Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Вопросы диагностики и классификации тяжелых и резистентных к гипотензивной терапии форм первичной артериальной гипертензии. Значение метода автоматического суточного мониторирования артериального давления (обзор литературы) 12
1.1. Место резистентных к гипотензивной терапии гипертензий в современных классификациях. Частота и характер их развития у больных с первичной артериальной гипертензией 12
1.2. Вазоренальные и нефрогенные причины и механизмы в развитии синдрома резистентной артериальной гипертензии 14
1.3. Значение метода суточного мониторирования артериального давления для прогнозирования и выявления поражений органов-мишеней и оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных резистентной и тяжелой артериальной гипертензией 20
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика исследованных больных 24
2.2. Характеристика больных в выделенных группах 26
2.3. Методы исследования
2.3.1. Суточное мониторирование артериального давления 34
2.3.2. Исследование центральной и внутрисердечной гемодинамики. Эхокардиография 34
2.3.3. Исследование функции и структуры почек и органов мочевыведения 35
2.3.4. Методы статистической обработки полученных данных 39
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Характер поражения «органов-мишеней» вгруппах больных артериальной гипертензией с резистентностью к гипотензивной терапии 40
3.2. Результаты суточного мониторирования артериального давления в группах больных с различной чувстви-тельностью к гипотензивной терапии и с резистент-ностью к ней 44
3.3. Характер корреляционной зависимости между показателями СМАД и инструментальными и клинико-лабораторными критериями поражений «органов-мишеней» у больных АГ с различной чувствительностью к гипотензивной терапии 48
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 52
4.1. Патология почек и нарушения азотовыделительной функции, как возможный фактор резистентности к гипотензивной терапии в группах больных хронической первичной АГ 53
4.2. Изменения структуры левого желудочка сердца и сосудов глазного дна группах больных хронической первичной АГ с признаками резистентности к гипотензивной терапии 57
4.3. Характер корреляционной зависимости между показателями СМАД и инструментальными и клинико-лабораторными критериями поражений «органов-мишеней» у больных АГ
с различной чувствительностью к гипотензивной терапии
Выводы 64
Практические рекомендации 65
Таблицы и рисунки 67
Список литературы
- Вазоренальные и нефрогенные причины и механизмы в развитии синдрома резистентной артериальной гипертензии
- Суточное мониторирование артериального давления
- Результаты суточного мониторирования артериального давления в группах больных с различной чувстви-тельностью к гипотензивной терапии и с резистент-ностью к ней
- Изменения структуры левого желудочка сердца и сосудов глазного дна группах больных хронической первичной АГ с признаками резистентности к гипотензивной терапии
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Артериальная гипертензия остается до настоящего времени одной из самых распространенных форм сердечно-сосудистой патологии, причин инвалидизации и смертности населения в России и зарубежных странах. По данным эпидемиологических исследований в различных регионах России и в странах СНГ, проведенных в центре профилактической медицины МЗ РФ, распространенность АГ составляла в конце ХХ века среди мужского населения в возрасте 20-54 лет - 23,6-26,9%. Сравнительных данных по распространенности АГ и временной динамике показателей АД в разных странах Европы немного. В целом, распространенность АГ находится в диапазоне 30–45% общей популяции, с резким возрастанием по мере старения. По-видимому, в разных странах также имеются заметные различия средних значений АД, без каких-либо системных тенденций к изменению АД за последние десять лет. В ряде развитых стран мира наблюдаются еще более высокие цифры распространенности заболевания. Так, уровень АД выше 140/90 мм рт.ст. выявляется у 30-40% взрослого населения США, в возрастной группе 60-74 – до 50%, в возрасте 74-89 лет – до 60%. По данным исследования населения ряда регионов Китая в возрасте старше 15 лет, повышение систолического АД выше 140 мм рт.ст. и диастолического выше 90 мм рт.ст. выявлялось у 12% мужчин и 10% женщин. Высокий уровень заболеваемости был отмечен и в некоторых странах Африки. Исследования проведенные в ряде городов Египта в 1991-1994 гг. позволили отметить, что показатель распространенность этого заболевания в возрастной группе 25-95 лет составлял 25% у мужчин и 26,9% - у женщин.
На долю тяжелых и резистентных к гипотензивной терапии форм
артериальной гипертензии приходится около 3-5% от общего их числа. С этими формами АГ связан высокий риск развития у больных таких угрожающих жизни и инвалидизирующих осложнений, как инфаркт миокар-
да, острая левожелудочковая и почечная недостаточность, геморрагический инсульт, нарушения зрения. Причины резистентности к комбинированной гипотензивной терапии АГ в начальный период изучения вопроса считали, в основном, связанным с развитием хронической гиперволемии. Среди основных факторов патогенеза резистентной АГ исследователи также называют ишемию мозгового вещества почек, с развитием активации РАС и декомпенсации простагландин-синтетической функции ишемизированной почки. Резистентное течение АГ является одним из признаков реноваскулярной гипертензии, чаще при двухстороннем стенозе почечной артерии или стенозе сосуда единственной почки. Высокие уровни АД, часто не снижающиеся даже при назначении комбинированной антигипертензивной, терапии характерны для прогресссирующих паренхиматозных поражений почек (нефропатий) и сахарного диабета.
Причины резистентности к медикаментозному лечению у больных с первичной артериальной гипертензией изучены еще в меньшей степени. Большинство исследователей вопроса констатирует, что диагностика причин резистентного к гипотензивной терапии течения первичной хронической АГ, как и поиск подходов к лечению таких форм заболевания является в настоящее время большой медицинской проблемой. Поэтому изучение природы и механизмов развития резистентности к гипотензивной терапии у больных с первичной артериальной гипертензией является актуальным.
Цель исследования
Изучить характер поражений органов-мишеней артериальной
гипертензии у больных с хронической первичной АГ (гипертонической болезнью) резистентного к комбинированной гипотензивной терапии и тяжелого течения. Оценить значимость суточного автоматического монито-рирования артериального давления для диагностики синдрома лекарственной резистентности, для выявления и прогнозирования органных повреждений и дисфункций.
Задачи исследования
-
Исследовать состояние внутрисердечной гемодинамики, геометрию отделов и камер сердца, оценить выраженность поражения сосудов глазного дна у больных с тяжелым и резистентным к гипотензивной терапии течением артериальной гипертензии.
-
Изучить возможную связь между суточным ритмом АД и состоянием почечной функции у больных с тяжелой и резистентной к терапии артериальной гипертензией.
-
Определить информативность показателей суточного мониторирования артериального давления, отражающих устойчивость гипертензии в дневной и ночной периоды суток, для оценки характера резистентности к проводимой многокомпонентной гипотензивной терапии у больных с различной тяжестью первичной артериальной гипертензии.
-
Оценить, по данным СМАД, диагностическую значимость показателей выраженности ночного снижения и скорости утреннего подъема АД и ЧСС для прогнозирования развития таких признаков повреждения почек, как микропротеинурия, снижение скорости клубочковой фильтрации и нарушение почечного азотовыведения у больных гипертензией с различной выраженностью резистентности к гипотензивной терапии.
Научная новизна исследования
-
Впервые в клиническом исследовании показано, что резистенность к медикаментозной гипотензивной терапии у больных с первичной АГ тяжелого течения тесно связана с нарушениями азотовыделительной функции почек в исходе ряда малосимптомных поражений и заболеваний, в первую очередь связанных с уменьшением артериальной перфузии почек и их кистозными изменениями.
-
Установлено, что состояние резистентности к гипотензивной терапии в наибольшей степени отражают такие показатели СМАД, как индекс времени САД и ДАД в дневные и ночные часы, нормированного индекса
площади САД и ДАД в дневные и ночные часы, максимальные и минимальные значения САД в дневные и ночные часы, пульсовое АД в ночные часы, величина утреннего подъема САД и наибольшие значения САД с 6 до 12 часов утра. Значения этих показателей находятся в прямой связи с такими признаками поражения «органов-мишеней», как гипертрофия левого желудочка сердца, снижение скорости клубочковой фильтрации и уровень микропротеинурии.
Практическая значимость исследования
-
По результатам исследования определены параметры суточного АД, характеризующие состояние резистентности к проводимой гипотензивной терапии, у больных с первичной артериальной гипертензией. Их взаимосвязь с нарушениями азотовыделительной функции почек и микроальбуминурией предполагает обязательную идентификацию причин почечной дисфункции, в том числе проведение ультразвуковой, радио-нуклидной и ангиографической инструментальной диагностики. Диагностика характера почечных поражений у таких больных является основанием для введения в комплексную терапию диуретиков, прямых антагонистов ренина и вазодилататоров.
-
Уточнение характера изменений массы миокарда левого желудочка сердца, оценка степени его гипертрофии, расширения и дилятации полости у больных с резистентными вариантами первичной АГ позволяет проводить у такой части больных коррекцию терапии, с упором на препараты уменьшающие постнагрузку на левый желудочек сердца и урежающих сердечный ритм, в первую очередь - на селективные бета-адреноблокаторы.
-
Применение метода СМАД для диагностики недостаточного ночного снижения АД и избыточного его прироста в утренние часы у больных с резистентными и тяжелыми формами первичной гипертензии может быть основанием для коррекции ритмов гипотензивной терапии, с назначением
максимальных доз препаратов в период предшествующий ночному сну и ранний период пробуждения пациента.
Положения, выносимые на защиту
-
Более чем у половины больных первичной гипертензией с тяжелым течением и синдромом резистентности к проводимой гипотензивной терапии диагностируются изменеиия почечной функции с развитием микроальбуминурии и нарушением функции азотовыведения, которые часто связаны со снижением артериальной перфузии и кистозным перерождением почек.
-
Характерными изменениями сердечно-сосудистой системы у больных с тяжелой и резистентной формами первичной артериальной гипертензией, в отличии от пациентов с псевдорезистентностью, являются более высокие значения показателя массы миокарда левого желудочка сердца, тенденция к увеличению объема и расширению его полости по данным эхокардиографии. По данным офтальмоскопии их отличают большая частота выявления признаки ангиосклероза артерий сетчатки, диагностируемая более чем у 20% пациентов.
-
Основными критериями резистентности первичной артериальной гипертензии, по данным метода суточного мониторирования, являются признаки недостаточного снижения систолического и диастолического АД в ночной период суток и высокая скорость и степень его повышения в утренние часы. Варианты повышения АД и частоты сердечных сокращений во время ночного сна диагностируется не более чем у 1/5 части таких больных, их частота не превышает показатель группы больных с синдромом «псевдорезистентности» артериальной гипертензии.
Внедрение результатов работы и ее апробация
Метод диагностики тяжелых и резистентных форм первичной
артериальной гипертензии, с использование диагностического комплекса
СМАД и эхокардиографии, внедрен в клиническую практику 2 и 6
кардиологических отделений 15 городской клинической больницы им.
О.М.Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы, для коррекции проводимого лечения и подбора рациональных схем гипотензивной терапии у пациентов.
Структура и объем диссертации
Вазоренальные и нефрогенные причины и механизмы в развитии синдрома резистентной артериальной гипертензии
По немногочисленным данным литературы, частота резистентных АГ в популяции составляет от 11 до 19%, что в несколько превышает частоту тяжелых АГ и ЗАГ [ 90, 117]. Исследователи вопроса обращают внимание на то обстоятельство, что резистентность к терапии может быть связана как с методологией измерения АД, характером гипотензивной терапии, отношением пациента к выполнению рекомендаций врача, так и с патогенетическими особенностями самой АГ. В первом случае, подбор схемы гипотензивного лечения в специализированном стационаре позволяет добиться удовлетворительного контроля АД и такие случаи трактуются как «псевдорезистентность». Во втором случае, даже направленный подбор комбинации гипотензивных средств, может не привести к полной нормализации АД и снижению риска развития сосудистых осложнений, так называемая «истинная» резистентность.
Детальный анализ причин «псевдорезистентности» АГ был проведен в исследовании северо-американских авторов Garg J.P. и соавт.[116]. Оценив эффективность лечения у 1281 больных с резистентной АГ, направленных для обследования и подбора гипотензивной терапии в отделение артериальных гипертензий стационара, исследователи установили, что доля больных с «истинной» резистентностью составила в выборке 11% (141 больной), при этом у половины из них - у 53% - удалось добиться эффективного контроля АД, путем оптимизации гипотензивной терапии. Большая часть исследованных больных - 58%, исходно не получали терапию адекватную тяжести АГ, еще четверть больных (25%) или не принимали гипотензивные средства, или лечились эпизодически. Вторичный характер АГ был выявлен у 64 больных, то есть у 45% больных с «истинной» резистентностью [116]. В другом исследовании, проведенном кардиологами США, было установлено, что доля больных АГ с «истинной» резистентностью к гипотензивной терапии, в выборке из более чем 600 пациентов, составила 19,3% [90].
Причины «истинной» резистентности к гипотензивной терапии мало изучены и, в основном, называются авторами предположительно. Так, эксперты комитета по профессиональному образованию при Совете по исследованиям в области повышенного АД Американской Ассоциации Сердца называют в числе основных причин резистентности - вторичные АГ, в том числе связанные с синдром обструктивного апноэ, с ренопарен-химатозными поражениями, первичным гиперальдостеронизмом, стенозами почечных сосудов [46]. Реже среди причин фигурируют - феохромоцитома, болезнь Кушинга, гиперпаратиреоз, коарктация аорты, опухоли мозга. Наиболее значимыми причинами псевдорезистентности авторы считают: отсутствие приверженности к лечению, перегрузку объемом жидкости, лекарственные причины, сопутствующие заболевания и патологические состояния, в первую очередь – сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром [46].
Практически все крупные исследования по проблемам вазоренальных АГ указывают на тесную связь между развитием тяжелых и резистентных к терапии АГ и типом сосудистых поражений, характер которых значительно отличается в различные периоды жизни [89,125,130,153]. Полученые данные свидетельствуют о том, что тяжелая, резистентная к терапии вазоренальная АГ у детей чаще обусловлена фибромускулярной дисплазией почечных артерий [89], которая не менее чем в 10% носит семейный характер [125] и часто имеет двухстороннюю локализацию [130,153]. У пожилых больных наиболее частой причиной реноваскулярных АГ, с резистентным к гипотензивной терапии течением, является атеросклероз аорты и почечных артерий [66,80]. Эти сведения были получены северо-аме-14 риканским и европейскими исследователями по данным ангиографического исследования большого контингента больных АГ. Так, в исследовании Anderson G.H.Jr. и соавт.(1994), проведенном в большой группе больных АГ в возрасте старше 50 лет было установлено, что у 12,7% из 4429 больных с резистентной АГ она носила вторичный характер и у 35% этих пациентов выявлены реноваскулярные ее причины [80].
Показатель частоты РАГ у больных с вазоренальными АГ, видимо, в большой степени зависит от выраженности нарушений почечной гемодинамики и в меньшей - от характера патологии вызывающей стенозирование и деформацию почечных артерий. Так, Арабидзе Г.Г. и соавт.(1978), установили, что стенотическое поражение почечных артерий при синдроме тяжелой и РАГ было связано с атеросклерозом в 25% случаев, с фибромускулярной дисплазией – в 33%, с панартериитом аорты и ее ветвей – в 30% [2]. Методы хирургического лечения вазоренальных гипертензий, в том числе реконструкция, ангиопластика, стентирование почечных артерий позволяют улучшить течение тяжелой и РАГ [77,79,85]. При фибромускулярной дисплазии гипотензивный эффект от реваскуляризации почек методом пластики почечных артерий оказался выше, чем при атеросклеротическом стенозе почечных артерий и аортоартериите Такаясу[77]. После вазоренальных, нефрогенные причины развития синдрома тяжелой и РАГ называют среди наиболее значимых и часто диагностируемых. Cинд-ром резистентности АГ тесно связан с патологией почек и их сосудов, однако описывается и у больных с интактной функцией и неизмененной морфологией почек [2, 3, 8, 9, 10 ].
Самыми частыми нефрогенными гипертензиями, осложняющимися развитием РАГ, являются паренхиматозные заболевания почек, реноваску-лярные причины, эмболии мелких ветвей почечных артерий, опухоли почек, поражения почек и их сосудов при склеродермии, узелковом периартериите, системной красной волчанке и др. [12,14].
Суточное мониторирование артериального давления
Исследование проводили на сцинтилляционной гамма-камере, в качестве трейсера использовали препарат 99mTc-DMSA (ДМСА – димеркапто-янтарная кислота) ТСК-12. Препарат вводили внутривенно общей активностью 74 МБк (2мКи) на одно исследование, через 4-6 часов регистрировали изображение почек по методике описанной в работах [6,18] и анализировали характер распределения радионуклида в обеих почках во фронтальной и саггитальной плоскостях. Метод позволяет оценить распределение препарата в капиллярном кровотоке, ретикуло-эндотелиальной системе и канальцевом аппарате почек, выявить зоны гипофиксации препарата, он высокочувствителен при определении дистопии, нефроптоза, сморщивания и отсутствия почки после нефрэктомии, при нефункционирующей почке в результате окклюзии почечной артерии [18]. Всего данным методом были обследованы 78 пациентов.
Ультразвуковое исследование почек Исследование выполняли на ультразвуковом сканере «Lojik – 400», производимом компанией «General Electric» (USA), в В-режиме и реальном масштабе времени, транслюмбальным и трансабдоминальным доступами. Оценивали размеры, положение почек и состояние их чашечно-лоханочной системы. Толщину паренхимы почек измеряли в средней трети почек на границе пирамидок и мозгового слоя по методике описанной в руководстве под редакцией академика РАМН проф. Н.А. Мухина и соавт.[35]. Критерием патологических изменений размеров почек считали отклонение от нормальных величин продольного размера 90-120 мм (правая меньше на 10 15 мм) и толщины паренхимы (норма 15- 22 мм) на 15%. Для оценки нефроптоза применяли ортостатическую прoбу [65]. Всего исследование было проведено у 106 человек. Цветная доплерография почечных артерий
Исследование выполняли на ультразвуковом аппарате «Esaote Technos MP» (Япония) в режиме цветного доплеровского картирования с использованием доступа из правого подреберья и из боковых проекций по подмышечным линиям. Оценивали тип кровоснабжения, сосудистую архитектонику обеих почек, определяли такие показатели, как пиковая скорость кровотока в систолу и в диастолу, резистивный индекс, время ускорения, ренально-аортальный индекс, диаметр артерии. Данные показатели измеряли на основной почечной артерии, а также на артериях I и II порядка обеих почек по методике описанной в работе проф. В.П. Куликова [25]. Диагностическими критериями гемодинамически значимого стеноза почечных артерий являлись наличие турбулентного кровотока с локальным увеличением его систолической скорости выше 180 см/с, величина ренально-аортального индекса более 3,3-3,5 и время ускорения более 0,07с. Метод высокоспецифичен для определения стенозирующих поражений почечных артерий, наличия добавочных почечных артерий и другой сосудистой патологии [22]. Всего данным методом были исследованы 58 больных.
Метод оценки скорости клубочковой фильтрации
Скорость клубочковой фильтрации(СКФ) оценивали с помощью клиренса эндогенного креатинина. Исследование проводили 2-6 раз за период нахождения больного в стационаре. Определяли концентрацию креатинина в плазме крови и в суточной моче с помощью цветной реакции Яффе со щелочным пикратом спектрофотометрическим методом. Клиренс эндогенного креатинина рассчитывали по методикам предложенным О.Шюк [38], с коррекцией показателей по площади поверхности тела, с учетом пола и возраста, согласно рекомендациям проф.Мухин Н.А. и соавт. [35]. Скорость клубочковой фильтрации выражали в мл/мин и в г/л. Одновременно вычисляли показатель канальцевой реабсорбции воды. Всего было проведено определений СКФ. Метод оценки экскреции альбуминов в суточной моче. Исследование выполняли на биохимическом анализаторе «Hitachi 912» (Япония) с использованием иммунотурбидиметрического метода стандартными реактивами фирмы «Roche» (Франция). Принцип метода, описанный А.Ю. Литвиным [30], заключается в способности человеческого альбумина связываться со специфическим антителом, в результате чего в присутствии этиленгликоля происходит быстрая преципитация иммунных комплексов. Если имеется значительный избыток антитела, преципитат вызывает турбидность (поглощение света), степень которой зависит от концентрации альбумина в образце. Турбидность регистрировали фотометрически при длине световой волны 340 нм. Содержание альбумина определяли в первой утренней порции мочи по калибровочной кривой, которую строили по результатам определения концентрации альбумина с применением набора калибраторов. Уровень экскреции альбумина с мочой выражали в мг на 1 л мочи. Микроальбуминурией считали уровень экскреции альбуминов с мочой от 20 до 300 мг/л. Чувствительность и специфичность метода приближаeтся к 100%. Всего было проведено 89 исследований.
Все результаты исследования были обработаны статистически с помощью пакета компьютерных программ «Ехсеl» и «Statgraphics» (версия 2.6). Для сравнения непрерывных переменных использовали «t-критерий» Стьюдента. Для оценки признака характеризующего частоту явления – применяли критерий хи-квадрат или точный тест Фишера. Сравнение величин с негауссовским распределением проводили с помощью «U-критерия» Манна-Уитни. Проводили корреляционный анализ методом Спирмана между показателями СМАД, СКФ и ММЛЖ. Достоверными считали различия при р 0,05 [54].
Результаты суточного мониторирования артериального давления в группах больных с различной чувстви-тельностью к гипотензивной терапии и с резистент-ностью к ней
Самыми частыми формами патологии почек, выявленными нами в проведенном исследовании у больных с тяжелой АГ были кистозные поражения и нефросклероз, в том числе и диабетический. При этом, в группе больных с псевдорезистентной АГ, самой частой выявляемой причиной почечных нарушений были расширение и деформация чашечно-лоханочной системы почек. По имеющимся данным литературы, резистентность к гипотензивной терапии может встречаться при целом ряде почечных поражений, в том числе при диабетическом нефросклерозе. В исследовании Brown M.J. e.a.[91], было установлено, что наиболее резистентной к терапии группой при лечении АГ являются больные с сахарным диабетом. В то же время, в исследовании А.Б.Бакирова и соавт.[5], в котором оценивались показатели СКФ и суточная динамика АД методом СМАД у больных с хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом и нефросклерозом при СД 1 и 2 типов, было отмечено, что устойчивость к гипотензивной терапии взаимосвязана с функциональной способностью почек, независимо от природы АГ, в том числе и у больных СД 1 и 2 типов, за исключением группы больных с хроническим гломерулонефритом.
Используя методику СМАД для контроля за течением АГ при таких нефрогенных гипертензиях, как гломерулонефрит, IgA нефропатия у детей, у лиц на гемодиализе, целая группа авторов не отметили связи между характером почечного повреждения и развитием резистентности к гипотензивной терапии [7, 23, 74, 81,114,148].
Оценив в данном исследовании патогенетическую роль выявленных почечных заболеваний и поражений в группах больных в развитии АГ мы отметили, что в группе больных с тяжелой АГ только 33,3% случаев можно было считать случаями недиагностированных ранее симптоматических АГ, в том числе расширение и деформация чашечно-лоханочной системы почек (12,5%), киста одной почки (12,5%) и поликистоз почек (8,3%), а значительное число случаев - 66,7%, даже после проведения клинико лабораторного и инструментального исследования можно отнести к вариантам первичной АГ (гипертонической болезни). В 1-й группе больных, с псевдорезистентной АГ и достигнутой нормализацией АД под влиянием гипотензивной терапии, доля случаев симптоматических АГ, распознанных по результатам диагностического поиска, была существенно выше: 82,6%, в том числе - расширение и деформация чашечно-лоханочной системы почек (37,9%), удвоение ЧЛС (27,6%), удвоение почки (10,3%), киста одной почки (3,4%) и ангиолипома (3,4%), а доля больных с первичной АГ составляла только 17,3%, с высокой статистической достоверностью различий между 3 й и 1-й группой по этому показателю.
Из полученных нами данных можно сделать предположение, что в пато генезе развития резистентных и тяжелых форм хронических АГ имеют значение, в первую очередь, такие патофизиологические изменения, как нарушение артериальной перфузии почки, в том числе при развитии нефроангиосклероза, изменение проницаемости базальной мембраны клубочков для альбумина и нарушение почечного азотовыведения, причиной которого является сокращение числа действующих нефронов. Напротив, чаще выявлемые у больных АГ с псевдорезистентностью и хорошей чувствительностью к медикаментозной гипотензивной терапии, такие выявленные поражения почек, как врожденные аномалии развития самих почек и их фиксирующего аппарата, в том числе удвоение ЧЛС, вещества почек, нефроптоз, хронические воспалительные изменения канальцевого аппарата почек и их чашечно-лоханочной системы сопровождаются более благоприятным течением гипертензии и сохранной чувствительностью к терапии.
Более чем у 65% больных в группе с тяжелой АГ выявить ее причину, т.е. идентифицировать вторичный характер АГ нам не удалось. Пред-56 положительно, часть из них может быть связана с патологией сосудов микроциркуляции диабетического генеза. Так, нарушения углеводного обмена выявлялись чаще в группах с резистентной и тяжелой АГ, чем у больных с достигнутой нормализацией АД до целевых значений: в 3 и 2 раза, соответственно.
Еще одной из причин формирования сосудистых механизмов резистентной и тяжелой АГ в исследованных группах могут быть нарушения липидного обмена. Так, частота гиперхолестеринемии и дислипопротеидемий была наиболее высокой в группе больных ТАГ и РАГ, а наиболее низкой – в группе с псевдорезистентной АГ и полной нормализацией АД (отличие статистически достоверное; p 0,05). Соответственно, частота атероскле-ротического поражения коронарных артерий, с развитием кардиосклероза и коронарной болезни сердца, была достоверно более высокой в группе больных ТАГ составив 50%, что было выше показателя 1-й и 2-й группы в 2,9 раза ( различия статистически достоверные; р 0,01).
Следовательно, для выявление причин развития и прогрессирования АГ у этой части больных с явлениями резистентности к терапии требуются дополнительные методы диагностики, в том числе, возможно, ангиологи-ческие.
Изменения структуры левого желудочка сердца и сосудов глазного дна группах больных хронической первичной АГ с признаками резистентности к гипотензивной терапии
Многообразие патогенетических форм хронической АГ, выявленных нами в исследовании с применением метода СМАД, как и в работах аналогичной направленности других авторов, позволяет считать, что для характеристики истинной резистентности АГ следует использовать и параметры дневного мониторинга АД, и оценки его ночного снижения, и характеристики утреннего его повышения. Следующий вопрос, который мы решали в данном исследовании был вопрос о том, как параметры измерения АД при СМАД соотносятся с имеющимися у больных признаками поражений «органов-мишеней», в первую очередь левого желудочка сердца, почек и сосудов глазного дна и какие показатели информативны в плане их прогнозирования. Выявив у значительной части больных ТАГ выраженные изменения геометрии и структуры левого желудочка сердца, а так же нарушения функции почек, в виде снижения их функции азотовыведения и микроальбуминурию, мы провели корреляционный анализ между параметрами массы миокарда, скорости клубочковой фильтрации – с одной стороны и показателями суточной динамики АД и ЧСС по данным СМАД – с другой стороны.
Данные анализа в нашем исследовании позволили установить, что значения массы миокарда и в группах больных с резистентной и тяжелой АГ существенно и достоверно коррелируют с параметрами СМАД, отражающими гемодинамическую нагрузку на левый желудочек сердца, как в дневные, так и ночные часы суток, в то время, как показатели отражающие степень гипотензии, скорость и выраженность повышения АД в утренние часы - были в незначительной степени связаны с параметрами массы ЛЖ и выраженности его гипертрофии.
Наши данные согласуются со сведениями последнего периода времени, опубликованными в материалах европейских обществ гипертензии и кардиологии в 2003, 2007 и 2013 гг. Так в документах ЕОГ/ЕОК [109], было отмечено, что значения ночного АД у больных АГ являются более значимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений, чем средне-суточное АД [112, 122]. Величина отношения ночного АД к дневному – один из самых значимых показателей предсказательного риска сердечно-сосудистых осложнений АГ [110,122]. Однако и уровень средне-суточного АД является высокоинформативным показателем такого плана [109].
По данным исследования Бакирова А.Б. и соавт. [5], для формирования ГЛЖ при ГБ имеет значение нагрузка САД (индексы времени и площадь), а при нефрогенных АГ, независимо от их этиологии, в процессе формирования ГЛЖ у больных наибольшее значение имеют индексы нагрузки САД и ДАД.
В сообщении сотрудников отдела новых методов диагностики НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова было отмечено, что изменения временных нормативов вариабельности АД, оцениваемой как среднеквадратичное отклонение отдельных значений АД от среднего за день и (или) ночь значения (STD), тесно коррелируют с риском развития атеросклеротического поражения сонных артерий, изменений сосудов глазного дна и гипертрофии ЛЖ сердца. Для пациентов с повышенной вариабельностью АД, при превышении хотя бы одного из четырех критических значений, следует ожидать существенного увеличения частоты атеросклеротического поражения сонных артерий, изменений сосудов глазного дна и гипертрофии ЛЖ сердца [50]. Сравнив в проведенной нами работе характер корреляционной взаимосвязи между величинами СКФ и параметрами АД и ЧСС по СМАД мы установили, что степень снижения СКФ у больных у больных АГ с тяжелым и резистентным к терапии течением заболевания значимо связана с такими показателями СМАД, как ср.ДАД, ИВ ДАД, НИП ДАД, вари абельность САД и ДАД в дневные и ночные часы, то есть с показателями отражающими гемодинамическую нагрузку на сердечно-сосудистую систему исследованных. По немногочисленным литературным данным, посвященным изучению функции почек у больных с различными типами АГ в сопоставлении с пара метрами СМАД, имеется существенная связь между повреждением почек при хронической АГ, нарушением их функции азотовыделения и суточным характером изменения АД. Так, по данным исследования Бакирова А.Б. и соавт. [5], проводивших оценку показателя СКФ и параметров суточного мониторирования АД в группах больных ГБ, с хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, СД и 2 типа, осложненным АГ, такие показатели СМАД, как САД (средние и индексы нагрузки давлением) были связаны достоверной корреляционной зависимостью с функциональной способностью почек и величиной СКФ, независимо от этиологии АГ. Основываясь на данных проведенного нами корреляционного анализа, мы можем утверждать, что характер изменений уровня АД в различные периоды суток может быть информативным критерием для выявления нарушений азотовыделительной функции почек и прогнозирования риска их развития у больных АГ с тяжелым ее течением и признаками истинной медикаментозной резистентности.