Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Сосудистое старение и артериальная ригидность 11
1.1.1 Механика сосудистого старения 12
1.1.2Артериальная ригидность и характеристики пульсовой волны 14
1.1.3 Артериальная ригидностьи органы-мишени 17
1.1.4 Артериальная ригидность и артериальная гипертония 20
1.1.5 Прогностическое значение артериальной ригидности 22
1.1.6 Возрастная динамика артериальной ригидности. Артериальная ригидность у очень пожилых пациентов 23
1.2. Роль некоторых аспектов периферического давления у очень
пожилых пациентов и их связь с артериальной ригидностью 26
1.2.1 Ортостатическая реакция АД 26
1.2.2 Различия артериального давления между руками 27
1.3. Возможности суточного мониторирования АД у
лиц очень пожилого возраста 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы 31
2.1 Критерии отбора пациентов 31
2.2 Клинико-лабораторные методы обследования 31
2.3 Измерение артериального давления и анализ параметров центральной пульсовой волны 32
2.4 Эхокардиографическое исследование 34
2.5 Методы статистического анализа 35
ГЛАВА 3. Результаты и обсуждение 37
3.1 Клинико-демографическая характеристика пациентов 37
3.2 Особенности периферической гемодинамики пациентов 40
3.2.1 Клинико-демографическая характеристика пациентов в зависимости от терциля среднесуточного САД 40
3.2.2 Различия АД между руками при различных уровнях CАД и их блабвзаимосвязи с параметрами периферической и центральной
пульсовой волны 42
3.2.3 Ортостатическая реакция при различных уровнях САД 47
3.2.4 Лодыжечно-плечевой индекс 54
3.3 Показатели центральной гемодинамики (характеристики ригидности и центральной пульсовой волны) и ихвзаимосвязьс другимифакторами риска и состоянием органов-мишеней у пациентов 55
3.3.1 Связь параметров центральной пульсовой волны и артериальной ригидности с уровнем периферического САД 55
3.3.2 Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от величины показателей артериальной ригидности 57
3.4 Суточный профиль артериального давления 66
Выводы 71
Практические рекомендации 73
Список сокращений 74
Список использованной литературы
- Механика сосудистого старения
- Измерение артериального давления и анализ параметров центральной пульсовой волны
- Клинико-демографическая характеристика пациентов в зависимости от терциля среднесуточного САД
- Связь параметров центральной пульсовой волны и артериальной ригидности с уровнем периферического САД
Введение к работе
Актуальность проблемы
Возраст является главным немодифицируемым фактором риска процессов, протекающих в артериальной стенке, - артериосклероза (артериальной ригидности) и атеросклероза. Возраст-ассоциированные изменения артериальной ригидности и тяжесть атеросклеротического поражения могут существенно отличаться в разных артериальных бассейнах и быть невзаимосвязанными между собой. В связи с этим представляет интерес оценка параметров артериальной ригидности у пациентов с клинически манифестированным атеросклерозом, например, с ишемической болезнью сердца (ИБС).
В соответствии с современными рекомендациями по артериальной гипертонии (АГ) высокой артериальной ригидности соответствует уровень пульсового давления (ПД) более 60 мм рт. ст. у пожилых или скорость распространения пульсовой волны в аорте (СРПВ) 10 м/с и более (ESH/ESC 2013). Остается неясным являются ли эти показатели взаимозаменяемыми. Кроме того, современные версии рекомендаций по АГ отдельно выделяют разделы по лечению АГ у людей очень пожилого возраста (старше 80 лет) и устанавливают иные, чем для общей популяции, целевые уровни АД (РМОАГ/РКО 2010, NICE 2011, ESH/ESC 2013). Наряду с этим повышение позиций суточного мониторирования АД в диагностике и оценке эффективности антигипертензивной терапии делает актуальной оценку особых фенотипов АД: скрытой неэффективности лечения, изолированной ночной гипертонии, - у данной категории пациентов.
Исследования последних лет позволили сделать новые акценты в отношении клинического измерения АД. Установлено неблагоприятное прогностическое значение различий АД между руками, бессимптомной ортостатической гипотонии и ортостатической гипертонии (Angeluosi A, 2013; Clark CE, 2012; Palatini, 2011; Kario K, 2013; Gu YM, 2014) -феноменов, которые могут быть ассоциированы (помимо других механизмов, которые трудно оценить клинически) c высокой артериальной ригидностью и атеросклерозом и потенциально чаще встречаются у пациентов очень пожилого возраста.
Установлено, что центральное систолическое АД (цСАД) у людей среднего и пожилого возраста теснее коррелирует с поражением органов-мишеней и прогнозом, чем периферическое. (Roman M, 2007; Vlachopulos C, 2010), однако в отношении пациентов 80 лет и старше подобные данные ограничены. В виду появления нормативов цСАД (Herbert A, 2014) вызывает интерес и оценка уровня цСАД при достижении контроля САД в плечевой артерии.
Таким образом, целью исследования было изучение клинических особенностей АГ, характеристик магистральный артерий и центральной пульсовой волны у пациентов старше 80 лет с ИБС, получающих антигипертензивную терапию.
Задачи исследования
У больных АГ и ИБС старше 80 лет, получающих антигипертензивную терапию:
-
Проанализировать состояние контроля периферического и центрального АД на основании клинического измерения и СМАД.
-
Проанализировать различия АД между руками, ортостатическую реакцию АД и установить их клинические ассоциации.
-
Сопоставить частоту выявления повышенной артериальной ригидности по повышению пульсового АД 60 мм рт.ст. и более и скорости пульсовой волны 10 м/с и более.
4. Изучить взаимосвязь параметров артериальной ригидности и центральной
пульсовой волны с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и состоянием
органов-мишеней (СКФ, ИММЛЖ).
5. Охарактеризовать состояние периферических артерий на основании измерения
лодыжечно-плечевого индекса.
Научная новизна
Установлено, что у пациентов с АГ и ИБС 80 лет и старше, получающих антигипертензивную терапию, при высоких (70%) показателях контроля клинического АД (менее 150/90 мм рт.ст.) скрытая неэффективность лечения выявляется у 68,1% пациентов, достигших целевого АД при клиническом измерении. Скрытая неэффективность лечения в 78,2% представлена изолированной ночной АГ (37,3% от общего числа наблюдений). Впервые показано, что повышение риска скрытой неэффективности лечения ассоциировано с ортостатической гипертонией - ОР 1,702 [95% ДИ 1,14 – 2,78].
Впервые установлено, что у 15% очень пожилых пациентов с АГ и ИБС, получающих антигипертензивную терапию, наблюдается диссоциация между достижением нормального уровня центрального САД при сохранении САД в плечевой артерии >150 мм рт.ст.
Впервые показано, что у данной категории пациентов частота различия САД между руками не менее 10 мм рт. ст. составляет 25,4%. Увеличение различий САД между руками у очень пожилых пациентов ассоциировано с более выраженной артериальной ригидностью и не зависит от уровня АД. Установлена гетерогенность ортостатической реакция АД у пациентов очень пожилого возраста, получающих антигипертензивную терапию: бессимптомная ортостатическая гипотония выявляется в 22,4%, гипертония - в 11,9%. Ортостатические изменения АД не ассоциировались с постуральной тахикардией. Наличие бессимптомной ортостатической гипотонии ассоциировано с более высоким уровнем клинического периферического САД и ПД, но не центрального САД и ПД и показателей артериальной ригидности.
Впервые показано, что в данной группе пациентов без клинических проявления заболеваний периферических артерий отмечается преобладание феномена несдавливаемых артерий (ЛПИ более 1,3 - 31,3%) над субклиническим снижением ЛПИ (менее 0,9 - 7,5%).
Практическая значимость
Показана целесообразность выполнения СМАД у пациентов очень пожилого возраста с АГ и ИБС, получающих антигипертензивную терапию, для выявления изолированной ночной АГ как наиболее частого проявления скрытой неэффективности лечения в этой популяции. Установлена целесообразность оценки феномена ортостатической гипертонии как предиктора скрытой неэффективности лечения.
Показана возможность использования простого критерия повышения ПД в плечевой артерии 60 мм рт. ст. и более как маркера высокой артериальной ригидности, поскольку частота выявления высокой артериальной ригидности по этому критерию сопоставима с таковой по критерию СРПВ 10 м/с и более.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных АГ и ИБС 80 лет и старше, получающих антигипертензивную терапию, при клиническом измерении частота контролируемой АГ (АД менее 150/90 мм рт.ст.) составляет 70%, при этом выполнение СМАД выявляет скрытую неэффективность антигипертензивной терапии в 68,1%. Скрытая неэффективность лечения в 78,2% случаев представлена изолированным повышением ночного АД. Скрытая неэффективность лечения ассоциирована с ортостатической гипертонией, более высоким значениями ИМТ и окружности талии.
-
В группе наблюдения частота различий САД между руками не менее 10 мм рт. ст. составляет 25,4%. Увеличение различий САД между руками у очень пожилых пациентов ассоциировано с более выраженной артериальной ригидностью и не зависит от уровня АД.
-
Ортостатическая реакция АД у пациентов очень пожилого возраста, получающих антигипертензивную терапию, в 22,4% представлена бессимптомной ортостатической гипотонией и в 11,9% - бессимптомной ортостатической гипертонией. Наличие ортостатической гипотонии не ассоциировано с показателями артериальной ригидности.
-
У очень пожилых пациентов с АГ и ИБС на фоне антигипертензивной терапии в 15% выявляется сочетание нормального центрального САД и повышенного САД в плечевой артерии.
-
Распространенность артериальной ригидности у пациентов старше 80 лет по критериям повышения ПД >60 мм рт.ст. сопоставима с выявляемой по СРПВ более 10 м/c (62,7% и 67,2%, соответственно). Прямые и косвенные показатели артериальной ригидности ассоциированы с более выраженным поражением почек и сердца.
-
В данной группе пациентов без клинических проявления заболеваний периферических артерий отмечается преобладание феномена несдавливаемых периферических артерий (ЛПИ более 1,3 - 31,3%) над субклиническим снижением ЛПИ менее 0,9 (7,5%).
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс
на кафедре пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии РУДН, а
также в практическую работу кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ.
Апробация работы проведена 24 февраля 2016 года на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВПО РУДН и кафедры факультетской терапии медицинского факультета, кафедры кардиологии и клинической фармакологии ФПК МР РУДН и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г. Москвы.
Материалы диссертации доложены на XXV Европейском конгрессе по артериальной гипертонии Milan, 2015), Конгрессе американской ассоциации артериальной гипертонии (2015 ASH Annual Scientific Meeting & Exposition, New York), Европейском конгрессе по сердечной недостаточности 2015 года (Heart Failure 2015, Sevilla), VI международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2015), XXVI Европейском конгрессе по артериальной гипертонии Paris, 2015), Европейском конгрессе по сердечной недостаточности 2016 года (Heart Failure 2016, Florence).
Публикации по теме диссертации.
По результатам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе, 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Механика сосудистого старения
Другим важным признаком поражения артерий и прогностическим фактором, связанным с периферическим давлением, является разница АД между руками. Различия САД более 10 мм рт. между руками могут указыватьна наличие болезни периферических артерий, а свыше 15мм рт. ст. – на значимый стеноз подключичной артерии (преимущественно как результат атеросклеротического ее поражения) (ClarkCE, 2012) Оценка этого показателя может оказаться хорошим скрининговым методом для выявления асимптомного атеросклеротического поражения периферических артерий, однако общепринятых референсных значений для разницы САД между руками до сих пор не существует. (CanepaM., 2013) Кроме того, было установлено, что различия САД между руками более 15 мм рт. ст. ассоциированы с повышением риска сердечно-сосудистой (ОР 1,7, 95% ДИ 1,1 – 2,5)и общей смертности (ОР 1,6, 95% ДИ 1,1 – 2,3).(ClarkCE, 2012).
Согласно данным некоторых исследований, чрезмерная выраженность различий АД между руками может свидетельствовать не только о наличии стеноза артерий, но и отражать наличие эндотелиальной дисфункции и выраженной артериальной ригидности, приводящих к невозможности функциональной компенсации различий анатомического строения правой и левой подключичных артерий, присутствующих в норме. (English JA, 2001; Canepa M, 2013; Hu W, 2014)
Таким образом, различия артериального давления (АД) между руками и ортостатическая реакция АД существенно влияют на прогноз пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и потенциально имеют важное клиническое значение у людей пожилого возраста, однако данные о распространенности, предикторах и клинических ассоциациях этих феноменов противоречивы.Измерение клинического АД на обеих руках и при переходе в вертикальное положение у пожилых предоставляет ценную информацию, при этом вызывает интерес изучение клинических ассоциаций феноменов, связанных с различиями АД между руками и ортостатической реакцией АД. 1.3. Возможностисуточного мониторирования артериального давления у лиц очень пожилого возраста
Прогностическое значение амбулаторных показателей периферического АД в отношении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности подтверждено результатамиширокогоспектраклинических исследований и мета-анализов (StaessenJA, 1999; ClementDL, 2003;Dolan, 2005; Sega, 2005; Conen, 2008, FagardR, 2008). Не вызывает сомнений также наличие ассоциаций,более тесных, чем при клиническом измерении АД, показателей амбулаторного АД с поражением органов-мишеней (GaborieauV, 2008; Bliziotis, 2012). С другой стороны, центральное АД (как САД, так и ПД) показало себя как лучший по сравнению с периферическим АД прогностический фактор в отношении сердечно-сосудистых исходов и общей смертности и маркер поражения органов-мишеней (Roman M, 2007; McEniery CM, 2005). В связи с этим, суточное мониторирование центрального АД может оказаться методом, способным предоставить дополнительную информацию относительно сердечно-сосудистых рисков и состояния органов мишеней, поскольку будет сочетать преимущества как измерения центрального АД, так и исследования амбулаторных показателей АД. (Salvi, 2014) Действительно, по данным исследования SAFAR, среднесуточное центральное АД показало себя как более точный маркер диастолической дисфункции и ГЛЖ, причем не только в сравнении с клиническим АД, но и с среднесуточным АД в плечевой артерии.(Protogerou, 2014)
Одной из основных задач СМАД является выявление скрытой артериальной гипертонии (и скрытой неэффективности лечения (СНЛ), если речь идет о пациентах, получающих антигипертензивную терапию) и «гипертонии белого халата» (ГБХ). Данные о частоте этих фенотипов АД среди очень пожилых пациентов и о влиянии на нее возраста противоречивы. По данным ряда исследований, с возрастом увеличивается разница между клиническими показателями АД и амбулаторными, с более высокими значениями первых (ManciaG, 1995). Пожилой возраст постулируется большим количеством исследователей как предиктор ГБХ, а молодой, напротив, - скрытой АГ. (В.М. Горбунов, 2015) Однако, в исследовании AGATEчастота скрытой АГ не различалась в квинтилях возраста (AgarwalR, 2006), а в ряде исследований пожилой возраст являлся независимым предиктором скрытой АГ/ СНЛ (HanninenMR, 2011; BobrieG, 2004; Barochiner, 2013). Между тем, показано, что скрытая АГ у пожилых людей ассоциирована с неблагоприятным прогнозом в отношении сердечно-сосудистых исходов(BjrklundK, 2003; FagardRH, 2007; BobrieG, 2007), а также с субклиническим поражением органов-мишеней (Liu, 1999), тогда как данные о предикторах этого фенотипа АД противоречивы и недостаточно изучены (TrudelX, 2009; HanninenMR, 2011)
Измерение артериального давления и анализ параметров центральной пульсовой волны
Первичное клиническое измерение периферического артериального давления проводилось с использованием валидированного осциллометрического прибора с двумя манжетками, позволяющего выполнять одновременную регистрацию АД на обеих руках. Измерение выполнялось дважды с интервалом 1 мин в положении сидя в соответствии с общепринятыми правилами измерения АД (ManciaG, FagardR, 2013). Данные двух измерений усреднялись. Величина различий САД между руками рассчитывалась как модуль разности САД на правой руке и САД на левой руке. На руке с более высоким АД проводилось дополнительное измерение АД через 2 минуты после перехода в вертикальное положение.Ортостатическая реакция артериального давления рассчитывалась как разность клинического АД в положении сидя и клинического АД в положении стоя. Под ортостатической гипотонией понималось снижение САД более чем на 20 мм рт. ст. через 2 минуты после вертикализации, под ортостатической гипертонией - подъем САД более чем на 20 мм рт. ст. также через 2 минуты после перехода в вертикальное положение (т.е. ортостатическая реакция -20 мм рт. ст.). ЧСС при клиническом обследовании оценивалась путем аускультации сердца Суточное мониторирование периферического и центрального артериального давления, а также регистрация параметров пульсовой волны с последующим анализом ее характеристик проводились с помощью диагностической системы BPLabVasotens. В качестве регистрационного датчика была использована манжета, помещенная на плечо пациента, на котором были зарегистрированы наибольшие значения клинического САД. Оценка периферической и центральной гемодинамики производилась осциллометрическим методом. Анализ центральной пульсовой волны проводился путем обработкикривой изменения давления на плечевой артерии посредством применения обратного дискретного преобразования Фурье.Длина аорты (показатель, необходимый для расчета скорости распространения и других параметров центральной пульсовой волны) определялась по расстоянию от верхнего края грудины до верхнего края лонной кости.
Измерения проводились в дневные часы (7:00 – 23:00) с частотой 1 раз в 30 минут и в ночные – 1 раз в час. В ходе анализа полученных данных были изучены параметры периферического АД (САД, ДАД, ПД), центрального аортального давления (САДао, ДАДао, ПДао), ЧСС, артериальной ригидности (СРПВ в аорте, индекс аугментации в аорте, время распространения отраженной пульсовой волны, индекс артериальной жесткости), их суточная динамика и вариабельность. Все показатели артериальной жесткости (СРПВао, индекс аугментации в аорте, время распространения отраженной пульсовой волны, индекс артериальной жесткости) были нормированы по ЧСС.
Суточный индекс (СИ) АД рассчитывался по формуле (АДд – Адн) 100%/АДд. Для характеристики суточного профиля САД и ДАД в плечевой артерии и в аорте применялась традиционная классификация двухфазных ритмов АД: относительное снижение АД от 10 до 20% в ночные часы расценивалось как нормальное («дипперы»), менее, чем на 10% - как недостаточное («нон-дипперы»), более, чем на 20% - как избыточное («овер-дипперы»); пациентов с относительным повышением АД в ночные часы (СИ АД менее 0%) относили к типу «найт-пикеров».
Под скрытой неэффективностью лечения понималось повышение САД 24ч 140 мм рт. ст. и/или ДАД 24 ч 80 мм рт. ст., и/или САД_дн 145 мм рт. ст. и/или ДАД _дн 85 мм рт. ст. при значениях клинического АД 150/90 мм рт.ст.. Отдельно был рассмотрен фенотип изолированного ночного повышения АД, характеризовавшийся повышением среднего САД ночью 120 мм рт. ст. и/или ДАД _н 70 мм рт. ст. при нормальных показателях клинического АД, САД 24ч, ДАД 24ч, САДд и ДАДд.
Центральное САД считалось контролируемым, если его уровень был ниже медианы центрального САД в референсной популяции старше 70 лет (136 мм рт. ст. для мужчин и 138 мм рт. ст. для женщин) (HerbertA, 2014).
ЭхоКГ проводилась на аппарате Vivid 7 (GeneralElectrics, США) по стандартному протоколу.
В ходе исследования оценивалась фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) методом Simpson, рассчитывался индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ)как ММЛЖ, вычисленная по формуле ASE, отнесенная к площади поверхности тела (ППТ) пациента; изучалась диастолическая функция ЛЖ, состояние клапанного аппарата. 2.5 Методы статистической обработки данных
СтатистическийанализпроводилсявпрограммеGraphPadPrismверсии 5.00 дляWindows, GraphPadSoftware, SanDiegoCaliforniaUSA, www.graphpad.com.
Количественные переменные представлены в виде средних значений с указанием стандартного отклонения: M±SD в случае нормального распределения признака или в виде медианы с межквартильным интервалом – Me (25перцентиль; 75 перцентиль) при ненормальном распределении. Дискретные переменные описаны абсолютными (n) и относительными (%) величинами.
Для сравнения параметров центральной и периферической пульсовой волны и артериальной ригидности и прочих признаков в терцилях периферического САД был использован однофакторный дисперсионный анализ ANOVA(onewayAnalysisOfVariance) в сочетании с дополнительным тестом Бонферронипри необходимости множественных сравнений; при ненормальном распределении – тест Kruskal-Wallis с последующим тестом Dunns.
Для выявления различий средних величин признака в двух группах применялся непарный t-тест в случае нормального распределения, в противном случае сравнивались медианы с использованием критерия Манна -Уитни.
Сравнение частот дискретных переменных в группах проводилось с помощью критерия хи-квадрат или теста Фишера. Для корреляционного анализа применялись коэффиценты Пирсона и Спирмена при нормальном и ненормальном распределении признака соответственно. Для оценки нормальности распределения использовался тестD Agostino-Pearson. Различия средних величин и корреляционные связи считались достоверными приуровне значимости р 0,05.
Клинико-демографическая характеристика пациентов в зависимости от терциля среднесуточного САД
Ортостатическая гипотония ассоциирована с повышением риска цереброваскулярной болезни, инфаркта миокарда и увеличением общей смертности. (VerwoertGC, 2008)У пожилых пациентов ортостатическая гипотония вносит существенный вклад в общую смертность, и приобретает особое значение как прогностический фактор, поскольку многие факторы риска, применимые для общей популяции утрачивают предикторную ценность у очень пожилых людей. (JacobsJM, 2012)В развитие ортостатической гипотонии вовлечены многие факторы: снижение чувствительности барорефлекса, дисфункция вегетативной нервной системы, артериальная ригидность и другие. (BouhanickB, 2014) Феномену ортостатической гипертонии уделяется значительно меньше внимания, чем ортостатической гипотонии, хотя в последнее время появились данные о том, что такой вид ортостатической реакции также является прогностически неблагоприятным, повышая риск ишемического инсульта в 2,5 раза. Ортостатическая гипертония у пожилых связана с увеличением частоты «немых» инсультов, гипертрофии левого желудочка. (KarioK, 2003)Было показано, что у пожилых пациентов ортостатическая гипертония связана с альбуминурией независимо от величины АД в положении сидя, и, более того, лечение доксазозином вызывало уменьшение альбуминурии и ортостатической гипертензии при неизменном уровне среднесуточного АД при регистрации в положении сидя.(HoshideS, 2012) Были найдены взаимосвязи ортостатической гипертонии с такими сердечно-сосудистыми факторами риска, как возраст, АГ, сахарный диабет, дислипидемия. (KarioK, 2003)Есть данные о том, что ортостатическую гипертонию можно рассматривать как маркер прегипертонии и предиктор развития АГ в будущем (относительный риск составляет от 2,17 до 4,74 в зависимости от пола и расы), а также как маркер скрытой гипертонии. Последнее придает ортостатической гипертонии особую значимость. Об участии артериальной жесткости в патогенезе этого состояния у пожилых свидетельствует то, что у молодых при переходе в вертикальное положение чаще наблюдается увеличение диастолического АД и ЧСС, а у пожилых – систолического. Были отмечены взаимосвязи ортостатической реакции АД с типами двухфазного ритма: у овердипперов достоверно чаще встречается ортостатическая гипертония, а у найт-пикеров – ортостатическая гипотония. Очевидно, что сердечнососудистый риск в зависимости от типа ортостатической реакции имеет вид U-образной кривой. (KarioK, 2013) В нескольких исследованиях подтверждена связь выраженности ортостатической реакции с уровнем АД, что, возможно, должно быть рассмотрено в контексте оптимизации антигипертензивной терапии (Bouhanick B, 2014) По данным нашего исследования, наличие бессимптомной ортостатической гипотонии у очень пожилых пациентов ассоциировалось с более высоким уровнем САД и ПД в плечевой артерии при отсутствии различий по центральному АД. Трактовка большей амплификации САД у пациентов с более высоким исходным САД при отсутствии различий по параметрам артериальной ригидности затруднительна. Представляется возможным исключение медикаментозного фактора, поскольку все пациенты получали бета-блокаторы - препараты, модифицирующий эффект которых на амплификацию САД наиболее выражен (Avolio AP, 2009).
Средний уровень ЛПИ в выборке составил 1,17±0,15. Как известно, ЛПИ 0,9 может указывать на наличие заболевания периферических артерий и считается фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Среди пациентов, включенных в исследование, у 5 (7,5%) человек этот показатель был ниже 0,9. В то же время, ЛПИ более 1,3 может свидетельствовать о кальцификации артерий нижних конечностей, что приводит к снижению их сжимаемости; доля таких пациентов была значительно выше: 31,3%.
Значения ЛПИ по терцилям среднесуточного САД составили 1,229±0,182, 1,201±0,183, 1,096±0,271 (p =0,1099). Хотя статистически достоверных различий получено не было, прослеживается определенная тенденция снижения ЛПИ от терциля к терцилю, что подтверждается пост-тестом на наличие линейного тренда (slope= =-0,06618; p 0,05).
Связь параметров центральной пульсовой волны и артериальной ригидности с уровнем периферического САД
Особый интерес представляет суточная динамика центрального и периферического артериального давления.
По результатам СМАД у 28,4% пациентов имело место устойчивое повышение АД в плечевой артерии, у 4,5% – неустойчивое повышение АД («гипертония белого халата» на лечении), у 47,7% пациентов наблюдалась скрытая неэффективность лечения (СНЛ) (в том числе, у 37,3% – изолированное ночное повышение АД); у 19,4% пациентов отмечалась нормотония по данным всех исследований (оптимальный эффект АГТ).
При сравнении групп, выделенных по фенотипу АД (трое пациентов с «ГБХ» на лечении не были включены в анализ в силу своей малочисленности, приводящей к невозможности статистической обработки данных), установлено, что пациенты с повышением среднесуточного и дневного АД при нормальном клиническом характеризовались более выраженными антропометрическими признаками абдоминального ожирения (ОТ) и более высоким ИМТ (таблица 13) По основным признакам поражения органов-мишеней (ИММЛЖ, СКФ, СРПВ, ФВ) и параметрам центральной пульсовой волны пациенты статистически значимо не отличались.
Примечания к таблице 13: клин. САД/ДАД – данные полученные при клиническом измерении артериального давления, - уровень статистической значимости различий признаков в подгруппах по сравнению с подгруппой нормотонии
Обращает на себя внимание более выраженное повышение АД в ортостазе у пациентов с СНЛ по сравнению с наблюдаемым при других фенотипах АД: в данной подгруппе САД повышалось в среднем на 11,3 мм рт. ст. при переходе в вертикальное положение, тогда как в подгруппах с устойчивым и изолированным ночным повышением АД отмечалось преобладание гипотонии в ортостазе (-8,3±13,9 и -5,9±18,2 мм рт.ст., соответственно), а у пациентов с контролируемым АД среднее значение ортостатического изменения САД составило 0,2±14,1 мм рт.ст.(p 0,05).
Было проведено сравнение частот встречаемости фенотипов АД в группах, выделенных по типу ортостатической реакции АД. Частота СНЛ (по дневным и ночным показателям АД) среди пациентов с ортостатической гипертонией составила 75%, тогда как у пациентов без ортостатической гипертонии – 44%.Эти различия, вероятно в силу малочисленности выборки, не достигли порога статистической значимости (p = 0,139), однако относительный риск СНЛ у пациентов с ортостатической гипертонией статистически значимо выше и составляет 1,702 (95% ДИ 1,14 – 2,78). При невысокой чувствительности (18,7%), специфичность оказалась равной 94,3%. Положительная предиктивная ценность составила 75%, отрицательная предиктивная ценность – 55,9%.
Данные о взаимосвязи возраста с фенотипом АД на фоне лечения противоречивы. (Agarwal 2006; Mancia 1995; Barochiner 2013) В нашем исследовании частота скрытой неэффективности лечения АГ у очень пожилых пациентов оказалась достаточно высокой (43,3% пациентов). Оптимальный эффект антигипертензивной терапии был достигнут у 31,3% пациентов, и у 31,3% наблюдалось стойкое повышение АД по данным клинического измерения и СМАД. Лишь у 2% пациентов наблюдалась «гипертония белого халата» на лечении, тогда как обычно наблюдается большая распространенность этого феномена среди пожилых (Tanner, 2016, Helvaci, 2006, ReddyAK 2014). В то же время, по данным ряда исследований возраст является предиктором наличия СНЛ, и частота данного фенотипа (31,3%) в исследованной нами выборке сопоставима с литературными данными (Barochiner 2013; Hanninen 2011; Bobrie 2004).
В ряде исследований были продемонстрированы ассоциации СНЛ и скрытой АГ с курением, СД, мужским полом и ИМТ (Trudel, 2009; Liu 1999; Hanninen 2011). В нашем исследовании пациенты со СНЛ имели более высокий ИМТ (29,40 (27,30;34,35) против 25,50 (23,90;29,00) кг/м2,