Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 14
1.1 Поражение органов-мишеней при артериальной гипертензии 14
1.2 Атеросклероз коронарных артерий у больных артериальной гипертензией .19
1.3 Атеросклероз церебральных артерий у больных артериальной гипертензией 21
1.4 Атеросклероз артерий нижних конечностей у больных артериальной гипертензией 24
1.5 Ремоделирование левого желудочка и диастолическая дисфункция у больных с артериальной гипертензией и многососудистым атеросклеротическим поражением .28
1.6 Инструментальное обследование в амбулаторных условиях больных артериальной гипертензией в сочетании с многососудистым атеросклеротическим поражением 35
1.7 Оценка когнитивных функций у больных с многососудистым атеросклеротическим поражением 48
1.8 Оценка качества жизни у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца в сочетании с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей 50
1.9 Лечение больных артериальной гипертензией в сочетании с многососудистым атеросклеротическим поражением 51
Глава 2. Клиническая характеристика больных, методы обследования и подбор терапии .58
2.1 Набор больных в исследование 61
2.2 Характеристика больных, включенных в исследование 63
2.3 Подбор терапии и модификация факторов риска, контроль эффективности терапии 72
Гл ава 3. Полученные результаты 77
3.1 Оценка гипотензивного эффекта терапии и модификации факторов риска 77
3.2 Результаты суточного мониторирования ЭКГ 81
3.3 Показатели эхокардиографии .82
3.4 Динамика показателей ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и оценка когнитивных функций на фоне терапии 84
3.5 Динамика показателей ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей и оценка качества жизни у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне терапии 87
3.6 Показатели объёмной сфигмографии у пациентов исходно и на фоне терапии .92
3.7 Результаты определения лодыжечно-плечевого индекса с помощью осциллометрических тонометров .95
Глава 4. Заключение. Обсуждение полученных результатов 99
Выводы .113
Практические рекомендации .115
Приложение 1. Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) 116
Приложение 2. Опросник нарушения ходьбы 118
Приложение 3. Методика проведения измерения лодыжечно-плечевого индекса с использованием осциллометрических тонометров 121
Список литературы
- Атеросклероз артерий нижних конечностей у больных артериальной гипертензией
- Характеристика больных, включенных в исследование
- Динамика показателей ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и оценка когнитивных функций на фоне терапии
- Результаты определения лодыжечно-плечевого индекса с помощью осциллометрических тонометров
Введение к работе
Актуальность темы
Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее распространенной патологией сердечно-сосудистой системы. Важной проблемой является выбор тактики ведения больных, страдающих АГ в сочетании с много сосудистым атеросклеротическим поражением артерий. Эти больные относятся к группе очень высокого риска осложнений и требуют интенсивной их профилактики [Management of Arterial Hypertension. ESH/ESC Clinical Practice Guidelines // Europian Heart J. - 2013. - Vol. 34. - P. 2159-2219]. Как демонстрируют многочисленные наблюдения, большинство больных по разным причинам, в том числе из-за боязни ухудшения качества жизни, не получают эффективной гипотензивной терапии, то есть не достигается уровень артериального давления, при котором риск развития осложнений существенно уменьшается и улучшается прогноз жизни, в связи с этим у пациентов довольно быстро развивается поражение органов-мишеней. [Агеев Ф.Т. Повышение приверженности к терапии: «дело техники»? / Агеев Ф.Т., Смирнова М.Д., Фофанова Т.В. // Сердечная Недостаточность. - 2011. - Том 12 (№ 4). - С. 76-79.]. В силу ряда причин, в России ведением таких больных занимаются врачи различных специальностей: лечением ишемической болезни сердца (ИБС) занимаются терапевты и кардиологи, поражением брахиоцефальных артерий -неврологи, а поражение артерий нижних конечностей чаще всего находится в сфере интересов хирургов [Бузиашвили Ю.Н. Диагностика и лечение мультифокального атеросклероза. Лекции по кардиологии / Бузиашвили Ю.Н.; под ред. Бокерия Л.А., Голуховой Е.З. М.: изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2001. - том 2. - С. 142-161.]. Вероятно, этим можно объяснить недостаточную разработанность комплексных системных походов в лечебной тактике, которая, к сожалению, встречается при ведении больных с сочетанием АГ и атеросклеротического поражения нескольких артериальных бассейнов, что может оказать негативное влияние на прогноз и на качество жизни больных [Cassar A. The management of combined coronary disease and peripheral vascular disease / Cassar A., Poldermans D., Rihal C.S., Gersh B.J. // E. Heart J. - 2010. - Vol. 31. - P. 1565-1572.].
Цель исследования: Увеличить эффективность гипотензивной терапии и улучшить качество жизни больных артериальной гипертензией в сочетании с многососудистым атеросклеротическим поражением.
Задачи исследования:
Изучить влияние эффективной гипотензивной терапии с использованием
амлодипина, бисопролола и лизиноприла на диастолическую функцию и массу
миокарда левого желудочка, состояние артериальной стенки у больных АГ в
сочетании с много сосудистым атеросклеротическим поражением.
Оценить у больных стенокардией в сочетании с атеросклеротическим
поражением артерий нижних конечностей влияние проводимой терапии на
выраженность стенокардии и количество эпизодов ишемической депрессии
сегмента ST при суточном мониторировании ЭКГ, а также на проявления
синдрома перемежающей хромоты.
Оценить влияние гипотензивной терапии на качество жизни пациентов с выраженным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Изучить влияние нормализации АД на фоне гипотензивной терапии на когнитивные функции у больных с АГ в сочетании с много сосудистым атеросклеротическим поражением.
Изучить возможность использования осциллометрических тонометров высокой точности для определения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) с целью скринингового обследования лиц с подозрением на наличие атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей.
Научная новизна:
На основании комплексной оценки влияния комбинированной терапии с использованием амлодипина, бисопролола и лизиноприла, позволившей добиться эффективного контроля АД в единой группе больных с многососудистым атеросклеротическим поражением, установлено, что такая терапия позволяет улучшить качество жизни пациентов, прежде всего, за счет регресса стенокардии (что сопровождалось уменьшением количества ишемических депрессий сегмента ST при суточном мониторировании ЭКГ) и уменьшения выраженности клинических проявлений синдрома перемежающей хромоты, не оказывая негативного влияния на когнитивные функции. Вместе с тем терапия ассоциировалась с уменьшением массы миокарда левого желудочка, а величина ЛПИ, характеризующая суммарный кровоток в артериях нижних конечностей, достоверно не изменилась (в отсутствии значимой динамики атеросклеротического процесса), вероятно, за счет улучшения коллатерального кровотока и уменьшения дисфункция эндотелия. Получены новые данные, позволяющие увеличить информативность объемной сфигмографии при обследовании больных с длительным анамнезом АГ. При сопоставлении данных, полученных при объемной сфигмографии, и данных ультразвукового исследования артерий нижних конечностей (УЗДГ АНК) установлено, что в случае сочетания значения ЛПИ 0,9 и скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) на плече-лодыжечном сегменте менее 13,5 м/сек у больных с длительным анамнезом АГ в большинстве случаев выявляются стенозы АНК более 60% на проксимальных участках, что позволило предложить алгоритм дальнейшего обследования. Проведенная оценка возможности использования осциллометрических тонометров высокой точности для определения ЛПИ в группе больных с высоким риском наличия атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей позволила установить, что результаты, полученные с помощью этой методики, находятся в соответствии с результатами объемной сфигмографии и УЗДГ АНК. Это позволило предложить алгоритм первичного обследования данной категории пациентов.
Положения, выносимые на защиту:
Гипотензивная терапия с использованием амлодипина, бисопролола и лизиноприла у больных АГ в сочетании с многососудистым атеросклеротическим поражением обеспечивает эффективный контроль АД и позволяет улучшить качество жизни.
Гипотензивная терапия с использованием амлодипина, бисопролола и лизиноприла у больных АГ в сочетании с многососудистым атеросклеротическим поражением безопасна, так как не оказывает негативного влияния на кровоток в стенозированных артериях.
Осциллометрические тонометры высокой точности могут использоваться для определения ЛПИ с целью ранней диагностики атеро склеротического поражения АНК у лиц с высоким риском наличия атеросклеротического поражения АНК.
Практическая значимость
Полученные результаты могут быть использованы в повседневной практической деятельности врача кардиолога и терапевта, как в условиях поликлиники, так и в стационаре, что позволяет более обоснованно использовать комплексную терапию с использованием амлодипина, бисопролола и лизиноприла, направленную на снижение влияния факторов риска у больных АГ в сочетании с много сосудистым атеросклеротическим поражением. Подтверждение положительного воздействия терапии на качество жизни пациентов позволит врачу более аргументировано мотивировать их к регулярному приему необходимых лекарственных препаратов. Основное внимание в работе уделено методикам и подходам, доступным для применения в условиях амбулаторных лечебных учреждений, т.к. именно на них падает основная нагрузка по раннему выявлению таких больных и их активному длительному ведению.
Апробация работы проведена 23 октября 2015 года на расширенном научном заседании кафедры кардиологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Внедрение в практику: Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре кардиологии РМАПО, а также в лечебном процессе в МСЧ №152 ФМБА России и в сети клиник "Доктор Рядом" (Москва). Личный вклад автора: Автором производилось первичное планирование работы, анализ медицинской документации, осмотр и отбор больных в исследование, клиническое обследование больных, регистрация и анализ ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД, определение л о дыжечно-плечевого индекса с помощью осциллометрических тонометров, частично, объемная сфигмография. Также автором производилось обобщение полученной информации, анализ и статистическая обработка данных.
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, 4 из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, включенных ВАК России в перечень рекомендованных для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание научных степеней.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 147 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений, библиографического указателя литературы, содержащего 201 источник, в том числе 44 отечественных и 157 зарубежных.
Атеросклероз артерий нижних конечностей у больных артериальной гипертензией
Поражение коронарных артерий при АГ изучено в больших исследованиях, где продемонстрирована ведущая роль повышения артериального давления в развитии коронарной патологии и доказано, что эффективный контроль его уровня замедляет развитие атеросклероза в коронарных артериях, существенно снижает частоту инфарктов миокарда и уменьшает летальность больных ИБС [96, 134, 142].
О распространенности среди населения атеросклеротического поражения коронарных артерий можно судить по тому, как часто в популяции встречается ИБС. В частности, о гемодинамически значимых стенозах можно косвенно судить по числу случаев выявления стенокардии. В возрастной группе 45-64 года - это 4-7%, в возрасте 65-84 лет процент больных увеличивается у женщин до 10-12%, у мужчин до 12-14% [161]. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в основном определяется осложнениями ИБС. У пациентов высокого риска с сахарным диабетом (СД), атеросклерозом периферических артерий или после инфаркта миокарда смертность составляет 3,8% в год, в то время как у пациентов без стенозирующего атеросклероза нижних конечностей она составляет 0,63% [180].
Доказано существенное улучшение прогноза при адекватной вторичной профилактике сочетания АГ и ИБС. Не вызывает сомнения улучшение отдаленного прогноза при назначении статинов и аспирина. Назначение -адреноблокаторов улучшает прогноз, особенно у больных со стабильной ИБС после инфаркта миокарда, при наличии хронической сердечной недостаточности со сниженной фракции выброса, что нашло отражение в международных рекомендациях [93].-адреноблокаторы наиболее часто используется при сочетании артериальной гипертонии и ИБС, когда можно достичь антиангинального эффекта, уменьшить уровень артериального давления и улучшить отдаленный прогноз жизни. Мета-анализ, включавший 1841 больного со стабильной стенокардией показал, что назначение -адреноблокаторов снижало риск смертельных исходов на 60%, а эпизодов нестабильной стенокардии на 86% [173].
Анализ данных другого регистра показал, что использование -блокаторов у больных с выявленным при коронарной ангиографии гемодинамически значимым поражении коронарных артерий без признаков сердечной недостаточности и перенесенного инфаркта миокарда в течение 3 лет наблюдения снижало риск развития смертельных исходов на 34% [60]. В популяционном исследовании BARIHD при определении детерминант сердечно-сосудистой смерти в когорте больных с хронической ИБС в амбулаторной клинической практике показало, что назначение -адреноблокаторов независимо от наличия признаков хронической сердечной недостаточности или инфаркта миокарда в анамнезе в течение 3 лет наряду с физической активностью послужило главным предиктором предупреждения сердечно-сосудистой смерти [191]. В случаях, когда стартовая монотерапия -адреноблокаторами недостаточно эффективна в профилактике приступов стенокардии, рекомендуется комбинировать их с пролонгированными дигидропиридиновыми антагонистами кальция [113, 164]. Таким образом, использование статинов, аспирина и -блокаторов могут улучшить прогноз пациентов. Использование -блокаторов также может улучшить качество жизни пациентов, уменьшая количество приступов стенокардии.
В бассейне церебральных артерий у больных с артериальной гипертонией изменение стенки сосудов и формирование атеросклеротических бляшек происходят достаточно рано. По данным эпидемиологических исследований цереброваскулярные заболевания стоят на втором месте после ИБС среди причин смерти во всем мире. Показатель смертности от сосудистых заболеваний мозга и в России - одни из самых высоких [15, 94].
Хорошо известна связь между уровнем артериального давления и частотой развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). На частоту их возникновения оказывают влияние помимо артериальной гипертонии другие факторы риска развития атеросклероза: дислипопротеидемия, курение, СД, избыточная масса тела.
Цереброваскулярные заболевания, в том числе ишемический инсульт и хроническая ишемия мозга - вторая по значимости причина деменции после болезни Альцгеймера. В нескольких исследованиях показано, что около 25% всех случаев деменции имеют сосудистое происхождение [71, 82].
Как было показано в ряде наблюдений, у больных с АГ проблемы, связанные с нарушением функций центральной нервной системы, начинаются задолго до развития больших сосудистых катастроф и развития сосудистой деменции. Обычно больные начинают обращать внимание на симптомы, обусловленные начальными проявлениями когнитивных расстройств. Обычно у таких пациентов страдает концентрация, внимание, память, точность припоминания. Прогрессирование подобной симптоматики нарушает качество жизни пациента и, без адекватной терапии, приводит к сосудистой деменции [158]. Важно отметить, что атеросклеротическое поражение артерий, кровоснабжающих головной мозг, как правило, является проявлением системного атеросклеротического процесса. Частота сочетанных атеросклеротических заболеваний артерий сердца и церебральных артерий, выявленных при ангиографических исследованиях, по данным разных авторов, колеблется от 19 до 41% [4, 8]. В ряде работ показано, что у больных с симптомами, обусловленными поражением церебральных артерий, стенозирующий атеросклероз других бассейнов часто протекает малосимптомно. В частности, нередко коронарный атеросклероз у этой категории больных не проявляет себя клинически и при проведении сосудистых хирургических вмешательств в 17-23% случаях может вызвать кардиологические осложнения вследствие декомпенсации кровотока в бассейне коронарных артерий [175].
Европейское общество кардиологов, обобщив данные многочисленных исследований, в 2007 году сделало вывод, что снижение артериального давления может замедлить прогрессирование атеросклероза сонных артерий, это в дальнейшем было отражено в рекомендациях по лечению артериальной гипертонии в 2013 году [123]. Считается, что в этом отношении доказали свою эффективность в первую очередь антагонисты кальция и ингибиторы АПФ.
Эффективность и безопасность антагонистов кальция, в том числе наиболее популярного препарата, относящегося к группе дигидропиридиновых производных - амлодипина, изучалась во многих рандомизированных многоцентровых исследованиях: STOP-2, NOR DIL, INSIGHT, ALLHAT, СONVINCE, INVEST. Антагонисты кальция являются эффективными гипотензивными препаратами, не влияющими на обмен углеводов и жиров. В ряде экспериментальных исследований показаны антиатерогенные свойства антагонистов кальция, т.е. способность замедлять прогрессирование атеросклеротического поражения. Результаты этих работ в дальнейшем были подтверждены в ряде клинических исследований (INSIGHT, VHAS, ELSA). Было показано, что прием АК (нифедипин пролонгированного действия, верапамил, лацидипин) способствует уменьшению прогрессирования атеросклероза сонных артерий по данным ультразвукового исследования по сравнению с контрольной группой [125].
В исследовании PREVENT оценивали изменение степени атеросклеротического поражения коронарных артерий и толщины интимо-медиального слоя сонных артерий на фоне приема амлодипина в дозе 5-10 мг/сут. В исследовании отмечена регрессия толщины интимо-медиального слоя на 0,046 мм в группе терапии амлодипином, в то время как в контрольной группе отмечено его утолщение на 0,01 мм. Ранее проведенные исследования показали, что утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий рассматривается как фактор, коррелирующий с частотой развития инсульта и инфаркта миокарда. За 3 летний период наблюдения отмечалось снижение частоты сердечно-сосудистых событий на 32% по сравнению с контрольной группой [155].
Исследование влияния ИАПФ проводилось в разных возрастных группах, в том числе среди больных пожилого и старческого возраста. Так, исследование оценки эффективности лечения артериальной гипертонии у больных старше 80 лет HYVET продемонстрировало достоверное снижение количества фатальных и нефатальных инсультов на 36% в течение года на фоне лечения ингибитором АПФ лизиноприлом [59].
Характеристика больных, включенных в исследование
Обработка результатов проводилась с помощью персонального компьютера с использованием программного обеспечения SPSS версии 17.0, MedCalc версии 5.0 и Origin Pro версии 8.1.
Оценка полученных результатов проводилась с использованием методов описательной статистики, сравнение и оценка значимости - с использованием непараметрических методов. Вероятность р 0,05 считали достаточной для вывода о достоверности различий между вариационными рядами, при р 0,05 разницу между величинами расценивали как статистически не достоверную. Данные представлены как «медиана [25; 75 перцентиль]» или % от общего числа пациентов.
В исследование набирались больные старше 35 лет с длительным анамнезом гипертонической болезни (более 5 лет), артериальной гипертензией 1-3 степени и многососудистым атеросклеротическим поражением. Наличие ИБС определяли по наличию клинических проявлений стенокардии и/или наличию в анамнезе инфаркта миокарда или вмешательств на коронарных артериях. Для определения наличия атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий использовались данные медицинской документации (наличие данных ранее проведенной УЗДГ), а также клинические проявления в виде синдрома перемежающей хромоты. В сомнительных случаях (например, в случае атипичных болей в нижних конечностях) дополнительно использовали определение ЛПИ с помощью осциллометрических тонометров.
Противопоказанием для включения в исследование были: стенокардия покоя, острый коронарный синдром, поражение артерий по типу синдрома Ляриша, пароксизмальные желудочковые тахикардии, постоянная форма фибрилляции предсердий; синкопальные состояния; клинически значимая патология клапанов сердца; тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония ( 210/110 мм рт. ст.); систолическая форма сердечной недостаточности с фракцией выброса менее 40%; некоррегируемые электролитные нарушения (гипо-, гиперкалиемия, гипомагниемия), высокий уровень трансаминаз (более 3 раз от верхней границы нормы); наличие указаний на значимое нарушение функции почек; неконтролируемый СД; семейная дислипопротеидемия; наличие противопоказаний к приему дигидропиридиновых антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, -блокаторов, статинов, аспирина; психические заболевания, алкоголизм, наркомания. Набор больных в исследование проводился в несколько этапов. На первичный осмотр приглашались пациенты с давностью артериальной гипертонии 5 лет и более. Всего было осмотрено 523 пациента. Первичный осмотр больных включал сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, измерение артериального давления, анализ медицинской документации. У части больных для уточнения состояния артерий нижних конечностей дополнительно проводилось определение лодыжечно-плечевого индекса при помощи осциллометрических тонометров высокой точности. Для дальнейшего исследования было отобрано 103 пациента с гипертонической болезнью и признаками наличия многососудистого атеросклеротического поражения. Информированное согласие на участие в исследовании дали 60 больных. Обследование, подбор терапии и наблюдение в процессе медикаментозной терапии проводилось в амбулаторных условиях. Контрольная группа не набирались в связи с высоким риском осложнений в случае отсутствия медикаментозной терапии.
При включении в исследование проводились: ЭКГ в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ и АД, биохимический анализ крови, объемная сфигмография, ЭХОКГ, УЗДГ БЦА и АНК, анкетирование MMSE. В группе у больных со стенозами артерий нижних конечностей 60% дополнительно проводилось анкетирование по модифицированному опроснику нарушения ходьбы (WIQ) и тест с 6-минутной ходьбой.
Затем производился подбор гипотензивной и антиангинальной терапии, а также назначение статинов и антиагрегантов (о чем будет сказано ниже). Контрольные визиты назначались через 1 неделю, 4 недели, 8 недель после начала терапии, на этих визитах проводился контроль АД, ЧСС, оценка жалоб, опрос для выявления возможных нежелательных эффектов препаратов. Через 12 недель после начала терапии повторялась объёмная сфигмография, суточное мониторирование ЭКГ и АД, б/х крови. Через 24 недели повторялось обследование, идентичное исходному.
Среди включенных в исследование 60 больных было 35 мужчин и 25 женщин; средний возраст пациентов составил 68 лет (от 36 до 88 лет). Давность артериальной гипертензии в среднем была ровна 14 годам (от 5 до 40 лет).
Повышенным артериальным давлением считалось АД 140/90 мм рт ст. и более при «офисном» измерении, при суточном измерении артериального давления среднее АД за 24 часа - более 130/80 мм рт.ст. [33].
При оценке липидного обмена учитывался уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), целевой уровень которого у больных очень высокого риска -менее 1,8 ммоль/л. Повышенным считался индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2.
Кроме повышения АД (по данным «офисного» измерения и СМАД) у больных были другие факторы риска: нарушения липидного обмена у 59 пациентов; 25 больных курили; сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе было диагностировано у 15 больных; у большинства пациентов бала повышенная масса тела: индекс массы тела (ИМТ) превышал норму у 48 пациентов (см. диаграмму 1).
Динамика показателей ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и оценка когнитивных функций на фоне терапии
Для гипотензивной терапии были выбраны препараты, которые доказали свое влияние на прогноз в крупных исследованиях и была показана возможность их использования при многососудистом атеросклеротическом поражении.
Кроме гипотензивных препаратов, всем больным, которые ранее не принимали статины, назначался аторвастатин в начальной дозе 10 мг в сутки. Четверо больных, которые до включения в исследование принимали статины, терапия продолжалась в прежнем объёме (3 пациента продолжили прием аторвастатина в дозе 20 мг, 1 - в дозе 10 мг). После нормализации АД назначался аспирин в дозе 100 мг в сутки, один больной продолжил терапию клопидогрелом 75 мг в сутки (которую принимал ранее). Через 6 месяцев после начала лечения все больные получали рекомендации по продолжению подобранной терапии. Если целевой уровень липопротеидов низкой плотности не был достигнут за время наблюдения, давались рекомендации по увеличению дозы статинов.
Подобранная терапия хорошо переносилась большинством пациентов. Наиболее частой жалобой, связанной с приемом препаратов, было появление отеков голеней, что было ассоциировано с приемом амлодипина (у 7 больных). В этих случаях доза амлодипина уменьшалась и увеличивалась доза лизиноприла. Полная отмена амлодипина не потребовалась ни у одного больного. Больные, получавшие бисопролол побочных эффектов, не отметили (не было случаев выраженной брадикардии или нарушений проводимости сердца).
После подбора терапии контрольные визиты назначались через 1 и 2 месяца, целью которых был контроль эффективности проводимой гипотензивной терапии. Во время визитов проводилась регистрация ЭКГ, измерение «офисного» АД. Также оценивались данные, полученные при самоконтроле АД и ЧСС. При необходимости визиты больных были более частыми. Через 3 месяца повторялась регистрация ЭКГ в 12 отведениях, измерялось «офисное» АД, проводилось СМАД и СМЭКГ, объемная сфигмография, биохимическое исследование крови.
Через 6 месяцев повторялись все исследования, которые выполнялись исходно. Все больные получали рекомендации по продолжению подобранной терапии. Если целевой уровень липопротеидов низкой плотности не был достигнут за время наблюдения - давались рекомендации по увеличению их дозы.
Таким образом, алгоритм проведения исследования можно представить так: В медицинских учреждениях г. Москвы обследовано 523 пациента с артериальной гипертонией давностью более 5 лет Отобрано для включения в исследование 103 пациента с гипертонической болезнью и очень высоким риском осложнений. Дали согласие на участие в исследовании 60 больных Амбулаторно проведнео: оценка анамнеза, офисное измерение АД, СМАД, ЭКГ, СМЭКГ, ЭХОКГ УЗДГ БЦ артерий и АНК, объёмная сфигмография, биохимическое исследование крови, анкетирование MMSI, при обнаружении стенозирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: тест с 6 минутной ходьбой и анкетирование Модификация факторов риска, изменение образа жизни, диета. Подбор терапии: Амлодипин, Бисопролол, Лизиноприл, Аторвастатин, Аспирин Через 3 месяца проводилось обследование: офисное АД, ЭКГ, СМЭКГ, СМАД, биохимическое исследование крови, объёмная сфигмография Через 6 месяцев повторялось исследование, аналогичное исходному: офисное измерение АД, СМАД, ЭКГ, СМЭКГ, ЭХОКГ УЗДГ БЦ артерий и АНК, объёмная сфигмография, биохимическое исследование крови, анкетирование MMSI, при обнаружении стенозирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: тест с 6 минутной ходьбой и анкетирование Глава 3 Полученные результаты 3.1. Оценка гипотензивного эффекта терапии и модификации факторов риска Подбор медикаментозной терапии осуществлялся под контролем АД. В таблице 7 представлены показатели «офисного» измерения артериального давления. Таблица 7. Показатели систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) у больных исходно, через 3 и 6 месяцев лечения (60 больных). Данные представлены как медиана [25; 75 перцентиль].
Из таблицы 7 видно, что произошло достоверное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления к 3 месяцу терапии и это снижение сохранялось через 6 месяцев. Достоверной разницы между показателями, полученными через 3 месяца и после 6 месяцев от начала терапии отмечено не было.
Данные, полученные при измерении офисного артериального давления, подтверждались результатами суточного мониторирования артериального давления (СМАД), которые демонстрирует таблица 8. Таблица 8. Показатели СМАД исходно, через 3 и 6 месяцев лечения (60 больных). Данные представлены как медиана [25; 75 перцентиль].
Из таблицы 8 видно, что уровень систолического и диастолического артериального давления после подбора терапии соответствовал целевому уровню (целевой уровень для СМАД) как в дневное, так и в ночное время. Эти данные подтверждаются и такими показателями как индекс времени систолического и диастолического артериального давления. К 6 месяцу достоверно улучшились показатели вариабельности артериального давления, что по данным, полученным в нескольких исследованиях, ассоциируется со снижением частоты развития инсультов. Среднее пульсовое давление, являющееся косвенным показателем жесткости стенки, снизилось, что следует расценивать как положительный фактор. Как известно, при использовании гипотензивных препаратов у больных с гипертонической болезнью могут появляться эпизоды ортостатической гипотонии. У наших больных таких осложнений терапии не отмечалось как клинически, так и по результатам СМАД.
Параллельно с гипотензивной терапией проводились мероприятия, имеющие цель воздействовать на другие факторы риска. В частности, была назначена терапия аторвастатином в начальной дозировке, наряду с рекомендациями соблюдения диеты. Следует отметить, что перед включением в исследование большинство пациентов статинов не принимали и не придерживались диеты с ограничением продуктов содержащих жиры животного происхождения. В таблице 9 демонстрируются показатели биохимического исследования крови исходно и на фоне лечения через 3 и 6 месяцев.
Результаты определения лодыжечно-плечевого индекса с помощью осциллометрических тонометров
Повышение толерантности к физической нагрузке у пациентов с многососудистым поражением следует рассматривать не только как факт, улучшающий качество жизни, но и важный фактор, способствующий развитию коллатералей. Известно, что тренировки в виде регулярной ходьбы, рекомендуемые этим больным в качестве физической нагрузки, могут привести к улучшению кровотока и в ряде случаев избавить от необходимости хирургического лечения [46].
Таким образом, у больных с атеросклеротическим поражением АНК, которое чаще всего сочетается с коронарным атеросклерозом, при использовании терапии с использованием бисопролола, амлодипина и лизиноприла удалось добиться эффективного и достаточного снижения АД без использования диуретиков, что привело к улучшению качества жизни (о чем свидетельствуют данные опросника WIQ), увеличению толерантности к нагрузкам. Это произошло как за счет регресса стенокардии, так и за счет уменьшения другой симптоматики (одышка, сердцебиение), в том числе, непосредственно связанной с поражением АНК (уменьшение проявлений перемежающей хромоты и атипичных ее проявлений в виде слабости и судорог в ногах и т.п.).
Интересно отметить, что при увеличении расстояния, проходимого при тесте с 6 минутной ходьбой, у некоторых больных изменились причины, которые ограничивали их при совершении нагрузки. Если до начала терапии преобладали жалобы на боль или дискомфорт в грудной клетке, а также на одышку или неприятные ощущения в мышцах нижних конечностей, то через 6 месяцев большинство больных отмечали только общую усталость. Следует отметить, что многие пациенты были склонны расценивать появление общей слабости, как побочное действие проводимой терапии. В этом случае только наличие объективных данных об увеличении толерантности к физической нагрузке позволяло мотивировать больных к дальнейшему продолжению лечения.
Проявления деменции сосудистого происхождения - еще один аспект, влияющих на приверженность к лечению этой категории больных. В связи с этим возрастает роль раннего выявления когнитивных расстройств у больных артериальной гипертонией с высоким или очень высоким риском осложнений. Одной из задач нашего исследования было оценка когнитивных нарушений в процессе гипотензивной терапии. В настоящее время считается доказанным, что эффективная гипотензивная терапия и воздействие на другие факторы риска развития атеросклероза могут предупредить или замедлить их развитие у больных различных возрастных групп [17]. В национальных рекомендациях по диагностике и лечению АГ подчеркивается, что снижение артериального давления у больных с выраженными изменениями, в частности, сонных артерий требует осторожности [27].
Мы провели оценку когнитивных функций в группах пациентов с различной выраженностью атеросклеротического процесса в БЦ артериях. Для этой цели нами был использована простая шкала – ММSЕ, использование которой, как и обработка полученных данных, не требует специальной подготовки и не занимает много времени, в тоже время, она достаточно информативна. Как и следовало ожидать, у больных с выраженными поражениями БЦ артерий нарушения когнитивной сферы встречались чаще. Среди пациентов с выявленными при УЗДГ стенозами 60% БЦ артерий (17 человек) у 12 пациентов по данным шкалы MMSE имело место снижение когнитивных функций, что составило 71%. В группах пациентов со стенозами менее 60% снижение баллов шкалы ММSE, свидетельствующее о умеренном нарушении когнитивных функций было отмечено у 7 из 43 (16%).
При сравнении количества баллов шкалы ММSЕ исходно и через 6 месяцев терапии показало достоверное улучшение у больных со стенозами БЦ артерий 60%, при этом 2 пациента перешли в группу с нормальными показателями. В группах больных со стенозами менее 60% не произошло достоверных изменений. Установлена заметная обратная корреляционная связь исходного количества баллов при тестировании MMSE и возраста (R=-0,54, p 0.05) и умеренная обратная связь исходного количества баллов и давности АГ (R=-0,31, p=0,05), что является ожидаемым. Следует также отметить, что заметная связь (R=0,5, p 0,05) установлена между исходным количеством балов MMSE и исходным уровнем ЛПИ, что может быть объяснено тем, что низкий уровень ЛПИ является признаком агрессивного течения атеросклеротического процесса и косвенным признаком поражения, в том числе, БЦ артерий, что может являться субстратом снижения когнитивных функций. В тоже время не была выявлена корреляционная взаимосвязь между степенью снижения АД на фоне терапии и динамикой показателей теста MMSE, что можно расценивать как косвенный признак отсутствия ухудшения мозгового кровотока.
Известно, что эффективное лечение больных затрудняется низкой приверженностью к выполнению рекомендаций по вторичной профилактике в реальной клинической практике. Ряд исследований, проведенных в Российской федерации и за рубежом (АРГУС, ПИФАГОР II, ATP, EUROSPIRE, PURE) показали, что вследствие этого многие больные не получают необходимое лечение, что приводит к прогрессированию заболевания, ухудшает качество жизни и прогноз [5, 6, 174]
В нашем исследовании выявлена чрезвычайная низкая приверженность больных к проведению вторичной профилактики, частое отсутствие настроя на регулярные посещения врача с целью обследования, подбора и коррекции терапии. Показательно, что из 103 больных, отобранных в исследование на первичном этапе, которые с высокой долей вероятности могли иметь многососудистое атеросклеротическое поражение, только 60 пациентов дали согласие на участие в программе, что составило 58%. Для эффективного проведения вторичной профилактики необходимо раннее выявление пациентов высокого риска имеющих многососудистое атеросклеротическое поражение, которое часто может протекать малосимптомно или бессимптомно. В этом случае важную роль могли бы сыграть простые скрининговые методы выявления поражения органов-мишеней.
Признаком мультифокального атеросклероза, т.е. поражением нескольких артериальных бассейнов, может быть снижение лодыжечно-плечевого индекса. Простым и дешевым скрининговым методом может являться определение ЛПИ с использованием тонометров высокой точности. Фрагментом нашей работы было изучение информативности этого метода. Сравнение этого доступного и простого метода с используемой в настоящее время объемной сфигмографией показало его достаточную информативность, разница между значениями ЛПИ, полученными двумя разными методами составила от 0 до 0,15 (в среднем 0,05), коэффициент корреляции - 0,87 (p 0,05).
При низком значении ЛПИ (0,9 и менее), измеренном с помощью тонометров, в большинстве случаев (87%) с помощью УЗДГ были выявлены стенозы 60% или окклюзии и еще в 5% случаев - множественные стенозы 30-59%, таким образом, положительная прогностическая ценность данного исследования составила 92%. При использовании классической классификации уровней ЛПИ, в сформированной нами группе нормальных значений (от 1,0 до 1,4) были отмечены случаи выявления стенозов 60%, что снизило прогностическую ценность отрицательного результата обсуждаемого метода.