Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 15
1.1 Определение и эпидемиология острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST 15
1.2 Тактика лечения и прогноз острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST 17
1.3 Роль процессов неспецифического воспаления в развитии острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST и осложнений, с ним связанных 22
1.4 Значение процессов окислительного метаболизма липидов в развитии и прогнозе острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST 25
1.5 Психосоциальные факторы в прогнозе острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST 31
1.6 Генетические факторы в прогнозе острого коронарного синдрома без
подъема сегмента ST 34
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 45
2.1 Материал исследования 45
2.1.1 Критерии включения и дизайн исследования. Характеристика общей группы 45
2.1.2 Тактика ведения больных. Особенности медикаментозной терапии 51
2.2 Методы исследования 54
2.2.1 Лабораторные методы 54
2.2.2 Определение генотипов по изучаемым вариантам генов 60
2.2.3 Инструментальные методы 60
2.2.4 Оценка наличия типа личности Д, уровня депрессии, ситуационной и личностной тревожности 64
2.3 Статистические методы обработки материала 65
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 67
3.1 Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST за пятилетний период наблюдения 67
3.2 Роль клинико-анамнестических факторов и инструментально-лабораторных показателей в развитии неблагоприятных исходов у пациентов с ОКСбпST в отдаленном (пятилетнем) периоде 72
3.3 Психосоциальные факторы в пятилетнем прогнозе у пациентов с
ОКСбпST 78
3.4 Взаимосвязь полиморфных вариантов генов липидного метаболизма и воспалительного ответа с показателями оксидативного стресса, маркерами неспецифического воспаления и прогнозом у больных ОКСбпST 85
3.5 Разработка алгоритма прогнозирования развития неблагоприятных исходов в отдаленном периоде у больных ОКСбпST на основании комплексного использования традиционных факторов риска, инструментально-лабораторных показателей и полиморфных вариантов генов-кандидатов 99
3.5.1 Факторы, влияющие на выживаемость пациентов в течение пяти лет после индексного ОКСбпST 102
3.5.2 Факторы, влияющие на развитие ИМ у пациентов в течение 5 лет наблюдения после индексного ОКСбпST 116
3.5.3 Факторы, влияющие на развитие нестабильной стенокардии в течение 5 лет наблюдения после индексного ОКС 118
3.5.4 Факторы, влияющие на развитие ОНМК в течение 5 лет наблюдения после индексного ОКС 119
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов собственных исследований 124
4.1 Анализ частоты развития неблагоприятных исходов в течение пятилетнего периода у пациентов, перенесших ОКСбпST 124
4.2 Анализ клинико-анамнестических факторов и инструментально лабораторных показателей в зависимости от пятилетнего прогноза у больных ОКСбпST 127
4. 3. Влияние тревожно-депрессивных расстройств на 5-летний прогноз пациентов, перенесших ОКСбпST 136
4. 4. Ассоциации генотипов изучаемых полиморфизмов генов с 5-летним прогнозом, лабораторными маркерами неспецифического воспаления и окислительного метаболизма у пациентов после перенесенного ОКСбпST. 138
Заключение 142
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Список сокращений 153
Список литературы
- Тактика лечения и прогноз острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
- Критерии включения и дизайн исследования. Характеристика общей группы
- Взаимосвязь полиморфных вариантов генов липидного метаболизма и воспалительного ответа с показателями оксидативного стресса, маркерами неспецифического воспаления и прогнозом у больных ОКСбпST
- Влияние тревожно-депрессивных расстройств на 5-летний прогноз пациентов, перенесших ОКСбпST
Тактика лечения и прогноз острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
Главная задача лечения пациентов с ОКСбпST – восстановление перфузии миокарда в максимально короткие сроки от начала заболевания. Способы ее восстановления (инвазивное вмешательство или консервативная медикаментозная терапия) в каждом конкретном случае выбираются исходя из доступности метода лечения, а также особенностей течения заболевания у конкретного пациента. Проведение коронарной ангиографии (КАГ) и хирургического лечения в оптимальные сроки являются одним из наиболее важных факторов, влияющим на отдаленный прогноз у пациентов с ОКСбпST, о чем свидетельствуют результаты в исследовании FAST-MI [88].
Основной задачей тактики лечения в настоящее время является определение показаний и сроков проведения инвазивного вмешательства у данной группы пациентов: экстренно при поступлении; до 24 часов от начала заболевания (ранняя инвазивная стратегия); до 72 часов от начала заболевания (поздняя инвазивная стратегия), либо выбора консервативной тактики ведения пациента. В течение последних десятилетий создано множество различных шкал стратификации риска, из них наиболее известные у пациентов с ОКСбпST - GRACE, PURSUIT, TIMI, FRISC и HEART.
Шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) была создана Antman E.M. и соавторами в 2000 году и верифицирована в исследованиях ESSENCE и TIMI IIB [84]. Для стратификации риска в данной шкале используются следующие критерии: возраст 65 лет и старше; наличие, по меньшей мере, трех ФР развития ИБС; выявленный ранее стеноз коронарных артерий (КА) 50% и более; отклонение сегмента ST от изолинии на ЭКГ; два или более ангинозных приступа в предшествующие 24 часа; применение аспирина в предшествующие семь дней; повышение уровня кардиоспецифичных биомаркеров. Данную модель риска применяют для определения 14-дневного и 12-месячного кумулятивного риска смерти от всех причин, нефатального ИМ, возвратной ишемии с потребностью в реваскуляризации.
Прогностическая шкала PURSUIT основывается на результатах исследования Platelet Glycoprotein IIb-IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy, 2000 [158]. Для стратификации риска используются такие критерии, как: возраст, частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (АД), депрессия сегмента ST, признаки сердечной недостаточности (СН), повышение кардиоспецифичных биомаркеров. Шкала PURSUIT применяется для определения 30-дневного и 12-месячного риска смерти от всех причин, а также совокупного риска смерти от всех причин или нефатального ИМ.
Еще одна модель оценки риска (GRACE) основывается на исследовании: Global Registry of Acute Coronary Events; верификация которой была осуществлена в исследованиях GRACE и GUSTO. С помощью этой шкалы оценивается риск госпитальной летальности и развития ИМ, а также риск развития нефатального ИМ или смерти в течение шести месяцев после госпитализации. В GRACE используются восемь критериев: возраст старше 65 лет; класс острой СН по Killip; повышенный уровень систолического АД; изменение сегмента ST; остановка сердца, увеличение концентрации креатинина сыворотки крови; положительные кардиальные биомаркеры; повышенная ЧСС [94, 95].
В 2004 году была создана шкала FRISC score на основе одноименного исследования, которая предназначена для определения показаний к ранней инвазивной стратегии у пациентов с ОКСбпST. Данная шкала состоит из семи бинарных признаков: возраст 70 лет, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) в анамнезе, повышение тропонина, интерлейкина (ИЛ)-6 и/или С-реактивный белок (СРБ), депрессия сегмента ST на ЭКГ, мужской пол, СД. При сумме баллов 5 баллов пациенту с НС показана ранняя инвазивная стратегия. Данная шкала используется для прогнозирования смерти или нефатального ИМ [170].
В 2008 году создана еще одна шкала прогнозирования 6-недельного риска для ОКСбпST - HEART score, основным отличием от трех вышеперечисленных шкал является оценка предшествующего анамнеза (было ли ранее подозрение на ИБС или нет) и ФР: ожирение, курение, СД, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия. При наличии хотя бы одного из шести факторов пациент получал дополнительные баллы риска. Кроме того, данная шкала оценивает степень повышения тропонина: в интервале от одной до двух норм (один балл) и более двух норм (два балла). HEART score была создана для определения тактики, у пациентов с количеством баллов 7 должна выбираться ранняя инвазивная стратегия [173]. В 2016 году была опубликована модифицированная шкала HEART score, ее отличием является новое разделение уровня тропонина на интервалы: от одной до трех норм (один балл) и более трех норм (два балла), для данной шкалы должен определяться высокочувствительный трононин hs-cTnI или hs-cTnT [45]. Модифицированная шкала HEART score используется для определения тактики и прогнозирования комбинированной КТ: ИМ, смерть, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование (КШ) в течение 6 недель после госпитализации.
По многочисленным литературным данным все вышеописанные шкалы обладают высокой прогностической ценностью. Можно отметить несколько главных отличий приведенных моделей: в шкале TIMI не учитывается острая СН, которая, бесспорно, является важным фактором при оценке госпитального прогноза и принятие тактики лечения; в шкалах PURSUIT и GRACE не проводится оценка таких факторов, как СД, отягощенный по ИБС анамнез, выявленный ранее коронарный атеросклероз [16, 36, 84, 158]. Необходимо отметить такое значимое отличие шкалы GRACE, как учет почечной дисфункции у пациентов, являющейся по данным многочисленных исследований важным прогностическим показателем [6]. В проведенных исследованиях, при оценке прогностической ценности представленных моделей имеются различные результаты. Мальцевой О.В. и соавторами (2012) проведено сравнение прогностической ценности вышеописанных трех шкал по результатам годового наблюдения пациентов с ОКСбпST. Согласно полученным данным шкала GRACE уступала по своей точности в определении госпитального прогноза шкалам TIMI и PURSUIT, но превосходила при прогнозировании сердечно-сосудистой смертности за период 12 месячного наблюдения[23].
Модель PURSUIT обладала наибольшей прогностической ценностью в отношении общей смертности в течение года, а также развития КТ (смерть или нефатальный ИМ) по сравнению с остальными [23]. В рекомендации Европейского общества кардиологов (2011 и 2015 годы) по ведению больных ОКСбпST входит шкала оценки риска GRACE [31,85]. В 2011 (Backus B. и сооавторы), 2010 (Morrow D.A.) были опубликованы работы, в которой проведена сравнительная оценка различных предикторов риска и шкал, созданных на их основе [170, 137]. Шкала PURSUIT имеет существенный недостаток в том, что в ней не оценивается уровень тропонина Т, что в настоящее время делает нецелесообразным ее применение. В шкале FRISC присутствует только бинарное разделение количественных признаков, то есть отсутствует «серая зона», например возраст 70 или 70 лет. Шкалы TIMI, GRACE, PURSUIT и FRISC оценивают риск смерти или нефатального ИМ, в свою очередь шкала HEART дополнительно оценивает риск развития таких КТ, как ишемический инсульт и проведение реваскуляризации миокарда. В целом исследователи Backus B. и сооавторы выделяют шкалу HEART score как наиболее эффективную в прогнозировании композитной конечной точки (ККТ) в течение 6 недель после госпитализации с ОКСбпST [137, 170]. Все описанные выше шкалы используются для оценки прогноза длительностью от 14 дней до шести месяцев наблюдение. Их применение для более долгосрочных прогнозов в настоящий момент требует дополнительных исследований.
Критерии включения и дизайн исследования. Характеристика общей группы
Определение уровня глюкозы. Исследование концентрации глюкозы в крови проводилось глюкозооксидазным методом с использованием реактивов «ГЛЮКОЗА ФС «ДДС»». Первым этапом получали сыворотку. Соотношение объёмов сыворотки и реагента составляло 1:100. Проба перемешивалась, далее в течение 20 минут инкубировалась при комнатной температуре (+18-25 С). Оптическая плотность измерялась в опытной и калибровочной пробах против контрольной при длине волны 480-520 нм в кювете с длиной оптического пути 10 мм.
Определение липидного спектра крови. Концентрации общего ХС, ЛПВП, ТГ исследовались в сыворотке крови холестеринэстеразным, методом осаждения и колориметрическим методами, соответственно (реактивы «Холестерин ФС «ДДС»», «Триглицериды ФС «ДДС»» и «Холестерин ЛПВП» ЗАО «Диакон ДС»). Концентрация ЛПНП, ммоль/л, вычислялась по формуле (1): ЛПНП= ХС – (ХС ЛПВП + ТГ/ 2,2) где общий ХС – общий холестерин, ммоль/л; ТГ – триглицериды, ммоль/л; ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л. Определение концентрации креатинина. Данный показатель исследовался после абсорбции путем колориметрии по Jaffe. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определялась по формуле MDRD. Кардиоспецифические ферменты. Активность общей креатинкиназы и ее МВ-изофермента определяли методом спектрофотометрии. Определение фибриногена. Количественное исследование концентрации фибриногена проводили по методу Клаусса. Данная методика заключается в вычислении времени свертывания разбавленной цитратной плазмы избытком тромбина. При этом концентрация фибриногена пропорционально времени свертывания и определяется по калибровочному графику.
Определение концентрации гемоглобина крови проводилось стандартным методом образования метгемоглобина с последующей колориметрией и расчетом при помощи электронного счетчика. Определение уровней биомаркеров. Концентрации биомаркеров: ИЛ-1, -6, -8, -10, ФНО-, оЛПНП, АТ к оЛПНП, PON1, СОД оценивались количественным методом твёрдофазного иммуноферментного анализа. В качестве образцов использовалась сыворотка исследуемых пациентов. Использованные наборы и фирмы указаны в таблице 3.
Принцип иммуноферментного анализа заключается в связывании антигена сыворотки крови (исследуемые биомаркеры) с АТ, иммобилизированными в лунках набора. После промывки в лунки добавлялись биотинилированные моноклональные АТ против антигенов, захваченных во время первой инкубации. Следующим этапом после промывки добавляли фермент стрептавидин-пероксидазу, которая связывалась с биотинилированными АТ, в итоге формировался сэнвич-комплекс из четырех реагентов, проводилась инкубация, а затем промывка лунок для удаления несвязавшегося фермента. Затем добавлялся субстратный раствор, который взаимодействовал со стрептавидин-пероксидазой с образованием цветного комплекса. Концентрация исследуемого биомаркера была прямо пропорциональна полученной окраске раствора. Отличия в данном процессе можно отметить для определения АТ к оЛПНП. Вместо АТ на поверхности ячеек были иммобилизированы антигены (оЛПНП), в остальном анализ проводился аналогично. Таким образом, можно выделить следующие этапы анализа:
Приготовление стандартов (рисунок 3). Для этого в ячейки, предназначенные для стандартов, вносится рабочий буфер (от 50 мкл до 225 мкл в зависимости от биомаркера), затем в первый стандарт (S1) вносится стандарт без разведения (от 50 мкл до 225 мкл в зависимости от биомаркера), после чего из S1 определенное количество уже разбавленного стандарта вносится в следующую ячейку стандарта S2. Затем из ячейки S2 такое же количество полученного разведенного раствора вносится в S3. Таким образом, в S1 получается стандарт с наибольшей концентрацией, все последующие имеют концентрацию по убывающей. Количество стандартов исследуемых биомаркеров было различно от 5 до 7. Но общий принцип приготовления стандартов был одинаковый. Для СОД стандарты используются готовые без дополнительного разведения. 2. В ячейки вносятся образцы сыворотки пациентов (для некоторых растворов было проведено дополнительное разведение рабочим раствором), стандарты и контроли. Затем планшет заклеивался пленкой, после чего проводилась инкубация при комнатной температуре (от 30 минут до 2 часов в зависимости от конкретного биомаркера). 3. Далее ячейки промывались промывочным буфером (от 3 до 5 раз, согласно инструкции для каждого биомаркера). После промывки в каждую ячейку добавлялись бионитилиновые АТ (от 50 до 100 в зависимости от конкретного биомаркера). Ячейки планшета заклеивались пленкой, и проводилась инкубация (от 1 до часов в зависимости от конкретного биомаркера). 4. После инкубации проводилась промывка ячеек промывочным буфером (от 3 до 5 раз, согласно инструкции для каждого биомаркера). Затем в каждую ячейку вносили 100 мкл рабочего раствора конъюгата стрептавидин-пероксидазы. После чего проводилась инкубация от 10 минут до 1 одного часа (в темноте). 5. В каждую ячейку добавляем по 50 мкл стоп-раствора. 6. Проводим измерение оптической плотности ячеек при длине волны 450 нм. Если для исследуемого образца, в результате получалось значение выше самого высокого стандарта, то этот образец смешивался с рабочим буфером и вновь анализировался по вышеописанной методике. Определение концентрации тиолового статуса в сыворотке крови определялось с помощью фотометрического метода.
Взаимосвязь полиморфных вариантов генов липидного метаболизма и воспалительного ответа с показателями оксидативного стресса, маркерами неспецифического воспаления и прогнозом у больных ОКСбпST
Заполнение опросников исследуемыми пациентами проводилось на годовом этапе наблюдения. Годовой этап был выбран для того, чтобы исключить влияние стрессовой ситуации, имеющей место при экстренной госпитализации и нахождении в стационаре. Обследование проводилось на амбулаторном этапе у 108 пациентов, согласившихся на анкетирование. Хотя обследованная группа пациентов по клинико-анамнестическим показателям не отличалась от общей, можно предположить, что пациенты, имеющие тревожно-депрессивные расстройства, отказывались или не имели возможности пройти тестирование, поэтому данные результаты могут быть отнесены к общей группе с большой осторожностью, что требует дальнейшего изучения.
Пациенты, заполнившие опросники по типу личности Д, были разделены впоследствии на 2 группы: пациенты с наличием и отсутствием типа личности Д. Тип личности Д выявлен у 52 (48,2%) из 108 пациентов.
Достоверных различий в клинико-анамнестической характеристике обследуемых пациентов не выявлено, отмечена лишь тенденция к большей встречаемости ПИКС (p=0,08) и снижению ФВ ЛЖ (p=0,074) у пациентов без типа личности Д. Таблица 13 - Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с ОКСбпST в зависимости от наличия/отсутствия типа личности Д (годовой этап)
Далее проведен сравнительный анализ уровня цитокинов и показателей окислительного метаболизма у групп пациентов с наличием или отсутствием типа личности Д, в ходе которого достоверных различий в уровне исследуемых биомаркеров также получено не было. Таким образом, значимой связи типа личности Д и факторов, способных оказать влияние на пятилетний прогноз, нами не выявлено.
Затем была рассмотрена связь уровня тревожности (ситуационной и личностной) и депрессии с указанными выше клинико-инструментальными факторами и биомаркерами. Из 108 опрошенных пациентов все три опросника заполнили 88 человек, то есть имеются данные об уровнях тревожности и депрессии у 88 человек. Далее эти пациенты были разделены на три группы по сумме баллов шкалы ситуационной депрессии: низкий уровень - до 30 баллов, средний уровень - 31-44 балла, высокий - 45 и более (таблица 14). Таблица 14 - Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с ОКСбпST в зависимости от уровня ситуационной тревожности
Пациенты с высоким уровнем ситуационной тревожности достоверно (p=0,032) чаще характеризовались наличием стенокардии в анамнезе по сравнению с пациентами с низким и средним уровнем ситуационной тревожности. По остальным анамнестическим данным группы пациентов не отличались. Достоверных различий по результатам инструментальных обследований (ФВ ЛЖ, ишемические изменения по ЭКГ, наличие стенозов БЦА), проведенных на этапе включения пациентов, также не получено. В уровне биомаркеров у пациентов с различным уровнем ситуационной тревожности достоверных различий также не получено. Единственно, обращает на себя внимание близкий к достоверности (p=0,07) уровень ФНО-, который повышался по мере увеличения степени ситуационной тревожности. По результатам опросников только у одного пациента наблюдался низкий уровень личностной тревожности, 35 – средний, 52 – высокий, вследствие чего первые две группы были объединены в одну.
Выявлено, что пациенты с высоким баллом уровня личностной тревожности достоверно (p=0,02) чаще имели в анамнезе стенокардию по сравнению с пациентами с низким/умеренным уровнем. Каких-либо иных достоверных различий в клинико-анамнестических характеристиках, результатах инструментальных исследованиях и уровнях биомаркеров в группах пациентов с различным уровнем личностной тревожности не получено. Установлено, что из 88 пациентов у 13 (14,8%) на годовом этапе диагностирован легкий уровень депрессии, у 75 (85,2%) пациентов депрессия не выявлена. Значимых различий между клинико-анамнестическими характеристиками, результатами инструментальных исследований и уровнями биомаркеров в группах пациентов, разделенных по наличию/отсутствию депрессии, выявлено не было. Однако обращает на себя внимание близкий к достоверности (p=0,09) более высокий уровень ФНО- в группе пациентов с наличием депрессии по сравнению с таковым показателем у пациентов без депрессии.
Отсутствие достоверных различий в клинико-анамнестических характеристиках пациентов и результатах ряда инструментальных и лабораторных исследований может быть связано с небольшим количеством пациентов в некоторых группах (низкий уровень ситуационной тревожности, наличие депрессии), был проведен корреляционный анализ между количеством баллов опросников и величиной биомаркеров, количеством баллов по шкале GRACE, ФВ ЛЖ и возрастом пациентов (таблица 16).
Влияние тревожно-депрессивных расстройств на 5-летний прогноз пациентов, перенесших ОКСбпST
При оценке полученных результатов о количестве развившихся неблагоприятных кардиоваскулярных событий у пациентов в течение 5 лет после индексного ОКСбпST, сравнительный анализ целесообразно проводить с данными исследований, полученными при наблюдении пациентов в периоды, близкие к 2009 году, ввиду изменившихся подходов к тактике лечения этой категории пациентов в последние 10 лет.
В ходе настоящей работы было установлено, что в течение 5-летнего наблюдения за 378 пациентами с ОКСбпST после выписки из стационара у 178 (47,1%) из них зарегистрировано развитие неблагоприятных кардиоваскулярных исходов, что в общем составило 271 КТ. Общая смертность за 60 месяцев наблюдения составила 61 человек (15,8%): 7 пациентов на госпитальном этапе умерли от ИМ, в течение последующих 60 месяцев летальный исход зарегистрирован еще у 54 (14,0%) пациентов, при этом 39 (72,2% от умерших) из них - от ССЗ. Самая высокая смертность наблюдалась в течение первых 12 месяцев и составила 6,5%, c 13 по 24 месяц - 2,5%, с 25 по 36 месяц - 2,9%, с 37 по 48 месяц - 2,1%, за пятый год - 2,9%. По количеству летальных исходов получены различия между первым годом и всеми остальными сроками, при этом остальные года между собой по смертности значимо не отличались.
У 101 пациента (26,7%) за 60 месяцев отмечена госпитализация по поводу НС, у 52 (13,8%) - ИМ, у 29 (7,7%) - ОНМК. Максимальное число госпитализаций с ИМ и НС были отмечены в течение первых 12 месяцев, в то время как наибольшее число ОНМК - на пятом году наблюдений.
Следует отметить, что наибольшее количество пациентов с нелетальной КТ выявлено на первом и пятом годах по сравнению со вторым, третьим и четвертым годами наблюдения.
Исследователи из США Maddox Т. и соавторы в 2007 году опубликовали результаты наблюдения в течение 24 месяцев за пациентами после перенесенного ОКС. Число повторных госпитализаций у пациентов с диагнозом НС оказалось выше, чем у пациентов с ИМбпST и ИМпST в течение первого года (26% против 17,6% и 23% соответственно) [142]. Летальность за два года наблюдения составила 6,8% для группы пациентов с НС, 7,6% - для ИМпST и 12,8% - для ИМбпST. В целом для пациентов, перенесших ОКСбпST, летальность составила 9,1%, что статистически не отличалось от данных летальности в нашем регистре: 7% (р=0,22) - за 2 года наблюдения. Следует отметить, что выборки пациентов в вышеуказанном исследовании и в нашем регистре были сопоставимы по клинико-анамнестическим показателям, различий в проводимой медикаментозной терапии не было, однако в группе пациентов из исследования Maddox Т. и соавторов в 3,9% случаев для ИМбпST и в 2,9% - для НС выполнено КШ в течение первых трех суток от поступления, в нашем регистре КШ в период госпитализации пациентам не проводилось. При сравнении числа проведенных ЧКВ в госпитальный период, отличий не было. Также Maddox Т. и соавторами среди опубликованной информации не представлены данные о тяжести поражения коронарного русла пациентов и оценки по шкале GRACE, поэтому можно сделать лишь предположение о том, что данные пациенты могли были сопоставимы по шкале Syntax и GRACE [142].
Самое длительное наблюдение за пациентами после перенесенного ОКСбпST были проведено бразильскими исследователями Bassan F. с соавторами (2015), а также английскими исследователями Erdem G. с соавторами (2013) -регистровое исследование PRAIS-UK. Смертность в течение 10 лет наблюдения в группе бразильских пациентов составила 38%, причем максимальная смертность была зарегистрирована на пятом году исследования [167]. По данным нашего регистра, максимальная смертность была отмечена на первом году наблюдения, хотя наблюдалась тенденция к увеличению смертности также на пятом году исследования, поэтому возможно при более длительном наблюдении пациентов нашего регистра разница между летальностью на первом году и периодом от шести лет и более наблюдения была бы менее значительной. Кроме того, следует отметить, что бразильские пациенты были старше - медиана 72 (60,5;70,9) лет против 61 (55;69) в собственном исследовании, также в характеристике пациентов бразильских исследователей не представлены данные о проведенной инвазивной диагностике (КАГ) и лечении пациентов на госпитальном этапе и после выписки [200].
В исследовании Марковой Е.А. и соавторов (2013) продемонстрировано, что у пациентов, госпитализированных с НС, неблагоприятная КТ развилась у 56,2% пациентов, причем более чем половина из них - в первые 3 месяца после выписки из стационара [21]. Можно отметить тот факт, что нелетальная КТ в представленном выше исследовании развивалась значительно чаще, чем в группе собственного регистрового исследования (56,2% против 25,13%). Такое различие обусловлено тем, что авторы, в отличие от нас, реваскуляризацию миокарда считали также неблагоприятной КТ.
Согласно результатам английского регистрового исследования PRAIS-UK (2015), в котором наблюдались пациенты с ОКСбпST, за 10 лет умерло 46% пациентов, за первые 6 месяцев - 9% (учитывалась и госпитальная смертность), к 45 месяцу - 21%, к 10 году наблюдения - 46% больных. В сравнении с результатами собственного регистра за первый год смертность составила 4,8% без учета госпитального этапа и 6,5% вместе с госпитальной смертностью, за 4 года наблюдения - 13,2% вместе с госпитальным этапом, что несколько меньше в сравнении с регистром PRAIS-UK. Следует отметить, что в последнем смертность от ССЗ составила 56% от общей смертности за 10 лет, по данным нашего регистра смертность от ССЗ составила 63,9% от общей смертности за 5 лет [167].
По данным итальянских исследователей (2015) смертность пациентов с ОКСбпST за 5-летний период наблюдения с 2005 по 2010 годы составила 42% (из них у 64% - смерть от ССЗ), данный показатель оказался значительно выше результатов собственного исследования [124]. Причиной указанных различий, вероятнее всего, можно считать более старший возраст пациентов в итальянском исследовании, который составил 73,0±12,3 года против 61,7±9,7 лет в собственном регистре (р=0,049), кроме того итальянские пациенты чаще имели ПИКС - 42,2% против 36,6% (р=0,07) в анамнезе и более низкую ФВ: 49,6±13,1% против 55,4%±10,6 (р=0,038). Обращает на себя внимание, что пациентам в итальянском исследовании значимо чаще выполнялось ЧКВ на госпитальном этапе: 64,2% против 36,6% (р 0,001). В течение 5 лет наблюдения 74,1% пациентов повторно госпитализировались с неблагоприятными сердечнососудистыми событиями, что значительно выше, чем данные по собственному регистру - 46,2% (р 0,001), однако, следует отметить, что в отличие от нашего исследования кроме НС, ОНМК и ИМ конечными точками также считались госпитализации с декомпенсацией ХСН и кровотечением. При сравнении отдельных причин для госпитализации: у 25,5% итальянских пациентов случился ИМ за 5 лет наблюдения, по результатам собственного наблюдения - у 13,5% (р 0,001), 10,8% - с НС против 26,2% по данного регистра (р 0,05). Пациенты нашего регистрового исследования чаще госпитализировались с НС и реже - с ИМ [125].