Введение к работе
Актуальность проблемы. Основной проблемой современной кардиологии является синдром . хронической сердечной недостаточности (СН) как финал всех Оолеэней сердечнососудистой системы, причем количество таких Сольных из года в год растет (G.F.Tomaselli' et al., 1994; H.Eriksson, 1995; G.S.Francis et al.# 1995). Прогноз Сольных ' с манифестированными симптомами СН очень плохой - всеобщая 6-летняя смертость составляет 55% (G.Ertl et al., 1993).
Главная этиологическая причина СН на сегодняшний день - ишемическая Оолезнь сердца (ИБО. У Сольных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ), как правило, развивается миокардиальная недостаточность левого желудочка(ЛЖ), вызванная дефицитом сократительного элемента ЛЖ вследствие замещения миокарда руОцовой тканье (K.Yoshida, K.L.Gould, 1993; D.Bonaduce et al., 1994; G.Camarano et al., 1995; P.C.Wee et al., 1995). Это находит отражение в нарушениях как внутрисердечной гемодинамики, так и кровообращения в Оольшом и малом кругах.
В литературе имеется значительное количество работ,
посвященных изучению, функции левых . отделов сердца после
перенесенного ИМ. В настоящее время . Оольшой интерес
вызывает понимание механизмов так называемого
ремоделирования- ЛЖ.. Ремоделирование ЛЖ описано как
комплекс процессов адаптации, а позднее .дезадаптации, у.
пациентов после острого ИМ ив основном- ассоциируется с
увеличением объемов желудочка (Ю.Н.ІЗеленков и соавт., 1996;
> . P.Gueret, 1993; J.A.Rumbergerv. 1994; ' D.E.Vaughan,
M.A.Pfefler, 1994). Если вопросы ремоделирования ЛЖ после
КМ нашли свое отражение в . литературе, мало известно
относительно сопутствующей адаптации правого желудочка
(ПЖ).' .
Исследованию функции ПЖ у Сольных ИБС посвящено
небольшое количество исследований, ' и освещают они в.
основном острый период ИМ (М.В.Орлов и соавт., 1989; И.М.Романовский и соавт., 1991; J.W.Kinch, T.J.Ryan, 1994; S.R.Mittal, 1994). В еще меньшем количестве, исследований отражено функциональное состояние ПЖ в условиях развития СН (Е.Н.Остроумов и соавт., 1996; j'.F.Polak et al., 1983; T.O.Cheng, 1991),.
В литературе мы не ' нашли работ по - изучению функциональных взаимосвязей различных . камер сердца у Вольных, постинфарктным кардиосклерозом (ПИК) и их роли в компенсации' дисфункции кровообращения, в то время как лишь одновременное, изучение, функции левых и правых отделов Сердца даст .возможность составить Солее полное представление о работе сердца в целом как единого насоса.
Среди различных неинвазивных методов оценки механизмов функционирования различных камер сердца наибольшее распространение получила двухмерная эхокардиография (2МЭХОКТ) (Ю.Н.Беленков, 1977; R.Senior,' 1994) . Точность получаемых при ней' абсолютных и относительных, показателей внутрисердечной гемодинлмики зависит от правильного выбора эндокардиальной поверхности полостей сердца, что .порой не представляется возможным. Это особенно важно для имеющего неправильную геометрическую конфигурацию ПЖ. Сложное трабекулярное строение свободной стенки ПЖ и часто отмечающееся ложное , "выпадение" того или иного участка стенки желудочка или межжелудочковой перегородки из-за параллельного направления.ультразвукового луча по отношению к исследуемой структуре сердца.значительно снижает точность планиметрических методов оценки сократительной функции ПЖ. По данным литературы визуализировать эндокард свободной стенки ПЖ при 2МхоКГ" в 504 случаев не удается (T.Watanabe et 'al., 1982; S.Kaul et al.,.1984). Кроме того, 2МЭхоКГне позволяет исследовать внутрисердечный кровоток..
Применение контрастной эхокардиографии (КЭхоКГ) помогает успешно преодолеть указанные ограничения метода
2МЭхоКГ. Эхоконтраст хорошо выполняет рельєф полости ГОК, определяет ее эндокардиальную поверхность. Этим достигается адекватное вычисление плоскостных и объемных покаазателеи желудочка (G.Gullace, 1982; T.Takamoto et al., 1982; L.S.Wann et al., 1984). Возможность применения КЭхоКГ для изучения сократительной способности миокарда, характера внутрисердечного кровотока, для оценки выраженности СН не изучена.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Целью исследования явилось изучение функционального состояния камер сердца ' у вольных постинфарктным кардиосклерозом с различной степенью тяжести сердечной недостаточности.
Для достижения этой' цели были поставлены следующие
эадачи: "
-
Провести комплексную оценку функции сердечных камер и их роли в компенсации СН у больных ПИК.
-
Изучить характер изменений сократительной и насосной функции левых отделов сердца и их влияние на выраженность СН у больных ПИК до и после лечения.
-
Изучить характер изменений сократительной и насосной функции правых отделов сердца и их влияние на выраженность СН у больных ПИК до и после лечения.
-
Разработать безопасный способ эхоконтрастного исследования, позволяющий '. получать выраженное и стабильное контрастирование камер сердца. .
-
Определить ,диагностические возможности периферической КЭхоКГ в динамической 'оценке функционального состояния правых отделов сердцау больных ПИК. . '
. Научная новизна работы.- Впервые проведена сравнительная оценка эхопродуцируицей способности трех различных средств, разработан способ эхоконтрастирования.
Впервые . у больных ПИК была изучена. функция рдновременно всех четырех камер сердца, причем исследование проведено у Сольных с различной степенью тяжести СН в динамике -заболевания, т.е. до и после. лечения. Впервые у больных ПИК выявлен механизм возрастания роли ПЖ в компенсации недостаточности кровообращения (НК) по большому кругу, что проявляется в диссоциации показателя фракции выброса , (ФВ) желудочков с, относительным преобладанием функции ' ЦК. '. Диссоциация наиболее выражена при ' II функциональном классе (ФК) . СН, а у больных с IV ФК наблюдается выравнивание значений ФВ обоих желудочков при общем значительном снижении ее уровня. Впервые показано, что если ФВ левого предсердия .- (ЛП) 'снижена начиная с I ФК, то угнетение насосной функции правого' предсердия (ПШ отмечается v лишь начиная с III ФК, когда значительная дилатация. правых отделов сердца; осложняется относительной недостаточностью трехстворчатого ' клапана(ТК). Впервые у больных ПИК для изучения функционального состояния правых отделов сердца применена КЭхоКГ., С ее помощью впервые .выявлены четыре- типа .кровотока в ПЖ в зависимости от степени угнетения его Насосной функции. ";,
Практическая ценность работы. Результаты исследования показали,;- что .,' КЭхоКГ липофундином является высокоинформативным - методом неинвазивной ' диагностики различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, позволяющим' в ряде случаев избегать небезразличных для больного ангиокардиографии И' зондирования._ Применение ее позволяет оценивать, исходный' уровень -функционального состояния правых отделов сердца, характер кровотока в них, выявлять недостаточность ТК, а "простота, безвредность методики, ее хорошая . переносимость позволяют применять
КЭхоКГ липофундином многократно в динамике заболевания для контроля результатов лечения. Выявленные' в .исследовании у Сольных ПИК особенности изменения внутрисердечной гемодинамики и их влияние на тяжесть СН, важная роль прапых отделов сердца в компенсации левожелудочковой недостаточности даст возможность прогнозировать дальнейшее течение и исход заболевание по функциональному взаимодействию камер сердца.
Внедрение результатов в практику. В ходе выполнения работы оформлено 1 авторское ' свидетельство "Способ эхокардиографии" (No 1641280, положительное решение от 15 декабря 1990 года). Предложенный способ диагностики успешно применяется в клинике НИИ кардиологии им.Д.М.Абдуллаева при обследовании больных с различными заболеваниями сердечнососудистой системы.
Апробация диссертации состоялась 29 февраля 1996 года на расширенном заседании Ученого совета НИИ кардиологии МЗ Азербайджанской Республики совместно с сотрудниками кафедр внутренних болезней педиатрического факультета и пропедевтики внутренних болезней лечебно-профилактического факультета II Азгосмедуниверситета им.Н.Нариманова (протокол N 3) .
Основные положения дииссер*тации доложены на I
Конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997.
год. ..'.'_
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 164 страницах машинописи и состоит из введения, 6 . глав, выводов, и практических рекомендаций.. Библиографический указатель включает 246 источников. Работа иллюстрирован 12 таблицами, 14 рисунками и графиками.