Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время проблема нарушений ритма сердца является одной из наиболее актуальных проблем в кардиологии. Синдром нарушений ритма возникает при самих различных заболеваниях [Сумароков А.В. с соавт., 1976; Казур Н.А. с соавт., 1982; Чазов Е.И., 1982], зачастую осложняя при этом течение основной патологии.
Известно, что желудочковая экстрасистолия (ЯЭ) - довольно обычное явление у практически здоровых людей [Hinkle L.E. et al., 1974; Kennedy H.L. et al., 1982; Busby U.J. et al., 1989]. Применение метода холтеровского мониторирования позволило выявить наличие частой ЯЭ у пациеитов, считающихся здоровыми [Казур Н.А., 1982; Dickinson D.F. et al., 1984].
Причины 1Э у лиц без явной сердечной патологии остаются невыясненными. В последние несколько лет появились сообщения, в которых появление S3 у практически здоровых людей связывают с наличием добавочных хорд в полости левого желудочка (ДХДЯ) [Антонов О.С. с соавт., 1987; Suwa М. et al., 1984; Kochanowski J. et al., 1988]. С появлением двухмерной эхокардиографии (ЭхоКГ) стала возможной прижизненная диагностика ДХЛЯ [Nishimura Т. et al., 1981; Glover H.I. et al., 1986]. Уточнение причины ЯЭ, в свою очередь, стимулирует поиск новых подходов к .течению 1Э, зачастую не поддающейся воздействию традиционными антиаритмическими препаратами.
Противоречивость высказываний различных авторов о значимости 13 диктует необходимость дальнейшего изучения влияния частой ИЗ на внутрисердечную гемодинамику, а также зависимости этого влияния от исходного состояния миокарда. Разница во взглядах на значимость ИЗ отчасти объясняется тем, что в основном изучалось влияние ВЭ на систолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) [Орлов В.Н. с соавт., 1983; Антюфьев В.ф., 1983; Saksena S. et al., 1984; DeMaria A.N. et al., 1987], в то время как известно, что на начальных стадиях большинства кардиальных патологий страдает прежде всего диастола [Фролов В.А. с соавт., 1981; Ала-дашвили А.В., 1989; Braunwald. Е. et al., 1963]. Вопрос об изменении диастолической функции ЛЯ под воздействием 13 изучен недостаточно [Nishimura R.A. et al., 1989]. В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения на эту тему [Чернышев A.M., 1984].
Этот вопрос, в свою очередь, тесно связан с проблемой при-
- З -ненения новых доступных и высокоинформативных методов исследования, позволяющих получить достаточно полную характеристику функции сердца неинвазивным способом. Допплерэхокардиография (ДЭхоКГ) хорошо зарекомендовала себя в оценке диастолической функции ЛИ, показатели которой, по данным литературы, хорошо коррелируют с показателями киноангиографии и радионуклидной ангиографии [Rokey R.R. et al., 1985; Appleton Ch. et al. , 1988; Spirito P. et al., 1988]. В связи с этим представляет большой интерес использование этого современного метода в оценке диасто-лических нарушений при ЖЭ.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящей работы явилось изучение некоторых структурно-функциональных особенностей левых отделов сердца у больных с частой 1Э.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Исследовать особенности митрального клапанного-хордаль-ного аппарата у больных с синдромом частой, преимущественно ал-лоритмированной, монотопной ИЭ с использованием методов одномерной, двухмерной ЭхоКГ и ДЭхоКГ, изучить влияние этих особенностей на течение ИЭ.
-
Оценить влияние нитроглицерина на частоту ИЭ у больных с ДХЛИ с использованием методов суточного ЭКГ-мониторирования и одномерной ЭхоКГ, а также возможность применения нитратов пролонгированного действия для коррекции 1Э у больных с ДХЛЖ.
-
Изучить динамику показателей систолической функции и ди-астолического наполнения ЛШ при спонтанной частой ЖЭ методами одномерной ЭхоКГ и ДЭхоКГ; оценить гемодинамическую значимость этого вида нарушений ритма.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Выявляемая эхокардиографически ДХЛЖ, присутствующая изолированно или в сочетании с пролабированием митрального клапана (ПМК), может рассматриваться как возможная причина синдрома частой, преимущественно аллоритмированной. ЖЭ, особенно у лиц без явной кардиальной патологии.
-
При уменьшении размеров полости ЛЖ под действием нитроглицерина у больных с ДХЛЖ отмечается урежение ЖЭ, что подтверждает аритмогенную роль ДХЛЖ и открывает перспективы для использования нитратов в лечении частой ЖЭ у лиц с ДХЛЖ.
-
Состояние исходной диастолической функции ЛЖ у больных с
- 4 -частой ЖЭ является основным фактором, определяющим гемодинами-ческую значимость ЖЭ.
Научная новизна работы.
1 Обнаружены высокая выявляемость ДХ1Ш, присутствующей изолированно и в сочетании с ПИК, у больных с частой ЖЭ и их связь с суточным распределением ЖЭ, что подтверждает их роль в генезе ИЭ, особенно у лиц без явной сердечной патологии.
-
Впервые выявлено подавляющее действие нитроглицерина на ЖЭ у лиц с ДХЛЖ , что подтверждает гипотезу о механизме ее арит-могенности, а также открывает перспективы для использования нитратов с антиаритмической целью.
-
Показано, что основным фактором, определяющим гемодина-мическую значимость ЖЭ, является исходное состояние диастоли-ческой функции ЛЯ.
Практическая значимость работы. В работе показано, что изучение с помощью ЭхоКГ особенностей митрального клапанно—хордаль-ного аппарата, а также связи их с суточным ра пределением ЖЭ может помочь в диагностике возможной причины синдрома частой, преимущественно аллоритмированной, ВЭ, особенно у лиц без явной кардиальной патологии. Продемонстрированы возможности использования метода ЭхоКГ (одномерной, двухмерной и ДЭхоКГ) в оценке гемодинамической значимости ЖЭ. Получены данные, свидетельствующие об усугублении лиастолических нарушений у больных с ИБС и синдромом частой ЖЭ, что указывает на необходимость назначения поддерживающей антиаритмической терапии у этого контингента больных. Предложено использование показателей ДЭхоКГ, отражающих увеличение вклада предсердий в диастолическое наполнение ЛЖ, в качестве дополнительного критерия для выявления возможной ИБС у больных с частой ЖЭ.
Апробация работы. Результаты работы были изложены в докладе на Всесоюзной конференции молодых ученых и студентов "Молодежь -практическому здравоохранению", проходившей в декабре 1990г. в
Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, где в конкурсе работ было присуждено 1 место; на конференции молодых ученых в Тюменском НИИ клинической и профилактической кардиологии. Апробация диссертации состоялась на межлабораторной конференции в Тюменском НИИ клинической и профилактической кардиологии, на
заседании научно-экспертного семинара НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН.
Внедрение результатов исследования. Сформулированные автором положения и практические рекомендации внедрены в практику работы Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры кардиологии Тюменского государственного медицинского института.
Публикации. По теме диссертации опублиновано 6 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками и 7 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 257 источников, из них 107 отечественных и 150 зарубежных авторов.