Введение к работе
-"^Актуальность проблемы. Достижения современной кардиохирургии способствуют повышению числа оперированных взрослых больных вроаденньши пороками сердца (ВПС), нуждающихся в реабилитации, успешное проведение которой предяе всего связано с функциональной оценкой кардиореспираторной способности и разработкой адекватных лечебно-восстановительных програм?л( М. А. Глад-кош,Г.И.Кассирский, 1977; Л.В.Петрунина и соавт.,1979; В.А.Бухарин, Т.Н. Чачава, 1980; В.И.Гавркленко и соавт.,1982; В.А.Епифанов и соавт., 1987; В.Л.Воловой и соавт., 1988; Ф.Г.Углов и соавт.,1988; Althaus е.а.,1974; Anderson,1977).
Среди вроаденной патологии сердца у взрослых пороки гипер-волемического типа (дефекты перегородок сердца, незаросший артериальный проток) довольно распространены, а возможность радикального хирургического лечения позволяет эту категорию больных расценивать как наиболее перспективную (В.И.Бураковский и соавт.,1975; К.И.Данилова и соавт.,1977; Н.Н.Аверко и соавт., 1988; Р.А.Валыка,1988; Е.ЕДитасова,Г.Г,Бахтина,1988).
Однако, несмотря на эффективную коррекцию порока, уровень физической работоспособности (ФРС) оперированных остается сниженным. В значительной степени это обусловлено исходной детре-нированностью, вннузденной гипокинезией после операции, несовершенством реабилитационных программ (Г.И.КассЕрскйй,1982; Л.Ф.Николаева и соавт., 1983; Н.М.Амосов,Я.А.Есндет,1984; Ап*_ fred,I967; Anderson е.а.,1976).
Решение этой проблемы сдерживается недостаточной изученностью критериев функциональной оценки состояния больных ВПС, а также критериев выбора адекватного объема двигательных нагрузок при реабилитации.
. Многочисленные исследования в основном посвящены анализу анатомо—морфологических характеристик кардиореспираторной системы, клиническим аспектам, оценивающим главным образом качество хирургического лечения. Мелщу тем клинические данные дают ориентировочное представление о функциональном состоянии . и безопасности рекомендуемого объема нагрузок.
Остается неясный, з какой мере уровень физического состояния больных зависит от особенностей клинического течения,гемо-
динамических нарушений в малом круге кровообращения, стадии порока. Не изучена возможность повышения функциональных резервов кардиореспираторной системы на дооперационном этапе при использовании методов ЛЖ. Неизвестна динамика ФРС ка ранних этапах реабилитации (1-3-6 месяцев'-после операции) при адаптации к расширяющегося режииу двигательной активности в условиях гемо— динамической перестройки. Нет сведений относительно влияния различного объема двигательных нагрузок на внешнее дыхание, окислительно—восстановительные процессы и гормонально-медиа-торный обмен при физической реабилитации.
Изучение этих вопросов позволяет расширить наши представления о функциональных резервах больных,способствует совершенствованию метода физической реабилитации, что в конечном итоге имеет не только научный интерес, но и соответствует нувдам практического здравоохранения.
Цель исследования - на основе оценки эффективности воздействия диффереіщировашшх двигательных нагрузок оптимизировать методы физической реабилитации взрослых больных врожденными пороками сердца с гилерволемией малого круга кровообращения до и после хирургического лечения.
Задачи исследования:
-
Дать сравнительную оценку различным уровням физического состояния больных на основе изучения характера гемодинамичес-ких нарушений в іяалом круге кровообращения, стадии порока, длительности заболевания и особенностей клиники.
-
Изучить 'динамику физической работоспособности у больных до и после коррекции порока на основе комплексной оценки эрге— метрических, энергетических и кардиогемодинамяческих показателей.
-
Оценить влияние лечебной гимнастики на функциональное состояние и резервные возможности внешнего дыхания у больных до и после операции.
-
Проанализировать изменения некоторых показателей окислительно-восстановительного и гормонально-медкаторного процессов на этапах физической реабилитации больных.
Научная новизна. Впервые дана оценка функционального состояния кардиореспираторной системы у больных врожденными пороками сердца гиперволемического типа в динамике: при подготов-
ке к операции - до и после воздействия дк|юеренниро ванных двигательных нагрузок и в процессе физической реабилитации через 1,3,6,12 месяцев после коррекции порока.
Показано, что адекватные двигательные нагрузки способствуют повышению йутщкональных резервов кардиореспираторной системы еще до коррекщш порока у легации Есех функциональных классов и переходу муячин Ш и ІУ функциональных классов в более высокие П и Ш функциональные классы соответственно.
Установлено наибольшее снижение показателей физической работоспособности в сроки 1-3-6 месяцев после операции с поел едущим их восстановлением через 12 месяцев.
Показано отрицательное влияние прогрессирующего нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения- в результате гиперволемической перегрузки и легочной гипертензии на функцию внешнего дыхания и газообмена, получен нормализующий эффект ЛШК на показатели функциональных резервов -' зяизненную емкость (ЖЕЯ) и-максимальную вентиляцию легких (МВЛ).
- ' Установлено полонитеяьное влияние на взаимодействие ад-рен- и холинэргической активности дозированных двигательных нагрузок, уменьшение гипоксии, о чем свидетельствовало снижение лактата и пирувата крови.
Предложены дополнительные критерии количественной оценки физической работоспособности (ФРС) больных пороками сердца: относительная реакция сердца (ОРС) и коэффициент расхода резерва миокарда (КРРМ), позволяющие более полно оценивать ілііокардиальннй резерв.
Разработаны дифференцироваїпше двигательные реяиглы с учетом индивидуального состояния кардиореспираторной систе-1лы взрослых больных врожденными пороками сердца на основе существующих стандартных нагрузок с известной энергоемкостью, способствующие повышению функциональных резервоз больных до и после операции.
Практическая значимость работы.
Разработанные дополнительные критерии оценки ФРС и клини-ко-функциональные показатели, характеризующие уровень физического состояния больных, позволяют более полно оценивать функциональные резервы при распределении на функциональные классы, адекватно определять объем двигательных нагрузок при
реабилитации.
Применение дкфференпдровшшых двигательных режимов при
подготовке к операции и физической реабилитации после кор
рекции порока содействует адаптации к нагрузкам и физичес
кой реабилитации. -
, 1&делены наиболее оптимальные сроки для определения трудовой реабилитации для взрослых больных врожденными пороками сердца, соответствующие 12-ти месяцам после операции. Оценка профессиональной реабилитации с учетом индивидуального энергетического предела (ИЭП), допустимых энерготрат(ДЭТ) в течение рабочего дня и энергозалроса профессии позволяет более объективно решать вопросы трудоспособности опериро-" ванных.
Простота, доступность, фкзиологичность, отсутствие осложнений позволяет рекомендовать отдельные виды ЛФК при физической реабилитации не только в кардиохирургических центрах страны, .но-и в.условиях.обычных больниц и поликлиник.
На зашиту выносятся следгшие основные положения:
-
Прогрессирувдие нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, связанные с типерволемической перегрузкой и легочной гилертензией, детренированность больных врожденными пороками сердца гиперволемического типа приводят к снижению функциональных резервов кардиореспираторной системы и неполной физической реабилитации, несмотря на эффективное хирургическое лечение. -Резим адекватных двигательных нагрузок в комплексе предоперационной подготовки улучшает кардиореспираторную способность до операции и содействует физической реабилитации после радикальной коррекции порока.
-
Эффективность предоперационной подготовки и физической реабилитации после коррекции порока определяется адекватной оценкой-функциональных резервов больных. Для оптимизации двигательного реяима на этапах реабилитации необходим динамический функциональный контроль кардиореспираторной системы с комплексным анализом эргометрических, энергетических, кардиогемодинамических показателей физической работоспособности,' Наибольшее снижение физической работоспособности больных установлено в сроки 1-3-6 месяцев
после операции. Улучшение кардиореспираторной производительности наступает через I год после операции, что позволяет этот срок считать оптимальным для оценки эффективности реабилитации и установления трудоспособности больных.
3. Для пороков гиперволемического типа характерно снижение показателей вентиляции и газообмена, преобладание активности симпато-адреналовой системы и изменения окислительно-восстановительных процессов. Лечебно-тренирующий двигательный режим оказывает нормализующее влияние на внешнее дыхание, взаимодействие адрен- и холщэргической активности, окислительно-восстановительные процессы.
Апробация -работы.
Диссертация апробирована на заседании Ученого совета Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ Российской Федерации (I9SO г.). Основные положения диссертации доложены на Республиканских научно-практических конференциях (Новосибирск, 1989 г.): "Септические эндокардиты в хирургической коррекции пороков сердца", "Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороков сердца", "Кардиохирургические и кардиологические проблемы в связи с динамизмом компенсации и паракомпенсации при пороках сердца".
Результаты работы внедрены в клинику НЖНК МЗ РФ (акт внедрения И 709 за 1990 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано пять научных работ, в том числе методические рекомендации "Методика комплексного амбулаторного ведения больных, оперированных по поводу не-заросшего артериального протока в возрасте старше 17 лет" "(Новосибирск,1988 г.).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендация, списка цитируемой литературы, состоящего из 236 источников на русском языке и 58 - иностралных. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 25 таблицами.