Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы существенно увеличился научный и практический интерес к изучению проблем кардио-миопатий (КМГТ) и это обусловлено тем,что во многом вопросы этиологии и патогенеза КМП остаются не изученными. Особое место среди КМГТ занимает гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). До сих пор остается открытым вопрос: ГКМП - это аномалия развития или особая нозологическая форма с многообразными клиническими проявлениями (ВОЗ, ] 985, 1990,1995). В настоящее время без знания и понимания этиологии и патогенеза ГКМП сложно ожидать эффекта от лечения и первичной профилактики заболевания. Актуальность этой проблемы объясняется также нередким возникновением ГКМП исподволь, среди, казалось бы, полного здоровья, преимущественно у людей молодого возраста (Н.Ф.Ово-дова,1984; B.Koga et al.,1989). При этом заболевание характеризуется наличием тяжелых осложнений, приводящих к летальному исходу (Г.И.Стор-жаков и соавт.,1987; Н.Р.Палеев и соавт.,1992; B.J.Maron et al., 1981; W.J.McKenna et al.,1989). Несмотря на значительное количество работ, посвященных ГКМП (Н.М.Мухарлямов, 1980,1990; Г.И.Сторжаков, 1984, 1993; О.А.Кисляк, 1984; В.С.Моисеев,1985,1993; М.А.Гуревич,1987, 1994; Н.Р.Палеев, 1992,1994; J.Goodwin, 1982,1993,; B.Maron,1980, 1994 и др.), в настоящее время нельзя сказать, что получены все ответы, которые дали бы основание заменить формулировку ГКМП как заболевания миокарда неизвестной этиологии (ВОЗ, 1985) на конкретную нозологическую единицу. Необходим поиск новых факторов и их комбинаций, способствующих или препятствующих развитию ГКМП и определяющих прогноз жизни больного.
Как известно, в экономически развитых странах заболевания сердечно-сосудистой системы занимают по смертности и инвалидизации одно из первых мест (ВОЗ.1989,1992; Р.Г.Оганов и соавт.1993). Во многом это
связано с социально-экономическим развитием конкретного региона, влияющим на экологическую обстановку (А.В.Яблоков,1995). По данным ВОЗ (1992,1994), значительная часть заболеваний (до 80%) является производной от воздействия экологических факторов. Анализ этих данных позволил ВОЗ (1992) выработать новую глобальную стратегию формирования устойчивости окружающей среды, нацеленную на достижение здоровья для всех. Учитывая важность этого направления, Совет Европы объявил 1995 год Европейским годом охраны природы. К сожалению, необходимо констатировать, что в связи со снижением за последние годы социально-экономического уровня жизни и возникновением на этом фоне ряда техногенных аварий экологическая ситуация в России продолжает заметно ухудшаться. Достаточно сказать, что 60% населения РФ в настоящее время живет в окружающей среде, где концентрация вредных химических веществ находится за пределами допустимых величин (В.Н.Ша-болин,1995). В связи с существующим экологическим неблагополучием, являющимся значительным фактором в формировании здоровья населения России (Э.А.Нечаев, 1994; А.В.Яблоков,1995), перед медицинской наукой все более и более остро встают вопросы интенсивного развития работ, направленных на снижение профессиональной и общей заболеваемости населения. О необходимости изучения особенностей воздействия на организм неблагоприятных факторов внешней среды говорят многие ученые (М.М.Миррахимов, 1975, 1992; Л.А. Ильин, 1989; Е.И.Чазов, 1990; А.Г.Чучалин, 1992; В.И.Дедов,1993; Ю.А.Романов, 1995; Г.Гурофф, 1995 и
ДР)-
Вследствие Каштымской, Чернобыльской и других радиационных аварий, а также проводившихся ядерных испытаний в ряде областей России произошло интенсивное радиоактивное загрязнение местности, повлекшее за собой значительное ухудшение экологической обстановки. Авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС)в 1986 году явилась са-
мым крупным радиоактивным бедствием, повлиявшим в той или иной степени на условия жизни и состояние здоровья более 4 миллионов людей. Согласно принятой международным сообществом консервативной радиобиологической пшотезе любой, сколь угодно малый уровень облучения обусловливает определенный риск возникновения отдаленных стохастических медицинских последствий (МКР3.1994). Чернобыльская трагедия существенно изменила и без того неустойчивую экологическую ситуацию в России, а также на Украине, Белоруссии и создала реальную опасность ухудшения здоровья людей. До сегодняшнего дня сохраняется неблагоприятная тенденция в динамике показателей здоровья населения в этих регионах (В.А.Бузунов и соавт., 1990; Г.А.Зубовский и соавт.,1992; Ю.Н.Смирнов и соавт.,1992; М.И.Бобнева, 1992,1994; С.П.Ермаков, 1995).
Представленная работа является частью "Всероссийской комплексной экологической программы исследования последствий аварии на Чернобыльской АЭС", одним из научных направлений которой является изучение эпидемиологических, клинико-функциональных и генетико-экологических аспектов состояния здоровья населения, подвергшегося воздействию ионизирующей радиации.С нашей точки зрения, весьма актуальным, наряду с решением вопросов, связанных с этиологией и патогенезом ГКМП, является изучение воздействия экологических факторов (в т.ч радиация, стресс и др.) на клинику и течение ГКМП.
ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ работы заключается в изучении особенностей клинического течения гипертрофической кардиомиопатии при воздействии неблагоприятных экологических факторов на основании сопоставления кли-нико-анамнестических данных и изменений функционального состояния различных систем нейро-гуморальной регуляции.
Для достижения этой цели нами были поставлены следующие задачи:
1.Изучить распространенность ГКМП, особенности клиники и течения у больных, проживающих в регионе, пострадавшем в результате аварии на ЧАЭС,и обосновать прогностическую значимость полученных данных.
2.Исследовать функциональное состояние симпатико-адреналовой и нейро-эндокриниой систем, изучить роль циклических нуклеотидов, простагландинов и системы микроциркуляции в этиологии и патогенезе ГКМП, а также проанализировать взаимосвязь полученных результатов с клиническим течением заболевания и степенью выраженности гипертрофии миокарда.
3.Определить возможное влияние на функциональное состояние исследованных систем нейро-гуморальной регуляции у больных ГКМП экологической обстановки, сложившейся в результате аварии на ЧАЭС.
4.Выяснить возможность медикаментозной и немедикаментозной коррекции выявленных особенностей клиники и состояния систем нейро-гуморальной регуляции у больных ГКМП.
5.Разработать рекомендации по диспансеризации больных кардио-мнопатиями и выделению групп пациентов, у которых имеется риск развития заболевания, определить тактику их ведения с учетом влияния особенностей экологической обстановки.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые в клинической практике получены новые данные о влиянии на клинику и течение гипертрофической кардиомиопатии экологических факторов. На основании проведенного эпидемиологического исследования впервые изучена распространенность ГКМП в регионе, пострадавшем в результате аварии на ЧАЭС, где отмечена значительно большая распространенность заболевания по сравнению с имеющимися аналогичными официальными данными эпидемиологических исследований, проведенных в регионах с благополучной экологической обстановкой. Обнаружены новые важные, в практическом отношении, факты, свидетельствующие о том, что ГКМП в
западных районах Брянской области, пострадавшей в результате аварии на ЧАЭС,преимущественно встречается у мужчин в возрасте 20-40 лет и наиболее характерными для этих больных являются кардиалгический и вегето-дистонический варианты клинического течения заболевания.
Впервые на большом клиническом материале с использованием современных диагностических методов представлена целостная картина состояния различных систем нейро-гуморальной регуляции у больных ГКМП.
Получены новые данные об изменениях в системах нейро-гуморальной регуляции (симпатико-адреналовой и нейро-эндокринной системах, а также в системах микроциркуляции и циклических нуклеотидов) и определено влияние выявленных нарушений на клинику ГКМП и степень гипертрофии миокарда у больных, пострадавших в результате Чернобыльской трагедии.
Предложено и апробировано новое направление в лечении ГКМП с целью улучшения показателей системы гемостаза и реологии крови, а также клинического течения заболевания - антиагрегант (ибустрин) и гемодшпо-ция.
На основании результатов проведенного исследования разработаны рекомендации по созданию в регионах, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, системы диспансеризации больных ГКМП, при этом профилактические мероприятия в отношении ГКМП должны быть активными и ранними с целью выделения т.н. групп "риска" возникновения ГКМП.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Выявление влияния экологических факторов на клинику и течение ГКМП позволяет разработать систему дифференциальной диагностики ГКМП на амбулаторно-поли-клиническом и диспансерном этапах наблюдения, с учетом особенностей экологической обстановки в конкретном регионе. Проведенное исследование позволяет создать в регионах, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, систему диспансеризации больных ГКМП.
Полученные в ходе работы данные о функциональном состоянии систем нейро-гуморальной регуляции у больных ГКМП для практических врачей являются основанием для осуществления дифференцированного подхода к обследованию и оценке тяжести состояния больных, тактики их ведения, а также подбора адекватной терапии. В работе показаны возможности медикаментозной (антиагреганты) и немедикаментозной коррекции нарушений в системе микроциркуляции у больных ГКМП.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических и кардиологических отделений 15 ГКБ г.Москвы, участковых и районных больниц западных районов Брянской области. Тактика диспансеризации больных ГКМП внедрена в клиническую практику в виде методических рекомендаций на уровне МЗ МП РФ (1993). Теоретические положения и практические результаты используются при чтении лекций врачам из регионов России, слушателям ФПК и студентам.
АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Публичная апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной терапии N1 с курсом ультразвуковой диагностики лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, научных сотрудников института сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева и врачей 15 городской клинической больницы г.Москвы. Основные положения работы были доложены на: 1-ом съезде терапевтов Азербайджана (Баку, 1990), Ш-ей Всесоюзной конференции "Хронобиология и хроно-медицина" (Ташкент, 1990), Ш-ей научно-практической конференции "Ранняя диагностика, диспансеризация и профилактика заболеваний сердечнососудистой системы" (г.Новозыбков, 1990), Ш-ем съезде кардиологов Литвы (Каунас, 1990), научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Брянск, 1991), И-ом Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск, 1991), заседании Проблемной комиссии АМН СССР
по хронобиологии и хрономедицине (Свердловск, 1991), Международном симпозиуме "Нитрепин в лечении артериальной гипертензии и поражений миокарда" (Москва, 1991), IV-ом Всероссийском съезде кардиологов (Пенза, 1991), Всесоюзной конференции "Физиология и патология гемостаза, Москва, 1991), Н-ом съезде терапевтов Республики Татарстан (Казань, 1992), Международном симпозиуме "Применение ибустрина в кардиологии" (Москва, 1993), XV-ом Европейском конгрессе кардиологов (Франция, 1993).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения и 4 глав: обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение (две главы), а также выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 283 страницах машинописного текста, содержит 48 таблиц и 17 диаграмм. Указатель литературы включает 605 источников (265 отечественных и 340 зарубежных авторов).