Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 21
1.1 Коронарное шунтирование – эффективный метод хирургического лечения ишемической болезни сердца 21
1.2 Послеоперационная когнитивная дисфункция у
кардиохирургичских пациентов: медико-социальная проблема 24
1.2.1 Послeоперационная когнитивная дисфункция в кардиoхирургии: дефиниция, структура, частота выявления 25
1.2.2 Методологические подходы в оценке послеоперационной когнитивной дисфункции: современное состояние проблемы 28
1.3 Факторы риска неблагоприятных когнитивных исходов у кардиохирургических пациентов 31
1.3.1 Предоперационные факторы 31
1.3.2 Факторы операционного и послеоперационного периодов коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения 38
1.4 Современные аспекты патогенеза послеоперационной
когнитивной дисфункции при кардиохирургических вмешательствах 41
1.5 Превентивные стратегии снижения послеоперационной когнитивной дисфункции при коронарном шунтировании 44
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 51
2.1 Общая клиническая характеристика пациентов 51
2.2 Методы исследования
2.2.1 Общеклиническое обследование 67
2.2.2 Лабораторные методы 67
2.2.3 Инструментальные методы 71
2.2.4 Нейропсихологические методы 74
2.2.4.1 Нейропсихологическое тестирование 74
2.2.4.2 Методы оценки психоэмоционального статуса
2.2.5 Опросник по самооценке состояния здоровья 79
2.2.6 Статистические методы 79
ГЛАВА 3 Нейропсихологический статус пациентов со стабильной формой ишемической болезни сердца 82
3.1 Различия показателей нейропсихологического статуса пациентов со стабильной формой ишемической болезни сердца и здоровых лиц 83
3.2 Факторы, влияющие на нейропсихологический статус пациентов со стабильной формой ишемической болезнью сердца 95
3.2.1 Оценка вклада генетического фактора (полиморфных вариантов генов APOE (rs429358, rs7412) и ТОММ40 (rs741780, rs1160985, rs157580,
rs2075650, rs8106922)) в состояние нейропсихологического статуса пациентов с ишемической болезнью сердца 105
ГЛАВА 4 Структура послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения и факторы, влияющие на ее развитие 116
4.1 Структура ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях искус ственного кровообращения 116
4.2 Факторы, определяющие развитие ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию в условиях искусственного кровообращения 122
4.2.1 Динамика маркеров системного воспаления у пациентов,
перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, и их значимость для развития ранней послеоперационной когнитивной дисфункции 123
4.2.2 Факторы периоперационного периода коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения, определяющие развитие у пациентов ранней послеоперационной когнитивной дисфункции 142
4.2.3 Вклад полиморфных вариантов генов APOE (rs429358, rs7412) и ТОММ40 (rs741780, rs1160985, rs157580, rs2075650, rs8106922) в развитие ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших коронарное шунтирование 156
4.3 Структура стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения 169
4.4 Факторы, определяющие развитие стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию в условиях искусственного кровообращения 187
4.4.1 Вклад полиморфных вариантов генов APOE (rs429358, rs7412)
и ТОММ40 (rs741780, rs1160985, rs157580, rs2075650, rs8106922) в развитие стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших коронарное шунтирование 207
ГЛАВА 5 Нейропсихологический статус паци ентов с сaхарным диабетом 2-го типа при коронарном шунтировании в условиях искуственного крово обращения и факторы, на него влияющие 215
5.1 Клиническая характеристика пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, перенесших коронарное шунтирование в условиях искус-ственного кровообращения 216
5.2 Нейропсихологический статус пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, планируемых на коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, и факторы, на него влияющие 222
5.2.1 Показатели нейропсихологического статуса пациентов с сахарным диабетoм 2-го типа, планируемых на коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения 222
5.2.2 Факторы, влияющие на нейропсихологический статус пациентов со стабильной формой ишемической болезни сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа 226
5.3 Годовая динамика нейропсихологических показателей у пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, в зависимости от наличия сахарного диабета 2-го типа 236
5.4 Факторы, влияющие на развитие ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, подвергшихся коронарному шунтированию в условиях искусственного кровообращения 244
5.5 Факторы, влияющие на развитие стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, подвергшихся коронарному шунтированию в условиях искусственного кровообращения 256
ГЛАВА 6 Профилактика ранней послеопера ционной когнитивной дисфункции у пациентов при коронарном шунтировании. Эффекты розувастатина 275
6.1 Клинико-анамнестические и интраоперационные показатели, а также течение раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, в зависимости от применения розувастатина 277
6.2 Динамика показателей нейропсихологического статуса пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, в зависимости от приема розувастатина 282
6.3 Динамика маркеров системного воспаления и повреждения головного мозга у пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, на фоне периоперационной терапии розувастатином 289
Заключениe 299
Выводы 317
Практические рекомендации 320
Список литературы
- Послeоперационная когнитивная дисфункция в кардиoхирургии: дефиниция, структура, частота выявления
- Лабораторные методы
- Факторы, влияющие на нейропсихологический статус пациентов со стабильной формой ишемической болезнью сердца
- Факторы, определяющие развитие ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию в условиях искусственного кровообращения
Послeоперационная когнитивная дисфункция в кардиoхирургии: дефиниция, структура, частота выявления
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной инвалидности и смертности как в России, так и во всем мире [10, 70]. Несмотря на значительные достижения в области фармакотерапии ИБС, не всегда она оказывается достаточной для достижения эффекта [301, 426] что является основанием к использованию хирургических методов реваскуляризации. Операция коронарного шунтирования (КШ) является одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения больных ИБС. Традиционно большинство операций КШ выполняется в условиях искусственного кровообращения (ИК). Однако при этом существует проблема поражения центральной нервной системы (ЦНС), среди которых особое место занимает послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) [9].
ПОКД является распространенным осложнением при выполнении прямой реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Частота развития ПОКД у пациентов после выполнения таких вмешательств соответствует 20–80 % [32, 282] и является маркером низкого качества жизни, финансовой зависимости пациента от родственников и государства, а также неблагоприятного прогноза для жизни [1, 107, 243]. Особое значение это имеет для пациентов трудоспособного возраста, когда развитие ПОКД затрудняет восстановительный процесс, снижает эффективность реабилитационных мероприятий, а зачастую и способность к возврату трудовой деятельности. С этих позиций проблема ПОКД после прямой реваскуляризации миокарда имеет большое медико-социальное значение [37, 63].
Современная концепция ПОКД заключается в развитии нарушений высших корковых функций (памяти, внимания, мышления, речи и др.) в раннем и сохранении в позднем послеоперационном периодах [35, 74, 282, 366]. Однако в настоящее время отсутствуют общепринятые критерии постановки диагноза ПОКД, не ясна ее структура, отсутствуют убедительные данные по динамики ее показателей в течение года, нет единых подходов к проведению нейропсихологического тестирования, а также к оценке степени выраженности когнитивного снижения. На практике зачастую для оценки состояния нейропсихологического статуса пациента применяются скриниговые шкалы [71 235]. Однако такой подход не всегда дает aдекватную диагностику как преддементных когнитивных нарушений, так и ПОКД.
Многочисленные исследования позволили сделать вывод, что патогенез ПОКД многогранен [76, 139, 237, 280, 288, 359, 391]. Авторы рассматривают в качестве причин развития послеоперационного когнитивного дефицита возраст пациента, использование экстракорпорального кровообращения, вид анестезии и системный воспалительный ответ [148, 235, 288, 374, 404]. Особая роль в развитии ПОКД отводится и системному воспалительному ответу [159]. Вместе с тем до сих пор продолжаются обсуждение и поиск наиболее важных факторов риска развития ПОКД у пациентов при КШ. Кроме того, в настоящее время отсутствуют представления о факторах, определяющих развитие стойкой ПОКД. Понимание этого необходимо для прогноза ранних и отдаленных неблагоприятных когнитивных исходов и их профилактики.
В последние годы набирает темпы рост числа пациентов с ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа (СД) [3, 225]. Ведение таких пациентов имеет повышенную сложность, и зачастую эффективное лечение достигается только методом прямой реваскуляризации миокарда [78, 116]. В настоящее время показаны краткосрочные изменения нейропсихологического статуса у пациентов после КШ [106, 243]. Сведения об отдаленных когнитивных исходах у пациентов с СД 2-го типа после перенесенного КШ, а также факторах, влияющих на них, крайне малочисленны.
Ввиду высокой медико-социальной значимости проблемы ПОКД у пациентов после кардиохирургических вмешательств в условиях ИК особую важность приобретает возможность ее прогнозирования. Однако до сих пор такой подход не разработан. Важным является то, что вероятность развития послеоперационных когнитивных расстройств может определяться комплексом факторов, связанных как с особенностями оперативного вмешательства, так и с характеристиками самого пациента.
Остается актуальным вопрос профилактики развития неблагоприятных когнитивных исходов после КШ. В настоящее время за счет усовершенствования технического обеспечения подобных операций достигнуто существенное снижение цереброваскулярных осложнений I типа [118]. Однако до сих пор отсутствуют эффективные способы профилактики ПОКД. Одним из перспективных способов профилактики ПОКД является использование статинов. Существует хорошая доказательная база высокой гиполипидемической эффективности данного класса препаратов и их противовоспалительного действия посредством плейотропных эффектов [89, 190, 339, 342, 368]. Показано их благотворное влияние на течение послеоперационного периода у пациентов после кардиохирургических вмешательств [75, 315, 324, 327, 331]. Следует предполагать, что применение данного класса препаратов в периоперационном периоде КШ позволит оптимизировать подходы к профилактике ранней ПОКД. Таким образом, изучение общих закономерностей изменений нейропсихологического статуса у пациентов с ИБС, а также выделение у них наиболее значимых факторов, влияющих на развитие ПОКД при КШ, позволит создать системный подход к прогнозированию, а применение статинов в периоперационном периоде – оптимизировать подходы к профилактике неблагоприятных когнитивных исходов.
Лабораторные методы
Факторы риска развития неблагоприятных когнитивных исходов у кардиохирургических пациентов условно делят на три группы: предоперационные, факторы, связанные с операцией, а также факторы послеоперационного периода [252]. Необходимо отметить, что на сегодняшний день, по данным литературы, хорошо изучены факторы периоперационного периода, тогда как факторы послеоперационного периода изучены недостаточно.
Среди дооперационных факторов наименее спорным является возраст пациента. В ряде работ показано, что с увеличением возраста частота неблагоприятных нейрокогнитивных исходов выше. Однако не ясно, с помощью каких механизмов осуществляется эта связь. Большинство авторов связывают это с прогрессированием с возрастом атеросклероза, развитием сердечно-сосудистых заболеваний и появлением при этом факторов, связанных с риском эмболии церебральных сосудов, а также нарушением ауторегуляции церебрального кровотока [243]. P. M. Ho et al. подчеркивают и необходимость учета реакций с увеличением возраста на медикаментозное лечение, что связано с возрастными изменениями фармакокинетики [317]. R. Ille et al. в своей работе показали, что чем больше возраст пациента, тем выше риск развития послеоперационного когнитивного снижения в раннем послеоперационном периоде [238]. Помимо естественного когнитивного снижения, многие исследователи демонстрируют увеличение с возрастом риска развития УКР и деменции [243, 352].
Другим дооперационным фактором, который большинство исследователей считают значимым для развития ПОКД, является образование. Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что большее количество лет обучения является протективным фактором для развития ПОКД. P. M. Ho et al. установили на выборке, состоящей из 939 пациентов после КШ, что количество лет обучения было обратно связано с частотой когнитивного снижения через 6 месяцев после оперативного вмешательства [317]. Мультифакторный анализ в исследовании Di Carlo et al. также показал образование как протективный фактор в развитии послеоперационного когнитивного снижения [135]. Протективный эффект образования прежде всего связывают с созданием когнитивного резерва, который при патологическом процессе делает пациента более устойчивым к когнитивному снижению [388]. Предполагается, что в основе когнитивного резерва лежат образование высокой синаптической плотности в коре головного мозга и увеличение при этом межнейрональных связей [246]. Однако существует мнение, что высокий уровень образования может быть связан с выраженным когнитивным снижением после проведения оперативного вмешательства [320].
К не менее значимому фактору развития послеоперационного когнитивного снижения у пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство в условиях ИК, исследователи относят наличие у пациента низкой фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности (ХСН) [320]. В более ранних исследованиях изучалось влияние АГ на развитие когнитивных нарушений. Установлено, что существует ассоциация между повышенным АД и когнитивным ухудшением [199, 222]. Помимо этого, в таких исследованиях, как SHEP, HOPE, SYST-EUR, SYST-EUR 2, SCOPE и PROGRESS, была показана церебропротективная значимость антигипертензивной терапии [165, 414, 417].
Особую роль в развитии послеоперационного когнитивного снижения ряд исследователей отводят СД. Как известно, СД является независимым фактором риска развития ангиопатии и нейродегенеративных процессов головного мозга [38, 77, 136, 170, 268]. Результаты исследования ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities study) показали, что в ходе наблюдения в течение 6 лет у 10 963 пациентов установлена связь между СД 2-го типа и снижением внимания, памяти, скорости психомоторных реакций и мышления, а также процесса обучения [249]. В этом же исследовании инсулинорезистентность оказалась фактором риска когнитивного снижения и деменции у пациентов среднего возраста [438]. В существующих на сегодняшний день работах показано, что группа пациентов, страдающих СД 2-го типа, по сравнению с пациентами без СД продемонстрировала худшие когнитивные исходы как в раннем [169, 170], так и в отдаленном (6 месяцев и 1 год) послеоперационном периоде КШ [243, 371]. Большинство исследований, посвященных изучению факторов развития когнитивных нарушений у пациентов с СД 2-го типа, демонстрируют значимость состояния углеводного обмена. Среди факторов риска развития когнитивных нарушений авторы указывают хроническую гипергликемию, эпизоды гипогликемии [171, 222]. E. Van den Berg et al. указывают на связь уровня гликированного гемоглобина и степени когнитивного снижения [425]. Однако исследований, посвященных изучению роли углеводного обмена, а также влиянию сахароснижающей терапии на состояние нейропсихологического статуса пациентов с СД 2-го типа после кардиохирургических вмешательства в настоящее время недостаточно. С учетом роста заболеваемости СД 2-го типа [60] проблема своевременной диагностики и профилактики когнитивных нарушений, в том числе и ПОКД, в настоящее время приобретает большую актуальность.
Несколько эпидемиологических исследований было посвящено связи уровня холестерина и деменции. Показано, что повышенный риск развития деменции ассоциируется с высоким уровнем общего холестерина (ОХ) [257]. Однако связь уровня ОХ и развития когнитивных нарушений не носит линейного характера. Так, М. Kivipelto et al. показали, что в среднем возрасте высокий уровень ОХ и артериального давления при фенотипе апо-Е4 является фактором риска развития деменции. Однако было обнаружено, что уровень ОХ у пациентов с болезнью Альцгеймера по сравнению с контрольной группой не был выше. Более того, на протяжении 15 лет до постановки диагноза деменция наблюдалось снижение уровня ОХ, при этом скорость его снижения была больше в группе деменция по сравнению с контрольной группой [355]. Установлено, что у мужчин в возрасте 40–59 лет гиперхолестеринемия наряду с курением и повышенным АД ассоциировалась с высоким риском деменции и смерти [123]. Таким образом, большинство исследований посвящено значимости гиперхолестеринемии для развития УКР и деменции, тогда как информация о его значимости для развития ПОКД у кардиохирургических пациентов представлена недостаточно. А. Bekker et al. в своей работе установили, что пациенты с наличием УКР до операции имеют большую предрасположенность к развитию ПОКД по сравнению с пациентами без УКР [176]. Тем не менее, не определена значимость УКР для формирования стойкой ПОКД после проведения кардиохирургических вмешательств.
В настоящее время наряду с изучением патогенетических механизмов развития ПОКД у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства, активно обсуждается роль генетических факторов. Для развития ПОКД после перенесенного кардиохирургического вмешательства у пациентов с ИБС могут быть важны генетические факторы, поскольку с ними связаны механизмы, лежащие в основе атеросклеротического и нейродегенеративного процессов в ткани головного мозга. Среди генов-кандидатов развития когнитивных нарушений наиболее активно обсуждается ген APOE. Ген APOE локализуется в 19-й хромосоме и кодирует белок аполипопротеин E (АпоЕ), который участвует в транспорте липидов. В настоящее время известно, что АроЕ является основным липидтранспортным белком в головном мозге. Он в основном производится астроцитами и необходим для доставки холестерина от глиальных клеток до нейронов с помощью рецепторов липопротеинов низкой плотности [119].
Известны три изоформы гена APOE: 2, 3 и 4. Данные формы отличаются друг от друга одной или двумя аминокислотами в 112-м и 158-м положениях, однако данные различия определяют изменения структуры и функции белков. APOE 3 аллель имеет цистеин и аргинин в этих двух позициях, встречается наиболее часто в популяции – до 80 % и считается «нормальным» или нейтральным [240]. APOE 2 аллель имеет цистеин в обоих положениях, встречается в популяции значительно реже – до 8 %. В гетерозиготном состоянии связан со снижением уровня холестерина и бета-липополипротеинов в сыворотке крови, а в гомозиготном состоянии частота встречаемости в популяции составляет не более 1 % и при этом увеличивается риск развития гиперлипопротеинемии III типа. Что же касается APOE 4, то данный аллель имеет аргинин в обоих положениях и встречается в популяции до 14 %, однако именно с ним большинство исследователей связывают развитие атеросклероза, инфаркта миокарда и болезни Альцгеймера (БА) [48].
Факторы, влияющие на нейропсихологический статус пациентов со стабильной формой ишемической болезнью сердца
Общий анализ крови с подчетом тромбоцитов проводился на аппарате NIHONKOHDEN MEK 7222K импендансным методом. Скорость оседания эритроцитов оценивали по методу Панченкова. Уровень гемоглобина определялся кондуктометрическим методом. Биохимическое исследование крови Определение концентрации в плазме креатинина (норма – 55– 105 мкмоль/л), билирубина (норма – 20 мкмоль/л), аланинаминотрансферазы (норма – 45 МЕ/л) и аспартатаминотрансферазы (норма – 35 МЕ/л) проводилось стандартным унифицированным методом с использованием реактивов «Thermo Fisher Scientific» на анализаторе «Konelab 30i» (Финляндия).
В условиях операционной анализ газов артериальной и венозной крови, ph, а также уровня гематокрита, гемоглобина и глюкозы осуществлялся многократно на автоматическом анализаторе «Stat Profile pHOx – Plus L» («Nova Biomedical», США). Показатели липидного обмена. Проводилось исследование концентраций в сыворотке крови общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеинов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) ферментативным колориметрическим методом на анализаторе «Konelab 30i» («Thermo Fisher Scientific», Финляндия). Нормативные значения для здоровых лиц ОХ – 5,5 ммоль/л, холестерина ЛПВП – более 1,0 ммоль/л, холестерина ЛПНП – 3,5 ммоль/л, ТГ– 1,7 ммоль/л. Целевыми значениями для пациентов с сердечно-сосудистыми заболевания группы очень высокого риска являются: ОХ – 4,0 ммоль/л, холестерина ЛПВП – 1,0 ммоль/л, холестерина ЛПНП – 1,8 ммоль/л, ТГ – 1,7ммоль/л [19, 30].
Показатели углеводного обмена. Исследование показателей углеводного обмена проводилось в следующем объеме: концентрация глюкозы, инсулина, гликированного гемоглобина (HbA1c), проведение перорального глюкозотолерантного теста и расчета индекса инсулинорезистентности Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (НОМА-IR).
Определение концентрации глюкозы проводили в сыворотке венозной крови гексокиназным колориметрическим методом с помощью набора реактивов «Thermo Fisher Scientific» с помощью анализаторе «Konelab 30i» (Финляндия). В норме у здоровых людей концентрация глюкозы в венозной крови натощак – 3,9– 6,1 ммоль/л.
Определение уровня HbA1c проводилось из цельной крови быстрым ионообменным методом. В норме содержание HbA1c в общем гемоглобине у здоровых людей составляет менее 6,0%. Целевые значения для пациентов с СД 2-го типа среднего возраста менее 7,0 %, пожилого – менее 7,5 % [2, 3]. Определение HbA1 проводилось при поступлении в стационар и через год после операции на анализаторе «Konelab 30i» («Thermo Fisher Scientific», Финляндия). Определение концентрации инсулина в плазме крови проводили с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) с использование тест-наборов фирмы «Monobind Inc.» (США). Нормативные показатели концентрации инсулина в плазме – 0,7–9,0 мкЕд/мл. Определение индекса НОМА-IR проводилось по формуле: HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл) /22,5. Значение индекса НОМА-IR более 2,77 единицы свидетельствовало о наличии инсулинорезистентности.
Проведение перорального глюкозотолерантного теста выполнялось утром, натощак (период ночного голодания в течение 8-14 часов, а также при ограничении углеводов при вечернем приеме пищи не более 50 г). После забора цельной капиллярной крови пациент выпивал в течение 5 минут не более 75 г (расчет дозы глюкозы: 1,75 г глюкозы х 1 кг массы тела) безводной глюкозы, растворенной в 250 мл воды. Повторный забор крови осуществлялся через 2 часа. Оценка результатов теста проводилась согласно диагностическим критериям сахарного диабета и других нарушений гликемии (Всемирная организация здравоохранения, 1999-2006 гг). При значениях глюкозы натощак 5,6 и 6,1 ммоль/л, а через 2 часа - 7,8 ммоль/л диагностировали нарушение гликемии натощак; если натощак показатель - 6,1 и 7,0 ммоль/л и через 2 часа - 7,8 и 11,1 ммоль/л - нарушение толерантности к углеводам, и если натощак -6,1 ммоль/л и через 2 часа - 11,1 ммоль/л - СД [163].
Маркеры повреждения головного мозга. Определение концентрации в плазме венозной крови протеина S100 и НСЕ проводилось с помощью количественного твёрдофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы «FUJIREBIO Diagnostics, Inc.» (Швеция). Нормативные показатели для протеина S100 - до 90 нг/л, НСЕ до 13 мкг/л.
Маркеры системного воспаления. Определение концентраций в плазме венозной крови ИЛ-1, -6, -8, -10, -12, ФНО- осуществлялось с помощью твёрдофазного ИФА по ELISA с использованием наборов фирмы «Bender MedSystems GmbH» (Австрия) и hСРБ - с использованием наборов фирмы «Biometrica» (Бельгия). Референсные значения для ИЛ-1 - 0-3,9 пг/мл; ИЛ-6 -0,8-1,5 пг/мл, ИЛ-8 - 3,4-66,6 пг/мл; ИЛ-10 - 0-7,9 пг/мл; ФНО- - 0,97-1,33 пг/мл и hСРБ - 0,57-1,55 мг/л.
Факторы, определяющие развитие ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию в условиях искусственного кровообращения
Используя значения факторов, можно спрогнозировать уровень когнитивного статуса (KS) пациента с ИБС по следующей формуле (3.14): KS=0,685 0,008X1+0,015X2+0,004X3 – 0,046X4, (3.14) где KS - когнитивный статус пациента; Х\, XI, ХЪ- значения факторов. Таким образом, в качестве факторов, определяющих развитие когнитивных нарушений у пациентов со стабильной формой ИБС, были идентифицированы: возраст, количество лет обучения, ФВ ЛЖ и концентрация в плазме ТГ. Данная модель позволяет прогнозировать уровень когнитивного статуса пациента с ИБС и его соответствие с когнитивным статусом здоровых лиц того же возраста.
Далее приведены примеры использования такой модели прогноза соответствия когнитивного статуса пациентов с ИБС возрастной норме на практике.
Пациент К. Н. В., 1964 г. р. 48 лет (X1), поступил для проведения планового КШ в кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС. Стенокардия ФК III. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН I (ФК II). Дислипидемия. EuroSCORE 0 (0,88 %).
Пациент имеет высшее образование, общее количество лет обучения составило 15 (X2). При проведении ЭХОКГ показатель ФВ ЛЖ (Х3) был равен 60 %. Лабораторные данные показателей липидного обмена при поступлении: ОХ –5,47 ммоль/л, ТГ – 1,55 ммоль/л (Х4); холестерин ЛПНП – 3,07 ммоль/л, ЛПВП – 1,24 ммоль/л. Используя значения факторов (Х1 – 48, Х2 – 15, Х3 – 60 и Х4 – 1,55 можно спрогнозировать уровень когнитивного статуса (KS) пациента с ИБС по формуле (3.14):
KS=0,685 – 0,00848+0,01515+0,00460 – 0,0461,55=0,672 . Таким образом, значение когнитивного статуса пациента равно 0,672. Данный показатель ниже диапазона значений когнитивного статуса здоровых лиц ( 0,7 до 1,0) и относится к среднему уровню когнитивного статуса.
Пациент Б. Р. Ж., 1958 г. р. (53 года (Х1)), поступил для проведения планового КШ в кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС. Стенокардия ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (2010 г.). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН I (ФК II). Дислипидемия. EuroSCORE 0 (0,88 %). Сопутствующие заболевания: доброкачественная гиперплазия предстательной железы I степени.
Пациент имеет среднее техническое образование, общее количество лет обучения составило 10 (Х2). При проведении ЭХОКГ показатель ФВ ЛЖ (Х3) был равен 52 %. Лабораторные данные показателей липидного обмена при поступлении: ОХ – 5,38 ммоль/л, ТГ – 2,48 ммоль/л (Х4); холестерин ЛПНП – 4,35 ммоль/л, ЛПВП – 1,34 ммоль/л. Используя значения факторов (Х1-48, Х2-15, Х3-60 и Х4-1,55, спрогнозирован уровень когнитивного статуса (KS) пациента с ИБС по формуле (3.14): KS=0,685 – 0,00855+0,01510+0,00452 – 0,0462,48=0,463. Таким образом, значение когнитивного статуса пациента равно 0,463. Данный показатель ниже диапазона значений когнитивного статуса здоровых лиц ( 0,7 до 1,0) и относится к низкому уровню когнитивного статуса.
Результаты, полученные в настоящем исследовании, показали, что наиболее значимыми факторами развития когнитивных нарушений является возраст, количество лет обучения, сократительная способность ЛЖ и концентрация ТГ в плазме крови.
Известно, что увеличение возраста ассоциируется со снижением познавательных функций, при этом не вызывая нарушений социальной адаптации. Если изменения когнитивного статуса выходят за рамки возрастных норм, то такие изменения считаются как УКР [36]. Однако именно эти изменения значимы, поскольку нейропатологические каскады, ведущие к деменции, продолжаются десятилетия, прежде чем клинически проявятся, то есть существует длительный переходный период с постепенным снижением когнитивных функций до деменции [434]. Однако именно в этот период выявление и проведение лечебных и профилактических мероприятий позволяет минимизировать риск развития тяжелых когнитивных нарушений. По результатам настоящего исследования частота УКР в исследуемой выборке пациентов с ИБС составила 48,6 %, что совпадает с данными российских исследователей, которые сообщают о том, что среди пациентов, обратившихся к неврологу, 44 % имеют УКР [23]. Однако необходимо заметить, как показали результаты настоящего исследования, что среди пациентов, которые продемонстрировали ниже среднего и средний уровни когнитивного статуса, были те, у которых по шкале MMSE не диагностированы УКР, что может свидетельствовать о ее несовершенстве.
Одним из важных факторов, определяющих развитие когнитивных нарушений у пациентов со стабильной формой ИБС, в настоящем исследовании явилось количество лет обучения. Как известно, в развитии когнитивных нарушений важную роль играет так называемый когнитивный резерв. Когнитивный резерв создается как за счет анатомической (количество и соединения нейронов), так и функциональной (возможность использования альтернативных сетей мозга) организации головного мозга [178]. Ранее показано, что если человек в течение жизни имел постоянную, частую когнитивную нагрузку, например, длительное обучение, интеллектуальный труд или наличие досуга, то это способствует образованию большего количества синаптических нейрональных связей [149, 249, 429]. Лица, которые имеют высокий когнитивный статус, могут переносить существенную патологию, прежде чем клинически проявится когнитивный дефицит, и наоборот, у лиц с низким когнитивным статусом клинические проявления могут наступить существенно раньше. У лиц с высоким когнитивным статусом, несмотря на сопутствующие патологические процессы, например, эпизоды гипоперфузии, когнитивное функционирование может поддерживаться на прежнем уровне благодаря большому количеству функционирующих межнейрональных связей, т. е. за счет созданного когнитивного резерва [388]. Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что большее количество лет обучения снижает развитие когнитивных расстройств у пациентов с ИБС и является протективным фактором в сохранении когнитивного статуса на высоком уровне.