средств, увеличение числа пациентов с достижением целевой ЧСС, но стратегически гемодинамический показатель ЧСС в популяции больных ХСН не отличался от ЧСС среди больных ХСН, не принимающих в структуре терапии ББ. В 2017 году аналогичным методом был проанализирован контроль ЧСС. Но в данном эпидемиологическом срезе были получены данные о наличии у респондентов хронической формы фибрилляции предсердий (ФП). Среди всей выборки больных таких пациентов оказалось 8.3%. Среди больных, имеющих ФП, ЧСС считается контролируемой, если число желудочковых сокращений ниже 90 уд/мин. Количество больных ХСН и ФП, принимающих ББ, составило 81.8%, среди них контроль ЧСС не был достигнут только у 11.1%. В 75% случаев достижение контроля ЧСС осуществлялось с помощью рекомендованных ББ. Впервые получены данные эффективного контроля ЧСС в выборке при более легких критериях целевой ЧСС
Отдельно были изучены больные ХСН без ФП. Охват терапией ББ у больных с синусовым ритмом составил 48,5%. Среди принимающих ББ контроль ЧСС 70 уд/мин составил 7,3%, таким образом целевой контроль ЧСС во всей выборке больных ХСН составил 3,0%. Пациенты с ХСН, не имеющие в терапии ББ, 7.6% достигли целевой уровень ЧСС. Изучая назначенные ББ среди больных с контролируемым пульсом, количество пациентов, леченных рекомендованными ББ, составило 59.6%. Данный показатель оказался в 2 раза выше по сравнению с 2007 годом (p=0.004). Средняя ЧСС в группе, принимающих ББ, составила 79.4±6.7% уд/мин, что недостоверно ниже по сравнению со средней ЧСС среди больных, не имеющих в терапии ББ, - 80.0±8.5 уд/мин (таблица 19).
Учитывая все эти данные, можно сделать вывод о том, что контроль ЧСС практически отсутствует в течение 17 лет. По нашим данным подход к эффективности контроля ЧСС в 2017 году не отличался от подходов в 2000 году. При увеличении охвата терапией ББ и более частым применением рекомендованных ББ в лечении ХСН, число пациентов с эффективным контролем ЧСС с 2007 года снизилось через 10 лет почти в 3 раза. Этот показатель повлек за собою увеличение средней ЧСС в популяции больных ХСН на 2,8 удара в минуту. Изучая все полученные данные за 17 лет наблюдения, мы подтверждаем, что у врача реальной клинической практики сохраняется «механический» подход к назначению ББ, что не позволяет ему проводить тактические методы терапии больных ХСН, которые включают в себя титрацию ББ и достижение целевой частоты сердечных сокращений. Так же обращает на себя внимание, что среди больных ХСН, имеющих постоянную форму фибрилляции предсердий, частота применения ББ, достижение цели ЧСС значимо выше, чем среди больных с синусовым ритмом, что связано только с более мягкими критериями достижения цели ЧСС при ФП.
Анализ общей смертности среди больных ХСН в зависимости от функционального класса и наличия сахарного диабета
Показатели общей смертности в Нижегородской области на глубину 17 лет никогда не изучались среди больных ХСН в зависимости от функциональных классов. Мы поставили перед собою задачу изучить данный показатель в репрезентативной выборке Нижегородской области и построить кривые Каплана-Мейера для различных групп респондентов в зависимости от наличия сердечнососудистых заболеваний (ССЗ). Вся популяция была разделена на четыре подгруппы. Первая подгруппа включила в себя респондентов, которые не имели в анамнезе ни одного сердечно-сосудистого заболевания за весь период наблюдения. Во вторую подгруппу вошли респонденты, у которых за период 17 лет было диагностировано как минимум одно ССЗ или сочетание нескольких сердечнососудистых патологий. В данной подгруппе у больных ССЗ отсутствует ХСН, то есть у них нет симптомов и признаков мягких или жестких критериев постановки диагноза ХСН. В подгруппы три и четыре вошли пациенты с ХСН по мягким критериям, соответствующие ХСН I-IV ФК NYHA. Подгруппа три была сформирована за счет выделения пациентов с ХСН I-II ФК NYHA при исключении больных ХСН III-IV ФК NYHA из общей выборки больных ХСН. В группу четыре вошли пациенты с ХСН, которые имели диагностические критерии по жестким критериям постановки диагноза ХСН, которым респонденты с диагнозом ХСН III-IV ФК NYHA.
За 17 лет наблюдения показатель общей смертности среди респондентов без ССЗ составил 9.4%. В подгруппе 2 при наличии любого ССЗ без ХСН прогноз жизни больных ухудшается в 4 раза и составил 38.3% за 17 лет наблюдения. Самый неблагоприятный прогноз ассоциирован с наличием ХСН. За 17 лет наблюдения пациенты с ХСН, соответствующие I-II ФК NYHA, умерли с риском в61.1%. Риск общей смертности оказался в 2 раза выше по сравнению с пациентами, имеющими ССЗ без ХСН. Таким образом, наличие легкой ХСН утяжеляет течение ССЗ. Самым плохим прогнозом жизни отличались пациенты с ХСН III-IV ФК, которые за 17 лет наблюдения умерли в 100% случаев. Медиана дожития и годовая общая смертность представлена в таблице 21.
Медиана дожития среди больных ХСН I-II ФК NYHA составила 2839 дней, что в 1,6 раза выше по сравнению с группой больных ХСН III-IV ФК NYHA, которая составила всего 1766 дней. В группе ХСН I-II ФК NYHA годовая смертность составила 4.1%, медиана дожития 7.8 лет (Q1=4,6; Q2=11.7 лет), а среди больных высоких ФК годовая смертность составила 9.91% с медианой дожития 4.8 лет (Q1=2.5; Q2=5.8 лет). Медиана дожития в годах составила среди больных ХСН I-II ФК NYHA достоверно больше по сравнению с медианой дожития среди больных ХСН III-IV ФК NYHA (р 0,001). Через 10,08 лет все пациенты с ХСН III-IV ФК NYHA погибают, что дает максимальное число прожитых дней всего 3682. После данного порога дней вероятность выжить больным высоких ФК составляет 0%. Так как в выборках больных без ХСН и ХСН I-II ФК NYHA в течение 17 лет остается живыми более 90% и 30% соответственно, максимальное количество прожитых лет или дней определить невозможно.
Динамика выживаемости представлена на рисунке 13.
Из рисунка видно, что респонденты, не имеющие ССЗ, вероятность 100% выживания имеют в среднем в течение 1500 дней, в последующем риски настолько мала, что ежегодная общая смертность в данной подгруппе составила 0,6%. В подгруппе больных ССЗ без ХСН прогноз жизни значительно хуже. Уже через 2000 дней различия по сравнению с подгруппой без ССЗ достигает достоверных различий (р=0,045) и ежегодная общая смертность составляет за период 17 лет 2,25%. Медиана дожития за период 17 лет среди исследуемых респондентов без ХСН составила 15,65 лет (Q1=15.4; Q2=15.8 лет). Таким образом, наличие ХСН любого функционального класса достоверно ухудшает прогноз уже через 360 дней для подгруппы больных ХСН I-II ФК NYHA и через 100 дней для подгруппы больных ХСН III-IV ФК NYHA по сравнению с респондентами, не имеющими данного заболевания.
Нами проанализирована общая смертность среди больных ХСН в зависимости от наличия СД. Оказалось, что в течение 17 лет СД достоверно не ухудшал прогноз больных, имеющих комбинацию ХСН и СД (рисунок 14). Общая смертность больных ХСН составила 4,8% в год без присутствия СД, а наличие сахарного диабета и ХСН увеличила риски общей смертности в год на 0,1% и составила 4,9% в год (р=0,06). Вероятно, низкая эффективность лечения ХСН, отсутствие контроля гемодинамических показателей является основной стратификационной причиной смертельного исхода данной категории пациентов.
При наличии СД у больных, имеющих декомпенсацию ХСН, риски общей смертности повышались незначительно против декомпенсированных больных ХСН без СД (35,6% против 31,8% в год, р=0,08). Соотношение рисков общей смертности увеличилось в 5,9 раз у больных с декомпенсацией ХСН и СД по сравнению со стабильным течением среди больных ХСН и СД. Эти результаты показывают, что декомпенсация ХСН настолько значимо ухудшает прогноз, что наличие СД не влияет на ситуацию с выживаемостью больных ХСН.
Отсутствие влияния СД на течение ХСН и риски общей смертности, возможно, связаны с тем, что в структуре общей смертности среди больных ХСН и СД максимально агрессивно влияют риски смертельных исходов среди больных ХСН III-IV ФК NYHA. Уже через 100 дней формируются достоверные различия в выживаемости больных ХСН высоких ФК по сравнению с больными, имеющими ССЗ без ХСН. По данным кривых Каплана-Мейера отмечается недостоверное ухудшение прогноза жизни больных ХСН и СД в течение первых 3,8 лет наблюдения. Далее вероятность смертельных исходов в группах больных ХСН без СД и при наличии СД схожа в течение последующих семи лет, и только к 11 году наблюдения риски смертельных исходов становятся недостоверно выше в группе больных ХСН и СД.
Таким образом, прогноз жизни больных ХСН, особенно, III-IV ФК NYHA, неблагоприятный. Медиана дожития среди данной категории составляет 4,8 года, что значимо хуже по сравнению с международными наблюдательными исследования за больными ХСН высоких ФК. Основными причинами низкой продолжительности жизни является наличие среди данной категории больных высокий риск перенесенных ИМ и НМК, наличие полиморбидности и высокая частота факторов риска (курение и злоупотребление алкоголем). Важным стратификационным фактором смертельных исходов среди больных ХСН является отсутствие эффективной стратегии терапии основными лекарственными средствами и отсутствие тактики достижения целевых показателей гемодинамики.
Вопросы первичной профилактики формирования ХСН и вторичной профилактики смертельных исходов от ХСН остается определяющими тактическими задачами в реальной клинической практике в Нижегородской области.