Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1. Вариабельность и суточная динамика ритма сердца и артериального давления при артериальной гипертензии 18
1.2. Артериальная гипертензия и метаболические нарушения 22
1.3. Провоспалительные цитокины и их невоспалительные эффекты 36
1.4. Артериальная гипертензия и факторы роста 48
1.5.Приверженность больных артериальной гипертензией к антигипертензивной терапии 79
Глава 2. Материалы и методы исследования 83
2.1. Характеристика обследованных 84
2.2. Методы исследования 87
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 104
Глава 3. Особенности кровоснабжения сердца и головного мозга у больных артериальной гипертензией первой степени 110
3.1. Проба с дозированной физической нагрузкой 110
3.2. Гемодинамика и цереброваскулярная реактивность в каротидном и вертебро-базилярном бассейнах 120
Глава 4. Суточная динамика артериального давления и частоты сердечных сокращений 132
4.1. Динамика артериального давления и вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертензией первой степени 132
4.2. Динамика артериального давления у больных артериальной гипертензией при отсутствии вариабельности ритма сердца 140
4.3. Влияние частоты сокращений желудочков сердца на уровень артериального давления у больных с постоянным электрокардио стимулятором 146
Глава 5. Особенности метаболизма у больных артериальной гипертензией первой степени и факторы, их определяющие 157
5.1. Динамика вариабельности ритма сердца при нагрузке глюкозой 157
5.2. Показатели углеводного обмена при нагрузке глюкозой 168
5.3. Динамика провоспалительных цитокинов при нагрузке глюкозой 173
Глава 6. Факторы роста у больных артериальной гипертензией первой степени 178
6.1. Гормон роста и инсулиноподобный фактор роста 178
6.2. Сосудистый эндотелиальный фактор роста и эритропоэтин 182
Глава 7. Прогностические критерии, приверженность лечению и эффективность терапии в реальных условияху больных артериальной гипертензией первой степени 190
7.1. Приверженность лечению и среднесрочная динамика артериального давления 190
7.2. Прогностические критерии 208
Глава 8. Обсуждение полученных результатов 216
Выводы 249
Практические рекомендации 250
Список сокращений 255
Список литературы 259
- Артериальная гипертензия и метаболические нарушения
- Статистическая обработка полученных результатов
- Гемодинамика и цереброваскулярная реактивность в каротидном и вертебро-базилярном бассейнах
- Динамика артериального давления у больных артериальной гипертензией при отсутствии вариабельности ритма сердца
Артериальная гипертензия и метаболические нарушения
При АГ наблюдается воспаление и ремоделирование стенки артерий, причем взаимодействие между клетками сосуда и воспалительными клетками играет важную роль в инициации болезни и ее прогрессировании. В ремоделирование сосудов при АГ вовлечены разные подгруппы лимфоцитов и секретируемых ими цитокинов. Т-эффекторы и Т-супрессоры принимают участие в индукции и подавлении воспалительного ответа [405]. Сигналы ЦНС и антиген-представляющие клетки врожденного иммунитета активируют Т-эффекторы, стимулируя их дифференцировку в провоспалительные Т-лимфоциты (Th1, Th17 фенотипы). Th1, Th17 эффекторные клетки продуцируют провоспалительные медиаторы, участвующие в развитии низкостепенного воспаления, способствующего повышению АД и повреждению органов-мишеней. Регуляторные Т-клетки противодействуют росту АД, угнетая врожденный и приобретенный иммунный ответ [183].
Участие иммунных механизмов в развитии изменений в сердце, сосудах и почках при АГ подтверждено в экспериментах на соль-чувствительных и спонтанно-гипертензивных крысах, у которых наблюдается инфильтрация почечной паренхимы Т-лимфоцитами, увеличение выраженности оксидативного стресса и активности почечного ангиотензина II, что ведет к нарушению натрийуреза и повышению АД. Тяжесть соль-чувствительной гипертензии коррелирует с выраженностью инфильтрации почек иммунными клетками, уменьшение почечной инфильтрации Т-лимфоцитами ведет к снижению АД. [382]. Генетическая трансформация спонтанно-гипертензивных крыс, приводящая к снижению АД, сопровождается исчезновением маркеров низкостепенного воспаления и появлением признаков иммуносупрессии [270]. Исследования последних лет подтверждают участие иммунных механизмов в развитии АГ у людей. Так у больных АГ с бессимптомным поражением органов-мишеней отмечается более высокое содержание ИЛ-17А, чем у пациентов с АГ без поражения внутренних органов [437]. Пока не известны точные причины, запускающие каскад иммунных реакций при АГ. Возможно, повышенное АД изменяет структуру рецепторов, способствуя образованию неоантигенов. Активированные Th1 могут участвовать в ремоделировании сосудов непосредственно или через периваскулярную жировую ткань, что ведет к повышению АД. Регуляторные Т-клетки защищают от роста АД, действуя через те же механизмы. Существование новых точек приложения антигипертензивной терапии подразумевает развитие новых методов лечения повышенного АД [405].
Применение телмисартана (блокатора рецепторов ангиотензина II) наряду с антигипертензивным действием оказывает корригирующее влияние на показатели субклинического воспаления и параметры ремоделирования сосудистого русла у больных АГ с МС. Это объясняется снижением активности ангиотензина II, обладающего свойством индуцировать экспрессию провоспалительных цитокинов [37]. Другой блокатор рецепторов ангиотензина II – олмесартан также обладает противовоспалительным эффектом, частично обеспечивающим антигипертензивное действие препарата. Комбинация олмесартана с правастатином усиливает противовоспалительное действие [226]. Назначение валсартана больным с сочетанием АГ и СД приводит к снижению АД, высокочувствительного СРБ, сосудистых молекул адгезии (VCAM-1) и оксидативного стресса [192].
Наличие исходного неспецифического воспаления у пациентов с АГ связано с худшим ответом амбулаторного АД на антигипертензивную терапию, особенно выраженным при лечении лозартаном/гидрохлортиазидом, но не при назначении амлодипина. Определение СРБ перед началом лечения может способствовать выбору наиболее эффективного антигипертензиного препарата [58]. Поскольку для АГ характерно развитие низкостепенного воспаления, оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции, следует рассматривать возможность использования противовоспалительной терапии для ее лечения [403]. Антагонист ФНО- этарнецепт в эксперименте снижает АД при ангиотензин-индуцированной АГ и воспалительных заболеваниях сосудов [182, 401] и предотвращает развитие АГ при избыточном потреблении углеводов [443].
Наличие низкостепенного воспаления типично для больных АГ. Однако особенности постпрандиальной динамики провоспалительных цитокинов у больных АГ изучены недостаточно. Публикаций, посвященных определению уровня ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО- натощак и после стандартной нагрузки глюкозой у пациентов с ВН АД и больных АГ первой степени, в доступной литературе не обнаружено.
Воспаление и старение Хроническое низкостепенное воспаление столь типично для старения, что в употребление вошел новый термин - “inflammaging”. Основными механизмами, ответственными за развитие сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с возрастом, считаются оксидативный стресс и воспаление. Повышенное образование ROS, также как и низкостепенное воспаление участвуют в развитии возрастной дисфункции сердца и сосудов – гипертрофии левого желудочка, фиброзных изменениях миокарда, диастолической дисфункции сердца, эндотелиальной дисфункции, снижении эластичности и повышении жесткости сосудов. Inflammaging характеризуется дисбалансом про- и противовоспалительных маркеров: повышением содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО- и СРБ) и снижением концентрации противовоспалительного цитокина (ИЛ-10). Предполагается, что inflammaging вызван продолжительным воздействием антигенов в результате инфицирования различными микроорганизмами в течение всей жизни индивидуума или/и непатогенными антигенами. Возможные подходы к лечению возрастных изменений дискутируются. Особое внимание уделяется ограничению калорийности пищи, SIRT1, ресвератролу и регулярной физической активности [403, 440].
Статистическая обработка полученных результатов
Наряду со сбором анамнеза и физикальным обследованием выполняли рутинные исследования, обязательные для больных АГ. Они включали определение концентрации гемоглобина, общего холестерина, липопротеины высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) плотности, триглицеридов, глюкозы плазмы натощак, креатинина, калия, натрия и мочевой кислоты в сыворотке крови, общий анализ мочи и регистрацию 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) [27, 209, 242].
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD: СКФ = 32788 [креатинин плазмы (мкмоль/л)]–1,154 возраст–0,203 0,742 (для женщин) (1) Индекс массы тела (ИМТ) определяли по формуле Quetelet: ИМТ = Масса тела, кг / (Рост, м)2 (2)
Офисное измерение АД аускультативным методом по тонам Короткова осуществлялось врачом в положении сидя на обеих руках дважды после 10 минут отдыха с интервалом 1-2 минуты. Уровнем офисного АД считали его среднее значение на руке с более высокими показателями. У пациентов с окружностью плеча более 32 см использовали большую манжету [209]. Пациентам, регулярно принимавшим медикаменты, при повторном визите офисное и амбулаторное АД измеряли на фоне антигипертензивной терапии. При первичном обследовании гипотензивные препараты, если они были назначены ранее, отменяли не менее чем за 3 суток до измерения офисного АД или его суточного мониторирования. Суточное мониторирование артериального давления СМАД проводили на аппарате BPlab («Петр Телегин», Россия) в условиях повседневной активности с интервалом 15 минут днем и 30 минут ночью. Ночной период рассчитывался с 22 часов вечера до 6 часов утра, остальное время суток рассматривалось как дневной период. Во время проведения СМАД больным было рекомендовано вести привычный образ жизни, физические нагрузки не ограничивались. При первичном обследовании гипотензивные препараты, если они были назначены ранее, отменяли не менее чем за 3 суток перед мониторированием. При СМАД определяли следующие параметры: максимальное и минимальное значение систолического и диастолического АД за сутки; среднее систолическое и диастолическое АД за сутки, день (активный период) и ночь (пассивный период); нагрузку давлением (индекс времени гипертензии); вариабельность систолического и диастолического АД в периоды бодрствования и сна и выраженность ночного снижения АД – суточный индекс (СИ), который рассчитывали по формуле: ((АДд, - АДн) / АДд,) 100% (3) Тип суточного профиля АД расценивали как “dipper (dipping)”, если степень ночного снижения АД составляла 10-20%; “non-dipper (mild dipping)”, если АД ночью снижалось на 0-10%; “night-peaker (absents of dipping)”, если среднее ночное АД превышало среднее дневное и как “over-dipper (extreme dipping)”, если АД ночью снижалось более чем на 20% [30, 79, 209].
Вариабельность АД рассчитывали как стандартное отклонение от среднего значения систолического и диастолического АД, полученное во время дня и ночи (величина стандартного отклонения за 24 часа в значительной степени зависит от суточного ритма АД, поэтому она не определялась) [22].
Индекс времени гипертензии определялся как процент измерений АД, превышающих рекомендованный нормальный уровень в целом за сутки и отдельно в активный и пассивный период.
Основное внимание уделяли усредненным показателям АД. Наличие АГ подтверждалось данными СМАД, если среднесуточное систолическое АД превышало 130 мм рт.ст. и (или) среднесуточное диастолическое – 80 мм рт.ст., среднедневное АД было более 135/85 мм рт.ст., средненочное – более 120/70 мм рт.ст. [27, 209].
Повторное мониторирование АД при оценке его многолетней динамики проводили на фоне антигипертензивной терапии только у пациентов, регулярно принимавших медикаменты, в остальных случаях медикаментозное лечение АГ на момент мониторирования отсутствовало.
Для оценки влияния ВРС на динамику АД его суточное мониторирование осуществляли у больных с имплантированным ЭКС с фиксированной частотой стимуляции при отсутствии собственного спонтанного ритма.
Вариабельность ритма сердца Вариабельность ритма сердца (ВРС), являющуюся показателем физиологического колебания времени между сердечными сокращениями (последовательными интервалами R-R на электрокардиограмме) [68] определяли с использованием временного и частотного анализа.
Временной анализ ВРС проводили на долговременной записи, полученной при мониторировании в течение суток, которое осуществляли в условиях повседневной активности пациента с использованием аппарата “Cardiosens” (Харьков, Украина). Медикаменты, если они были назначены, отменяли не менее чем за три дня до исследования. Были рассчитаны следующие показатели: SDNN – стандартное отклонение всех нормальных синусовых интервалов RR за указанный период, отражающее суммарную вариабельность; pNN50 – процент соседних интервалов RR, различающихся более, чем на 50 мс; RMSSD – среднеквадратичное отклонение различий между интервалами сцепления соседних интервалов RR. Функцию разброса тестировали при анализе SDNN, а способность синусового узла к концентрации ритма сердца при анализе величины RMSSD, которая снижалась при повышении ЧСС на фоне усиления симпатических влияний. RMSSD и pNN50 повышались при росте активности парасимпатического отдела ВНС и отражали высокочастотные колебания сердечного ритма [249]. Данные показатели рассчитывались за сутки, день (с 6 часов утра до 22 часов) и ночь (с 22 часов до 6 часов утра). Определялась средняя ЧСС за эти периоды и степень ее ночного снижения – циркадный индекс (ЦИ), который рассчитывался по формуле: ЦИ = средняя ЧСС днем / средняя ЧСС ночью (4) За норму принимали значения ЦИ в диапазоне 1,24-1,44 [23, 49, 50].
Кроме того, по результатам суточного мониторирования оценивали наличие и частоту эпизодов ишемии миокарда, наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, пароксизмов тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий, нарушение приводимости в атриовентрикулярном узле и работу ЭКС. Частотный (спектральный) анализ ВРС проводили с восьми до девяти часов утра натощак [149] на аппарате “Кардиолаб-2000” (Харьков). Спектральный анализ с помощью быстрого преобразования Фурье в соответствии с рекомендациями [49] использовали только для оценки 5-минутных периодов записи. Обследование проводили после 15 минут отдыха в горизонтальном положении. Осуществляли анализ следующих временных показателей ВРС: высокочастотного компонента (HF) – 0,15-0,4 Гц, низкочастотного компонента (LF) – 0,04-0,15 Гц, соотношения высоко- и низкочастотных компонентов (L/H) и общей мощности спектра (TP). Анализ очень низких и сверхнизких частот не проводился, так как на коротких временных промежутках он малоинформативен [249]. Согласно классической интерпретации HF преимущественно отражают активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, снижаясь при усилении симпатических влияний (стресс-тест) или парасимпатической блокаде (введение атропина). При симпатической блокаде наоборот редуцируются низкочастотные волны (LF) [49]. Кроме того, определялась средняя ЧСС на момент регистрации ЭКГ. Из анализа ВРС были исключены записи с наличием более двух экстрасистол в течение пятиминутного интервала. Никто из пациентов на момент обследования и в течение 3-х дней до него не получал медикаментозного лечения. Повторный анализ ВРС методом спектрального анализа проводился через 1 и 2 часа после приема 75 г глюкозы для оценки влияния пищевой нагрузки на активность ВНС.
Гемодинамика и цереброваскулярная реактивность в каротидном и вертебро-базилярном бассейнах
Обследовано 86 больных АГ первой степени и 38 пациентов с ВН АД. 74 человека с оптимальным или нормальным АД с аналогичными жалобами, набранные случайным образом, составили контрольную группу. У обследованных перед проведением теста с ДФН были выявлены признаки типичной или атипичной стенокардии, неангинозной боли в области сердца или эквиваленты ангинозной боли (наиболее часто - одышка при физической нагрузке). В соответствии с международными рекомендациями ВЭМ была назначена пациентам со средней (15-65%) предтестовой вероятностью выявления стабильной стенокардии напряжения. ДФН проводилась мужчинам 30-39 лет и женщинам 30-59 лет с типичными загрудинными болями, мужчинам 30-69 лет и женщинам 50-69 лет с симптомами атипичной стенокардии, мужчинам 40-69 лет и женщинам 60-69 лет с признаками неангинозной боли в грудной клетке [208, 243]. Обследованные с повышением АД и без него не отличались по возрасту (49,6+7,7 лет у больных АГ первой степени, 47,6+7,5 лет у пациентов с ВН АД, 47,8+7,3 лет в группе контроля) и полу (женщины составляли 45,3% в первой группе, 39,5% во второй и 56,7% в контрольной группе).
В исследование не включались пациенты со стенокардией в анамнезе; больные с выраженными аномальными изменениями на ЭКГ, в том числе, депрессией сегмента ST на ЭКГ покоя; пациенты с сомнительным или неинформативным результатом нагрузочной пробы; а также больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. За 3 дня до исследования отменялись все антиангинальные и антигипертензивные препараты. Никто из пациентов в течение двух недель перед проведением ВЭМ не принимал сердечные гликозиды.
Критериями прекращения нагрузки являлись: достижение субмаксимальной ЧСС, появление диагностически значимой депрессии сегмента ST в сочетании с симптомами стенокардии, повышение систолического АД до 230 мм рт.ст. или диастолического АД до 110 мм рт.ст., а также отказ пациента продолжать нагрузку. Более редкие критерии прекращения пробы с ДФН в нашем исследовании не встречались [6].
У 24 (27,9%) больных АГ первой степени нагрузочная проба оказалась не информативной в результате ее досрочного прекращения из-за чрезмерного повышения АД (230 мм рт.ст.). Пол, возраст и ИМТ не влияли на показатель АД при проведении теста с ДФН и не лимитировали ее продолжительность. Пациенты с выраженной гипертензивной реакцией на нагрузку имели более высокие цифры систолического и диастолического АД перед проведением стресс-теста (p 0,001) по сравнению с обследованными, у которых повышение АД не лимитировало продолжительность ДФН (таблица 1). Ни у кого из обследованных с оптимальным, нормальным или высоким нормальны АД при проведении ВЭМ не зафиксировано чрезмерное его повышение.
Характеристика больных артериальной гипертензией первой степени в зависимости от реакции артериального давления на дозированную физическую нагрузку
В настоящее время существуют разногласия относительно максимального уровня систолического АД, при котором следует прекращать тест с ДФН. В данной работе он составлял 230 мм рт.ст. [29]. Если ориентироваться на Европейские рекомендации [208], то величина систолического АД на высоте нагрузки может достигать 250 мм рт.ст., что еще более расширяет возможности теста с ДФН у больных АГ.
Во время проведения ВЭМ на каждом уровне нагрузки CАД у больных АГ первой степени было выше, чем у обследованных с ВН АД. Для обследованных с нормальным (оптимальным) АД был характерен наименьший прирост АД на фоне ДФН по сравнению с пациентами двух других групп. При нагрузке 100 Вт у всех больных АГ первой степени величина САД равнялась или превышала 160 мм рт.ст. В контрольной группе у 8 (16,7%) человек, в группе с ВН АД у 3 (9,4%) обследованных САД было ниже 160 мм рт.ст. Величина САД 160 мм рт.ст. обладает 100% чувствительностью в отношении выявления АГ первой степени, но низкой специфичностью (13,4%). При нагрузке 125 Вт только в контрольной группе у 17 человек регистрировалось САД менее 180 мм рт.ст. Уровень САД 180 мм рт.ст. при нагрузке 125 Вт обладает приемлемым сочетанием чувствительности (51,5%) и специфичности (100%) для дифференциальной диагностики нормального АД с ВН АД или АГ первой степени.
У больных АГ первой степени, направленных на ВЭМ в связи с подозрением на ИБС: стабильную стенокардию напряжения, достигших субмаксимальной ЧСС, диагностически значимая депрессия сегмента ST при проведении стресс-теста была выявлена в 42 (63%) случаях, у пациентов с ВН АД с аналогичными жалобами – в 20 (56%) случаях, в контрольной группе – у 32 (44%) обследованных (рисунок 1). Частота выявления ишемии миокарда была достоверно больше при АГ первой степени, чем при нормальном (оптимальном) АД (p 0,05).
Динамика артериального давления у больных артериальной гипертензией при отсутствии вариабельности ритма сердца
Обследовано 69 больных с имплантированными ЭКС (ЭКС-500 или ЭКС-501 – ЗАО “Кардиоэлектроника”, Ижевский механический завод, Россия), работающим в режиме VVI (стимуляция правого желудочка с постоянной частотой, которая прекращается при появлении более частого спонтанного желудочкового ритма [4]). Показаниями к имплантации ЭКС являлись: атриовентрикулярная блокада III степени (49 пациентов), дистальная атриовентрикулярная блокада II степени II типа (5 пациентов), синдром Фредерика (10 больных), синдром слабости синусового узла (5 пациентов). У всех обследованных во время СМАД отсутствовало собственное ритмовождение. Частота стимуляции устанавливалась индивидуально для каждого больного и составляла 60 ударов в минуту у 15 больных, 65 – у 1 больного, 70 – у 46 пациентов, 75 – у 5 обследованных и 80 ударов в минуту у 1 пациента.
Средний возраст обследованных составил 69,5±8,8 лет. Среди пациентов было 33 мужчины и 36 женщин. Гипертоническая болезнь в анамнезе зафиксирована у 43 обследованных, 26 пациентов до возникновения симптомов атриовентрикулярной блокады не предъявляли жалоб на повышение АД. В стационаре больные по показаниям принимали гипотензивные препараты различных групп, наиболее часто – ингибиторы АПФ и диуретики, которые не отменялись во время СМАД.
Исходно среднее САД за сутки составило 135,9±17,1 мм рт.ст., среднее диастолическое АД – 79,1±9,3 мм рт.ст. ночное снижение систолического АД – 1,7±7,6%, диастолического АД – 0,5±5,7%. По величине СИ САД 34,8% больных были отнесены к группе absens of dipping, 59,4% пациентов к группе mild dipping и 5,8% обследованных к группе dipping (рисунок 12). Показатели ночного снижения ДАД распределились следующим образом: 47,8% больных отнесены к
Известно, что в популяции в целом преобладает группа dipping. Среди больных с повышенным уровнем АД к ней относится от 50 до 80% пациентов. Группа mild dipping составляет 15-25 % популяции, с ростом АД возрастает число представителей этой группы. Наименьшими по количеству представителей являются группы absens of dipping и extreme dipping [148, 350]. В нашем исследовании подавляющее большинство больных (94,2%) относились к группам mild dipping и absens of dipping, что указывает на нарушение нормального суточного биоритма АД у больных с постоянной ЧСЖ.
Отсутствие физиологического снижения АД ночью приводило к повышению гипертонической нагрузки в это время, что проявлялось увеличением индекса времени (ИВ) гипертензии ночью. По систолическому АД среднее значение ИВ гипертензии днем (40,9±23,6%) было значительно (p 0,001) меньше ИВ гипертензии ночью (69,6±23,9%). ИВ гипертензии диастолического АД в дневной период (20,5±23,1%) также был существенно ниже (p 0,001) ИВ гипертензии в ночное время (42,6±34,4%).
Для изучения влияния ночного снижения ЧСЖ на уровень АД 31 больному СМАД производилось дважды – при постоянной ЧСЖ в течение суток и после ее уменьшении на время сна путем внешней перепрограммации. Исходная частота стимуляции составляла 70 ударов в минуту у 27 больных и 60 ударов в минуту у 4 больных. При повторном мониторировании АД частота стимуляции на ночной период была уменьшена на 10-15 импульсов в минуту. Перепрограммация стимулятора на более низкую частоту осуществлялась в период с 22 до 23 часов, исходная частота восстанавливалась в 6 часов утра.
При сравнении среднего уровня АД за сутки, день и ночь между этапами исследования со снижением частоты стимуляции ночью и без него (таблица 12) зафиксировано существенное снижение (p 0,01) ДАД ночью при уменьшении ЧСЖ в этот период времени.
Среднее значение ночного снижения САД при постоянной ЧСЖ составило 1,9±6,0%, ДАД – 1,3±7,2%. При переменной частоте стимуляции среднее значение СИ САД существенно не отличалось от аналогичного показателя у больных с постоянной ЧСЖ, составив 4,5±6,1%. Ночное снижение ДАД на этом этапе исследования составило 9,5±6,0%, достоверно (p 0,001) превышая СИ ДАД при постоянной частоте стимуляции.
Сравнивая показатели АД в дневное и ночное время у больных с фиксированной ЧСЖ и у тех же пациентов при уменьшении частоты стимуляции желудочков во время сна, можно отметить, что величина САД оставалась практически неизменной. В то же время ДАД в ночное время после уменьшения частоты ритмовождения у подавляющего большинства пациентов снизилось на 7-8 мм рт.ст., что способствовало улучшению (вплоть до нормализации) суточного профиля ДАД. При данном режиме стимуляции в группу dipper по СИ САД вошло 16,2% пациентов вместо 9,7% при постоянной ЧСЖ в течение суток, а по СИ ДАД – 48,4% вместо 12,9% больных (p 0,01), суточный профиль ДАД у больных с имплантированным ЭКС при снижении частоты стимуляции ночью приблизился к физиологическому.
Больной Т., 72 года. Диагноз: ИБС: диффузный кардиосклероз, синдром Фредерика, по поводу которого имплантирован постоянный ЭКС (VVI). Атеросклероз аорты, симптоматическая АГ первой степени, II стадии, очень высокий дополнительный риск. СН I ст., 2 ФК.
До имплантации ЭКС больной отмечал повторные синкопальные эпизоды, одышку при незначительной нагрузке, головокружение, головную боль. После имплантации постоянного желудочкового ЭКС самочувствие значительно улучшилось, однако сохранялись головные боли, одышка при умеренной нагрузке. На ЭКГ регистрируется ритм ЭКС с ЧСЖ 70 уд. в мин., зубцы р отсутствуют, вместо них наблюдаются волны f. Офисное АД составляет 155/80 мм рт.ст. При ультразвуковом исследовании обнаружены склероз аорты, умеренная ГЛЖ, ФВ составила 40%.
В первый раз СМАД (рисунок 14-А) было проведено на фоне постоянной стимуляции желудочков с ЧСЖ 70 импульсов в минуту, одновременно больной принимал лизиноприл в дозе 20 мг в сутки. Среднесуточное САД составило 150 мм рт.ст., ДАД – 86 мм рт.ст. Среднее АД днем – 146/83 мм рт.ст., ночью – 157/91 мм рт.ст. В ночное время АД было выше, чем днем: систолическое на 6,5%; диастолическое на 7,8% (night-peaker).
Больному была проведена перепрограммация со снижением частота стимуляции до 55 импульсов в минуту ночью, дневная частота стимуляции не менялась и составляла 70 импульсов в минуту (рисунок 14-Б). При повторном СМАД также на фоне приема 20 мг лизиноприла среднесуточное САД составило 135 мм рт.ст., ДАД – 75 мм рт.ст. Среднее АД днем – 140/79 мм рт.ст., ночью – 122/69 мм рт.ст. Снижение АД в ночное время составило 11,6% по систолическому и 12,3% по диастолическому АД (dipper). Таким образом, снижение частоты стимуляции на время сна сопровождалось нормализацией суточного профиля АД и уменьшение нагрузки давлением за счет снижения показателей АД ночью.