Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания, в том числе инфаркт миокарда (ИМ), по-прежнему остаются основной проблемой в медицине развитых стран мира в связи с высокой заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью населения по их причине (Чазов Е.И., 1992).
Несмотря на достигнутые за последние десятилетия очевидные успехи в терапии ИМ, в первую очередь благодаря широкому внедрению в клиническую практику тромболитиков и бета-блокаторов, ежегодная смертность среди больных, перенесших ИМ, продолжает оставаться высокой и превышает 30% (Gottlieb, 1999). Результаты крупномасштабных исследований убедительно доказали пользу раннего назначения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) у больных ИМ в связи с их способностью уменьшать смертность, риск развития повторного ИМ и замедлять прогрессирование симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Pfeffer М., Braunwald Е., 1992, Kober L., Trop-Pederson С, 1995). Однако эти исследования в основном касались прогноза больных ИМ, а влияние раннего назначения ИАПФ у больных ИМ на ход развития избыточного постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), с которым связывают развитие ХСН в отдаленном периоде, изучено мало (Агеев Ф.Т., Константинова Е.В., 1999, Скворцов А.А., Мареев В.Ю.. 1999).
Однако использование ИАПФ в остром периоде ИМ несколько ограничено в связи возможным развитием гипотонии первой дозы и связанного с ней ишемического повреждения внутренних органов, главным образом, миокарда, головного мозга и почек (Reid J., 1993). Поэтому актуален поиск ИАПФ, обладающих наименьшим эффектом первой' дозы (ЭПД), раннее назначение которых было бы безопасно у больных ИМ.
Последнее время появились сообщения о влиянии генотипа гена АПФ на структурно-функциональное состояние ЛЖ (Samani N., 1997) и на эффективность лечения ИАПФ (Iwai N., 1994, Терещенко С.Н., 1999), но в основном эти исследования проводились у больных с эссенциальной
гипертонией, кардиомиопатией и ХСН. Поэтому аналогичные изучения влияния генотипа гена АПФ у больных ИМ являются актуальными.
Таким образом, сравнение гемодинамического эффекта (эффекта первой дозы) различных ИАПФ, назначенных в остром периоде ИМ, оценка влияния длительной терапии ИАПФ на показатели ремоделирования ЛЖ, а так же изучение связи генотипа гена АПФ с ЭПД и динамикой показателей ремоделирования ЛЖ на фоне лечения ИАПФ представляют научно-практический интерес.
Цель исследования: Сравнить гемодинамический эффект (эффект первой дозы) каптоприла, прериндоприла, фозиноприла и эналаприла у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) с левожелудочковой дисфункцией, выявить зависимость эффекта первой дозы ИАПФ от генотипа гена АПФ, оценить динамику показателей ремоделирования ЛЖ на фоне длительной терапии с добавлением периндоприла, а так же сравнить эффективность этого лечения в зависимости от генотипа гена АПФ.
Задачи исследования:
-
Изучить суточный профиль АД больных ОИМ с зубцом Q.
-
Оценить эффект первой дозы ИАПФ каптоприла, прериндоприла, фозиноприла и эналаприла у больных ОИМ с левожелудочковой дисфункцией.
-
Изучить влияние длительного лечения с добавлением периндоприла на структурно-функциональные показатели ЛЖ (ремоделирование) и клинические проявления ХСН у больных, перенесших ИМ.
-
Уточнить наличие связи генотипа гена АПФ больных ОИМ с эффектом первой дозы ИАПФ и с эффективностью их длительного применения.
Научная новизна:
При изучении суточного профиля АД больных ИМ в острый период выявлены следующие его особенности: преобладание нормального уровня АД (даже у больных с гипертонией в анамнезе) с небольшой вариабельностью и умеренно повышенным индексом времени гипотонии в дневное и ночное время, а так же монофазный характер суточной кривой АД ("non-dipper") у большинства больных.
Впервые проведена сравнительная оценка гипотонии первой дозы различных ИАПФ, назначенных больным ОИМ с левожелудочковой дисфункцией. Полученные при анализе суммарных показателей АД данные свидетельствуют, что ЭПД развивается при приеме каптоприла, ЭПД у периндоприла, фозиноприла, эналаприла практически отсутствует.
Многофакторный корреляционный анализ ЭПД ИАПФ выявил наличие прямой достоверной корреляции ЭПД с функциональным классом недостаточности кровообращения по Killip и обратной корреляции с ФВ и степенью распространенности ОИМ.
При изучении эффективности б-месячного лечения с добавлением периндоприла у больных ОИМ с левожелудочковой дисфункцией показано благоприятное влияние проводимой терапии в отношении профилактики развития симптомов ХСН и динамики показателей ремоделирования миокарда ЛЖ.
Раннее развитие симптомов ХСН в, постинфарктном периоде ассоциировано с более выраженными нарушениями сократительной функции миокарда исходно, а так же с недостаточной динамикой некоторых кардиогемодинамических характеристик на фоне лечения, частым развитием ЭПД при назначении ИАПФ, преобладанием аллеля D и генотипов Ш, DD гена АПФ.
Впервые изучена связь генотипа гена АПФ с ЭПД ИАПФ и эффективностью их длительного применения у больных ОИМ. Продемонстрировано, что у больных с генотипом DD ЭПД ИАПФ встречался реже, чем с генотипом ГО и II, а эффективность лечения периндоприлом больных с генотипом DD такая же, как и больных с генотипом ГО и П.
Практическая значимость: продемонстрирована безопасность назначения ИАПФ у больных в остром периоде ИМ при условии тщательной оценки выраженности нарушения гемодинамики и тяжести клинико-морфо-функциональных изменений миокарда ЛЖ.
Полученные данные свидетельствуют об отсутствии ЭПД ИАПФ пролонгированного действия в минимальных дозах (фозиноприла, периндоприла и эналаприла) у больных ОИМ на 2-3 день. В этот период ИМ
следует воздержаться от назначения каптоприла в связи с его выраженным гемодинамическим действием.
Показана целесообразность длительного лечения с добавлением ИАПФ у больных перенесших ИМ в связи с их благоприятным влиянием на ремоделирование ЛЖ и замедлением развития симптомов хронической сердечной недостаточности. Эффективность лечения ИАПФ у больных ИМ не зависит от генотипа гена АПФ.
Внедрение: материалы диссертации используются при лечении больных ОИМ в отделении интенсивной терапии ГКБ №64, а так же в учебном процессе на кафедре внутренних болезней РУДН.
Апробация работы проведена 6 октября 2000 г. на совместном заседании кафедры внутренних болезней РУДН и городской клинической больницы №64.
Основные положения диссертации доложены на конгрессе «Человек и лекарство» 2000 г. и научно-практической конференции врачей ГКБ №64.
Публикации по теме: По теме диссертации опубликовано пять печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения и 5 глав (литературный обзор, описание материалов и методов, изложение результатов и обсуждения), выводов, практических рекомендаций. В тексте содержиться 18 таблиц, 7 диаграмм. Список литературы включает 202 источника, из них на русском 48, и 162 на иностранных языках.