Введение к работе
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) [С. Guilleminault et al, 1976] является одной из актуальных проблем современной медицины [National Commission on Sleep Disorders- Research, 1993]. Распространенность СОАС достаточно велика и составляет, по данным различных авторов, не менее 4% среди мужчин и 2% женщин трудоспособного возрасга [Т. Young et al., 1993]. Данные многочисленных клинических наблюдений и эпидемиологических исследований свидетельствуют о наличии существенного влияния СОАС на состояние здоровья и продолжительность жизни людей. В ряде работ [J.He et al, 1988; M.Partinen, 1988] было вполне убедительно показано, что кумулятивная летальность в группе пациентов с СОАС, не получающих адекватного лечения, существенно превышает показатели летальности в сопоставимых возрастных группах населения, не имеющих значимых нарушений дыхания во время сна, и что наиболее частыми причинами смерти этих пациентов были сердечно-сосудистые заболевания. Пациенты, страдающие от COAG и других вариантов нарушений дыхания по типу обструкции верхних дыхательных путей во время сна (синдром повышенной резистентности верхних дыхательных путей), подвержены более высокому риску возникновения инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, недостаточности кровообращения и т.д. [M.Koskemuo et al, 1987; J.Shepard, 1992]. Одной из наиболее вероятных причин возникновения указанных осложнений могут являться эпизоды повышенного артериального давления или системная артериальная гипертензия.
В последние десятилетия было проведено большое количество работ, посвященных взаимосвязи СОАС и артериальной гипертензии. Широкую известность получили эпидемиологические исследования, свидетельствующие о большей распространенности артериальной гипертензии среди пациентов СОАС по сравнению с популяцией в целом [E.Fletcher, 1985; A.Kales, 1985]; имеются также данные, подтверждающие большую распространенность нарушений дыхания во время сна в группах больных, страдающих от артериальной гипертензии [P.Lavie, 1993]. Доказано наличие негативного влияния СОАС на течение гипертонической болезни [Калижин АЛ., 1997]. Наряду с этими работами, однако, существует достаточное количество исследований, результаты которых ставят под сомнение
существование эпидемиологической взаимосвязи апноэ и гипертензии [A. Warley, 1988; J.Stradling et al.,1990,1997[.
Патофизиологические механизмы, связывающие обструкцию верхних
дыхательных путей во сне и артериальную гипертензию, также остаются
предметом активного изучения. Несмотря на значительный объем имеющихся к
настоящему времени данных, сложность проблемы и наличие большого
количества сопутствующих факторов не дают основания считать решенными все
вопросы, касающиеся взаимосвязи величин и особенностей суточного профиля
АД с нарушениями дыхания во время сна. Так, если наличие эпизодов
повышенного артериального давления во время сна у пациентов СОАС признается
большинством исследователей, то влияние ночных нарушений дыхания на уровень
артериального давления пациента в дневные часы продолжает оставаться
предметом дискуссии [J.Stradling, 1997; D.Silvelberg, 1997]. Влияние основных
методов лечения обструктивного апноэ сна, и в первую очередь
вспомогательной вентиляции постоянным положительным давлением в дыхательных путях [C.Sullivan, 1981], на гемодинамические нарушения у больных с СОАС также окончательно не определено. Общепринятым является положение о том, что тот или иной метод лечения артериальной гипертензии может быть признан достаточно эффективным, если он позволяет обеспечить приемлемые значения гемодинамических параметров как во время бодрствования, так и во время сна, как в покое, так и во время нагрузки [L.Grote, 1994]. Поэтому существует необходимость более детального изучения влияния специфического лечения крушений дыхания во сне на состояние гемодинамики у больных с СОАС в покое и во время нагрузки, а также уточнения показаний к началу этого лечения.
Изучение основных видов гемодинамических нарушений у пациентов с СОАС и оценка возможности их коррекции при помощи основного метода лечения СОАС -вспомогательной вентиляции постоянным положительным давлением в дыхательных путях.
1. Изучение распространенности артериальной гипертензии в группах пациентов с СОАС, синдромом повышенной резистентности верхних дыхательных путей (СПРВДП) и у пациентов без нарушений дыхания во сне.
-
Изучение величин и особенностей суточного профиля артериального давления у пациентов с нарушениями дыхания по типу обструкции верхних дыхательных путей во время сна различной степени тяжести.
-
Выявление и количественная оценка взаимосвязи величии АД с отдельными характеристиками структуры сна и показателями, характеризующими выраженность нарушений дыхания во время сна.
-
Изучение особенностей реакции периферической и центральной гемодинамики у пациентов с СОАС во время нагрузочных тестов.
-
Изучение влияния вспомогательной вентиляции постоянным положительным давлением в дыхательных путях на основные гемодинамические параметры у пациентов с СОАС и оценка ее эффективности в качестве основного метода коррекции артериальной гипертензии и аномальных гемодинамических реакций во время физической нагрузки.
Впервые в нашей стране был проведен комплексный анализ взаимосвязи гемодинамических показателей у пациентов с СОАС с параметрами структуры сна и дыхания во время сна. Показано влияние уже начальных проявлений обструкции верхних дыхательных путей во время сна на развитие гемодинамических нарушений. -У.пациентов с СОАС тяжелой степени выявлено наличие особого типа реакции центральной и периферической гемодинамики и метаболических показателей во время физической нагрузки. Показано, что аномальные гемодинамические реакции являются одним из основных факторов, ограничивающим переносимость физической нагрузки данными пациентами. Продемонстрирована высокая эффективность терапии постоянным положительным давлением для коррекции аномальных гемодинамических реакций у большинства пациентов с СОАС. Показана необходимость комплексного обследования сердечно-сосудистой системы пациентов с СОАС как в состоянии покоя, так и с использованием нагрузочных тестов с целью определения объемов и вида гипотензивной терапии.
Полученные результаты дают возможность проведения дифференциальной диагностики гемодинамических нарушений (артериальной гипертензии, измененного суточного профиля АД, повышенной вариабельности АД),
наблюдаемых у пациентов с СОАС и выявления нарушений, имеющих патогенетическую связь с обструкцией верхних дыхательных путей во время сна. Применение нагрузочных тестов позволяет выявлять среди больных с СОАС пациентов, подверженных наибольшему риску возникновения сосудистых осложнений СОАС и применять у этой категории больных более активное специфическое лечение СОАС уже на ранних стадиях болезни. Указанные методики позволяют объективизировать оценку эффективности терапии постоянным положительным давлением для коррекции гемодинамических нарушений у больных с СОАС и оптимизировать лечебную тактику.
Практические рекомендации по комплексной оценке гемодинамических нарушений у пациентов с СОАС и применению суточного АД-мониторирования и нагрузочных тестов для оценки эффективности влияния специфических методов лечения СОАС на гемодинамику внедрены в практику лечебной и научной деятельности Центра реабилитации МЦ УДП.