Факторы риска послеоперационной резидуальной легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца с лево-правым сбросом Ибадов, Исмаил Агамирза оглы

Введение к работе

Актуальность проблемы, Одним из осложнений естественного течения врожденных пороков сердца (ВПС) с лево - правым сбросом, которые составляют больше половины последних, является легочная гипертензия (ЛГ), значительно ухудшающая не только состояние пациентов, но и результаты хирургического лечения {Воронов А.А., 1965; Грязнова Т.П., 1967; Бдаковскии В.И. и соавт., 1975; Черепенин Л.П., 1982; Горбачевский СВ., 1990; Константинов Б.А. и соавт., 1992; Blount S.G., 1968; Reed W.A. et зі., 1971].

Если летальность после хирургического лечения больных, имеющих 1 - 11 степени ЛГ, достигает 5 - 9%, то смертность при высокой ЛГ (111 а ст.) остается значительной и составляет от 40% до 43,4% [Черепенин Л.П., 1966; Сидарснко Л.Н., 1972; Бураковский В.И. и соавт., 1975; Горбачевский СВ., 1990; Ching Е. et al., 1971|. Среди причин летальных исходов ведущее место занимают остпая правожелудочковая недостаточность, нарушение функции респираторной системы, приводящее к циркуляторной гипоксии, нарушение ритма сердца и др. Несмотря на широкий арсенал медикаментозных средств, применяемых в лечении ЛГ ( периферические вазодилататоры, антагонисты кальция, простагландини, ингибиторы ангеотензинконвертируюшего фермента и др.), риск резн-дуальной ЛГ после хирургической ликвидации леяо - правого шунта остается пысоким (Заславская.P.M., 1974; Моисеев B.C. и соавт., 1987; Borchert J., 1980).

Основным методом оценки ЛГ в клинической практике до настоящего времени является зондирование полостей сердца с манометрией, что в ряде случаев в связи с тяжелым клиническим состоянием пациентов представляет определенный риск. Помимо этого метод требует специальной аппаратуры, является довольно дорогостоящим. В этой связи внедрение в клинику неннїазизішх доступных методов исследования гемодинамики является актуальной «дачей. Однако, в литературе отсутствуют обобщающие данные по неннпазивней диаі постнее степени ЛГ, а также изучению динамики изменения давления в легочной рртерии (ДЛА) как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, что яатяется также актуальным. Это позволит не только прогнозировать возможную резилульную Л Г, но и своевременна уже в ближайшем послеоперационном периоде пропалить специфическую терапию, направленную на стабилизацию кровообращения малого Круга, что улучшит результаты хирургического лечения этих широко распространенных ВПС.

Под факторами риска в нашем исследовании мы понимали числовые значеній показателей нгинвазигких и иноазивных методов исследования, которые бы в приведенных'знаменнях характеризовал!! ив только наличие Л Г до операции, но и вероятность ео развития в послеоперационном периоде. К. ним относятся: возраст пациентов, рентгенологические показатели объема сердца, степень гипертрофии и величина камер сердца по данным ЭКГ и С-ХОКГ, [іекоторілз показатели функции внешнею дыхания ц показатели центральной гемедингиикя, определенные пршыми методами.

Ш-ЗМЗ настоящего исследования яенлге: егепка факторов риска пселг-ояерационкой резидуалыюп ЛГ у больных с ПНС ; лепо - правым сорссок.

!, Разработать комплексную нгинсазнвнуга программу оценки степени ЛГ ' больных с ВПС с лего - ярвсым сС-росом л сраогштыполученнь'е данные с fn-етеркзацнгй полостей сердца и интрзоперацногным исследогпннем гемоцньа-

ШХИ.

2. Йзуг.пъ фг..сгори- р;іс:са резидуа/.ьноі: ЛГ у больных о дефектами мех-

ІреДсерДІ'.СЙ ї>СрСГС>і¹ПГ!.К!1 (ЦМПП).

1. Оперить степень развития послеоперационной ЛГ у больных, оперированных по поводу дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП).

2. Провести анализ послеоперационных гемодинамическнх нарушений у пациентов, оперированных по поводу прорыва аневризмы синуса Вальсальвы (АС13) в правые отделы сердца, осложненного ЛГ.

3. Разработать показания к специфической терапии в ближайшем и отда-. ленном послеоперационном периоде, направленной на стабилизацию гемодинамики в малом'круге кровообращения (МКК).

Научная нотчпнз и практическая ценность работы. В работе показано, что при радикальной коррекции ДМПП, осложненного исходной ЛГ в 66,8% случаев отмечается нормализация показателей гемодинамики и ДЛА. Однако, у 10% оперированных больных сохраняется ЛГ ША степени, а 23,3% пациентов имеют ЛГ в пределах I - II степени.

При радикальной коррекции ДМЖП с исходной ЛГ нами получены более обнадеживающие результаты, свидетельствующие о том, что резпдуальная гипер-ТС1ІЛІИ сохраняется в пределах I степени только у 40,7% пациентов.

Анализ показателей послеоперационной гемодинамики у больных, оперированных но поводу прорыва АСВ и правые отделы сердца показал, что несмотря ш то, чю в исходе 71,4% больных имели ЛГ II - ША степени, только в двух случаях после коррекции порока отмечено ДЛА на уровне I степени ЛГ. Это связано с, коротким периодом заболевания и отсутствием морфологических изменений изменении н МКК.

Разработана ко\<плсксная неинвазпвная программа оценки исходной степени Л Г, основанная на количественном анализе показателей зубцов ЭКГ, характеризующих степень гипертрофии правых отделов сердца, а также данных линейных параметров правого желудочка (ПЖ) по ЭХОКГ, что позволяет с высокой достоверностью (Р<0,01) диагностировать степень ЛГ у больных с ВПС с лето - правым сбросом до операции, что коррелирует с данными ннвазивной опенки этих параметров при зондировании полостей сердца и интраоперацион-ной мано.мстрией.

Изучение динамики состояния кровообращения малого круга до и после радикал..ной коррекции ВПС с лево - правым сбросом позволило дать количественную характеристику показателей ЭКГ и ЭХОКГ как факторов риска резидуальной ЛГ у больных после хирургического лечения.

Проведена оценка осложнений раннего послеоперационного периода и выработаны показания для назначения специфической терапии, направленной на снижение н стабилизацию давления в МКК в раннем послеоперационном и отдаленном периодах.

Реализация результатов работы. Данные, полученные в результате настоящего исследования, используются в отделе хирургии сердца НЦХ РАМН при диагностике и постановке показаний для оперативного лечения больных с БПС с лево - правым сбросом, осложненными исходной ЛГ, а также для диагностики степени ЛГ и сценки эффективности проводимой специфической терапии, направленной на снижение ДЛА на базе кафедры госпитальной терапии медицинского факультета РУДН.

Апд^іігішд_іі_абоги.₁Осіювньіс положения диссертации доложены на научно - практической конференции, посвященной 20 - летнга совместной работы боль- N 53 г. Москвы и кафедры госпитальной терапии РУДН в oinv.Ops 1994 года, па ! съеие кардиохирургов Средней Азии (Ашгаблд, 1994 г.) и на совместной научной конференции кгфедри госпитальной терзш:;: с курсом гематологии медицинского ф.-культста РУДН и отдела хирургии сердца НЦХ РАМН.

Публикации. По материалам диссертации принято к печати и опубликовано 4 научных работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, 4 главы собстиенных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения и указатель литературы. Работа содержит 33 таблиц, 5 рисунков. Указатель литературы включает 203 источника, из них 125 отечественных, 78 зарубежных авторов.