Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Тромботические осложнения у больных ИБС после плановых ЧКВ .13
1.2 Кровотечения у больных ИБС после плановых ЧКВ 16
1.3 Двойная антитромбоцитарная терапия у больных ИБС после плановых ЧКВ 20
1.4 Длительность двойной антитромбоцитарной терапии у больных ИБС после ЧКВ .22
1.5 Клинические факторы риска развития тромботических осложнений у больных ИБС после плановых ЧКВ 27
1.6 Показатели системы гемостаза и риск развития тромботических осложнений после плановых ЧКВ .32
1.6.1 Остаточная реактивность тромбоцитов на терапии клопидогрелом .32
1.6.2 Д-димер как маркер атеротромбоза 38
1.7 Ангиографические и клинико-ангиографические шкалы риска у больных ИБС после плановых ЧКВ 41
1.8 Генетические факторы, связанные с метаболизмом клопидогрела, и риск развития тромботических осложнений после плановых ЧКВ 48
1.9 Заключение .49
Глава 2. Материал и методы исследования .51
2.1 Структура исследования .51
2.2 Клиническая характеристика обследованных больных .57
2.3 Специальные методы исследования. 59
2.3.1 Ангиографические методы исследования 59
2.3.2 Лабораторные методы исследования 60
2.3.3 Генетические методы исследования 62
2.4 Статистическая обработка результатов 63
Глава 3. Результаты исследования 65
3.1 Исходы у больных ИБС, подвергнутых плановым ЧКВ за период проспективного наблюдения 65
3.2 Медикаментозная терапия у больных ИБС, подвергнутых плановым ЧКВ 70
3.2.1 Нерегулярный прием ДАТТ и тромботические осложнения у больных ИБС, подвергнутых плановым ЧКВ 70
3.2.2 Сопутствующий прием ИПН, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ и исходы больных ИБС, подвергнутых плановым ЧКВ 72
3.3 Клинические показатели, связанные с развитием тромботических осложнений у больных ИБС, подвергнутых плановым ЧКВ .77
3.3.1 Сопутствующий атеросклероз периферических артерий .79
3.4 Ангиографические и клинико-ангиографические шкалы и прогноз у больных ИБС, подвергнутых плановым ЧКВ 85
3.4.1 Ангиографическая характеристика больных 85
3.4.2 Клинико-ангиографические шкалы риска 87
3.4.3 Поиск ангиографических факторов риска тромботических осложнений у больных ИБС, подвергнутых плановым ЧКВ (модель многофакторного риска) 94
3.5 Остаточная реактивность тромбоцитов на ДАТТ у больных ИБС, подвергнутых плановым ЧКВ 95
3.5.1 Генетические факторы, определяющие исходы терапии клопидогрелом.. 96
3.5.2 Поиск показателей, связанных со значениями ОРТ к АДФ у больных ИБС, подвергнутых плановым ЧКВ .98
3.6 Д-димер и прогноз у больных ИБС, подвергнутых плановым ЧКВ .100
3.7 Поиск независимых предикторов тромботических осложнений у больных ИБС, подвергнутых плановым ЧКВ (модель многофакторного риска Кокса) 108
Глава 4. Обсуждение .111
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы .129
- Кровотечения у больных ИБС после плановых ЧКВ
- Ангиографические и клинико-ангиографические шкалы риска у больных ИБС после плановых ЧКВ
- Сопутствующий атеросклероз периферических артерий
- Д-димер и прогноз у больных ИБС, подвергнутых плановым ЧКВ
Кровотечения у больных ИБС после плановых ЧКВ
Назначение ДАТТ, включающей аспирин и блокатор P2Y12-рецепторов, определяет защиту от интракоронарного тромбообразования как в ранний, так и в отдаленный период после ЧКВ. Вместе с тем, продолжительный прием ДАТТ сопряжен с увеличением риска возникновения кровотечений различного характера:от малых «надоедливых» до больших, опасных для жизни.
В связи с применением широкого спектра антитромботических препаратов и инвазивного лечения в ранние сроки у больных при ОКС активно изучалась проблема геморрагических осложнений. Тогда же были предложены соответствующие классификации тяжести геморрагических осложнений.
Наиболее широко используемые в клинической практике шкалы TIMI и GUSTO были разработаны для оценки тяжести кровотечений у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при использовании тромболитической терапии [42,43]. Отличием шкалы GUSTO от TIMI является оценка геморрагических осложнений без учета клинико-лабораторных показателей.
Позднее появились новые алгоритмы для оценки тяжести кровотечений, основанные на классификации TIMI и/или GUSTO, дополненные другими лабораторными и клиническими показателями. Они были разработаны преимущественно на когортах пациентов с проявлениями ОКС в таких крупных исследованиях, как CURE, ACUITY, HORIZONS-AMI, OASIS, PLATO, STEEPLE [44-49]. В частности, интересна шкала PRECISE DAPT, недавно разработанная в одноименном исследовании, включившем 14963 пациентов после плановых или неотложных процедур ЧКВ [72]. Данная модель объединяет в себе 5 клинико лабораторных показателей (возраст, клиренс креатинина, уровень гемоглобина и лейкоцитов, кровотечение в анамнезе) и позволяет оценивать риск кровотечения в ближайшем периоде после ЧКВ с дальнейшим выбором длительности ДАТТ.
Если сумма баллов по шкале превышает 25, то назначение ДАТТ целесообразно сроком 3-6 мес. во избежание больших кровотечений; если сумма баллов 25 баллов, то может быть рекомендован стандартный (12 мес.) или пролонгированный (до 24 мес.) режим ДАТТ. С целью преодоления разногласий при сравнении результатов между клиническими исследованиями и создания универсальных критериев тяжести геморрагических осложнений в 2011 г. была предложена шкала BARC, одобренная рабочей группой по тромбозам европейского кардиологического общества (ЕКО) [50,51]. Примечательно, что данная классификация кровотечений была создана не только для больных с ОКС, подвергнутых ЧКВ, но и для пациентов со стабильной ИБС.
Cогласно классификации BАRC выделены три основные группы геморрагических осложнений: малые (BARC 1), клинически значимые (BARC 2) и большие (BARC 3-5).
К большим принято относить кровотечения, которые приводят к снижению гемоглобина на 3 г/дл и более, требуют хирургического вмешательства, проведения переливания крови. Исключение составляют десневые, носовые, геморроидальные и подкожные кровоизлияния. Среди больших отдельно выделяют кровотечения при операции коронарного шунтирования и фатальные кровотечения.
Клинически значимыми кровотечениям (BARC 2) считаются кровотечения, которые требуют посещение врача, проведения дополнительного обследования (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия,компьютерная томография), применения нехирургических методов лечения (наложение давящей повязки, тампонирование, обкалывание области кровотечения). Также в этих случаях возможна госпитализация в стационар.
К малым кровотечениям (BARC 1) относятся любые другие кровотечения, которые не требуют обращения к врачу, проведения дополнительного обследования и лечения и не влияют на состояние больного.
По данным исследований CREDO, CHARISMA у пациентов с различными формами ИБС, принимающими аспирин и клопидогрел, частота больших и клинически значимых кровотечений может составлять 1,9 - 8,8% в течение года после ЧКВ [52,53].
В регистр REACH было включено 68236 пациентов с различными проявлениями атеротромбоза (30% со стабильной ИБС), которых наблюдали на протяжении двух лет. 54,2% больных принимали аспирин, 11,5%- клопидогрел, 13% больных находились на терапии ДАТТ. Большие и клинически значимые кровотечения (внутричерепное кровоизлияние или кровотечение, требующее госпитализации; проведения гемотрансфузии) была отмечены у 0,46-2,76% больных, включенных в исследование [54].
В работе Lemesle et al. в 2015 году была проанализирована подгруппа больных со стабильной ИБС (n=2823) из исследования CORONOR. 776 пациентов (27,5%) находились на монотерапии аспирином, 2047 больных принимали клопидогрел. Большинство пациентов на момент включения имело анамнез предшествующего инфаркта миокарда или реваскуляризации миокарда сроком более 5 лет. Было показано, что частота больших кровотечений (BARC 3) у всех больных cоставила 0,8% за 2 года наблюдения [55].
В начале 2017 года были опубликованы результаты крупного мета-анализа Palmerini T. et al, включившего 11473 больных (58,5% со стабильной ИБС) после успешной имплантации стентов с лекарственным покрытием. Было показано, что частота всех кровотечений у больных с хронической ИБС, принимающих аспирин и клопидогрел после ЧКВ, составляет 1,91% в год. Сумарная частота больших кровотечений у больных со стабильной ИБС составила 0,82% за 12 месяцев после вмешательства [56].
Наблюдение за 200 больными со стабильной ИБС, подвергнутыми плановым ЧКВ на базе НМИЦ кардиологии, показало наиболее частую (в 50% случаев) встречаемость малых, «надоедливых» кровотечений в течение года после вмешательства [35]. К ним относятся спонтанные или индуцированные подкожные гематомы, кровоизлияния в конъюнктиву глаза, появление носовых кровотечений, повышенная кровоточивость при инъекциях в месте прокола, при бритье.
Jernberg еt al. описали встречаемость малых кровотечений у 48% пациентов с хронической ИБС, принимающих ДАТТ (аспирин + клопидогрел) в течение 28 дней с момента начала лечения [57].
В исследовании Roy et al. частота малых кровотечений у больных с различными формами ИБС на терапии аспирином и блокатором P2Y12-рецепторов составила 27,5% после выполнения ЧКВ с имплантацией СЛП 2 поколения [58].
Малые кровотечения не влияют на состояние больного, однако могут приводить к преждевременной отмене ДАТТ, тем самым увеличивая риск возникновения неблагоприятных ишемических событий после ЧКВ.
Ангиографические и клинико-ангиографические шкалы риска у больных ИБС после плановых ЧКВ
Очевидно, что стратификация риска больных ИБС после плановых ЧКВ должна строиться с учетом комплексной оценки ряда клинических, лабораторных и ангиографических факторов. В связи с этим специальные шкалы риска, объединяющие в себе различные показатели, могут служить полезным инструментом в определении прогноза после ЧКВ.
Одной из наиболее простых является шкала ACEF [148], валидизированная в исследовании LEADERS, включавшем как стабильных больных, подвергаемых ЧКВ, так и лиц с различными формами ОКС [13]. Wykrzykowska et al. показали, что только три клинических фактора влияли на однолетний прогноз сосудистых осложнений, включая смертность. Ими оказались возраст, уровень креатинина и фракция выброса левого желудочка.
Еще одна прогностическая шкала была валидизирована в национальном сосудистом регистре США (NCDR CathPCI), объединившем информацию о краткосрочных исходах (летальность за 30 дней) для 181,775 процедур ЧКВ [149]. Факторами риска ранней смерти в данной модели были возраст, наличие или анамнез тяжелой сердечной недостаточности, периферическое сосудистое поражение, хроническое заболевание легких, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а также ситуации, связанные с экстренностью выполнения вмешательства.
В Европе наибольшее распространение для оценки ранних исходов сердечно-сосудистых вмешательств получила шкала EUROSCOREII [150], включающая значительное число показателей, характеризующих тяжесть основного заболевания и сопутствующую патологию (сахарный диабет, дыхательная недостаточность, нарушение функции почек и т.д). Первоначально шкала разрабатывалась для больных, подвергаемых открытым операциям на сердце, хотя, в соответствии с последними европейскими рекомендациями по реваскуляризации миокарда [18] она может быть применима и в отношении ЧКВ.
Безусловно, оценка прогноза после инвазивных вмешательств должна строиться с учетом анатомических особенностей коронарного русла. В 1985 г. была разработана модель Duke Jeopardy score [151], учитывающая количество зон миокарда, «находящихся в опасности» плохого кровоснабжения. Позднее (в 1988 г.) появилась классификация «АВС» коронарных стенозов [152], позволяющая оценивать возможный риск процедуры исходя из их ангиографических особенностей. Наконец, в 2005 г была предложена шкала SYNTAX [153], объединившая в себе достоинства обсуждаемых выше моделей. Как известно, шкала SYNTAX предусматривает начисление соответствующих баллов за зону стенотического поражения и за его анатомические характеристики (диаметр, протяженность, кальциноз, тромбоз, вовлечение области бифуркации и т.д.).
Основой данной шкалы послужило крупное одноименное исследование SYNTAX (n = 1800), в котором сравнивали исходы коронарного шунтирования и ЧКВ у пациентов с трехсосудистыми поражениями или поражениями ствола левой коронарной артерии [11]. Были доказаны преимущества аорто- коронарного шунтирования (АКШ) перед ЧКВ у лиц со сложным коронарным поражением (индекс SYNTAX 32, относящийся к верхнему терцилю распределения). Различия между сравниваемыми группами высокого коронарного риска в отношении частоты основных неблагоприятных сосудистых событий стали заметны уже через год и сохранялись на протяжении как минимум пяти лет проспективного наблюдения [154]. Напротив, в случае индекса SYNTAX 22 (нижний терциль распределения) исходы в группах АКШ и ЧКВ оказались сопоставимы. Таким образом, как следует из результатов исследования, данная ангиографическая шкала хорошо приспособлена для выбора оптимального метода реваскуляризации у многососудистых больных, являющихся потенциальными кандидатами для оперативного лечения. Данное положение признается ведущими экспертными организациями Европы и Северной Америки [18, 71].
Крайне важной представляется обнаруженная в исследовании прямая взаимосвязь между значениями индекса SYNTAX и судьбой больных, подвергнутых ЧКВ [155]. Так, через год после процедуры суммарная частота неблагоприятных ишемических событий в группах больных, относящихся к нижнему, промежуточному и верхнему терцилям распределения индекса SYNTAX, составила соответственно 14,7%, 16,7% и 23,4%. Подобной зависимости у больных с выполненным коронарным шунтированием обнаружено не было. Все это позволяет сделать принципиальный вывод о возможности использования шкалы SYNTAX для оценки прогноза именно в связи с эндоваскулярным вмешательством.
В течение последнего десятилетия прогностическая ценность шкалы SYNTAX была подтверждена в различных клинических ситуациях (плановые или неотложные ЧКВ), при разной тяжести поражения коронарного русла (незащищенный стеноз ствола левой коронарной артерии, его эквиваленты и т.д.), и, наконец, при использовании стентов старого и нового поколений [156-162]. В крупном мета-анализе Garg et al. [156] показали, что высокий индекс SYNTAX 32 является предиктором таких событий, как смерть (ОР = 1,40, 95% ДИ = 1,21– 1,62, р=0,001), инфаркт миокарда (ОР = 1,33, 95% ДИ = 1,19–1,49, р=0,001), тромбоз стента (ОР = 1,64 95% ДИ = 1,31–2,05, р= 0,001) и любая повторная реваскуляризация коронарных артерий (ОР = 1,29, 95% ДИ = 1,19–1,39, р=0,001) после плановых или экстренных процедур ЧКВ [13].
В исследованиях [157, 159, 160], включивших пациентов с ОКС, шкала Syntax также оказалась независимым предиктором неблагоприятных исходов (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, ИИ, тромбоз стента) в течение первого года после выполнения ЧКВ.
В своей работе Capodanno et al. продемонстрировали, что значение индекса Syntax 34 было ассоциировано с почти трехкратным увеличением риска смертности у лиц с незащищенным стенозом ствола левой коронарной артерии (40% со стабильной ИБС) после выполнения ЧКВ [158].
Следует отметить, что в выше обсуждаемых работах прогностическая значимость шкалы SYNTAX не зависела от классических факторов риска, типа имплантируемого стента и экстренности выполнения ЧКВ.
Одним из главных недостатков шкалы SYNTAX называют значительную вариабельность экспертных заключений, особенно при оценке бифуркационных, протяженных поражений, мелких сосудов и т.д. [163]. Еще одно ограничение модели связано с отсутствием клинических показателей, поэтому предсказательная ценность шкалы в ряде клинических ситуаций может утрачиваться.
В последние годы было предпринято несколько достаточно успешных попыток усовершенствовать шкалу SYNTAX, главным образом, за счет дополнительного введения в модель различных клинических показателей, характеризующих тяжесть болезни – см. таблицу 1 (цит. по [163] с изменениями). Безусловным достоинством новых шкал является лучшая предсказующая ценность в отношении смертности и крупных сердечно-сосудистых событий (ОКС, ИИ/ТИА, тромбоз стента). На сегодняшний день эксперты ЕКО [18] сочли возможным рекомендовать использование двух таких шкал (логистической клинической шкалы SYNTAX и шкалы SYNTAX II) наряду с оригинальной шкалой SYNTAX для оценки риска после процедур реваскуляризации миокарда.
Сопутствующий атеросклероз периферических артерий
Как показано в таблице 8, сопутствующийАПА был обнаружен у 79 пациентов (20,2%). 39 больных (49,3%) имели бессимптомное поражение брахиоцефальных артерий (стенозы 50%). 15 пациентов (19,0%) характеризовались отягощенным анамнезом в отношении перенесенных эпизодов ИИ/ТИА (10,1%), а также операций на сонных артериях (8,9%). Наличие клиники перемежающейся хромоты отмечено у 25 больных (31,6%), 5 (6,3%) из которых перенесли плановое хирургическое вмешательство на артериях нижних конечностей. Случаев возникновения критической ишемии конечности зарегистрировано не было. На рисунке 9 представлена локализация сопутствующего АПА у обследованных больных. Изолированное поражение коронарных артерий (КА) отмечено в 79,8% случаев. 54 пациента (13,8%) имели стенозы брахиоцефальных артерий (БЦА) 50%, 16 больных (4,1%) - сопутствующее атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей (АНК). У 9 пациентов (2,3%) было выявлено атеросклеротическое поражение 3-х сосудистых бассейнов.
Частота ТО в группе больных с сопутствующим АПА оказалась почти в 4 раза выше в сравнении с группой пациентов с изолированным поражением коронарных артерий (20,2% против 5,4%, p 0,001). Было выявлено, что в группе больных с АПА лица с атеросклеротическим поражением 3-х сосудистых бассейнов характеризуются наибольшей частотой развития ТО (44,4%) по сравнению с другими группами пациентов, p 0,001 (рисунок 10).
Как известно, больные с сопутствующим АПА традиционно характеризуются большей отягощенностью в отношении сердечно-сосудистых факторов риска по сравнению с больными без АПА, поэтому мы сочли необходимым проанализировать клинические показатели групп пациентов, сформированных в зависимости от наличия или отсутствия АПА.
В обследованной популяции больные с сопутствующим АПА характеризовалисьотносительно старшим возрастом (65,2 года против 60,2 лет, p=0,0001), более частым анамнезом артериальной гипертонии (93,7% против 86,5%, р=0,06), курения (64,6% против 51,0%, p=0,02), а также отягощенным анамнезом в отношении перенесенных эпизодов ИИ и ТИА (10,1% против 5,4%, p=0,1) и операций аорто-коронарного шунтирования (19% против 6,4%, р=0,0004). Кроме того, у данной категории больных достоверно чаще встречалась гиперхолестеринемия (59,5% против 47,4%, р=0,07), нарушение функции почек (39,2% против 22,0%, p=0,04). Более подробная характеристика пациентов с АПА показана в таблице 8.
С целью поиска наиболее значимых факторов риска, ассоциированных с наличием АПА, были отобраны признаки, статистическая значимость (значение р) которых равнялась 0,2. Был проведен многофакторный анализ (модель логистической регрессии), по результатам которого факторами риска, ассоциированными с наличием АПА оказались следующие показатели: возраст более 65 лет (ОШ 2,37; 95% ДИ 1,31-4,29; р=0,004), курение в анамнезе (ОШ 2,91; 95% ДИ 1,60-5,28; р=0,0004), аорто-коронарное шунтирование в анамнезе (ОШ 3,17; 95% ДИ 1,47-6,85; р=0,003).
Анализ выживаемости для групп больных со стабильной ИБС, сформированных в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего АПА.
Сравнение кривых выживаемости для групп больных, сформированных в зависимости от наличия или отсутствия АПА было выполнено с помощью критерия Log-Rank (рисунок 11А). Как видно, доля больных без ТО в группах c изолированным поражением коронарных артерий и с сопутствующим АПА к концу периода наблюдения составила соответственно 0,91 против 0,62, p=0,0001. Расхождение кривых выживаемости началось к концу первого года от момента ЧКВ, что соответствовало срокам отмены ДАТТ.
Анализ выживаемости вышеописанных групп больных с отрезной точкой наблюдения в 360 дней выявил значительно меньшие различия по частоте ТО (рисунок 11Б).Доля больных без событий составила соответственно 0,95 и 0,89, Log Rank p=0,02).
Можно было полагать, что худший прогноз у больных с сопутствующим АПА связан с большей отягощенностью в отношении сердечно-сосудистых факторов риска по сравнению с больными без АПА (см. таблицу 6). Однако значимость сопутствующего АПА как независимого предиктора ТО у больных стабильной ИБС была подтверждена в многофакторной регрессионной модели, учитывающей исходные клинические различия между группами: ОШ 4,21; 95% ДИ 1,91 – 9,31; р=0,0003.
Таким образом, сопутствующее АПА является значимым клиническим фактором, увеличивающим вероятность неблагоприятных исходов у больных ИБС после плановых ЧКВ. Наличие сопутствующего АПА может являться аргументом для продления ДАТТ свыше стандартного срока.
Д-димер и прогноз у больных ИБС, подвергнутых плановым ЧКВ
Уровень Д-димера на этапе включения был определен у 367 (93,8%) больных. Превышение принятой верхней границы нормы (500 нг/мл) было отмечено в 42,2% случаев.
Как показано на рисунке 22, распределение уровней Д-димера было неправильным, резко скошенным влево. Медиана значений уровня Д-димера составила 436,7 нг/мл, минимум - 20,0 нг/мл, максимум - 3880,3 нг/мл.
Частота ТО в I V квинтилях распределения Д-димера составила соответственно 6,9%, 10,8%, 1,3%, 6,8% и 12,2%. По результатам квинтильного анализа связи уровня Д-димера с развитием ТО обнаружено не было. Более того, на первый взгляд кажется парадоксальным, что частота ТО у больных с низким уровнем Д-димера,относившемуся ко II квинтилю распределения была достаточно высокой и сопоставимой с частотой ТО у больных верхнего квинтиля распределения содержания Д-димера. Данный факт объясняется тем, что квинтильный анализ не учитывает ряд клинических факторов, связанных с уровнем Д-димера.
В связи с вышеизложенным, нами были проанализированы различные клинические показатели, которые могли оказать влияние на уровень Д-димера в обследованной когорте больных. С этой целью был выполнен корреляционный анализ по Спирмену, результаты которого представлены в таблице 14.
Было выявлено, что уровень Д-димера был выше у женщин, закономерно увеличивался с возрастом пациентов. Содержание Д-димера повышалось по мере нарастания клинических и ангиографических факторов риска - индекса баллов по шкале Syntax II, а также при нарушении почечной функции (уменьшении СКФ по Кокрофту-Голту).
В нашем исследовании была отмечена тенденция к повышению уровня Д-димера по мере распространенности атеросклеротического процесса, р=0,09. Как показано на рисунке 23, в группе пациентов с изолированным поражением коронарных артерий медиана Д-димера была ниже по сравнению с группами больных с сопутствующим АПА и составила 420 нг/мл. Кроме того, у пациентов с атеросклеротическим поражением 3-х сосудистых бассейнов был отмечен наиболее высокий уровень Д-димера, медиана которого составила 675 нг/мл.
Как видно из таблицы 14, наиболее сильная зависимость уровня Д-димера была обнаружена от возраста обследованных больных. В этой связи нами был выполнен поиск значений Д-димера, связанных с риском ТО, в различных возрастных группах. Все больные были разделены на группы по терцилям распределения возраста: I терциль ( 57 лет) - 121 пациент, II терциль (57 - 65 лет) - 122 больных, III терциль (65 лет) – 148 пациентов. Как показано на рисунке 24, медиана Д-димера у больных в старшей возрастной группе ( 65 лет), была почти в два раза выше, чем в двух нижних терцилях. Медианы уровня Д-димера в I, II, III терцилях распределения возраста составили соответственно 288 нг/мл, 393 нг/мл и 602 нг/мл.
В таблице 15 представлена связь уровня Д-димера у больных с ТО и без таковых в различных возрастных группах с «шагом» по 5 лет. Оказалось, что у пациентов с ТО медиана уровня Д-димера была почти в 2 раза по сравнению с больными без ТО, начиная с возраста 65 лет, соответствующему III терцилю (рисунок 25). В связи с этим нами были проанализированы две возрастные группы с отрезной границей 65 лет.
Далее мы сочли необходимым провести поиск различий по основным клиническим и ангиографическим показателям между группами больных моложе и старше 65 лет. Результаты сравнения представлены в таблице 16.
В сравнении с остальными больными подгруппа 65 лет характеризовалась большей частотой АПА (28,3% против 15,2%, р 0,001), операций коронарного шунтирования в анамнезе (13,5 против 6,2, р=0,01), хронической болезни почек (53,4% против 15,6%, р 0,001), а также более высоким баллом Syntax II (32,9±9,1 против 23,8±7,5%, р 0,01). Достоверных различий в частоте ТО между двумя сравниваемыми группами не было (9,5% против 6,8%, р=0,2).
Следующим этапом был выполнен поиск значений Д-димера, предсказывающих развитие ТО в группах больных моложе и старше 65 лет. По данным проведенного ROC-анализа в группе больных моложе 65 лет связи Д-димера с развитием ТО обнаружено не было. Как видно на рисунке 26А, площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,519, р=0,78. Результаты ROC-анализа для группы с возрастом 65 лет продемонстрировали связь Д-димера с ТО (рис.26Б). Оказалось, что превышение отрезного значения Д-димера 810 нг/мл достоверно предсказывало развитие ТО. Площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,78, р=0,001. Значения чувствительности и специфичности в отношении ТО составили 87,5% и 67,7% соответственно.
Для оценки влияния уровня Д-димера на развитие ТО в старшей возрастной группе ( 65 лет) был проведен многофакторный логистический регрессионный анализ, включающий все показатели, определяющие различия между группами больных моложе и старше 65 лет. Независимыми предикторами ТО у больных стабильной ИБС в возрасте 65 лет оказались следующие показатели: уровень Д-димера 810 нг/мл (ОШ 25,4; 95% ДИ 2,3-281,5; р=0,008) и сопутствующее АПА (ОШ 7,8; 95% ДИ 1,4-44,8; р=0,02).
Таким образом, содержание Д-димера 810 нг/мл является независимымкоагуляционным предиктором ТО у больных стабильной ИБС в возрасте 65 лет, подвергнутых плановым ЧКВ. Для больных с возрастом менее 65 лет связи уровня Д-димера с развитием ТО не обнаружено.