Факторы риска субклинического атеросклероза брахиоцефальных артерий у женщин с ожирением Шенкова Нина Николаевна

Содержание к диссертации

Введение

1. Обзор литературы 10

1.1. Ожирение и сердечно-сосудистый риск у женщин 10

1.1.1. Эпидемиология ожирения у женщин 10

1.1.2. Особенности течения ИБС у женщин 13

1.2. Висцеральная жировая ткань как нейроэндокринный орган 15

1.2.1. Адипокины висцеральной жировой ткани, грелин и сердечнососудистый риск 15

1.2.2. Эпикардиальное ожирение как сердечно-сосудистый фактор риска 20

1.2.3. Гендерные особенности ожирения и метаболических факторов риска 22

1.3. Оценка субклинического атеросклероза в первичной профилактике

сердечно-сосудистых заболеваний 25

1.3.1. Эпидемиология субклинического атеросклероза 26

1.3.2. Гендерные особенности субклинического атеросклероза в разных клинических группах 28

1.3.3. Шкалы оценки кардиоваскулярного риска в клинической практике 30

2. Материал и методы исследования 35

2.1. Клиническая характеристика групп исследования. Дизайн исследования 35

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы исследования 39

2.2.2. Лабораторные методы исследования 42

2.2.3. Функциональные методы исследования 44

2.2.4. Инструментальные методы исследования 45

2.2.4.1. Эхокардиография 45

2.2.4.2. Определение толщины эпикардиальной жировой ткани с помощью эхокардиографии 45

2.2.4.3. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с определением толщины комплекса интима – медиа

2.3. Шкалы оценки кардиоваскулярного риска в клинической практике у женщин 48

2.4. Статистические методы анализа результатов 53

3. Метаболические факторы риска у женщин с наличием и отсутствием субклинического атеросклероза БЦА 55

3.1. Сравнительная характеристика метаболических факторов риска у пациенток с наличием и отсутствием субклинического атеросклероза БЦА 55

3.2. Оценка показателей адипокинов и грелина у пациенток с наличием и отсутствием субклинического атеросклероза БЦА 62

4. Взаимосвязь толщины эпикардиальной жировой ткани с метаболическими факторами риска и толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии у женщин 66

4.1. Взаимосвязь толщины эпикардиальной жировой ткани с метаболическими факторами риска у женщин 66

4.2. Взаимосвязь толщины эпикардиальной жировой ткани с ТКИМ ОСА 70

4.3. Взаимосвязь толщины эпикардиальной жировой ткани с кардиоваскулярным риском, оцененным по шкалам SCORE, Framingham и PROCAM у женщин 70

4.4. Оценка индивидуального риска субклинического атеросклероза БЦА по величине толщины эпикардиальной жировой ткани у женщин 72

4.5. Сравнительная характеристика женщин с метаболическим синдромом и без него в группах с различными диагностическими критериямивисцерального ожирения 77

5. Факторы риска субклинического атеросклероза бца у женщин с ожирением 83

5.1. Сравнительная характеристика кардиоваскулярного риска по шкалам SCORE, Framigham, PROCAM у женщин с ожирением 83

5.2. Способ прогнозирования субклинического атеросклероза БЦА у женщин с ожирением 87

Заключение 92

Выводы 104

Практические рекомедации 105

Список сокращений 106

Список литературы

• Эпикардиальное ожирение как сердечно-сосудистый фактор риска
• Лабораторные методы исследования
• Оценка показателей адипокинов и грелина у пациенток с наличием и отсутствием субклинического атеросклероза БЦА
• Взаимосвязь толщины эпикардиальной жировой ткани с кардиоваскулярным риском, оцененным по шкалам SCORE, Framingham и PROCAM у женщин

Введение к работе

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире, в том числе и в России. Причем у женщин абсолютное число смертей от ССЗ значительно больше, чем у мужчин (Оганов Р.Г., 2013). Кроме того, у женщин наблюдается худший прогноз течения ССЗ, а в последние годы отмечается тенденция к увеличению случаев сердечнососудистых событий среди женщин молодого возраста (Нейфельд И.В., 2012; Sallam T., 2013).

Доказано, что важная роль в риске развития ССЗ и их осложнений связана с ожирением и нейрогуморальной активностью висцеральной жировой ткани (ВЖТ) (Druce M., 2006.; Gaillard S., 2007; Shuster А., 2012). Женщины, как правило, имеют более высокую степень ожирения на протяжении всей жизни (White U.A., 2013). Этот фактор риска (ФР) у женщин имеет значительное социальное значение, так как связан с нарушением репродуктивного здоровья, осложнением течения беременности и неонатальной заболеваемостью (Mitchell S., 2014).

При прогрессировании ожирения гиперплазия и гипертрофия адипоцитов происходят параллельно в эктопических локальных жировых депо, в том числе и в эпикардиальном. Находясь в непосредственной анатомической и функциональной близости к миокарду и коронарному руслу, эпикардиальная жировая ткань (ЭЖТ) оказывает местное паракринное и эндокринное влияние через систему хемокинов, цитокинов и пептидов, являясь независимым предиктором развития атеросклероза (Rabkin S.W., 2007; Чумакова Г.А., 2011; Yaez-Rivera T.G., 2014). Несмотря на гендерные различия в количестве и распределении ВЖТ до настоящего времени связь эпикардиального ожирения и атеросклероза изучалась только у мужчин или на смешанной популяции.

Известно, что фатальные осложнения ССЗ часто дебютируют на фоне относительного здоровья. Только в 50 % случаев сердечно-сосудистые события

у женщин связаны с наличием «классических» ФР (Нейфельд И.В., 2012). Атеросклероз длительно протекает бессимптомно, дебютируя сердечнососудистыми осложнениями. По результатам различных исследований, распространенность субклинического атеросклероза магистральных артерий среди пациентов с ожирением составляет от 30 % до 80% (Kuller L., 1994; Jaffer F.A., 2002; Laing S.T., 2015; Roy R.R., 2015).

Шкалы оценки кардиоваскулярного риска не учитывают показатели ожирения, нейрогуморальную и провоспалительную активность ВЖТ как ведущих факторов, связывающих ожирение и ССЗ. По разным источникам, лица, имеющие субклинический атеросклероз магистральных артерий от 59 до 76 % случаев, входят в группу низкого и среднего риска, при оценке по известным шкалам (Бойцов С.А., 2012; Вельков В.В., 2012; Веселовская Н.Г., 2015).

Поэтому одним из актуальных направлений в кардиологии является изучение ФР субклинического атеросклероза магистральных артерий, а также стратификация риска атеросклероза у женщин с ожирением, с учетом степени висцерального ожирения (ВО) и его нейрогуморальной активности. Важным является изучение взаимосвязи эпикардиального ожирения с риском субклинического атеросклероза магистральных артерий с определением пороговых значений толщины ЭЖТ (тЭЖТ) как ФР атеросклероза у женщин.

Цель исследования

Выявить совокупность метаболических факторов риска, наиболее значимо связанных с риском субклинического атеросклероза брахиоцефальных артерий у женщин с ожирением.

Задачи исследования

1. Изучить метаболические и нейрогуморальные ФР у женщин с субклиническим атеросклерозом брахиоцефальных артерий (БЦА) и без субклинического атеросклероза БЦА.

2. Оценить взаимосвязь тЭЖТ с метаболическими, нейрогуморальными ФР и ТКИМ ОСА у женщин с ожирением.

3. Определить прогностическую ценность и пороговое значение тЭЖТ как фактора риска субклинического атеросклероза БЦА у женщин с ожирением.

4. Выявить совокупность метаболических факторов риска, наиболее значимо связанных с риском субклинического атеросклероза БЦА у женщин с ожирением.

Научная новизна

1. Впервые показана ценность показателя тЭЖТ как фактора риска субклинического атеросклероза БЦА у женщин с ожирением.

2. Впервые показано, что использование показателя тЭЖТ как дополнительного критерия диагностики МС выявляет большую степень метаболических и нейрогуморальных нарушений у женщин, чем при использовании показателя ОТ.

3. Впервые выявлена и обоснована совокупность метаболических факторов риска (грелин, СРБ, тЭЖТ, лептин), наиболее значимо связанных с субклиническим атеросклерозом БЦА у женщин с ожирением.

Практическая значимость

4. Предложен показатель тЭЖТ6 мм в качестве фактора риска субклинического атеросклероза БЦА у женщин с ожирением.

5. Предложено использовать показатель тЭЖТ6 мм в качестве дополнительного критерия висцерального ожирения при диагностике МС у женщин.

6. Предложена оценка совокупности метаболических факторов риска, связанных с субклиническим атеросклерозом БЦА у женщин с ожирением.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин с субклиническим атеросклерозом БЦА имеются более

выраженные метаболические и нейрогуморальные нарушения в сравнении с женщинами без субклинического атеросклероза БЦА.

2. Показатель тЭЖТ взаимосвязан с метаболическими, нейрогуморальными факторами риска и ТКИМ ОСА.

3. Фактором риска субклинического атеросклероза БЦА у женщин с ожирением является показатель тЭЖТ6 мм.

4. Совокупностью метаболических факторов риска, наиболее значимо связанных с субклиническим атеросклерозом БЦА у женщин с ожирением, являются показатели грелина, С-реактивного белка (СРБ), тЭЖТ и лептина.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской
помощи больным Алтайского краевого кардиологического диспансера (г. Барнаул),
Краевой клинической больницы (г. Барнаул), ЗАО санаторий «Россия»
(г. Белокуриха), в учебный процесс лечебного факультета и факультета
усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского

университета.

Апробация работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Казань, 2014), на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2015), на 3-ем Международном Образовательном Форуме «Российские дни сердца» (г. Москва, 2015), на Дне Науки в АГМУ (г. Барнаул, 2016).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 6 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов исследования.

Личный вклад автора заключается в ведении больных, заполнении медицинской документации, проведении анализа отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, выполнении статистической

обработки с интерпретацией результатов и их обсуждением.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, главу «Материал и методы исследования», 3 главы с описанием результатов собственных исследований, а также заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы (38 отечественных и 160 иностранных источника). Диссертация содержит 25 таблиц и 27 рисунков.

Эпикардиальное ожирение как сердечно-сосудистый фактор риска

Адипокины регулируют взаимоотношение биологически активных веществ жировой ткани и других органов и тканей (мозг, сердце, сосуды, печень, мышцы). Они обладают провоспалительными или противовоспалительными свойствами, их баланс имеет важное значение в поддержании системного гомеостаза. При ожирении возникает дисбаланс в системе адипокинов, приводящий к развитию ССЗ и сахарного диабета 2 типа (СД 2 тип) [132].

Многочисленные адипокины, синтезируемые в висцеральных жировых депо, непосредственно участвуют в развитии и прогрессировании ССЗ, тем самым связывая ожирение с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений [193]. Через паракринный, аутокринный и эндокринный механизмы адипокины также влияют на метаболизм липидов, гомеостаз глюкозы, иммунитет, процессы воспаления, ангиогенеза, свертывания, опухолевого роста, образования костной ткани и другие [75].

Известно более 50 адипокинов. Среди них наиболее изучены лептин и адипонектин. Данные адипокины различаются по структуре и выполняемым функциям. Дисбаланс именно этих адипокинов имеет важное значение в развитии и прогрессировании ССЗ.

Лептин – один из наиболее изученных к настоящему времени адипокинов. Открытие этого гормона стало началом активного исследования жировой ткани как эндокринного органа. Лептин – нейрогормональный медиатор, продукт гена ожирения, по структуре подобный цитокинам [75].

Действие лептина проявляется на уровне гипоталамуса, где он связывается с рецепторами, вызывая активацию сигналов, тормозящих прием пищи и повышающих расход энергии. Рецепторы гормона находятся в гипоталамусе, гипофизе, легких, почках, печени, поджелудочной железе, надпочечниках, яичниках, гемопоэтических клетках, скелетных мышцах, плаценте. Это позволяет рассматривать роль лептина значительно шире, чем циркулирующего фактора насыщения. Этот адипокин обладает многими эндокринными и нейроэндокринными функциями, модулируя активность тиреотропной, соматотропной, кортикотропной и гонадотропной осей, изменяя чувствительность к инсулину в скелетных мышцах и печени. Уровень лептина коррелирует с количеством жировой массы [131].

Уровень лептина, в отличие от адипонектина, положительно коррелирует с индексом массы тела (ИМТ). В одном из исследований у лиц с высоким уровнем лептина риск возникновения метаболического синдрома (МС) был значительно выше. Также лептин положительно коррелирует с числом компонентов МС [39]. Повышенный уровень лептина при избыточной массе тела является ФР развития артериальной гипертонии (АГ) [161]. Лептин, способствуя высвобождению цитокинов в кровоток, является также и провоспалительным медиатором [99].

Выявлена взаимосвязь гиперлептинемии с маркерами некроза миокарда (креатинфосфокиназой, креатинфосфокиназой-МВ, тропонином) у пациентов, страдающих СД 2 типа, и пациентов без диабетического анамнеза. Это позволяет рассматривать лептин в качестве одного из важных звеньев воспалительной реакции при ОИМ у пациентов с диабетическим анамнезом и у больных без СД 2 типа [3]. Многочисленные исследования доказали, что лептин играет важную роль в развитии ССЗ [3, 124, 125, 180]. Выявлено, что после перенесенного ОИМ увеличивается уровень лептина [3]. Также уровень лептина повышается у пациентов (независимо от массы тела) при хронической сердечной недостаточности (ХСН) [159]. На мышах было доказано, что при повышенных показателях лептина происходит более выраженное ремоделирование камер сердца [124]. Адипонектин. В последнее время большое внимание уделяется одному из адипокинов, открытому в 1995 г. , – адипонектину [156]. Он секретируется в белой жировой ткани (БЖТ) и участвует в регуляции энергетического гомеостаза организма [156]. При ожирении секреция этого адипокина снижается. Низкий уровень адипонектина в крови является независимым ФР развития ССЗ. Снижение концентрации адипонектина менее 4 мг/мл повышает риск развития ИБС в 2 раза и коррелирует с неблагоприятным прогнозом при диагностированной ИБС [158].

Низкий уровень адипонектина связан с повышенным риском развития АГ, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и ОИМ [122]. У пациентов, страдающих ожирением, выявлены низкий уровень адипонектина и высокий уровень лептина [149]. Более того, выявлена негативная корреляция между адипонектином и маркерами воспаления, которые не зависели от наличия ожирения. Таким образом, адипонектин – это основной медиатор воздействия на маркеры воспаления, которые являются факторами сердечно-сосудистого риска у пациентов с ожирением [149]. Была доказана важность уровней адипонектина и маркеров воспаления при гиперинсулинемии, инсулинорезистентности (ИР), повышении артериального давления (АД) и почечной дисфункции [46]. Снижение плазменной концентрации адипонектина было связано с поражением КА и было независимым предиктором степени тяжести коронарного атеросклероза и стабильности атеросклеротической бляшки (АБ) [186]. Известно, что низкий уровень адипонектина связан с повышенным риском СД 2 типа независимо от других факторов: возраста, пола, АГ, гиперхолестеринемии, курения, перенесенного ОИМ, избыточной массы тела, глюкозы крови, уровня триглицеридов (ТГ), скорости клубочковой фильтрации, С-реактивного белка (СРБ). Также низкий уровень адипонектина связан с повышенным риском СД 2 типа и у пациентов с ОИМ [111, 115].

По данным КАГ, при сочетании ИБС с низким уровнем адипонектина выявлены более выраженные атеросклеротические изменения КА. Кроме того, низкий уровень адипонектина коррелирует со степенью кальциноза КА и бессимптомными стенозами у пациентов с СД 2 типа и без него [119]. Грелин – пептидый гормон, который был открыт в 1999 г. Прогормон грелина продуцируется в основном клетками слизистой оболочки желудка, а также гипофизом и гипоталамусом. Кроме влияния на рост (через рецептор, стимулирующий секрецию гормона роста) и количество потребляемой пищи (вызывает чувство голода), он имеет сосудистые и метаболические эффекты [170]. Этот гормон улучшает функцию эндотелия путем увеличения биодоступности оксида азота и нормализации баланса между эндотелином и оксидом азота в сосудистой стенке у лиц с МС [170]. Кроме того, он снижает периферическое сосудистое сопротивление, улучшает сократимость миокарда и повышает сердечный выброс. Также грелин играет важную роль в регуляции гомеостаза глюкозы и липидов, более того, он имеет противовоспалительные и противоапоптозные эффекты [170].

Уровень грелина коррелирует с некоторыми компонентами МС: ИМТ, уровнем общего холестерина (ОХС), холестерином липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), ТГ и глюкозой крови, что было выявлено в исследовании, проведенном в Испании [129]. Доказано, что уровень грелина был значительно ниже у больных СД 2 типа по сравнению со здоровыми лицами [41].

Лабораторные методы исследования

Лабораторные исследования проведены с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «Biosуstems» (Испания) и автоматического анализатора «Biosуstems А15» (Испания). Исследовали венозную кровь и капиллярную кровь, взятую после 12-14 часового голодания утром, натощак. Также проводили специальное тестирование показателей липидного спектра сыворотки крови.

Липидограмма включала исследование уровней ОХС и ТГ комбинированным энзиматическим методом с использованием тестовых наборов. Определяли также уровень ХС ЛПВП. Использовали прямой метод «полимер/детергент». Принцип метода: с помощью полимера и детергента холестерин из ЛПВП переводится в растворенное состояние, затем ЛПВП измеряется спектрофотометрически ферментативным методом, с использованием холестеролэстеразы, холестеролксидазы и хромогенов. Референсные значения: более 1,56 ммоль/л – низкий риск ССЗ, до 0,91 ммоль/л – высокий риск. Проводили расчет ХС ЛПНП по формуле Фрифальда, 1970 г.: ХС ЛПНП = ОХС — (ХС ЛПВП+ТГ/2,2). Определялся ХС ЛПНП, а также расчет индекса атерогенности по формуле индекс атерогенности: (ОХС — ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП. Референсные значения: 3,0 ммоль/л [20]. Критериями оценки нарушения липидного обмена явились рекомендации ВНОК, Второй пересмотр 2009 г. и РКО 2012 г. [21, 16]. Нарушения липидного обмена расценивались при ОХС 5,0 мм/л, ТГ1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП (женщины) 1,2 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,0 ммоль/л. Глюкоза крови определялась с помощью реагентов Vital глюкозооксидантным методом в капиллярной крови. Измерение проводилось на аппарате Photometer 5010. Референсные значения: 4,1-5,9 ммоль/л. Тест толерантности к глюкозе (ТТГ). В течение 3 дней до проведения теста пациентам была рекомендована диета с содержанием углеводов 150-250 г/сут. Голодание до пробы не менее 10 часов. После определения содержания глюкозы крови натощак проводилась нагрузка 75 грамм глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. Уровень глюкозы повторно определялся через 2 часа. Нарушение толерантности к глюкозе диагностировалось при показателях глюкозы капиллярной крови после нагрузки от 7,8 до 11,1 ммоль/л [171].

С-реактивный белок определялся с помощью реактивов «BioSystems» (Испания) методом Турбидиметрия Латекс. Принцип метода: СРБ сыворотки вызывает агглютинацию частиц латекса, покрытых антителами к человеческому СРБ. Агглютинация пропорциональна концентрации СРБ и измеряется турбидиметрически (мутность). Референсные значения: до 0-1 мг/л.

Аполипопротеин А1 определялся с помощью метода иммунотурбидиметрии. Принцип метода: Аро А1 в образце вызывает преципитацию (антитела козы) в присутствии антител против Аро А1 человека. Рассеивание света на комплексах антиген-антитело пропорционально концентрации Аро А1 и измеряется турбидиметрически. На результат оказывает влияние липемия (ТГ – 2,5 г/л). Референсные значения для женщин: 1,08-2,25 г/л. Аполипопротеин В определялся с помощью метода иммунотурбидиметрии. Принцип метода: Аро В в образце вызывает преципитацию (антитела козы) в присутствии антител против Аро В человека. Рассеивание света на комплексах антиген-антитело пропорционально концентрации Аро В и измеряется турбидиметрически. На результат оказывает влияние липемия (ТГ – 2,5 г/л). Референсные значения для женщин: 0,60-1,17 г/л. Адипонектин определялся методом иммуноферентного анализа (ИФА) реактивом Human Adiponectin ELISA. Принцип метода: в процессе анализа методом BioVendor Human Adiponectin ELISA, стандарты, образцы и контроли инкубируются в лунках микропланшета, покрытых меченными пероксидазой человеческими анти-адипонектин поликлональными антителами. Референсные значения адипонектина при ИМТ=5-30 кг/м2 – 5,3-22,5 мг/мл (Biovendor Human Adiponectin ELISA). Лептин определялся методом ИФА реактивом DBC. Принцип метода основан на обычном иммуноферментном анализе с использованием двухшагового сэндвич-анализа. В наборе использованы высокоспецифичные моноклональные антитела: моноклональные антитела, специфичные к лептину, иммобилизованы в лунках микропланшета, и другие моноклональные антитела, специфичные к другому эпитопу лептина, конъюгированы с биотином. Концентрация лептина может быть рассчитана непосредственно из калибровочной кривой. Референсные значения уровня лептина крови у женщин старше 30-ти лет составляют 1,1-27,6 нг/мл (Diagnostics Biochem Canada Inc. ELISA Kit) [https://www.analizmarket.ru/tests/id/2991/]. Грелин определялся методом ИФА реактивом RayBioteh. Данный набор RayBio Ghrelin Enzyme Immunoassay (EIA) Kit предназначен для in vitro количественного определения грелина методом конкурентного ИФА анализа. Данный метод позволяет определять концентрацию неактивного грелина (117 аминокислотных остатков), но не ацилированной или активной формы грелина. Референсных значений нет.

Оценка показателей адипокинов и грелина у пациенток с наличием и отсутствием субклинического атеросклероза БЦА

При проведении анализа частоты встречаемости нарушений уровня Аро В, выявлено, что 69 % женщин группы 2 имели уровень Аро В выше 1,17 г/л, в группе 1 этот показатель был значительно меньше – 8,3 %.

Согласно классификации ВНОК, Второй пересмотр 2009 г. [21], критериями нарушения углеводного обмена являются гипергликемия натощак в венозной крови 6,1 ммоль/л и НТГ (глюкоза плазмы крови через 2 часа после ТТГ7,8 ммоль/л и 11,1 ммоль/л).

На рисунке 11 представлена частота встречаемости гипергликемии натощак в исследуемых группах. Группа 1 (n=60)

К дополнительным факторам риска ССЗ и МС относят повышенный уровень СРБ. В настоящее время уровень СРБ не входит в критерии оценки МС и не влияет на подсчет сердечно-сосудистого риска по используемым шкалам, однако существует связь уровня СРБ с сердечно-сосудистым риском и другими метаболическими ФР. В связи с этим был проведен анализ показателей и частоты встречаемости повышения уровня СРБ в группах сравнения. Уровни СРБ в группах представлены в таблице 13. Таблица 13 – в исследуемых группах

Учитывая, что концентрация СРБ 3 мг/л указывает на высокий риск сосудистых осложнений [141], мы провели анализ встречаемости нарушений уровня СРБ 3 мг/л в исследуемых группах (рисунок 12).

Таким образом, 38 % женщин в группе 2 имели уровень СРБ 3 мг/л, что соответствует высокому риску ССЗ; в группе 1 женщин с уровнем СРБ 3 мг/л не было. 3.2 Оценка показателей адипокинов и грелина у женщин с наличием и отсутствием субклинического атеросклероза брахиоцефальных артерий

Известно, что риск развития и прогрессирования ССЗ у пациентов с ожирением высокий [12]. При избыточном накоплении жировой ткани наблюдается изменение профиля адипокинов, что неизменно нарушает течение метаболических процессов в самых разных органах и тканях [67, 75]. Таким образом, основным механизмом негативного влияния жировой ткани на сердечно-сосудистую систему является ее гормональная активность. Адипокины – гормоны жировой ткани, класс соединений, который открыт недавно и активно изучается. В настоящее время внимание приковано к этим гормоноподобным веществам, потому что именно они могут стать недостающими звеньями в цепи патогенеза нарушений углеводного и липидного обменов.

В исследуемых группах был проведен анализ показателей грелина. Полученные данные представлены на рисунке 15.

Так, в группе 1 показатели уровня грелина составили 55,5 (50,0; 60,2) пг/дл, что было значимо больше, чем в группе 2, где показатели уровня грелина составили 40,7 (39,1; 42,8) пг/дл.

Таким образом, при анализе основных метаболических и клинических факторов не отмечалось статистически значимых различий уровней ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, САД, глюкозы крови. Также группы сравнения не различались по возрасту, ИМТ и ОТ. 110

В группе с субклиническим атеросклерозом БЦА уровень ХС ЛПНП был выше, чем в группе без субклинического атеросклероза БЦА (р=0,022), уровень ДАД также был выше в группе женщин с субклиническим атеросклерозом БЦА (р=0,023). Также в группе с субклиническим атеросклерозом БЦА были выше показатели тЭЖТ (р 0,001).

Было выявлено, что в группе с субклиническим атеросклерозом БЦА нарушения уровня ХС ЛПНП встречались на 9 % чаще (р=0,047), чем в группе без субклинического атеросклероза БЦА.

Группы не различались по частоте встречаемости нарушений уровня ХС ЛПВП и по частоте встречаемости гипертриглицеридемии. Нарушения углеводного обмена встречались одинаково часто в обеих группах.

У женщин с субклиническим атеросклерозом БЦА были выявлены более низкие уровни Аро А1 (р 0,001) и более высокие уровни Аро В (р 0,001). Кроме этого, было выявлено, что в группе с субклиническим атеросклерозом БЦА нарушения уровня Аро А1 встречались на 42 % (р=0,013) чаще, а нарушения уровня Аро В на 60,7 % чаще (р=0,008), чем в группе без субклинического атеросклероза БЦА

При анализе дополнительных метаболических ФР было выявлено, что уровень СРБ в группе женщин с субклиническим атеросклерозом БЦА был выше, чем в группе без субклинического атеросклероза БЦА (р 0,001). Повышение уровня СРБ (3,0 мг/л и выше) встречалось чаще на 38 % у женщин с субклиническим атеросклерозом БЦА (р=0,027).

Так, в группе женщин с субклиническим атеросклерозом БЦА были выявлены более выраженные нейрогуморальные нарушения в виде нарушения обмена адипокинов (показатели лептина были выше - р 0,001).

При анализе грелина его уровень был ниже в группе женщин с субклиническим атеросклерозом БЦА (р 0,001).

Таким образом, по большинству основных метаболических и клинических факторов группы сравнения не отличались, однако были выявлены отличия по величине тЭЖТ, уровням адипокинов и СРБ, что свидетельствует о том, что у пациентов с АО, возможно, в риске развития атеросклероза важную роль играет нейрогуморальная и провоспалительная активность ВЖТ, а также степень выраженности ВО.

Взаимосвязь толщины эпикардиальной жировой ткани с кардиоваскулярным риском, оцененным по шкалам SCORE, Framingham и PROCAM у женщин

Оценка индивидуального риска субклинического атеросклероза БЦА по тЭЖТ проводилась с помощью бинарного логистического регрессионного анализа. Бинарный логистический регрессионный анализ использовали для суждения связи тЭЖТ с наличием атеросклероза БЦА.

В результате статистической обработки были получены параметры линейного уравнения логистической функции у: Так, коэффициент регрессии предиктора тЭЖТ указывает на статистически значимую связь с наличием субклинического атеросклероза БЦА (р 0,001). В результате проведенного анализа создано уравнение регрессии, которое имело следующий вид: у = -9,08 +1,68 тЭЖТ Если коэффициент имеет положительный знак, то с увеличением значения соответствующих предикторов вероятность наличия атеросклероза БЦА увеличивается; если знак отрицательный, то с увеличением значения предиктора вероятность наличия атеросклероза БЦА уменьшается. Сила влияния предиктора на значение у и далее на вероятность наличия атеросклероза БЦА пропорциональна абсолютному значению соответствующего коэффициента.

Вероятность принадлежности пациентов к одной из групп рассчитывали по формуле логистической функции:

Если рассчитанная вероятность превышала значение априорной вероятности субклинического атеросклероза БЦА, то пациента следует отнести к группе риска. Априорная вероятность субклинического атеросклероза БЦА соответствует доле пациентов 1 группы относительно общего числа двух групп, которая составляет 29/(29+60) 100 = 32,6 %.

Анализ адекватности полученной регрессионной модели показан в таблице 18, из которой видно, что полученная модель одинаково пригодна для предсказания как наличия субклинического атеросклероза БЦА (точность - 82,8 %), так и отсутствия субклинического атеросклероза БЦА (точность -91,7 %), то есть имеет высокую чувствительность и специфичность. Величина общего процента верных классификаций (88,8 %) является высокой, что говорит о высокой прогностической способности данной регрессионной модели. Такой же вывод можно сделать по высокому значению отношения шансов, доверительный интервал для которого составляет от 22,3 до 90,2 для вероятности 95 %. Таблица 18 – Результаты адекватности классификации с помощью регрессионной модели

Наблюдаемые результаты Предсказанные результаты, % Процентверныхпредсказаний Общийпроцентверныхпредсказаний Отношение шансов ДИ95% P по Хи-кв. СА Нет СА СубклиническийатеросклерозБЦА 24 5 82,8 88,8 52,8 22,3-90,2 0,001

НетсубклиническогоатеросклерозаБЦА 5 55 91,7 Однако следует помнить, что адекватность классификации оценивалась по той же выборке, по которой проводился анализ (обучающая выборка). По этой причине процент верных предсказаний столь высок. Для более реалистичной оценки необходима кросс-проверка, то есть тестирование математической модели на выборке, не участвовавшей в анализе.

Далее нами впервые получен оптимальный порог отсечения для тЭЖТ (optimal cut-off value), который составил 6 мм (рисунок 21). Площадь под ROC-кривой (AUC) равна 0,959, что указывает на высокое качество данного классификатора, так как больше 0,80. Стандартная ошибка AUC равна 0,026. Доверительный интервал AUC для вероятности 95 % имеет границы от 0,895 до 0,990 при р=0,95. Полученное значение AUC статистически значимо отличается от площади над диагональю (0,5) с р 0,001. Area under the ROC curve (AUC) 0,959 Standard error 0,0263 95% Confidence interval 0,895 to 0,990 z statistic 17,465 Significance level P (Area=0.5) 0,0001 Рисунок 21 – ROC-кривая оценки качества полученной математической модели Чувствительность ROC-модели (доля истинно положительных результатов классификации – наличие субклинического атеросклероза БЦА) составляет 85,2 %, специфичность (доля истинно отрицательных результатов классификации – отсутствие субклинического атеросклероза БЦА) составляет 81,7 %, что является высоким результатом, так как эти показатели больше 80 %. Таким образом, пациентки с ожирением, имеющие значение тЭЖТ6 мм, могут быть отнесены к группе риска субклинического атеросклероза БЦА.

Далее проведен анализ частот распределения тЭЖТ в группах сравнения. Наблюдалось выраженное различие между положением центров распределения между группами. Так, максимальная частота распределения (17 наблюдений) в группе 1 соответствует 3 мм, а в группе 2 (8 наблюдений) – 8 мм, что дополнительно свидетельствует о существенном различии между группами по этому показателю. На рисунке 22 показано рассеяние частот тЭЖТ в группах сравнения.

Сравнительная характеристика женщин с метаболическим синдромом и без него в группах с различными диагностическими критериями висцерального ожирения Известно, что тЭЖТ является маркером именно ВО, а ОТ отражает только соотношение подкожного и ВО. Поэтому при диагностике МС в качестве основного критерия возможно использовать более точный критерий ВО – тЭЖТ, а не ОТ.

Нами впервые была проведена диагностика МС у женщин двумя способами для того, чтобы оценить возможность применения показателя тЭЖТ в качестве критерия ожирения при диагностике МС. В первом случае, в соответствии с существующим рекомендациями, в качестве основного критерия МС использовалась ОТ 80 см. Таким образом, 89 женщин имели ОТ 80 см, из них 34 женщины (38 %) имели дополнительные критерии, согласно критериям ВНОК, Второй пересмотр 2009 г. [21].

Во втором случае, в группу с МС включили женщин с показателем тЭЖТ6 мм, полученное нами в п. 4.4. данной работы. Таким образом, 27 женщин имели тЭЖТ6 мм, из них 17 женщин (63 %) имели два и более дополнительных критерия, согласно критериям ВНОК, Второй пересмотр 2009 г. [21] (рисунок 23).

Мы провели анализ дополнительных метаболических ФР, которые не входят в диагностические критерии МС, в группе с МС (тЭЖТ). Также сравнили их с группой без МС с целью оценки тЭЖТ как дифференциального критерия при формировании групп высокого риска провоспалительных и нейрогуморальных нарушений (таблица 19).