Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 16
1.1 Эпидемиология острого инфаркта миокарда 16
1.2 Вторичная профилактика ишемической болезни сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда 18
1.3 «Регистр острого инфаркта миокарда» как ключевой инструмент фармакоэпидемиологического исследования 22
1.4 Приверженность лечению как основа эффективности мероприятий вторичной профилактики
1.4.1 Понятие приверженности лечению 23
1.4.2 Факторы, влияющие на приверженность лечению пациентов после перенесенного инфаркта миокарда 25
1.4.3 Уровень качества жизни пациентов, перенесших инфаркт миокарда - маркер эффективности медицинского обслуживания 30
1.5 Клиническое течение постинфарктного периода: прогнозирование как эффективный метод развития превентивной медицины 32
1.5.1 Предикторы летального исхода ишемической болезни сердца в отдаленном постинфарктном периоде 33
1.5.2 Неблагоприятное течение постинфарктного периода: возможности прогнозирования 35
1.6 Оптимизация медикаментозного лечения – важнейшее условие улучшения эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний 37
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 39
2.1 Материал исследования 39
2.2 Методы исследования
2.2.1 «Регистр острого инфаркта миокарда» 45
2.2.2 Фармакоэпидемиологические методы исследования 46
2.2.3 Оценка приверженности лечению 48
2.2.4 Оценка качества жизни 50
2.2.5 Оценка психоэмоционального статуса 51
2.2.6 Функциональные методы исследования 52
2.2.7 Лабораторные методы исследования 53
2.3 Методы статистической обработки данных
Глава 3 Клинико-анамнестическая характеристика, гендерные особенности и лечебная стратегия у больных острым инфарктом миокарда по данным «регистра острого инфаркта миокарда» 56
3.1 Клинико-анамнестическая характеристика пациентов в остром периоде инфаркта миокарда 56
3.2 Стратегия ведения пациентов в остром периоде инфаркта миокарда 61
3.3 Гендерные особенности развития, клинического течения острого инфаркта миокарда и стратегии его лечения 64
Глава 4 Предикторы развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и летального исхода в течение пяти лет после перенесенного инфаркта миокарда 71
4.1 Исходы острого инфаркта миокарда при пятилетнем наблюдении 71
4.1.1 Предикторы развития летального исхода у больных, перенесших инфаркт миокарда, при пятилетнем наблюдении 71
4.1.2 Способ прогнозирования летального исхода в течение пяти лет после перенесенного инфаркта миокарда 85
4.2 Прогнозирование неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленном постинфарктном периоде 91
4.2.1 Особенности клинического течения постинфарктного периода при пятилетнем проспективном наблюдении 91
4.2.2 Способ прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение пяти лет после перенесенного инфаркта миокарда 99
ГЛАВА 5 Фармакоэпидемиология инфаркта миокарда и влияние приверженности лечению на течение постинфарктного периода по данным пятилетнего проспективного наблюдения 108
5.1 Фармакоэпидемиологическое исследование инфаркта миокарда в зависимости от характера клинического течения постинфарктного периода 108
5.2 Приверженность лечению как основной аспект эффективности вторичной профилактики инфаркта миокарда 115
5.2.1 Влияние приверженности лечению на течение постинфарктного периода у больных ишемической болезнью сердца 115
5.2.2 Факторы, влияющие на приверженность лечению, по данным пятилетнего наблюдения и по субъективному мнению пациентов, перенесших инфаркт миокарда 128
Обсуждение результатов 138
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Список сокращений 153
Список литературы 155
- «Регистр острого инфаркта миокарда» как ключевой инструмент фармакоэпидемиологического исследования
- Фармакоэпидемиологические методы исследования
- Стратегия ведения пациентов в остром периоде инфаркта миокарда
- Предикторы развития летального исхода у больных, перенесших инфаркт миокарда, при пятилетнем наблюдении
«Регистр острого инфаркта миокарда» как ключевой инструмент фармакоэпидемиологического исследования
В условиях роста заболеваемости повторным ИМ в России до 2014 года не существовало рекомендаций по реабилитации больных, перенесших ИМ, которые бы учитывали опыт российских исследователей, а также национальные особенности развития кардиореабилитационной системы в стране. Вместе с тем, использование зарубежных рекомендаций по организации системы кардиореабилитации затруднительно ввиду значительного отставания отечественной медицины в этой области [3]. Основным этапом кардиологической реабилитации, по мнению авторов первых российских рекомендаций по реабилитации и вторичной профилактике пациентов, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST, является поликлинический, поскольку он длится всю оставшуюся после свершившегося коронарного события жизнь пациента и требует мультидисциплинарного подхода [3].
Выписка пациента из стационара и переход его на амбулаторный этап оказания медицинской помощи является наиболее уязвимым периодом в лечении больных, перенесших ИМ, поскольку, наряду с необходимостью подбора оптимальной медикаментозной терапии и титрации доз кардиопротективных препаратов, именно в этот период важно установить доверительные партнерские отношения между пациентом и лечащим доктором, что является важным условием хорошей приверженности пациентов назначенному лечению [49; 150].
Согласно рекомендациям, медикаментозное лечение пациентов, перенесших ИМ, преследует 2 цели: во-первых, это предупреждение осложнений, т.е. улучшение прогноза заболевания, во-вторых, улучшение качества жизни посредством уменьшения стенокардии и ишемии миокарда [60; 68; 69; 129]. В настоящее время общепризнанной стратегией лечения таких больных является назначение антиагрегантов, бета-адреноблокаторов, статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) всем пациентам при отсутствии противопоказаний к данным препаратам. В литературе часто такое лечение обозначено аббревиатурой ABCD или ABCDE S (в случае, если авторы хотят подчеркнуть важность соблюдения диетического питания и физических тренировок для пациентов после перенесенного ИМ) [61; 148; 163].
Несмотря на доказанную эффективность такого подхода к лечению, в России, как и во всем мире, существует разрыв между клиническими рекомендациями и реальной медицинской практикой [4; 20; 36; 62; 65]. Так, по данным американских ученых, из 2500 чел, выписанных из стационара после перенесенного ИМ, в период 2003-2004гг, аспирин был назначен 90,9% пациентов, бета-адреноблокаторы - 86,6%, статины - 80,4% [133]. Результаты отечественных исследований демонстрируют более низкие показатели частоты назначения жизненно необходимых групп лекарственных препаратов: для статинов - от 35% до 62%, для бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ - до 70%, для антиагрегантов – от 70 до 98% [7; 58; 91]. По данным А.А. Гарганеевой и соавт. жителям города Томска, перенесшим ИМ в трудоспособном возрасте в период 2003-2005гг, статины назначались только каждому третьему пациенту, бета-адреноблокаторы – 75% больных, ингибиторы АПФ – 58%, антиагрегантная терапия назначалась 71% пациентов [27]. Еще более тревожные цифры были получены в когортном исследовании пациентов, перенесших ИМ без подъема сегмента ST в период 2000-2005гг в г.Томске, по результатам которого выявлено, что статины назначались лишь каждому десятому пациенту во время госпитализации [75]. В настоящее время отмечается значительное улучшение качества оказания медицинской помощи данной категории пациентов, по сравнению с данными 2003-2006 гг., что в значительной степени обусловлено широким внедрением в медицинскую практику национальных рекомендаций по диагностике и лечению пациентов, перенесших ИМ [51; 52; 59; 88; 94; 98].
Наряду с имеющимися положительными тенденциями в вопросах диагностики и лечения ИМ, на сегодняшний день существуют значительные гендерные, а также возрастные различия в применении научно обоснованных методов лечения. Известно, что женщин, перенесших ИМ, обследуют и лечат менее «агрессивно», чем мужчин, предпочитая не инвазивные способы воздействия, в их отношении реже предпринимаются попытки медикаментозного тромболизиса, интервенционной или хирургической коррекции коронарного кровотока [34; 121; 137]. Между тем, в некоторых исследованиях последних лет у женщин демонстрируется даже большая эффективность первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), чем у мужчин, а риск смерти у женщин выше только в случае отказа от проведения реваскуляризирующих мероприятий [152; 153]. Если гендерные различия стратегии ведения острого периода ИМ могут иметь под собой определенную почву (женщины, в среднем, на 10 лет старше мужчин на момент возникновения инфаркта, они чаще страдают коморбидной патологией, в большем проценте случаев имеют атипичный характер клинической картины, что затрудняет раннюю диагностику и своевременное оказание высокотехнологичной медицинской помощи), то различия в тактике лечения в постинфарктном периоде, а именно, недостаточное назначение жизненно необходимых групп лекарственных препаратов (в большей степени статинов и ингибиторов АПФ), безусловно, являются необоснованными, существенно увеличивая риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у женщин, перенесших ИМ [118].
Пожилой и старческий возраст больных является мощным прогностическим фактором развития летального исхода как в ближайшее после развившегося ИМ время, так и в долгосрочной перспективе. Это обусловлено, отчасти, физиологическим состоянием сердечно-сосудистой системы у пожилых людей, а именно, увеличением сосудистой жесткости, нарушением диастолической функции сердца, снижением чувствительности бета-адренорецепторов миокарда, прогрессированием с течением времени дисфункции эндотелия и распространенности атеросклеротического процесса. Помимо этого, пациенты старше 75 лет чаще обременены наличием тяжелой коморбидной патологии. У таких больных острая стадия ИМ в значительной части случаев маскируется атипичной клинической картиной и имеет осложненное течение, что затрудняет раннее оказание высокотехнологичной медицинской помощи данной категории пациентов. Вместе с тем, имеющиеся данные об эффективности и безопасности интервенционного и хирургического лечения пожилых пациентов носят очень противоречивый характер [143].
Наряду с возрастно-половыми особенностями, многие авторы уделяют внимание и региональной специфике оказания медицинской помощи пациентам, перенесшим ИМ, что обусловлено различиями уровня развития медицинской службы в регионе, доступностью медицинского обслуживания для населения, территориальными дорожными характеристиками, а также уровнем доходов населения [149; 159]. В конечном итоге, следствием этих различий является региональный градиент смертности от ССЗ, отчетливо прослеживающийся на территории Российской Федерации [11; 103].
Приведенные данные демонстрируют важность проведения собственного популяционного исследования, направленного на изучение особенностей медикаментозного лечения пациентов, перенесших ИМ, как в острой фазе заболевания, так и при длительном наблюдении в постинфарктном периоде, среди жителей г.Томска. Выполнение такой работы возможно лишь при условии тщательного анализа данных, включающих информацию о максимально возможном числе случаев острой коронарной катастрофы. Наиболее предпочтительно использование с этой целью эпидемиологической программы «РОИМ», что позволит включить в исследование всех больных с острым инфарктом миокарда без каких-либо ограничений. Итогом работы станет формирование объективной картины, отражающей особенности оказания медицинской помощи жителям г.Томска, перенесшим ИМ. Это послужит основой для разработки способов оптимизации мероприятий вторичной профилактики ИБС у исследуемой категории пациентов.
Фармакоэпидемиологические методы исследования
Качество жизни (КЖ) пациентов оценивалось с применением русифицированной версии общего опросника «Short Form Health Survey» (SF-36) [178]. В США и странах Европы, в том числе в России, были проведены исследования отдельных популяций и получены средние значения шкал опросника для здорового населения и для групп больных с различными хроническими заболеваниями [73; 74; 168; 178].
Тридцать шесть пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал, результаты представлены в виде оценок в баллах по шкалам (более высокая оценка соответствует более высокому уровню КЖ). Количественно оценивались следующие показатели: 1) физическое функционирование (Physical Functioning - PF), которое отражает ограничение выполнения физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.), обусловленное физическим состоянием человека; 2) ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role Physical Functioning - RP) – влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей); 3) интенсивность боли (Bodily pain - BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома; 4) общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения; 5) жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение пациентом себя или полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности; 6) социальное функционирование (Social Funcioning - SF), определяющееся степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение); 7) ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role Emotional - RE), отражает степень, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.); 8) психическое здоровье (Mental Health - MH) - характеризует настроение человека (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций) [72].
Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья». Физический компонент здоровья (Physical Health – PH) состоит из четырех шкал: физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья. Психологический компонент здоровья (Mental Health – MH) содержит следующие составляющие: психическое здоровье, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, социальное функционирование, жизненная активность. В исследуемой группе распределение значений показателей качества жизни не соответствовало нормальному закону, поэтому для их описания использовалась медиана и интерквартильный размах.
Для изучения психоэмоциональной сферы пациентов применялась Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, разработанная A. S. Zigmond и R. P. Snaith в 1983 г. Данный опросник относится к субъективным шкалам и предназначен для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов [145; 180].
Шкала представляет собой бланк с 14-ю утверждениями, которые в свою очередь делятся на 2 подшкалы: «тревоги» (нечетные пункты) и «депрессии» (четные пункты). Каждому утверждению соответствует четыре варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность).
При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области его значений [144]:
Ультразвуковое обследование включало проведение пациентам ЭхоКГ на ультразвуковой системе Philips EnVisor Ultrasound System. Состояние функции левого желудочка и центральной гемодинамики оценивали в М, В, допплер-режимах. Производилось определение толщины стенок левого желудочка (ЛЖ), оценка объема камер и функции ЛЖ, измерялся его конечно-диастолический и конечно-систолический объем по методу Симпсона с оценкой фракции выброса (ФВ). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по соотношению трансмитральных потоков Е/А, где Е - максимальная скорость раннего диастолического потока, А - максимальная скорость потока предсердной систолы, а также времени изоволюметрического расслабления ЛЖ [42]. Для оценки характера нарушений ритма сердечной деятельности применялась методика суточного мониторирования ЭКГ. Контрастная коронароангиографии (КАГ) выполнялась на ангиографическом комплексе «CORDOSCOP Plus» фирмы «Siemens», Германия. Для определения толерантности к физической нагрузке и оценки функционального резерва сердечно-сосудистой системы пациентам проводился велоэргометрический тест на нагрузочной стресс-системе фирмы «General Electric» (велоэргометр плюс трэдмил Т2100).
Для определения показателей углеводного и липидного обмена, а также активности кардиоспецифических ферментов сыворотки крови пациентам проводился биохимический анализ крови. В частности, определялась концентрация общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой и низкой плотности, гликемии, креатинина крови. Расчет скорости клубочковой фильтрации осуществлялся по формуле CKD-EPI, с учетом расовой и гендерной принадлежности пациента.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистических программ Statistica V10.0 (компания StatSoft Inc.), а также демо-версии программы SPSS Statistics Desktop, V22.0 (компания IBM). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 (р - достигнутый уровень значимости). Описание количественных данных в случае нормального закона распределения осуществлялось в виде среднего значения и среднеквадратичного отклонения (±); при распределении отличном от нормального описание количественных данных производилось при помощи медианы и интерквартильного размаха (Me(Q25;Q75)). Проверка распределения количественных данных выполнялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Качественные значения представлены в абсолютных и относительных величинах (n (%)).
Для сравнения количественных данных в двух независимых выборках использовался t – критерий Стьюдента (в случае нормального закона распределения) или U – критерий Манна-Уитни (при отличном от нормального распределении данных). При сравнении трех и более групп применялся критерий Краскела-Уоллиса. Динамику количественных признаков оценивали при помощи критерия Вилкоксона. Для определения статистической значимости различий номинальных признаков использовали анализ таблиц сопряженности (критерий 2 Пирсона, а также двусторонний точный тест Фишера в случае, если ожидаемое значение хотя бы в одной ячейке таблицы сопряженности было меньше 5). При проведении множественных попарных сравнений выборок достигнутый в исследовании уровень значимости корректировался с учетом поправки Бонферрони. Оценка взаимосвязи признаков проводилась при помощи корреляционного анализа (рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена). Анализ выживаемости, а также времени до развития неблагоприятных сердечнососудистых событий выполнялся методом Каплана-Майера, сравнительная оценка полученных графиков проводилась при помощи логрангового критерия. Для выявления факторов, влияющих на течение и прогноз заболевания, производился расчет отношения шансов.
Стратегия ведения пациентов в остром периоде инфаркта миокарда
Полученное значение варьирует в пределах от 0 до 1. Условная граница, разделяющая больных на 2 группы (с благоприятным и неблагоприятным прогнозируемым исходом), по результатам анализа ROC кривой определена как 0,6. Таким образом, если вероятность развития неблагоприятного исхода, рассчитанная по данной формуле, не превышает 0,6 - предсказывается исход 0 (благоприятный), в случае если полученное значение больше или равно 0,6 -предсказывается исход 1 (неблагоприятный).
Общий процент правильно классифицированных исходов (коэффициент конкордации) – 72. Чувствительность модели - 85%, специфичность - 64%. Ложноположительных результатов - 36%, ложноотрицательных - 15%. Статистическая значимость полученной модели составила: хи-квадрат=148,2, р 0,001. Качество подгонки модели хорошее (Критерий Хосмер-Лемешева: хи-квадрат=5,3, р=0,258). Доля совокупной дисперсии, описываемая построенной моделью, недостаточная - R2 Найджелкерка = 0,407.
Полученная модель определяет совокупность факторов, оказывающих значимое влияние в дифференциации пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом заболевания. Благоприятно влияет на прогноз заболевания назначение статинов во время госпитализации и при выписке из стационара. Негативное действие на исход заболевания оказывает осложненное течение острого периода ИМ (отек легких, кардиогенный шок) и возраст пациента старше 60 лет.
Пациентка М., 72 года. Выявлены следующие факторы риска ИБС: сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь. В сентябре 2007 г. больная вызвала скорую медицинскую помощь в связи с затяжным ангинозным приступом, на электрокардиограмме зарегистрирована депрессия сегмента ST, диагностирована прогрессирующая стенокардия. От госпитализации пациентка отказалась. Через 2 дня с симптомами острой левожелудочковой недостаточности она была госпитализирована в кардиологическое отделение областной клинической больницы с острым крупноочаговым инфарктом задней стенки левого желудочка. В остром периоде реваскуляризирующие процедуры не выполнялись. После выписки принимала кардиомагнил 75 мг/сутки, изосорбида мононитрат 50 мг/сутки, бисопролол 5 мг/сутки, эналаприл 10 мг/сутки. Статины не назначались ни в остром периоде ИМ, ни при выписке из стационара.
При оценке риска развития летального исхода был использован разработанный способ: z= -0,585+0+1,568+1,191 2, р=0,97 Поскольку полученное значение р 0,6, прогнозируется летальный исход в течение пяти лет после перенесенного ИМ. Действительно, в 2008 году пациентка умерла. Клинический пример №2. Пациентка З., 75 лет. В анамнезе: перенесла инфаркт миокарда в 2003 году. Выявлены следующие факторы риска ИБС: сахарный диабет 2 типа и гипертоническая болезнь. В ноябре 2007 г. обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на затяжной ангинозный приступ, на электрокардиограмме выявлен подъем сегмента ST и диагностирован острый инфаркт миокарда. Пациентка была экстренно госпитализирована в отделение неотложной кардиологии НИИ кардиологии с повторным инфарктом миокарда передней стенки левого желудочка с подъемом сегмента ST. В остром периоде заболевания зарегистрированы нарушения ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии. За время госпитализации реваскуляризирующие процедуры не выполнялись. Как в остром периоде ИМ, так и при выписке из стационара пациентке назначался аторвастатин в дозе 20 мг/сутки. Кроме этого рекомендовался постоянный прием кардиомагнила 75 мг/сут, бисопролола 5 мг/сут, периндоприла 4 мг/сут, индапамида 1,5 мг/сут. За время наблюдения пациентка перенесла повторный нефатальный инфаркт миокарда в 2012 году. Интервенционные вмешательства по этому поводу не проводились.
При оценке риска развития летального исхода был использован разработанный способ: z= -0,585-2,169+0+1,191 3; р=0,4
Таким образом, прогноз заболевания на ближайшие пять лет после ИМ – благоприятный. Действительно, пациентка преодолела рубеж 5-летнего наблюдения, посетив кардиолога в январе 2013 г.
Для изучения особенностей клинического течения постинфарктного периода, пациенты, выжившие в течение пяти лет наблюдения (n=286), были разделены на 2 группы в зависимости от наличия вторичных конечных точек, представленных случаями повторного ИМ, госпитализациями по поводу обострения ишемической болезни сердца или прогрессирования хронической сердечной недостаточности, нарушениями ритма сердечной деятельности. Таким образом, группу 1 (n=89) составили больные с благоприятным течением постинфарктного периода при пятилетнем наблюдении. Группа 2 (n=197) включала пациентов, у которых в течение пятилетнего периода наблюдения зарегистрированы перечисленные сердечно-сосудистые события. В обеих группах преобладали мужчины, составив более 60% в исследуемой когорте. Средний возраст пациентов был сопоставим, и составил 62±11 лет.
Такие факторы риска ИБС, как артериальная гипертензия (80%) и курение (47%) одинаково часто выявлялись среди пациентов обеих групп. Частота встречаемости сахарного диабета (20% среди пациентов 1 группы и 25% - во 2 группе больных; р=0,3) и стенокардии напряжения (в 51% и 60% случаев, соответственно; р=0,1) несколько различалась между исследуемыми группами, однако эти различия статистической значимости не достигали. Каждый четвертый больной в обеих группах перенес ранее, как минимум, один ИМ. Хроническая сердечная недостаточность чаще регистрировалась у пациентов 2 группы (42%), по сравнению с первой (22%; р=0,001), являясь предиктором неблагоприятного течения постинфарктного периода (по результатам анализа Каплана-Майера) (Рисунок 4.14). Частота встречаемости ожирения была сопоставима для двух исследуемых групп, однако у пациентов с благоприятным течением постинфарктного периода индекс массы тела не превышал 35 кг/м2 в 90% случаев, тогда как во 2 группе у 40% пациентов выявлялась II и III степени ожирения (р=0,002) (Таблица 4.4). Рисунок 4.14 - Влияние хронической сердечной недостаточности на течение постинфарктного периода
Предикторы развития летального исхода у больных, перенесших инфаркт миокарда, при пятилетнем наблюдении
Проблема сердечно-сосудистых заболеваний не теряет своей актуальности с середины прошлого века, несмотря на достижения современной медицинской науки. Острый инфаркт миокарда является одной из главных причин инвалидизации и смертности взрослого населения экономически развитых стран, нанося огромный финансовый ущерб мировой экономике [41; 49; 70; 77; 79; 80; 93]. По прогнозам экспертов ВОЗ, бремя ССЗ будет продолжать увеличиваться, достигая к 2030 году 23,6 миллионов смертельных исходов в год. Сложившаяся ситуация ставит перед мировым научно-медицинским сообществом серьезную задачу по снижению смертности от ССЗ, решение которой невозможно без интеграции научных достижений и практического здравоохранения. Основным принципом современной медицины является персонификация медицинской помощи, обусловливающая максимальную эффективность и безопасность лечения [40; 106]. Однако, на сегодняшний день, как в России, так и в мире, существует большая пропасть между научными достижениями и рекомендациями с одной стороны и реальной клинической практикой с другой, в частности, в отношении медикаментозного лечения пациентов высокого сердечно-сосудистого риска. Кроме того, особую актуальность приобретает вопрос приверженности пациентов рекомендациям лечащего врача. Именно оптимизацией медикаментозного лечения больных ССЗ, наряду с коррекцией факторов риска, эксперты ВОЗ определяют перспективное направление, способствующее нормализации эпидемиологических показателей, касающихся болезней системы кровообращения [122; 141].
Учитывая вышесказанное, целью настоящего исследования явилось изучение на популяционном уровне взаимосвязи фармакоэпидемиологии инфаркта миокарда и особенностей клинического течения постинфарктного периода при пятилетнем наблюдении, а также оценка степени долгосрочной приверженности лечению пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и ее влияния на течение и прогноз заболевания.
Исследование явилось популяционным и выполнялось на основе данных «Регистра острого инфаркта миокарда» с последующим анализом пятилетней динамики клинического течения ИБС у жителей г. Томска, перенесших острый инфаркт миокарда.
В исследование включались больные старше 20 лет, выжившие после перенесенного в 2007 году инфаркта миокарда. Численность исследуемой группы составила 533 человека. В процессе пятилетнего проспективного наблюдения необходимая информация получена в отношении 82% пациентов (n=439); данные о 94 больных оказались недоступными. В ходе научно-исследовательской работы, в зависимости от решаемой задачи, деление пациентов на группы исследования осуществлялось с использованием различных критериев: гендерной принадлежности, исхода заболевания, характера клинического течения постинфарктного периода, уровня приверженности лечению.
Исследуемая когорта в 61% случаев была представлена мужчинами. Возраст на момент индексного ИМ различался у мужчин и женщин: женщины были старше в среднем на 10 лет. Обращает внимание широкая распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Более 80% пациентов имели в анамнезе указание на наличие гипертонической болезни, нарушения липидного состава крови диагностировались у 90% пациентов, патология углеводного обмена - у 39% пациентов. Курение в анамнезе подтвердили 44% пациентов. Признаки поражения почек в виде снижения скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73м2 встречались у четверти больных, у 50% пациентов зафиксировано начальное снижение скорости клубочковой фильтрации (60-90 мл/мин/1,73м2). При анализе гендерных особенностей анамнестических данных установлено, что женщины чаще страдали патологий сердечно-сосудистой системы и углеводного обмена на момент свершения индексного ИМ, в то время как мужчины значительно чаще курили. Кроме того, каждый третий пациент перенес в прошлом как минимум один ИМ, что свидетельствует о низкой эффективности мероприятий по вторичной профилактике ИБС и недостаточной санитарной просвещенности населения.
Клиническая картина острого ИМ в большинстве случаев характеризовалась типичным течением. Атипичное начало заболевания у пациентов, выживших после ИМ, наблюдалось в 5% случаях. Однако, у больных, погибших от острого ИМ на догоспитальном или госпитальном этапах, частота встречаемости атипичных форм была значительно выше, составив 40% (р 0,001). По результатам выполненного исследования установлено, что атипичная клиническая картина острого ИМ увеличивала шансы летального исхода на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи в 12 раз (ОШ 12; 95%ДИ 7,8-19; р 0,001), а в течение пяти лет после перенесенного инфаркта миокарда – в 2,6 раза (ОШ 2,6; 95%ДИ 1,1-6,2; р=0,02). В первую очередь это обусловлено госпитализацией таких больных преимущественно в непрофильные стационары без возможности оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также возрастными особенностями. Подтверждением этому являются и литературные данные, свидетельствующие о том, что частота встречаемости атипичных форм ИМ с возрастом увеличивается [12; 53; 139].
В результате анализа клинического течения острого периода инфаркта миокарда установлено, что в каждом втором случае ИМ имел осложненное течение. По частоте развития и структуре осложнений гендерно-возрастных особенностей не установлено и представлены осложнения были, преимущественно, различными видами нарушений ритма и проводимости сердца. Вместе с тем, в результате многомерного статистического анализа были получены данные, свидетельствующие о том, что развитие острой сердечной недостаточности усугубляло отдаленный прогноз ИБС почти в 5 раз. Это соответствует имеющимся литературным данным о негативном влиянии данного осложнения на непосредственный и отдаленный прогноз пациентов, перенесших ИМ [90].
Кроме того, установлены многочисленные гендерные различия, касающиеся особенностей оказания медицинской помощи пациентам с острым ИМ. Выявлено, что 40% женщин и 30% мужчин (р=0,04) госпитализировались в непрофильные лечебные учреждения, в которых отсутствовала возможность оказания высокотехнологичной кардиологической помощи. В отношении женщин реже применялись инвазивные методики восстановления коронарного кровотока, как в остром периоде, так и в последующие 5 лет наблюдения. Это может быть, по видимому, объяснено более частым атеросклеротическим поражением дистальных отделов коронарных сосудов у женщин по данным КАГ (в 27% и 10% случаев у женщин и мужчин, соответственно; р=0,003), что согласуется с литературными данными [34; 44; 121; 137]. Кроме этого, в остром периоде ИМ и при выписке из стационара женщинам реже назначалась гиполипидемическая терапия статинами. Данные о недостаточном использовании научно обоснованной терапии у женщин представлены в литературе, в том числе и в отдельных зарубежных исследованиях и не находят себе исчерпывающего объяснения [118]. Частота применения других групп лекарственных препаратов значимо не различалась между мужчинами и женщинами, однако с помощью VEN-анализа за счет эффекта суммирования доля жизненно важных препаратов в общей структуре назначений (индекс V) у пациентов мужского пола значительно превосходила аналогичный показатель у женщин. Установленный факт имеет существенное значение, поскольку в результате исследования выявлено важное прогностическое значение индекса V. Подобных данных в доступной научно медицинской литературе не приводится, поскольку в выполненных ранее исследованиях VEN-анализ проводился, преимущественно,