Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Синдром обструктивного апноэ сна 10
1.1.1 Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна 11
1.1.2 Патогенез и патофизиология синдрома обструктивного апноэ сна 12
1.1.3 Связь синдрома обструктивного апноэ сна и артериальной гипертонии 15
1.1.4 Диагностика синдрома обструктивного апноэ сна 17
1.2 Лечение синдрома обструктивного апноэ сна 18
1.2.1 Приверженность к СИПАП-терапии 21
1.2.2 Факторы, определяющие приверженность к СИПАП-терапии 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 Дизайн исследования 31
2.2 Характеристика включенных в исследование больных 33
2.3 Общеклинические методы 34
2.4 Инструментальные методы исследования 34
2.4.1 Измерение артериального давления 34
2.4.2 Полисомнографическое и кардиореспираторное исследования 35
2.5 Опросные шкалы 37
2.5.1 Шкала дневной сонливости (Эпворт) 37
2.5.2 Шкала депрессии (Бека) 37
2.5.3 Шкала личностной и ситуационной тревожности (Спилбергера) 37
2.5.4 Опросник качества жизни (ВОЗ КЖ - 100) 38
2.5.5 Опросник качества сна (Питтсбургский) 39
2.6 СИПАП-терапия 40
2.7 Консультация невролога 41
2.8 Статистическая обработка данных 41
Глава 3. Результаты исследования 43
3.1 Характеристика больных, включенных в исследование 43
3.2 Группа 1. Исходная характеристика больных, отказавшихся от СИПАП-терапии 43
3.3 Группа 2. Исходная характеристика больных, продолживших СИПАП-терапию 44
3.4 Сравнительная характеристика больных группы 1 и группы 2 45
3.5 Связь степени тяжести СОАС и АГ 46
3.6 Связь между степенью тяжести СОАС и решением больных продолжить СИПАП-терапию 47
3.7 Связь уровня дохода и решения больных продолжить использовать СИПАП-аппарат 48
3.8 Неврологическая характеристика включенных в исследование больных 49
3.9 Оценка приверженности к СИПАП-терапии у больных с СОАС различной степени тяжести и АГ 50
3.10 Динамика опросных шкал на фоне 1 месяца СИПАП-терапии у приверженных и не приверженных к СИПАП-терапии больных 53
3.11 Динамика качества жизни приверженных к СИПАП-терапии больных на фоне 1 месяца СИПАП-терапии 56
3.12 Эмоционально-аффективные расстройства и их роль в приверженности к СИПАП-терапии 59
3.13 Выявление предикторов тяжести синдрома обструктивного апноэ сна 65
3.14 Корреляционный анализ исходных характеристик больных, включенных в исследование 68
3.15 Влияние интегрального предиктора на клинико-психологические характеристики больных с СОАС и АГ 69
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 75
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Приложения к диссертации 90
Список литературы 117
- Факторы, определяющие приверженность к СИПАП-терапии
- Оценка приверженности к СИПАП-терапии у больных с СОАС различной степени тяжести и АГ
- Эмоционально-аффективные расстройства и их роль в приверженности к СИПАП-терапии
- Влияние интегрального предиктора на клинико-психологические характеристики больных с СОАС и АГ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – наиболее распространенная в популяции форма нарушения дыхания во сне, часто ассоциированная с сердечнососудистыми заболеваниями, снижением качества жизни и психосоциальными проблемами. СОАС характеризуется наличием постоянно повторяющихся эпизодов частичной или полной обструкции верхних дыхательных путей во время сна, что ведет к появлению интермиттирующей гипоксии и фрагментации сна [Naresh M., 2008].
Распространенность СОАС составляет 5-7 % от всего населения старше 30 лет. Тяжелыми формами заболевания страдают около 1-2 % из указанной группы лиц [Young T., 2002]. В последние годы в клинической кардиологии большую актуальность эта проблема приобрела в связи с тем, что накоплены многочисленные данные о роли СОАС в развитии сердечно-сосудистой патологии и об увеличении риска развития фатальных осложнений.
Повторяющиеся эпизоды коллапса верхних дыхательных путей во время
сна приводят к его фрагментации и вызывают дневную сонливость, головные
боли, когнитивную дисфункцию. Помимо краткосрочных негативных
последствий, существуют доказательства того, что СОАС является фактором риска для артериальной гипертонии (АГ) [Peppard Р., 2000], сердечной недостаточности [Olson L.J., 2007], инсульта [Artz M., 2005], сахарного диабета [Reichmuth K.J., 2005]. Данные исследований, проводимых в Mayo Clinic Sleep Disorders Center с 1 июля 1987 г. по 31 июля 2003 г., показали связь между СОАС и внезапной сердечной смертью [Apoor S., 2013]. В настоящее время СОАС рассматривается как независимый фактор риска для большого количества сердечно-сосудистых заболеваний, адекватное лечение СОАС сопровождается снижением заболеваемости и смертности [Girardin J.-L., 2010].
Золотым стандартом лечения СОАС на сегодняшний день является
СИПАП-терапия (от англ. Continuous Positive Airway Pressure) [ААSM manual, 2nd
edn., 2005]. Высокая приверженность к СИПАП-терапии может практически
полностью устранить апноэ и улучшить качество сна, качество жизни пациентов и
их партнеров. Помимо снижения смертности от сердечно-сосудистых
заболеваний, эффективное использование СИПАП-терапии уменьшает
потребление ресурсов здравоохранения [Nathaniel F.W., 2016].
Приверженность к СИПАП-терапии по разным источникам составляет от 46
до 83 % [Terri E.W., 2008], что толкает ученых на поиски факторов, способных ее
увеличить. Установлено, что для достижения терапевтического эффекта, СИПАП-
аппарат необходимо использовать не менее 4 часов в течение ночи, 60-70 % ночей
[Reeves-Hoche M.K., 1994]. В зарубежной литературе имеется ряд публикаций, в
которых изучались медицинские, психологические и социальные факторы
приверженности к СИПАП-терапии [Wells R.D., 2007;Cartwright R., 2008].
Наибольшую приверженность к СИПАП-терапии ассоциируют со снижением
дневной сонливости и улучшением качества сна [Stradling J., 200], тогда как
низкую приверженность к лечению часто связывают с высоким уровнем
тревожности и депрессии [Amir Sharafkhaneh, 2005]. В проанализированной нами
литературе нет данных о том, способна ли коррекция выраженных тревожных и
депрессивных расстройств лекарственными средствами повлиять на
переносимость больными СИПАП-терапии и приверженность к ней. Анализ динамики клинико-психологических характеристик и приверженности к СИПАП-терапии у больных с СОАС и высоким уровнем тревожности и депрессии на фоне терапии антидепрессантами позволит заложить основу для дальнейших исследований в этом направлении.
Отличительной особенностью страховой медицины западных стран является то, что больные с СОАС, независимо от степени тяжести, получают СИПАП-аппарат бесплатно. Но, даже несмотря на это, проблема низкой приверженности к СИПАП-терапии остается актуальной. Учитывая разные условия страховой медицины в Российской Федерации (РФ) и других странах, а также отсутствие страхового покрытия СИПАП-терапии в нашей стране, представляется интересным проанализировать приверженность к СИПАП-терапии среди больных с разной степенью тяжести СОАС, выявить предикторы
высокой и низкой приверженности к лечению.
Цель работы: Изучить факторы, влияющие на высокую и низкую приверженность к СИПАП терапии у больных с СОАС различной степени тяжести.
Задачи исследования:
1. Оценить приверженность к СИПАП-терапии у больных с СОАС различной
степени тяжести и АГ.
-
Изучить медицинские, психологические и социальные факторы, определяющие приверженность к СИПАП-терапии у больных с СОАС различной степени тяжести и АГ.
-
Установить причины отказа от СИПАП-терапии.
-
Изучить динамику медицинских, психологических и социальных характеристик больных до начала СИПАП-терапии и через 1 месяц на фоне ее использования.
Научная новизна:
Впервые в России проведена комплексная оценка приверженности к СИПАП-терапии у пациентов с СОАС различной степени тяжести и АГ, изучены причины отказа от СИПАП-терапии и медицинские, психологические, социальные особенности данной категории пациентов.
Проведен анализ динамики клинико-психологических характеристик больных на фоне 1 месяца СИПАП-терапии, включая больных с эмоционально-аффективными расстройствами, как на фоне назначения антидепрессантов, так и без них.
Практическая значимость:
Определен интегральный предиктор тяжести СОАС, позволяющий на основании антропометрических данных и опросных шкал личностной тревожности и сонливости заподозрить наличие СОАС тяжелой степени у больных с АГ.
Больным с АГ (особенно со степенью 2 и 3) и индексом массы тела (ИМТ)
35 кг/м, даже при отсутствии жалоб на храп и указания на остановки дыхания во
сне, мы рекомендуем заполнять опросники сонливости и тревожности. При
высоком уровне сонливости (более 10 баллов по шкале Эпворт) и тревожности
(более 45 баллов по шкале Спилбергера) целесообразно проведение уточняющих
исследований: ПСГ (полисомнографическое исследование), КРМ
(кардиореспираторный мониторинг).
Инициация СИПАП-терапии на фоне назначения антидепрессантов у больных с СОАС, АГ и эмоционально-аффективными расстройствами не снижает у данной категории больных приверженность к СИПАП-терапии по сравнению с больными без эмоционально-аффективных расстройств.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую и научную деятельность отдела гипертонии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.
Апробация диссертации состоялась 5 июня 2017г. на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 статьи
в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией для
опубликования материалов диссертаций. Основные положения работы были доложены и обсуждены на 26th European Meeting on Hypertension (Париж, Франция, 2016), на 27th European Meeting on Hypertension (Милан, Италия 2017) и на III Российской научно-практической конференции «Клиническая сомнология» (Москва, 2017).
Объем и структура диссертации.
Факторы, определяющие приверженность к СИПАП-терапии
Большое количество исследований было посвящено изучению факторов, влияющих на приверженность к СИПАП-терапии. В некоторых работах хорошую приверженность связывают с такими демографическими факторами, как мужской пол [108,113,120,121], относительно молодой возраст [108,120] и отсутствие сопутствующей легочной патологии [113,120].
Существует значительный разброс данных о связи клинических показателей тяжести СОАС и приверженности к СИПАП-терапии. Наибольшая приверженность к СИПАП-терапии ассоциирована с объективным и субъективным улучшением качества сна и уменьшением дневной сонливости [105,121,122,123]. Существуют работы, описывающие наличие положительной корреляции между ИАГ и приверженностью к СИПАП-терапии [108,109,113,120,123]. Реже описывают связь приверженности с низким терапевтическим давлением (менее 12 гПа) [108,109], высоким индексом массы тела (ИМТ 30) [108,115,121] и высшим образованием [108,124]. Хотя демографические и психологические факторы помогают спрогнозировать приверженность к СИПАП-терапии, комбинация этих факторов редко способна объяснить 10-15 % дисперсию в приверженности к этому виду лечения [109]. Следует отметить, что плохая приверженность к лечению не является только лишь проблемой СИПАП-терапии. Исследования, изучавшие приверженность к неинвазивным методам лечения при астме [125], нарколепсии [126] и СД [127] показали, что даже небольшие побочные эффекты на фоне терапии приводят к тому, что 40 – 50 % больных отказываются от лечения [128,129]. Мотивационные, психологические, социальные факторы, личностные и когнитивные особенности способны влиять на приверженность при многих хронических заболеваниях (СД, астма, ССЗ) [130,131]. Следует предполагать, что эти факторы будут играть непосредственную роль и в приверженности к СИПАП-терапии.
Изучение психологических характеристик больных СОАС в сочетании с физиологическими особенностями, вероятно, будет иметь более высокий прогностический результат для оценки приверженности к СИПАП-терапии [119,132, 133], в связи с чем ученые сосредоточили свои усилия на идентификации подобных психологических характеристик, с целью научиться влиять на них, повышая приверженность к лечению [110,118,122,134].
В ряде исследований показатели степени тяжести СОАС не коррелируют с качеством жизни и субъективным восприятием симптомов СОАС [135,136]. Это говорит о том, что субъективное восприятие заболевания может не отражать объективную тяжесть заболевания, вследствие чего больные не всегда чувствуют необходимость лечения.
Дневная сонливость является доминирующим симптомом в клинической картине СОАС [10]. Несмотря на то, что широко используемая для ее оценки шкала дневной сонливости Эпворт субъективна [137], количество набранных по ней баллов более 10 в литературе фигурирует как предиктор высокой приверженности к СИПАП-терапии [97]. Также субъективное уменьшение дневной сонливости и уменьшение проявлений ночных симптомов СОАС на фоне лечения позволяет прогнозировать более длительное использование больными СИПАП-аппарата [97,113,138]. В исследовании SHHS количество больных с выраженной дневной сонливостью (более 10 баллов по шкале Эпворт) составило 21 % при ИАГ 5 событий в час и 35 % при 5 ИАГ 30 [23]. Из чего следует, что выраженная дневная сонливость может быть обусловлена не только наличием СОАС и, следовательно, не всегда регрессирует на фоне эффективной СИПАП-терапии [82]. В нескольких исследованиях показано отсутствие корреляции или незначительная корреляция между ИАГ и сонливостью по шкале Эпворт [139, 140].
Описана и положительная корреляция между удовлетворенностью пациента терапией и хорошей приверженностью к ней [115,121]. Субъективное восприятие уменьшения симптомов СОАС и улучшения дневной активности также, как и восприятие побочных эффектов терапии, может быть тесно связано с личностными характеристиками больного.
Одним из условий принятия больным терапии и хорошей приверженности к ней является понимание плюсов терапии, своего рода, личной выгоды. С точки зрения пациента, ряд субъективных недостатков терапии может значительно перевешивать положительные эффекты. Особенно это касается больных с изначально высоким уровнем депрессии и тревоги. Симптомы депрессии в клинической практике встречаются весьма часто. Распространенность депрессии среди людей с различными заболеваниями составляет от 9,4 до 12,9 % по сравнению со здоровой популяцией, где эта частота колеблется от 5,8 до 8,4 % [141]. Предполагают, что возникновение депрессии при СОАС связано гипоксемией и фрагментацией сна [142].
Имеются данные, что частота депрессии у больных с СОАС выше, чем у контрольной группы, сопоставимой по полу и возрасту [143], а также степень выраженности депрессии коррелировала с ИАГ [144] и сонливостью по шкале Эпфорт [145,146]. Степень десатурации коррелировала с сонливостью [147] и общей слабостью [148].
В 1989 году R.P. Millman et al. обнаружили, что среди 55 больных СОАС 25 (45 %) пациентов имеют симптомы депрессии (по шкале Цунга). Группа с высокими баллами по шкале Цунга также имела более высокие значения ИАГ [149]. В раннем исследовании C. Guilleminault et al. (1997) установлено, что среди 25 больных с СОАС 24 % ранее наблюдались у психиатра в связи с тревожными и депрессивными расстройствами [150]. В крупном ретроспективном обзоре данных Veterans Health Administration Data Bank приводится распространенность психических расстройств у 118 105 больных с СОАС из 4 млн. человек. Средний возраст на момент постановки диагноза составил 57,6 лет. Частота депрессивных расстройств в группе СОАС составила 21,8 %, тревожные расстройства были выявлены у 16,7 % больных, посттравматические стрессовые расстройства – у 11,9 %, психотические расстройства – у 5,1 % и биполярное расстройство – у 3,3 %. Частота депрессивных расстройств у больных с СОАС (21,8 %) статистически значимо (p 0,0001) превышала их частоту среди больных без СОАС (9,43 %) [151].
В одном из последних исследований показано, что симптомы депрессии часто встречаются у больных с СОАС и регрессируют на фоне эффективной СИПАП-терапии. По его результатам около 73 % больных с СОАС, 213 из 293, как мужчины, так и женщины, имели клинически значимые симптомы депрессии. Выраженность симптомов депрессии коррелировала с тяжестью СОАС. После 3 месяцев эффективной СИПАП-терапии только у 4 % больных с СОАС (9 из 228) сохранялись клинически значимые симптомы депрессии. Также отмечено уменьшение суицидальных наклонностей у данной категории больных. Авторы этого исследования предлагают внимательнее относиться к больным с депрессивными симптомами, подробнее расспрашивать их о храпе, нарушениях дыхания и других симптомах СОАС с целью исключить у них данную патологию [152].
В исследование J.G. Andrews et al. (2004) вошли 178 человек с СОАС различной степени тяжести. Их психологический статус оценивался с помощью шкалы депрессии Бека и шкалы тревожности Бека. Для оценки дневной сонливости применяли шкалу Эпворт. Не было обнаружено связи между полом и выраженностью симптомов. У 53,9 % больных выявлен повышенный уровень тревожности, а у 46,1 % – депрессивные симптомы. В этом исследовании обнаружено, что тяжесть СОАС коррелировала с тревожностью, паническими атаками и сонливостью. Исходя из результатов ПСГ было обнаружено, что большинство больных с высокой тревожностью и паническими атаками (66,7 % и 71,4 % соотв.) имеют тяжелую степень СОАС. В это же время только 23,1 % больных с выраженной дневной сонливостью имеют тяжелую степень СОАС [153].
До сих пор нельзя точно сказать, уменьшает ли СИПАП-терапия выраженность депрессии, влияя на долгосрочную приверженность, или же существующая депрессия на фоне лечения СОАС прогрессирует и ухудшает приверженность [154].
C. Stepnowsky et al. (2002) изучали прогностическую ценность тревоги и депрессии до начала СИПАП-терапии в отношении дальнейшей приверженности к лечению. 23 пациента заполняли психологические опросники до начала СИПАП-терапии, а приверженность определялась через 1 неделю после начала лечения. Больные, изначально предпочитающие «активный» способ борьбы с жизненными трудностями показали более хорошую приверженность к СИПАП-терапии. Люди с такой жизненной позицией быстрее соглашаются изменить свой стиль жизни в связи с необходимой терапией [133]. На сегодняшний день до конца не ясна роль в приверженности к СИПАП-терапии таких эмоционально-аффективных расстройств, как депрессия и тревога. Возможно, это связано с большим различием дизайнов подобных исследований. Проблемы с приверженностью к лечению не являются редкостью и для популяций, в которых больные изначально имеют низкую мотивацию для терапии, например, наркоманы. На фоне всего этого окружающая среда, мотивация и психологические факторы являются основополагающими для формирования высокой приверженности к лечению [148].
Оценка приверженности к СИПАП-терапии у больных с СОАС различной степени тяжести и АГ
Из 58 больных, согласившихся продолжить СИПАП-терапию (группа 2), на контроль терапии через 1 месяц пришли 40 (69 %) больных. У этих 40 больных была проведена оценка приверженности к СИПАП-терапии, по результатам которой 30 (75 %) больных использовали СИПАП-аппарат более 4 часов за ночь и более 70 % ночей, то есть были привержены к лечению, а 10 (25 %) больных не соответствовали критериям приверженности. Время использования СИПАП-аппарата в среднем за ночь в подгруппе приверженных больных составило 6,0 [5,1; 6,1] часов и статистически значимо (p = 0,000) отличалось от времени использования аппарата в группе не приверженных к СИПАП-терапии больных – 3,0 [2,0; 3,2] часов. Количество дней с терапией у приверженных больных составило 95,5 % [82,0; 98,0] ночей, у не приверженных – 69 % [30,0; 83,0] ночей. Достигнутый ИАГ на терапии у приверженных больных – 4,4 [3,0; 5,9] соб./час, у не приверженных – 2,8 [1,1; 4,8] соб./час. Все больные, приверженные к СИПАП-терапии (n = 30), имели тяжелую степень СОАС. Среди больных, не приверженных к лечению (n = 10), только 4 человека (40 %) имели тяжелую степень СОАС (рисунок 8).
Из 30 приверженных к лечению больных 11(33,7 %) имели 1 степень АГ, 12 (40 %) – 2 степень и 7 (23,3 %) – 3 степень. Среди больных, не приверженных к лечению, 1 степень АГ была у 4 больных (40 %), 2 степень – у 4 больных (40 %), 3 степень – у 2 (20 %). Статистически значимых различий по степени АГ между группой приверженных и не приверженных к СИПАП-терапии больных не выявлено.
При сравнении исходных характеристик группы приверженных и не приверженных к лечению больных установлено, что приверженные больные имели более тяжелую степень нарушений дыхания во сне (таблица 9).
При сравнении клинико-психологических характеристик (тревожность, депрессия, сонливость, качество жизни и качество сна) не было выявлено статистически значимых отличий у приверженных и не приверженных к лечению пациентов (таблица 10).
Эмоционально-аффективные расстройства и их роль в приверженности к СИПАП-терапии
Уровень личностной и ситуационной тревожности статистически значимо на фоне СИПАП-терапии не изменился и остался по-прежнему высоким. Учитывая противоречивые литературные данные, можно предположить, что, во-первых, один месяц лечения не является достаточным сроком для снижения уровня тревоги, а во-вторых, 23,3 % больных (7 человек) до начала лечения имели тревожно-аффективные расстройства.
В дальнейшем 30 больных, приверженных к СИПАП-терапии, были разделены нами на 2 подгруппы. Подгруппа 1 – больные, которым до начала подбора СИПАП-терапии по результатам консультации невролога был назначен прием антидепрессантов (n = 7) курсом не менее 3 месяцев, 6 мужчин и 1 женщина. Подгруппа 2 – больные, которые не принимали антидепрессанты во время подбора и первого месяца использования СИПАП – терапии, 21 мужчина и 2 женщины. Выявлены статистически значимые различия между подгруппами 1 и 2 (p = 0,034). При сравнительном анализе выделенных подгрупп статистически значимые различия были выявлены только в более высоком индексе десатурации у больных подгруппы 2, по сравнению с подгруппой 1 (35,7 [29,9; 45,8] и 56,4 [34,9; 76,1] соб./час соотв.). Выявленные при анализе различия не имеют клинического значения (таблица 15).
При оценке динамики клинико-психологических характеристик больных из группы приема антидепрессантов на фоне 1 месяца СИПАП-терапии не наблюдалось статистически значимого эффекта от лечения в отношении дневной сонливости, качества сна, депрессии, уровня личностной и ситуационной тревожности, общего качества жизни. Однако наблюдалось статистически значимое снижение качества жизни в сфере «уровень независимости», в «духовной» сфере (таблица 16), а также в субсфере «подвижность» и в субсфере «духовность/религия/убеждения». Статистически значимое улучшение качества жизни было отмечено только в субсфере «возможность отдыха и развлечений» (таблица 17).
При оценке динамики клинико-психологических характеристик больных из группы, не принимающей антидепрессанты, на фоне 1 месяца СИПАП терапии отмечено статистически значимое снижение дневной сонливости (10,0 [7,0; 12,0] и 7,0 [6,0; 9,0] баллов соотв.), снижение симптомов депрессии (10,5 [7,0; 15,0] и 6,8 [4,0; 10,0] баллов соотв.) и улучшение качества сна (19,0 [16,0; 20,5] и 9,0 [4,0; 15,0] баллов соотв.). В то же время, несмотря на ряд положительных эффектов на фоне использования СИПАП-терапии, через 1 месяц ее использования выявлено снижение общего качества жизни (85,0 [77,2; 93,5] и 79,6 [70,6; 88,0] баллов соотв.), что, вероятнее всего, связано с коротким периодом наблюдения и продолжающейся адаптацией пациентов к новому виду лечения (таблица 18).
При анализе сфер опросника ВОЗ КЖ-100 положительная динамика на фоне проводимой терапии выявлена в «физической» сфере (12,0 [10,7; 13,6] и 14,7 [11,7; 17,0] баллов соотв.), а отрицательная – в «психологической» сфере (13,4 [12,4; 14,8] и 13,0 [10,7; 14,7] баллов соотв.), «уровне независимости» (16,3 [15,0; 17,8] и 13,0 [11,3; 14,3] баллов соотв.) и «социальных взаимоотношениях» (15,0 [13,0; 16,5] и 12,7 [12,0; 15,0] баллов соотв.) (таблица 19).
Статистически значимый положительный эффект от лечения выявлен в следующих субсферах: «жизненная активность, энергия, усталость» (11 [10,0; 13,0] и 13 [11,0; 16,0] баллов соотв. (p = 0,008)), «сон и отдых» (11,0 [7,0; 13,0] и 13.0 [11,0; 16,0] баллов соотв.) и «возможности отдыха и развлечений» (13,0 [12,0; 16,0] и 16,0 [13,0;17,0] баллов соотв.). Статистически значимое снижение качества жизни выявлено в субсферах: «положительные эмоции» (13,0 [12,0; 14.01 и 12,0 [10,0; 13,0] баллов соотв.), «подвижность» (24,0 [23,0; 25,0] и 22,0 [20,0; 23,0] баллов соотв.), «способность выполнять повседневные дела» (14,0 [12,0; 17,0] и 12,0 [12,0; 13,0] баллов соотв.), «способность к работе» (15,0 [12,0; 16,0] и 11,0 [9,0; 15,0] баллов соотв.), «личные отношения» (17,0 [15,0; 18,0] и 14,0 [12,0; 14,0] баллов соотв.), «практическая социальная поддержка» (14,0 [12,0; 17,0] и 13,0 [12,0; 15,0] баллов соотв.), «физическая безопасность и защищенность» (13,0 [12,0; 14,0] и 12,0 [11,0; 12,0] баллов соотв.), «окружающая среда дома» (16,0 [13,0; 18,0] и 13,0 [12,0; 15,0] баллов соотв.), «возможности для приобретения новой информации и навыков» (15,0 [12,0; 16,0] и 12,0 [10,0; 13,0] баллов соотв.), «транспорт» (17,0 [14,0; 18,0] и 13,0 [12,0;14,0] баллов соотв.), «духовность/религия/личные убеждения» (15 [12,0; 16,0] и 12,0 [10,0; 15,0] баллов соотв.) (таб. 20)
Время использования СИПАП-аппарата у больных, получающих антидепрессанты, и у группы, их не получающей, статистически значимо не различалось (6,1 [6; 6,1] и 5,8 [5,1; 6,8] соотв. (p = 0,348)). Несмотря на отсутствие значимого снижения сонливости, качества сна и симптомов депрессии, улучшения качества жизни, у больных, принимающих антидепрессанты, время использования СИПАП-аппарата не отличалось от времени использования в группе без антидепрессантов.
Таким образом, статистически значимый положительный эффект от лечения в группе больных, получающих антидепрессанты, коснулся только субсферы «возможность отдыха и развлечений», в то время как в группе без антидепрессантов отмечено статистически значимое снижение дневной сонливости и депрессии, улучшение качества сна и качества жизни в «духовной сфере», в субсферах «жизненная активность, энергия, усталость», «сон и отдых», «возможности отдыха и развлечений». Несмотря на отсутствие значимого снижения сонливости, качества сна и симптомов депрессии, улучшения качества жизни, у больных, принимающих антидепрессанты, время использования СИПАП-аппарата не отличалось от времени использования в группе без антидепрессантов.
Влияние интегрального предиктора на клинико-психологические характеристики больных с СОАС и АГ
Чтобы установить точки разделения по исследуемым показателям, мы использовали характеристическую кривую (receiver operating characteristic curve, ROC-curve), т.е. кривую взаимной зависимости вероятностей ложноположительных и истинноположительных результатов.
С помощью полученных нами отрезных точек исследуемые непрерывные показатели были сведены к бинарным. Для построения 95 % ДИ и точечной оценки ОШ для исследуемого показателя применяли модель бинарной логистической регрессии. Уровень значимости регрессии (p) оценивали с помощью метода максимального правдоподобия.
В представленной работе отношение шансов представляет собой отношение вероятности наличия у больного того или иного клинико-психологического критерия при наличии интегрального предиктора к вероятности наличия того же признака при отсутствии данного предиктора (таблица 23).
Установлено, что выделенный интегральный предиктор тяжести СОАС (сочетание ИМТ35 кг/м, выраженной дневной сонливости – по шкале Эпворт 10 баллов и выше, и высокого уровня личностной тревожности – более 45 баллов по шкале Спилбергера) в 6,5 раз увеличивает риск наличия у больного СОАС тяжелой степени ДИ (2,1;20,1).
Наличие у больного интегрального предиктора в 5,5 раза увеличивает вероятность наличия у него высокого индекса десатурации ДИ (2,2; 13,8) и в 5,3 раза увеличивает вероятность наличия у него низкой минимальной сатурации (менее 80%) ДИ (1,9; 14,1).
Наличие у больного выделенного интегрального предиктора в 1,8 раза увеличивает вероятность наличия у больных с СОАС и АГ депрессивных расстройств от легких до тяжелых, ДИ (0,7; 4,2), и в 1,6 раз увеличивает наличие ситуационной тревожности ДИ (0,7;5,1).
Одновременно с этим наличие интегрального предиктора в 2,3 раза увеличивает вероятность наличия качества жизни больше 95 баллов ДИ (0,9;5,6).