Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. С момента внедрения в повседневную клиническую практику операции аортокоронарного шунтирования прошло более 30 лет. За это время темпы развития различных методов хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) были настолько значительными, что сейчас эти вмешательства превзошли все другие операции, выполняемые при заболеваниях сердца.
Успеху хирургического лечения больных ИБС в значительной степени способствует определение реального функционального резерва миокарда. Функциональные возможности сердца определяют выбор оптимальной тактики ведения больного, операционную летальность, а также отдаленные результаты хирургического лечения.
Используемые показатели, характеризующие функцию левого желудочка (ЛЖ), не дают достаточно полной информации о тяжести поражения миокарда. Экспериментальные и клинические исследования показали, что функциональные возможности сердца в значительной степени определяются состоянием правого желудочка (ПЖ). С одной стороны, ПЖ участвует в генерации уровня системного давления и играет важную роль в поддержании стабильной гемодинамики, с другой стороны, его дисфункция может лежать в основе быстрой и тотальной декомпенсации сердечной деятельности. Дисфункция ПЖ при операциях на сердце может приводить к развитию прогрессирующей сердечной недостаточности и синдрому низкого сердечного выброса (Казаков Э.Н., 1996, Остроумов Е.Н., 1996, Шумаков В.И., 1998, 1999, Parr G.V.S., 1980, Pennington D.G., 1985, Konishi Y„ 1993, KohT.W., 1997).
Интенсивное развитие современной коронарной хирургии позволило расширить диапазон показаний для оперативного лечения больных с низкой сократительной способностью ЛЖ и больных с ишемической кардиомиопатией, которые ранее считались кандидатами на трнсплантацию сердца. У этих пациентов важное значение имеют показатели функции ПЖ. Было доказано, что выживаемость у пациентов с низкой сократительной способностью ЛЖ и застойной сердечной недостаточностью определяется функциональным состоянием ПЖ (Polak J., 1983, Zehender М., 1993, Clarck A.L., 1994, Candell- Riera J., 1995, Salvo T.G., 1995, Forni G., 1997, 1998). В связи с этим, решающее значение при выборе оптимального метода лечения этих пациентов имеет функциональное состояние ПЖ (Казаков Э.Н., 1996, Остроумов Е.Н., 1996). Поэтому, предоперационная оценка
4 сократительной функции миокарда должна включать исследование функционального состояния как левых, так и правых отделов сердца.
Функциональное состояние ПЖ у больных ИБС недостаточно изучено, не разработан методический подход исследования ПЖ, который мог бы быть включен в комплексное предоперационное обследование. Все сказанное свидетельствует об актуальности проблемы, имеющей важное научное и практическое значение.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение функционального состояния ПЖ у больных ИБС, планируемых на реваскуляризацию миокарда.
-
Определить частоту и характер поражения ПЖу больных ИБС.
-
Изучить особенности клинической картины у больных ИБС с ишемической дисфункцией ПЖ.
-
Изучить состояние систолической и диастолической функции ПЖ у больных ИБС, планируемых на реваскуляризацию миокарда.
-
Сопоставить поражение коронарного русла с функциональным состоянием ПЖ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа является первым исследованием, дающим комплексную оценку функционального состояния миокарда ПЖ у больных ИБС. Впервые детально изучены особенности систолической и диастолической функции ПЖ, влияние ишемической дисфункции ПЖ на состояние центральной гемодинамики с помощью неинвазивных методов исследования.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые показана возможность использования стресс- эходопплеркардиографии с Добутамином и прекордиального электрокардиографического картирования для оценки функции ПЖ у больных ИБС до операции реваскуляризации миокарда как дополнительного критерия функционального резерва миокарда и риска развития послеоперационной сердечной недостаточности. Неинвазивные методики исследования функции ПЖ (прекордиальное картирование и стресс- эходопплеркардиография с Добутамином) могут быть рекомендованы к использованию как при отборе больных к оперативному лечению, так и в широкой клинической практике. Определено, что для наиболее полной и точной оценки функционального состояния миокарда в комплексное предоперационное обследование целесообразно включать неинвазивное вычисление показателей центральной—гемодинамики—(ударного—объедай—ударного—индекса,
5 сердечного индекса, среднего давления в легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии), с помощью допплерэхокардиографии, которая является сегодня хорошей альтернативой катетеризации полостей сердца. Рекомендовано всем больным с Рубцовым поражением межжелудочковой перегородки и низкой сократительной способностью ЛЖ при решении вопроса о тактике лечения проводить оценку функционального состояния ПЖ. В результате проведенного исследования четко показано, что нарушения систолической и диастолической функции ПЖ взаимосвязаны со снижением ударного объема, ударного индекса и сердечного индекса и могут участвовать в развитии нарушений гемодинамики и формировании хронической сердечной недостаточности.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные результаты используются в клинической практике клинико-диагностического отделения и отделения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН в процессе лечения и отборе больных ИБС на различные методы реваскуляризации миокарда.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация работы состоялась на объединенной научной конференции клинико-диагностического отделения, отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения рентгено- хирургических методов диагностики и лечения сердца и сосудов, лаборатории патологической анатомии с прозектурой НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева 30 сентября 1999 года.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Основные положения диссертации обобщены в виде докладов на Второй ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (1998), Четвертом Всероссийский съезде сердечно- сосудистых хирургов (1998), Третьей ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (1999).
СТРУКТРУРА РАБОТЫ. Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 17 отечественных и 206 иностранных источников. Работа содержит 27 таблиц и 25 рисунков.