Введение к работе
Актуальность темы.
- 'К числу наиболее актуальных проблем-практического здравоохранения несомненно относятся своевременная диагностика, реальное прогнозирование и предупреждение осложнений, а также разработка оптимальных подходов к лечению ишемическо'й болезни сердца (ИБС).
Несмотря на то, что со времени первого описания клинической картины инфаркта -миокарда (ИЮ прошло более 100 лет, по-прежнему это грозное заболевание является основной причиной смертности на-. селения в большинстве промышленно развитых стран мира [Руда, Зыс-ко, 1981; Ольбинская, Литвицкий, 1986]. По данным ВОЗ смертность людей в возрасте 50-54 лет or ИМ составляет 410-730 человек на 100 тысяч населения СМазур, 1985].
Хотя последние десятилетия характеризуются исключительными, успехами в развитии инструментальных методов, диагностики в кардиологии, все еще остается много нерешенных проблем в области диф-' ференциальной диагностики между тяжелыми формами стенокардии и ИМ, что создает дополнительные трудности при проведении своевременных адекватных лечебных мероприятий.
Более, чем у половины больных течение острого инфаркта миокарда (ОИМ) сопровождается тяжелыми осложнениями, такими, как недостаточность кровообращения, аневризма сердца, нарушения ритма и др.. Все это заставляет продолжать поиски новых надежных прогностических критериев клинического течения ОИМ.
В настоящее время доказано участие полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЛ) в патогенезе ИБС. Нейтрофилы, благодаря своей высокой чрствительности и лабильности, способны быстро и точно отражать не только разнообразные нарушения в организме, но также*и процессы восстановления СМаянский с соавт., 1989].
Ишемия миокарда, сопровождающаяся некрозом миокардіщитов, в то же время вызывает реактивное воспаление с притоком лейкоцитов в зону первичного повреждения. В. свою очередь от характера воспаления, точнее от лейкоцитарной инфильтрации, будут зависеть все последующие этапы фиброзных преобразований в зоне ИМ, с которыми связаны последующие нарушения возбудимости, проводимости и сокра-. тигельной функции миокарда. Только научившись понимать характер воспаления, его активность, полноту ремиссии, можно будет объективно оценивать те процессы, которые определяют клинику ИМ и его осложнения.
С этой точки зрения вопросами первостепеннной важности являются проблемы определения функциональной активности и функцио-
- 2 -нальных резервов нейтрофилов, а также конкретных медиаторов, посредством которых нейтрофилы включаются в эти процессы. Многими-авторами делаются попытки определить общую схему вовлечения ПМЛ в развитие ИМ через свободнорадикальный и ферментативные процессы [Корочкин с соавт., 1984, 1988, 1990; Редчиц, 1989; Дзизинский с соавт., 1991; Ianero, Burghardt, 1989; Werns, Lucchesi, 1987; Vissers et al., 1989 и др. J.
Среди биологически активных веществ, секретируемых нейтрофилами и макрофагами в очаг повреждения и в кровь, одно из центральных мест занимают лизосомальные ферменты. Хотя участие лизосом в самых разнообразных патологических процессах широко известно [Покровский, Тутельян, 1976; Панин с соавт., 1987], однако их клинико-патогенетическая роль при ИБС, практически не изучена совсем. Между тем знание общих механизмов вовлечения лизосом в процессы развития ОИМ и его осложнений позволит разработать новые принципы диагностики и коррекции этого заболевания.
Цель и задачи исследования.
Цель: изучить функциональную активность нейтрофилов и активность лизосомальных ферментов крови в динамике НС и ОИМ, разработать критерии для дифференциальной диагностики НС и ОИМ, а также их прогностической оценки.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:
-
Исследовать функциональную активность нейтрофилов периферической крови с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста у больных с различным клиническим течением ОИМ и у больных НС.
-
Сравнить индуцирующий нейтрофилы эффект разных стимуляторов, в том числе и таких, которые нашли применение в. клинической практике в качестве лечебных средств (продигиозан, тималин).
-
Исследовать изменение активности лизосомальных ферментов в сыворотке крови в динамике заболевания у больных ОИМ в зависимости от тяжести клинического речения и у больных НС.
-
Выяснить, в какой степени изменения функционального состояния нейтрофилов отражают процессы, протекающие в очаге повреждения сердечной мышцы.
-
Выявить источник повышенного выхода лизосомальных гидролаз в циркулирующую кровь при ИМ.
Научная новизна работы.
На основе комплексного исследования функциональной активности ПМЛ периферической крови у больных ИБС впервые цитохимическими
(спонтанный и индуцированный НСТ-тест) и биохимическими (измерение активности лизосомальных ферментов в крови)"методами проведена оценка состяния больных с благоприятным и неблагоприятным течением НС и ОЖ Выявлена тесная взаимосвязь между функциональной активностью ІМ, их функциональными резервами и тяжестью течения ИБО.
Впервые с помощью исследования функциональной активности ПМЛ при НС показано,- что у больных с повышенными показателями спонтанного НСТ-теста и сниженным индексом стимуляции (Щ) течение заболевания принимает затяжной рецидивирующий характер.
Выявлено, что у больных ОШ изменение функциональной активности ПМЛ в крови соответствует процессам, протекающим, в очаге повреждения миокарда:
высокие показатели НСТ-теста в первые сутки ОИМ характерны, для больных с тяжелым рецидивирующим течением;
снижение функциональных резервов ПМЛ, определяемое по снижению ИС, обнаруживается у больных ОИМ с осложненным течением заболевания.
Найдена связь между изменениями активности лизосомальных ферментов в крови и течением ИБС.
Выявлены значительные различия в активности лизосомальных ферментов в первые сутки госпитализации между, больными ОИМ и НС. Показано, что у больных ОИМ гиперферментемия выше, чем у больных НС.
Впервые показано, что изменение активности лизосомальных ферментов в крови в динамике развития ОИМ точно отражает характер клинического течения Ж Выявлено, что наличие высокой гиперферме нтемии у больных ОШ является ранним неблагоприятным прогностическим признаком в течении заболевания.
На основании экспериментальных данных показано, чт"> источником лизосомальных ферментов в крови при ИМ являются как поврежденный миокард, так и фагоциты крови.
Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ Ордена Трудового"Красного Знамени Новосибирского медицинского института МЗ РСФСР по Всесоюзной программе N6.1.1.2.10 и- программе "Здоровье человека в Сибири" N17.02.04, N государственной регистрации 01860126348.
Практическая значимость работы.
На основании исследования взаимосвязи между функциональной активностью ПМЛ периферической крови и тяжестью течения ИБС пред-
- 4 -ложены критерии для ранней прогностической оценки клинического 'течения НС и (Ж .
Предложены критерии для дифференциального диагноза между НС и ОИМ по уровню активности лизосомальных ферментов в крови в первые сутки госпитализации.
По данным определения активности лизосомальных ферментов в крови в динамике развития ОИМ предложены критерии прогноза осложнений в клиническом течении.
Обосновано определение НС в целях оценки функциональных резервов ПМЛ крови и выявления больных с прогностически неблагоприятным' течением НС м ОИМ, а также в целях своевременного проведения коррекции лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с прогнозом возможных осложнений заболевания.
Положения, выносимые на защиту.
-
Изменение функциональной активности ПМЛ у больных ИБС является одним из ключевых механизмов развития осложнений в клиническом течении заболевания. Определение функциональной активности ПШІ и их реактивности может быть использовано для прогнозирования возможности неблагоприятного течения, появления тяжелых осложнений и рецидивов у больных НС и ОИМ.
-
У больных ОИМ изменение функциональной активности ПМЛ в крови соответствует процессам, протекающим в очаге повреждения миокарда.
-
Между клиническим течением ИБС и изменениями активности лизосомальных ферментов в крови существует тесная связь; у больных ОИМ гиперферментемия выше, чем у больных НС; наличие высокой гиперферментемии у больных ОИМ является ранним неблагоприятным прогностическим признаком в течении заболевания.
-
Источником лизосомальных ферментов в крови при ИМ являются как поврежденный миокард, так и фагоциты крови.
Апробация результатов' исследования.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях молодых ученых Новосибирского медицинского института (1988, 1989, 1990, 1991); научно-практической конференции "Фундаментальные науки - практическому здравоохранению" (Иркутск,1989); коференции молодых ученых Сибирского региона (Красноярск, 1989); IV Всесоюзном съезде патофизиологов (Кишинев, 1989); IV всесоюзном совещании по структуре и функции лизосом -(с международным участием) (Новосибирск, 1989).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на_/#? страницах машинописного текста (собственно' текста J2.&стр.), содержит 20 таблиц, И рисунков и 24 выписки из историй болезни. Состоит из введения, обзора литературы, глав, включающих материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводов, раздела "Внедрение результатов" в практику" и списка литературы. Библиография включает /^отечественных и /// иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.