Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное представление о функциональных последствиях и осложнениях ринопластики (обзор литературы) 15
1.1. Состояние основных функций носа у пациентов после ринопластики .15
1.1.1 Нарушение дыхательной функции .16
1.1.2 Влияние ринопластики на обонятельную функцию .26
1.1.3 Состояние мукоцилиарного транспорта у пациентов, перенесших ринопластику 28
1.1.4 Изменение чувствительности наружного носа у пациентов, перенесших ринопластику 30
1.2 Существующие принципы профилактики и устранения постринопластических функциональных нарушений 47
Глава II. Общая характеристика структуры исследования, использованных диагностических и лечебных методов . 47
2.1 Сведения о клиническом материале исследования 48
2.1. 1 Характеристика группы для изучения функциональных исходов эстетической ринопластики .49
2.1. 2 Характеристика группы для изучения эффективности устранения функциональных постринопластических осложнений 51
2.1. 3 Дизайн и структура исследования 51
2.2 Методы обследования, использованные в работе 56
2.2.1 Сбор анамнеза 52
2.2.2 Осмотр и стандартное оториноларингологическое обследование 56
2.2.3 Анкетирование 57
2.2.4 Пробы с расширением носового клапана 59
2.2.5 Акустическая ринометрия 59
2.2.6 Передняя активная риноманометрия 60
2.2.7 Объективизированная проба Котла 62
2.2.8 Эндоскопия полости носа 65
2.2.9 Компьютерная томография
2.2.10 Исследование обоняния 69
2.2.11 Исследование мукоцилиарного транспорта 71
2.2. 12 Исследование чувствительности наружного носа 71
2.2. 13 Фотографирование 73
2.2.14 Индивидуальная регистрационная карта пациента 76
2.2.15 Статистический анализ представление результатов
исследований 76
2.3 Методы лечения пациентов, использованные в работе 77
2.3.1 Предоперационная подготовка и обезболивание 77
2.3. 2 Забор пластического материала 77
2.3. 3 Операции на перегородке носа 79
2.3. 4 Конхопластика 81
2.3. 5 Иссечение синехий полости носа 81
2.3. 6 Установка расширяющих, укрепляющих и поперечных
трансплантатов из открытого ринопластического доступа 82
2.3. 7 Эндоназальная установка трансплантатов 84
2.3. 8 Использование расширяющих лоскутов 86
2.3. 9 Сшивание треугольных хрящей 87
2.3.10 Иммобилизация оперированных структу носа и
послеоперационное ведение пациентов 87
ГЛАВА III. Результаты исследования функциональных исходов эстетической ринопластики 88
3.1 Анализ жалоб и результатов анкетирования пациентов, перенесших эстетическую ринопластику 88
3.2 Результаты передней риноскопии, пробы Котла и эндо риноскопии пациентов, перенесших ринопластику
3.3 Результаты ПАРМ у пациентов, перенесших ринопластику 96
3.4 Результаты АР у пациентов, перенесших ринопластику 99
3.5 Результаты компьютерной томографии у пациентов, перенесших ринопластику 102
3.6 Результаты ольфактометрии в популяции пациентов, перенесших ринопластику 104
3.7 Результаты исследования функции мукоцилиарного транспорта у пациентов, перенесших ринопластику 105
3.8 Результаты исследования чувствительности наружного носа в популяции пациентов, перенесших ринопластику 106
Глава IV. Связь послеринопластических функциональных нарушений с хирургическим доступом, техникой и объемом операции 109
4.1 Анализ влияния хирургического доступа на функциональный исход ринопластики 111
4.2 Анализ функциональной эффективности «структуросохраняющих» приемов ринопластики 113
4.3 Анализ связи функционального исхода ринопластики с объемом операции .116
Глава V. Анализ эффективности различных способов устранения постринопластических осложнений 128
5.1 Состояние функций носа у пациентов до ревизионных
операций .129
5.2 Состояние носового дыхания у пациентов через 6 и 12
месяцев .130
5.3 Эстетические исходы хирургического лечения после ревизионных вмешательств .133
Заключение и обсуждение результатов 146
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Список литературы
- Влияние ринопластики на обонятельную функцию
- Характеристика группы для изучения эффективности устранения функциональных постринопластических осложнений
- Результаты исследования функции мукоцилиарного транспорта у пациентов, перенесших ринопластику
- Анализ функциональной эффективности «структуросохраняющих» приемов ринопластики
Влияние ринопластики на обонятельную функцию
Все современные основополагающие техники, предложенные R. Anderson et al, G.C. Peck, T.D. Rees, J.H. Sheen и W.S. Goodman [43; 89; 146; 152; 168] базируются на перечисленных принципах.
Описание каждой из техник не является целью нашего обзора, мы хотели лишь выделить те хирургические элементы, которые помогают уменьшить отрицательные функциональные последствия ринопластики.
В первую очередь, это различные варианты расширения угла носового клапана, среди которых исторически ведущее значение имеют расширяющие трансплантаты спинки (spreader graft) между верхними краями треугольных хрящей и хрящом перегородки носа.
Следует сказать, что интуитивные попытки восстановить разрушенный в результате удаления горбинки хрящевой свод носа предпринимались давно и продолжаются до сих пор.
Так, P.J.Geissler et al. в 2014 году [88] предложили после удаления горба о время первичной ринопластики проводить сшивание треугольных хрящей перегородочным, ак дл профилактики деформаций средней трети носа, так и для профилактики сползания треугольных хрящей. S. Sciuto et al. [164] еще в 1999 году предложили сшивать треугольные хрящи с перегородочным с целью предотвращения сползания треугольных хрящей и «перевернутой» V-образной деформации спинки.
Однако, практика показывает, что простое сшивание хрящей еще больше суживает клапан, приближая верхние рая отсеченных треугольных хрящей к перегородке.
Установка расширяющих трансплантатов (РТ) патогенетически более обоснована. J.H. Sheen в 1984 [169] начал применять эту методику при удалении костно-хрящевого горба носа ля предотвращения сползания и коллапса треугольных хрящей. N.S. Fuleihan [87] признает РТ по J.H. Sheen [169] лучшим методом увеличения угла НК. Кроме того, автор уделяет большое значение технике первичной эстетической ринопластики о избежание впоследствии слабости НК. С этой целью предлагается проводить превентивную установку РТ спинки носа и проведение разрезов как можно дальше от области НК.
Несколько исследований показывают эффективность данного метода, как при субъективной, так и при объективной оценке [140; 145; 159; 169].
Было показано, что расширение угла НК может уменьшить носовое сопротивление [67; 169]. Использование РТ открывает возможности как для решения эстетических проблем, так и для улучшения физиологии НК [1; 11].
Одной из наиболее убедительных работ, показывающих необходимость хирургической коррекции НК, является исследование M.B. Constantian [69; 70]. Выводы базируются на результатах ПАРМ, выполненной 600 пациентов. Согласно автору коррекция перегородки носа не приводит к достоверному улучшению носового дыхания. Чуть более заметное влияние в плане улучшения носового дыхания оказывает хирургическое укрепление наружного НК. Достоверное улучшение носового дыхания проявляется только при коррекции внутреннего НК с использованием РТ. А наибольший эффект получен при сочетании септопластики, расширении внутреннего клапана и укреплении крыльев носа. В этой группе пациентов отмечено увеличение объемного потока в 4 раза. Тут же автор спорно утверждает, что правильно выполненная ринопластика может улучшить носовое дыхание, даже если вмешательство на искривленной перегородке не проводилось. Большинство хирургов ставят РТ через открытый доступ [72; 75; 85].
Появилось несколько модификаций метода, использующих принцип РТ с несколько измененной техникой операции [87; 105; 106]. Однако ни одна из представленных техник не может устранить сужение задних отделов НК. Во многих наблюдениях функциональный результат применения РТ уступает эстетическому [54]. D.M. Toriumi et al. [183] также обращают внимание, что данная техника не приводит к укреплению слабой латеральной стенки полости носа и не устраняет динамический компонент.
По мнению L.R. O Halloran [141], наиболее популярная методика с применением расширяющих угол клапана трансплантатов по Sheen никак не влияет на повышение жесткости подвижной части клапана носа. Кроме того, традиционно такая техника требует открытого ринопластического доступа.
В числе других недостатков традиционных РТ R.F.Andre et al. [44] называют большой объем операции, формирование послеоперационного рубца на колюмелле и, самое главное, риск нарушения анатомии и физиологии хрящевого свода носа при отсечении латеральных хрящей т перегородки носа. Пытаясь устранить недостатки описанной техники авторы предлагают устанавливать РТ эндоназально, без отсечения треугольных хрящей.
Характеристика группы для изучения эффективности устранения функциональных постринопластических осложнений
При внешнем осмотре наружного носа определяют анатомические особенности носа в покое и при дыхании, наличие и выраженность асимметрии различных проекциях. При этом отдельно оцениваются переносица, спинка носа, кончик (его объем, очерченность, ширина, позиция, ротация, проекция, симметричность), крылья носа и ноздри, а также жесткость носа. Обращается внимание на подвижность крыльев носа и боковых скатов носа при дыхании, наличие рубца на колюмелле. Без носового зеркала осматривали каудальный отдел четырехугольного хряща, его соотношение с треугольными и крыльными хрящами - область клапана носа. Далее проводится стандартный оториноларингологический осмотр. Выполняли пальпацию наружного носа, ушных раковин и околоушных областей, пальпацию регионарных лимфоузлов, переднюю, среднюю заднюю риноскопию, мезо - и эпифарингоскопию, отоскопию, акуметрию. Лабораторное обследование назначалось соответствии с нозологическими стандартами и содержало общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, анализ коагулограммы, определение группы крови.
Согласно требованиям доказательной медицины, выраженность медицинской проблемы и результата лечения правильнее всего оценивать по тому, насколько заболевание беспокоит пациента и как влияет на его качество жизни [30]. То есть, субъективный критерий оценки выносится на первый план, а объективные методы считаются дополнительными.
Этот критерий является особенно важным в группе пациентов, у которых уже была операция в анамнезе, для оценки ее влияния на функции носа и качество жизни пациента.
Наиболее существенной функциональной проблемой для пациентов, перенесших ринопластику, является затруднение носового дыхания. Для оценки проявлений этого осложнения мы применили один из самих удобных и информативных опросников -адаптированную нами к русскому языку и слегка упрощенную шкалу выраженности симптомов назальной обструкции NOSE (nasal obstruction symptom evaluation). Предлагаемая на каждом визите анкета содержала 4 основных пункта: «затруднение носового дыхания», «заложенность носа», «качество сна» и «недостаточность дыхания при физической нагрузке». Пациенту предлагалось ответить, насколько каждый из этих критериев составляет проблему для него. Ответ пациента «проблема незначительна» соответствовал оценке 1 балл, «проблема умеренная» - 2 балла, «проблема существенная» - 3 балла, «очень ерьезная» - 4 балла, нет проблемы - 0 баллов. Соответственно подсчитывался общий средний балл по всем вопросам, его минимальное значение могло быть 0 баллов, максимальное - 16. Результат оценивался как положительный, если сумма не превышала 4 [172].
Шкала NOSE была применена в исследовании S.P. Most у 41 пациента, до и после ринопластики [136]. Следует отметить, что этот опросник оценивает только функциональный результат носового дыхания, но не психосоциальные аспекты. Однако для пациентов, перенесших инопластику по функциональным показаниям, удовлетворенность операцией будет коррелировать именно с хорошим функциональным результатом.
Кроме этой шкалы мы пользовались еще одним субъективным опросником - на этот раз для оценки влияния хирургического вмешательства на форму носа пациента. Несмотря на то, что работа посвящена функциональным исходам ринопластики, нам необходимо было знать результат операции в отношении основного показания к ней - внешнего вида пациента.
Применяемая нами анкета хорошо себя зарекомендовала при определении эстетического результата хирургического лечения дисфункции клапана носа в работе В.П. Соболева [33] и содержала только один вопрос - «как, по-Вашему, изменилась форма Вашего носа в результате вмешательства?».
Для ответа предлагалось 5 вариантов: «нос стал значительно хуже» (5 баллов); «нос стал незначительно хуже» (4 балла); «нос не изменился» (3 балла); «нос стал незначительно лучше» (2 балла); «нос стал значительно лучше» (1 балл).
То есть наибольшее значение соответствовало наихудшему результату и наоборот. Опрос проводился у всех пациентов группы I при первом визите для оценки эстетического результата перенесенной ринопластики и в группе V через 3 и 6 месяцев после ревизионных операций.
В литературе описано несколько диагностических методик пробного механического расширения носового клапана. Проба Котла [33] является наиболее простым, распространенным и информативным тестом пи диагностике дисфункции носового клапана. Суть пробы классическом варианте заключается оттягивании пальцами носогубной складки в верхнелатеральном направлении. При этом происходит верхнелатеральное смещение мягких тканей латеральной стенки полости носа и расширение клапана. Улучшение носового дыхания при выполнении этой пробы трактуется как положительный результат. Для многих авторов этого достаточно, чтобы диагностировать ДНК. Исследования В.П. Соболева [33] показали, что эта проба может иметь только скрининговое значение, для точной диагностики необходимо проведение объективных тестов.
Результаты исследования функции мукоцилиарного транспорта у пациентов, перенесших ринопластику
Классический метод установки РТ является инвазивным и травматичным, фактически связан с выполнением ринопластики и в наиболее распространенном варианте требует открытого декортикационного доступа, что удлиняет и утяжеляет послеоперационный период, повышает риск развития вторичных деформаций наружного носа. В тех случаях , когда эстетический результат после пр едыдущей операции был удовлетворителен и не требовалась ревизионная ринопластика, проводилась эндоназальная установка расширяющих трансплантатов.
Техника операции заключается в следующем. Проводится вертикальный разрез слизистой оболочки перегородки носа с одной стороны в проекции каудального края перегородочного хряща. Надхрящница с обеих сторон отслаивается высоко до самой спинки и с переходом в 1-2 мм на внутреннюю поверхность треугольных хрящей. Через этот доступ производится отсечение треугольного хряща от перегородочного в передней трети, там, где угол клапана наиболее узкий и требует расширения. Во время этого этапа нужно соблюдать осторожность, чтобы не разрезать изнутри кожу наружного носа. На этом этапе операции для лучшей визуализации можно использовать эндоскоп.
Далее производится выкраивание и забор РТ из центральных отделов перегородочного хряща. Ключевым моментом техники операции является прошивание обеих концов РТ рассасывающейся нитью (Викрил, 4/0). После этого нить, идущая от дистального конца РТ, проводится на игле между перегородочным хрящом и перихондрием и выводится через прокол иглы на кожу наружного носа. Вторая нить, от проксимального конца, так же проводится через перегородочный карман и выводится на кожу в 7-8 мм кпереди от первой. Одновременное натягивание нитей приводит к тому, что РТ занимает нужное место, полностью соответствующее его позиции при классической установке – между перегородочным и отсеченными треугольными хрящами. Аналогично вводится РТ с другой стороны перегородки. Ассистент удерживает трансплантаты натягиванием сквозных нитей, в это время хирург осуществляет многократное сквозное П -образное прошивание перегородки носа непосредственно под трансплантатами, таким образом фиксируя их. Выведенные на кожу нити-держалки за крепляются пластырной повязкой на спинке и снимаются через неделю.
Нами была предложена также эндоназальная установка поперечных трансплантатов, которая также позволяла не разъединять соединение четырехугольного хряща с треугольными. Проводился трансфикционный разрезе в преддверии носа с двух сторон , отсепаровка слизистой оболочки перегородки носа, объединение правого и левого тоннелей путем разреза дорзальной части перегородочного хряща, поперечная установка фрагмента аутохряща 5 на 8 мм в сформированный тоннель в область клапана носа, под треугольные хрящи в положении поперечном спинке носа, размеры которого формируют индивидуально, в зависимости от выраженности сужения области клапана носа. Область разреза ушивают викрилом 5,0. Эндоназальную установку укрепляющих трансплантатов выполняли в классическом варианте этой техники.
Проводили эндоназальный разрез впереди того участка латеральной стенки, который требует укрепления. Затем острым путем формируется карман между мягкими тканями и нижней поверхностью хряща, или, по другой технике, между мягкими тканями и верхней поверхностью хряща. Каждый вариант установки имеет свои недостатки. Установка трансплантата над хрящом может привести к его проецированию через кожу и неудовлетворительному эстетическому езультату. Введение под хрящ может сузить поперечное сечение на уровне клапана и усугубить проблему.
Формирование кармана, как правило, осуществляется до края грушевидного отверстия. Считается, что длинный трансплантат, накладывающийся на край грушевидного отверстия, более эффективен.
После установки хрящевых полосок в карман мы контролируем симметричность их расположения и ушиваем рану одиночными узловыми швами с использованием викрила 5/0.
У пациентов, у которых после предыдущей операции средний носовой свод не был нарушен, однако, имелось дисфункция внутреннего носового клапана, по возможности мы ее устраняли не при помощи расширяющих трансплантатов по Sheen, а при помощи расширяющих лоскутов по H.S. Byrd еt al. [58]. Отличие ее заключается в том, что не выкраивался трансплантат из перегородки носа, а поперечную часть треугольных хрящей переворачивали в медиальном направлении через сформированный тоннель на нижней поверхности треугольных хрящей, отделяли поперечную часть треугольных хрящей т носовых костей медиально и т перегородочного хряща и фиксировали ее в таком положении при помощи швов, тем самым, расширяя область клапана носа. Методика известна как использование расширяющих лоскутов (autospreader flap).
Нами была предложена еще одна методика профилактики постринопластической дисфункции носового клапана. Суть ее заключается том, что после удаления горба спинки носа обнажаются треугольные хрящи, которые, если их не фиксировать – спадаются и суживают область внутреннего клапана носа. Если остаток треугольных хрящей позволял, мы отсекли их от перегородочного и сшивали их между собой над перегородочным, тем самым препятствовали западению треугольных хрящей.
Адекватная послеоперационная иммобилизация оперированных отделов носа является важнейшим условием достижения положительного результата лечения в отношении функции носа и внешнего облика больного.
Для внутренней стабилизации перегородки и пирамиды носа нами использовались фиксирующие швы и тампонада носа. При транссептальном прошивании хрящевая пластина фиксировалась путем наложения нескольких П -образных швов. Септоколюмеллярные швы накладывались для стабилизации каудального отдела ПН в срединном положении и иногда для закрытия полупроникающего разреза.
Как правило, если операция не сопровождалась резекцией задних концов н/н раковин, мы использовали специальные силиконовые сплинты, которые прошивали транссептально (рис.15). Сплинты с трубочками намного лег че переносились пациентами, надежно фиксировали перегородку носа, и область клапана носа. Удалили их мы обычно а 7-е сутки после операции. Для наружной фиксации применяли «черепичные» пластырные и гипсовые повязки (рис.16).
Анализ функциональной эффективности «структуросохраняющих» приемов ринопластики
Диагностировано: Деформация наружного носа. Дисфункция клапана носа. Хронический риносинусит.
Выполнена РСП открытым доступом, «передняя конхопластика», эндоскопическая полисинусотомия.
Проводилась реимплантация редуцированной горбинки (рис.37), сшивание треугольных рящей ад перегородочным (рис.38), предложенная нами «передняя конхопластика», удаление полипозной ткани из среднего носового хода слева, из верхнечелюстных пазухи и клеток решетчатого лабиринта с двух сторон.
Таким образом, послеринопластические нарушения носового дыхания достоверно чаще встречаются после «эндоназального» хирургического доступа, чем после «открытой» ринопластики (75% против 68%). При одноэтапном проведении риносептопластики и внутриносового вмешательства (конхопластика, синусотомия) функциональный результат вмешательства существенно лучше (5,1±1,5 баллов против 9,9±1,3 по субъективной оценке, р 0,05; СОП 629±98 см/с против 397±65 см/с по объективной оценке, р 0,05). Применение во время первичной ринопластики структуросохраняющих приемов (расширяющие трансплантаты, расширяющие лоскуты, укрепляющие трансплантаты) позволяет уменьшить выраженность и частоту функциональных нарушений в отдаленные сроки наблюдения (5,5±1,2 баллов против 10,4±1,7 по субъективной оценке, р 0,05; СОП 550±85 см/с против 303±50 см/с по объективной оценке, р 0,05).
Для изучения эффективности устранения функциональных постринопластических осложнений была сформирована группа П.
Данную группу (группа II, п=71), составили те пациенты, перешедшие из группы І, у которых в первом исследовании были обнаружены функциональные нарушения и определены показания для ревизионного хирургического вмешательства целью их устранения.
Всего было набрано 71 человек, из них 16 мужчин и 55 женщины, в возрасте от 20 до 66 лет, средний возраст - 32,9 ±8,9 лет. Срок, прошедший после операции, составлял от 8 месяцев до 9 лет, средний срок - 2,6 ±1,4 лет. Некоторые пациенты этой группы (7 человек) имели в анамнезе 2 или даже 3 ринопластики.
Психологические особенности личности некоторых пациентов создавали трудности при планировании контрольных визитов. Существенную помощь для поддержания контакта с обследуемыми оказывало использование мобильного телефона. Двусторонняя сотовая связь позволяла контролировать течение послеоперационного периода и своевременно напоминать больному о необходимости явиться на очередной осмотр.
До ревизионных операций все пациенты этой группы были обследованы с применением объективных методов диагностики и у них были выявлены функциональные нарушения. По данным анкетирования средний балл по шкале NOSE составил 11,7±1,7.
Результаты ПАРМ и АР также подтвердили выраженное затруднение носового дыхания. Средние показатели СОП в этой группе составили 273±56см/с , СС - 1,74±0,28 Па с /см. Средние значение МПСС по группе - 0,41±0,11 см2 (табл.17).
При тщательном исследовании были определены основные причины функциональных нарушений. Данные осмотра в той группе выявили дисфункцию носового клапана у 70 пациентов (98,5%), искривление перегородки носа у 45 (63%), синехии полости носа 17 наблюдениях (24%), гипертрофию нижних носовых раковин у 66 пациентов (93%), буллы средних носовых раковин у 3 (4%) пациентов и перфорацию перегородки носа в 5 случаях (7%).
Всем пациентам этой группы были выполнены ревизионные ринопластики (РРП) в комбинации с различными внутриносовыми вмешательствами. Все операции осуществлялись квалифицированными хирургами с большим опытом работы. Объем и техника ревизионных вмешательств определялись в зависимости от диагностированных функциональных проблем и удовлетворенности формой носа. Если пациент был доволен эстетическим результатом предыдущей ринопластики, то есть имелись только функциональные осложнения, мы выполняли различные внутриносовые вмешательства (эндоназальную ресептопластику, в том числе и эндоскопическую, различные виды конхопластик, эндоназальную установку расширяющих «поперечных» и укрепляющих трансплантатов, иссечение синехий полости носа, резекцию булл средних носовых раковин) (о технике операции подробнее в главе 2).
При неудовлетворенности эстетическим результатом мы выполняли РРП наружным доступом с установкой расширяющих и реечных трансплантатов, расширяющих лоскутов, ресептопластику наружным доступом, в том числе экстракорпоральную, различные виды «конхопластик», иссечение синехий полости носа (табл. 18) (о технике операции подробнее в главе 2).