Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 Приобретенные пороки сердца. Эпидемиология, эволюция причин, возрастных аспектов 13
1.2 Протезирование клапанов сердца - основные подходы к выбору протеза. Преимущества и недостатки механических и биологических протезов клапанов сердца. Основные критерии эффективности протезирования клапанов сердца 16
1.3 Понятие качества жизни в медицине и кардиологии. Основные подходы к оценке показателей качества жизни. Оценка качества жизни у пациентов с пороками сердца, в том числе и после коррекции порока 23
Глава 2 Материал и методы 31
2.1 Характеристика объектов исследования 35
2.1.1 Характеристика группы биологических протезов в митральной позиции 35
2.1.2 Характеристика группы механических протезов в митральной позиции 36
2.3 Краткое описание оперативного вмешательства 37
2.4 Общеклиническое обследование 39
2.4.1 Регистрация электрокардиограммы 39
2.4.2 Эхокардиография 39
2.4.3 Оценка показателей качества жизни 40
2.4.4 Коронароангиография 41
2.4.5 Статистическая обработка материала 41
Глава 3 Результаты исследования 43
3.1 Показатели качества жизни пациентов с пороком митрального клапана 43
3.1.1 Предоперационные показатели качества жизни у пациентов с приобретенными пороками митрального клапана и факторы, их определяющие 43
3.1.2 Динамика показателей качества жизни у пациентов в течение 5 лет после протезирования митрального клапана 55
3.2 Влияние типа имплантируемого протеза митрального клапана на показатели качества жизни у пациентов 71
3.2.1 Демографическая и клинико-функциональная характеристика пациентов до проведения оперативного лечения 71
3.2.2 Динамика клинико-функциональных характеристик реципиентов искусственных клапанов сердца за период пятилетнего наблюдения 75
3.2.3 Различия в показателях качества жизни у пациентов – реципиентов биологических и механических протезов митрального клапана 81
3.3 Комплексная оценка показателей качества жизни у пациентов, подвергшихся протезированию митрального клапана 85
Глава 4 Обсуждение результатов исследования и заключение 95
4.1 Предоперационная оценка показателей качества жизни у пациентов 97
4.2 Послеоперационная динамика показателей качества жизни. Эффекты влияния на качество жизни в течение 1 года после протезирования митрального клапана 99
4.3 Показатели качества жизни у пациентов с приобретенными пороками сердца в позднем периоде после протезирования клапанов 100
4.4 Другие факторы, определяющие показатели качество жизни у пациентов после протезирования клапанов сердца 104
4.5 Качество жизни у пациентов с приобретенными пороками сердца в различных социально-экономических условиях 105
4.6 Различия в показателях качества жизни у реципиентов биологических и механических протезов 108
4.7 Перспективы дальнейших исследований по оценке качества жизни у пациентов с приобретенными пороками сердца 114
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список сокращений 120
Список литературы 122
- Протезирование клапанов сердца - основные подходы к выбору протеза. Преимущества и недостатки механических и биологических протезов клапанов сердца. Основные критерии эффективности протезирования клапанов сердца
- Динамика показателей качества жизни у пациентов в течение 5 лет после протезирования митрального клапана
- Комплексная оценка показателей качества жизни у пациентов, подвергшихся протезированию митрального клапана
- Различия в показателях качества жизни у реципиентов биологических и механических протезов
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Приобретенные пороки сердца (ППС) представляют собой тяжелую
органическую патологию клапанного аппарата, значительно ухудшающую
качество и сокращающую продолжительность жизни пациентов. На данном
этапе развития кардиохирургии своевременная коррекция ППС позволяет
вернуть к полноценному образу жизни и трудовой деятельности до 75-80 %
пациентов [Бокерия Л. А., 2016; Aguiar-Souto, 2007]. При этом операция
протезирования клапанов сердца до сих пор удерживает лидирующие позиции
среди прочих (миниинвазивные вмешательства, пластические операции)
возможных методов коррекции ППС. В России, в отличие от европейских
клиник, кандидатами для проведения клапанного протезирования зачастую
являются пациенты более молодого, трудоспособного возраста, что
обусловлено меньшей средней продолжительностью жизни в нашей стране и
преобладанием в структуре ППС инфекционных и ревматических поражений.
Именно для этой категории пациентов вопросы обеспечения
удовлетворительного самочувствия в послеоперационном периоде имеют наибольшую актуальность [Барбараш Л. С., 2012; Гиляревский С. Р., 2001].
К основным целям хирургической коррекции ППС, помимо уменьшения
симптомов заболевания, относятся продление жизни пациента и возвращение
его к трудовой деятельности. Для их достижения непрерывно совершенствуется
техника проведения кардиохирургических операций, внедряются новые методы
анестезиологического обеспечения, создаются более совершенные модели
протезов клапанов сердца, что существенно улучшает прогноз для пациента, а
также ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения [Одаренко
Ю. Н., 2016; Ando M., 2018]. Создание эпоксиобработанных биопротезов
сердечных клапанов, обладающих оптимальным гемодинамическим
параметрам функционирования, тромборезистентностью и высокой
устойчивостью к инфекции также явилось одним из подходов к достижению данной цели, реализованным в нашей клинике [Барбараш Л. С., 2012]. Вместе с тем ряд пациентов в отдаленном периоде наблюдения оценивают свое состояние как неудовлетворительное, что далеко не всегда связано с адекватностью выполненного хирургического вмешательства или наличием нарушения функции имплантируемого протеза.
Степень разработанности темы исследования
Исследования, проведенные Aboud A. (2009), Vahanian A., (2012),
Korteland N. M. с соавторами (2017), продемонстрировали, что основными
факторами, определяющими качество жизни пациентов с ППС, являются
своевременность и радикальность проведения оперативной коррекции порока,
обусловливающей потенциальную обратимость имеющихся нарушений
гемодинамики, необходимость последующего использования медикаментозной
терапии (и ее объем) и субъективное восприятие пациентом имплантируемого
устройства. В данном отношении использование биологических протезов – БП,
обладающих оптимальными гемодинамическими характеристиками,
бесшумностью работы и позволяющих в ряде случаев отказаться от пожизненного приема антикоагулянтной терапии (АКТ), имеет ряд преимуществ перед механическими клапанами даже несмотря на ограниченные сроки функционирования [Korteland N. M., 2017; Vahanian A., 2012]. Результаты исследований, оценивающих основные составляющие качества жизни пациентов с ППС, в том числе с позиции сравнения этих показателей при имплантации механических и биологических протезов, проведены в основном в высокоразвитых зарубежных странах. Вместе с тем разные социальные факторы жителей различных стран, особенности менталитета не позволяют «слепо» экстраполировать известные данные литературы на российских пациентов.
Кроме того, по мнению зарубежных коллег, выбор между механическими и биологическими протезами наиболее актуален в возрастном диапазоне от 50 до 70 лет [AHA/ACC, 2017]. В качестве одного из критерия, определяющего выбор протеза, – уровень достигаемого в послеоперационном периоде качества жизни. С позиции этого в российской популяции пациентов с ППС крайне актуальна оценка факторов, определяющих качество жизни для включения этого критерия в алгоритм выбора протеза.
Цель исследования
Определить роль клинических и социальных факторов, влияющих на
пятилетнюю динамику показателей качества жизни у пациентов с
приобретенными пороками митрального клапана при имплантации
эпоксиобработанных ксеноаортальных и механических протезов.
Задачи исследования:
-
Оценить предоперационные показатели качества жизни у пациентов с приобретенными пороками митрального клапана и факторы, их определяющие.
-
Проанализировать пятилетнюю динамику показателей качества жизни у пациентов с приобретенными пороками сердца после протезирования митрального клапана.
3. Проанализировать связь показателей качества жизни больных
приобретенными пороками сердца с параметрами внутрисердечной
гемодинамики и функционального класса хронической сердечной
недостаточности за пятилетний период послеоперационного наблюдения.
4. Оценить влияние фибрилляции предсердий на качество жизни
пациентов в течение первых пяти лет после проведения оперативного
вмешательства.
5. Провести сравнительную оценку динамики показателей качества жизни
у пациентов с ксеноаортальными и механическими протезами в митральной
позиции в течение пятилетнего периода наблюдения.
Научная новизна исследования
Впервые проведена динамическая оценка показателей качества жизни у
пациентов с приобретенными митральными пороками клапанов сердца в
возрастном диапазоне от 50 до 70 лет в течение пятилетнего периода
наблюдения после имплантации современных моделей биологических и
механических протезов клапанов. Показано, что даже при отсутствии
признаков дисфункции имплантированных протезов эффективность
хирургического вмешательства в коррекции показателей физического и психологического компонентов качества жизни ограничена: наилучшие результаты по динамике показателей качества жизни достигнуты через один год после операции, однако через пять лет часть показателей, таких как общее здоровье, жизненная активность, психическое здоровье, интенсивность боли вернулась к исходным – предоперационным значениям, а уровень социального функционирования снизился в 1,5 раза по сравнению с дооперационными значениями. Впервые выявлено, что в качестве важного фактора, определяющего эффективность хирургического вмешательства, является фибрилляция предсердий, которая ограничивает реализацию эффектов протезирования на показатели качества жизни.
Теоретическая и практическая значимость
Теоретическая значимость работы состоит в установлении факта
недостаточной эффективности хирургического вмешательства по
протезированию митрального клапана у пациентов с приобретенными пороками с позиции оценки качества жизни. Благодаря оценке физического и психического компонентов здоровья в течение пяти лет после хирургического вмешательства определены наиболее важные модифицируемые факторы, определяющие уровень качества жизни пациентов с пороками сердца, как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Помимо гемодинамических эффектов операции, являющихся главным инструментом улучшения качества жизни, к таким инструментам следует отнести максимально полное восстановление ритма, коррекцию сопутствующих заболеваний, а также повышение приверженности пациентов к выполнению рекомендаций врача по приему назначенной терапии и модификации образа жизни.
Практическая значимость работы заключается в обосновании
использования интегральной оценки качества жизни в виде инструмента оценки эффективности хирургического вмешательства.
Методология и методы исследования
Методологической основой настоящего диссертационного
исследования явились научные труды зарубежных и отечественных авторов в области исследования качества жизни у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца. В работе применялись современные методы клинико-лабораторной диагностики и исследования качества жизни, а также статистический анализ, соответствующий поставленным задачам.
Положения, выносимые на защиту
1. Уровень качества жизни, оцененный опросником SF-36, является интегральным показателем, отражающим степень функциональной и психологической дезадаптации пациентов с приобретёнными пороками сердца. В предоперационном периоде пациенты с приобретенными пороками митрального клапана демонстрируют низкие показатели как физического, так и психологического составляющих качества жизни, определяющихся не только степенью нарушения внутрисердечной гемодинамики (размер левого предсердия, систолическое давление в легочной артерии, фракция выброса левого желудочка), наличием фибрилляцией предсердий, функциональным
классом хронической сердечной недостаточности, но и этиологией порока,
сопутствующими заболеваниями и местом жительства. Наличие
инфекционного эндокардита, сопутствующей артериальной гипертензии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, а также место жительство пациента вне областного центра, ассоциируются с низкими значениями качества жизни.
2. После протезирования митрального клапана пятилетняя динамика
показателей качества жизни демонстрирует повышение как физического, так и
психологического компонентов. Однако эффективность хирургического
вмешательства оказывает недостаточное влияние на качество жизни
реципиентов. Так, улучшение характеристик через один год после операции
сопровождается снижением большинства показателей до исходных значений на
момент пятилетнего этапа наблюдения.
3. Важным условием для повышения качества жизни после
протезирования митрального клапана является максимальное стремление к
восстановлению синусового ритма и выбор биологического протеза
митрального клапана.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов диссертационной работы
подтверждается максимальной сопоставимостью выборки, осуществлением
широкого комплекса клинико-анамнестических, инструментальных
исследований, анкетированием пациентов на протяжении всего исследования, личным участием автора в проведении осмотров и анализе полученных данных. Статистическая обработка набранного материала осуществлялась с помощью пакета статистических программ «STATISTICA 6.0». Для построения интегральных показателей применялся один из методов, основанный на использовании обобщенной функции желательности Е. К. Харрингтона.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2015, 2016), VII Съезде кардиологов Узбекистана (Ташкент, 2015), VI Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2015), ХIХ Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: междисциплинарные аспекты медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2015), VI Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Современные аспекты исследования качества жизни в
здравоохранении» (Москва, 2015), ХI Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2017).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства науки и высшего образования Российской Федерации для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени, одна статья в научном журнале и 7 работ являются материалами научных конференций.
Обзор и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав, выводов, практических рекомендация, списка сокращений, списка литературы. Работа содержит 42 таблицы и 21 рисунок. Список литературы включает 263 источника, из них 195 зарубежных.
Личный вклад автора
Автор лично принимала участие в проведении осмотров и анкетировании пациентов, как до оперативного лечения, так и на контрольных точках. Осуществляла ведение единого регистра пациентов, перенесших операцию протезирования клапанов сердца в НИИ КПССЗ. Проводила литературный поиск по диссертационной теме, разработала дизайн исследования, проводила статистическую обработку данных и анализ полученных результатов.
Исследования по оценке качества жизни у пациентов с ППС выполнены совместно с научным сотрудником лаборатории кардиоваскулярного биопротезирования НИИ КПССЗ Кузьминой О.К.
Автор выражает благодарность сотрудникам кардиологического, кардиохирургического отделений НИИ КПССЗ.
Внедрение результатов исследования
Научные положения и практические рекомендации, изложенные в диссертационной работе, используются в практической деятельности отделений Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», а также используются в образовательном процессе федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Протезирование клапанов сердца - основные подходы к выбору протеза. Преимущества и недостатки механических и биологических протезов клапанов сердца. Основные критерии эффективности протезирования клапанов сердца
Современные терапевтические подходы и разнообразие групп фармакологических препаратов, воздействующих на различные механизмы патогенеза развития ППС, могут временно замедлять темпы развития функциональных нарушений, однако прогрессирование сердечной недостаточности в конечном итоге требует хирургического вмешательства. Выбор хирургической тактики зависит от морфологии порока, и может варьировать от миниинвазивных методов, таких как баллонная вальвулопластика, пластических операций, до традиционного протезирования клапанов [110, 139, 145, 163, 184, 192, 248, 249, 250]. Несмотря на появление инновационных методов клапанной коррекции лидирующие позиции по-прежнему занимают операции протезирования клапанов сердца [169, 175, 187, 188, 189]. В мире ежегодно имплантируется до 280 000 протезов клапанов сердца, из них МП составляют 55 %, а БП – 45 %. В среднем, число протезирований увеличилось на 5-7 % в год. Учитывая преобладание ППС дегенеративной этиологии, увеличение среднего возраста реципиентов имплантация биологических протезов возросла на 8-11 %, а механических - лишь на 3-5 % [10].
Основными критериями эффективности хирургического лечения пороков, является своевременность и радикальность коррекции, обусловливающие потенциальную обратимость имеющихся нарушений гемодинамики и соответственно приводящие к уменьшению симптоматики заболевания. Для улучшения прогноза, ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения, совершенствуется техника кардиохирургических вмешательств и анестезиологического обеспечения, ведется активная разработка и создание более совершенных моделей биологических и механических протезов клапанов сердца [1, 3, 11, 216, 224, 230].
Важное значение, влияющее на КЖ реципиента, имеет тип имплантируемого протеза клапана, субъективное восприятие его пациентом и необходимость последующего использования медикаментозной, в том числе АКТ [4, 5, 6, 58, 100, 174, 251, 227, 228, 229].
Несмотря на большой мировой опыт имплантации искусственных клапанов сердца (более 50-ти лет) существует множество спорных моментов при выборе типа протеза. На сегодняшний день руководством по выбору типа протеза, а также тактике ведения пациентов с имплантированными клапанами сердца являются рекомендации, разработанные специалистами Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), Американского общества кардиологов (American College of Cardiology, ACC) и Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA), согласно которым выбор между биологическими и механическими клапанами традиционно отталкивался от возраста 65 лет. Имплантация БП показана пациентам старше 65 лет, с учетом среднего срока функционирования около 10-15 лет и ожидаемой средней продолжительности жизни до 11,3 лет. Пациентам моложе 65 лет рекомендовано протезирование механического клапана [16, 17, 69,70,71,72].
В последнее время предпринимаются попытки подчеркнуть, что решение об имплантации того или иного типа протеза должно определяться путем информированного выбора самого пациента, а не только с учетом возраста и официальных показаний [112, 119, 121, 122, 125, 135, 179]. Существует всемирная тенденция по более широкому использованию БП, даже у лиц молодого возраста [118, 157, 166, 231]. Так по последним рекомендациям имплантация МП показана лицам моложе 60 лет, биопротезирование пациентам старше 70 лет и оба типа протеза в возрасте 60-70 лет. Такой подход требует тщательной оценки состояние здоровья, основных преимуществ и недостатков каждого типа протеза, а также личных предпочтений пациента, основанных на образе жизни и его ожиданиях после операции [83, 85, 87, 88]. Большой акцент делается именно на индивидуальном выборе клапана сердца. Введение так называемых «серых зон», то есть возраст 60-70 лет, в котором возможна имплантация, как механического, так и биологического клапана, отражает необходимость дальнейшего изучения параметров, влияющих на этот выбор [89, 91].
Средний возраст реципиентов механического клапана составляет 67 лет, для биологического 74 года. Ясно, что вопрос окончательного выбора между двумя типами протезом будет актуален до тех, пока не будет создан идеальный клапан, исключающий все недостатки и объединяющий все достоинства обоих разновидностей клапанов [41, 94, 95, 96, 120].
Немаловажное значение в обеспечении эффективности хирургического вмешательства имеет приверженность к последующей АКТ. В большей части это относится к реципиентам МП требующих пожизненного приема антикоагулянтов и связанных с этим частых медицинских осмотров, учитывая увеличение с возрастом риска серьезных геморрагических, тромбоэмболических осложнений. Кровотечения у пациентов старше 60 лет на фоне приема непрямых антикоагулянтов, развиваются в среднем в 7 раз чаще, чем у больных более молодой возрастной группы [4, 73, 103, 179, 226].
В качестве примера можно привести результаты проведенного в клинике НИИ КПССЗ исследования, целью которого была оценка эффективности АКТ у пациентов с протезами клапанов сердца, на амбулаторном этапе наблюдения [24]. Выявлено, что в отдаленном послеоперационном периоде целевое значение международного нормализованного отношения (МНО) было достигнуто лишь в 40 % случаев, причем независимо от типа протеза клапана (БП, МП). Только 30 % реципиентов контролировало МНО не реже 1 раза в месяц, в то время как 66 % из них определяли МНО 2-4 раза в год и 4 % – не контролировало совсем. Низкая приверженность к АКТ, не достижение целевого МНО повышает вероятность развития как тромботических, так и геморрагических событий, а, следовательно, снижает эффективность оперативного вмешательства.
В исследовании GELIA (German Experiencewith Low Intensity Anticoagulation) у пациентов с МП в митральной позиции и значение МНО от 2,0 до 3,5, были продемонстрированы более низкие показатели выживаемости, по сравнению с группой с целевым значением МНО от 2,5 до 4,5 [190].
Спорным вопросом выбора того или иного типа протеза является наличие постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП), которая при невозможности восстановления синусового ритма, предполагает пожизненную терапию АКТ, таким образом лишая реципиента одного из главных преимуществ биопротезирования. Но целевые значения МНО при имплантации БП, даже при наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений, существенно ниже, чем у реципиентов МП [19, 56, 151, 153].
Применение новых оральных антикоагулянтов (НОАК), которые существенно могли бы упростить процесс лечения у пациентов с протезированными клапанами сердца на сегодняшний день изучено недостаточно. Несмотря на хорошие доклинические показатели применения НОАК, ряд клинических исследований продемонстрировал тромбоз механического клапана. [103, 159].
Так исследование RE-ALIGN изучающее применении дабигатрана у реципиентов МП, было досрочно прекращено из-за чрезмерного количества тромботических осложнений [74]. Но активные научные исследования, проводимые в этой сфере, не исключают возможность в будущем использования этой группы препаратов у реципиентов БП с наличием ФП и соответственно повышению КЖ.
Кроме того, серьезной проблемой у реципиентов МП, является развитие психологических расстройств, получивших название «кардиопротезный синдром», или синдром В. А. Скумина, который формируется у 26,1 % реципиентов механических клапанов и представляет собой пограничное психическое расстройство, развивающееся после хирургической коррекции ППС механическим устройством и проявляющееся в виде специфического симптомокомплекса нарушений психического здоровья. Кардиопротезный синдром в 2,6 раза чаще развивается после многоклапанного протезирования, чем при имплантации митрального, и в 5,7 раза, чем при имплантации аортального клапанов [61].
Основными этиологическими факторами развития данного синдрома являются: функционирование в сердце инородного тела, которое сопровождается акустическими явлениями и приводит к формированию неестественной обратной связи между сердцем и центральной нервной системой, травматизация нервно-мышечного аппарата, сосудистой системы сердца, приводящая к нарушению естественных кардио-церебральных связей и рецепции в области имплантации механического протеза клапана, а также специфические особенности соматического и психического статуса пациентов с ППС. Данный синдром проявляется в сосредоточении пациента на работе протеза, появлении навязчивых опасений по поводу неисправности, отрыва импланта от мышцы сердца, нарушения сна, суицидальных тенденций. Физически может отмечаться болезненность в зоне солнечного сплетения и сонных артерий, артериальная гипотензия, извращение глазо-сердечного рефлекса Даньини-Ашнера. В клинической картине сначала преобладает сенестопатически-ипохондрическое нарушение, сменяющееся на обсессивно-фобическое и в дальнейшем приводит к стойкому анксиозно-депрессивному состоянию [61].
Динамика показателей качества жизни у пациентов в течение 5 лет после протезирования митрального клапана
В таблице 14 представлена динамика показателей КЖ в течение пятилетнего периода наблюдения после протезирования митрального клапана.
Выявлено, что наибольшей положительной динамике подверглись такие показатели, как уровень эмоционального состояния, уровень физического и ролевого физического функционирования. Так, уровни физического и ролевого функционирования, обусловленного как физическим, так и эмоциональным состоянием, через год после операции выросли в 2 раза и сохраняли высокие значения через пять лет. Через один год после оперативного лечения не выявлено достоверной динамики по таким показателям КЖ, как социальное функционирование, при этом к пятилетнему периоду наблюдения отмечено его снижение, почти в 1,5 раза по сравнению с предоперационными значениями. Следует отметить и то, что уровни общего здоровья, жизненной активности, интенсивность боли и психического здоровья увеличивали значения показателей через год после протезирования клапана, через пять лет вновь вернулись к исходным – предоперационным параметрам.
Данные, представленные в таблице 15, демонстрируют факт влияния ФП на показатели КЖ через год после перенесенного хирургического вмешательства. Так, в целом большинство показателей имели более низкой значение в группе пациентов с ФП, достоверные различия достигнуты по таким показателям как ролевое физическое функционирование, а тенденция к достоверности - по физическому функционированию и жизненной активности.
Через 5 лет показатели КЖ у пациентов с ФП были также достоверно ниже. Это проявилось в снижении общего состояния здоровья, физического функционирования, ролевого физического функционирования и жизнеспособности (таблица 16).
Кроме того, обращает на себя внимание то, что у пациентов без ФП показатели КЖ через пять лет имели тенденцию к улучшению, в то время как у пациентов с ФП регистрировалось снижение практически по всем показателям за исключением ролевого эмоционального функционирования. При сравнении показателей КЖ у пациентов с ФП в течение пятилетнего периода наблюдения выявлено достоверное снижение физического функционирования и психического здоровья через 5 лет после оперативного вмешательства по сравнению с годовым этапом (таблица 17).
При анализе факторов, определяющих уровень показателей КЖ через год после протезирования МК, выяснилось, что как в предоперационном периоде, так и через год после протезирования митрального клапана ФК ХСН является важным фактором, определяющий КЖ пациентов.
В таблице 19 показано, что по мере увеличения ФК ХСН снижаются такие составляющие КЖ, как общее здоровье, физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, жизненная энергия. При этом наибольшее влияние ФК ХСН - на физическое функционирование, ролевое физическое функционирование. Важность ТФН в определении уровня КЖ подтверждено и данными корреляционного анализа. Так, выяснилось, что по мере увеличения ФК ХСН снижаются показатели физического функционирования (r=-0,52; p=0,02) и ролевого физического функционирования (r =-0,37, р=0,03).
Через пять лет подобная закономерность сохраняется в отношении общего здоровья, физического функционирования, жизненной энергии, ролевого физического функционирования и психического здоровья, что подтверждено корреляционным анализом в большей степени в отношении общего (r=-0,44, p=0,02) и психического (r=-0,59, p=0,01) здоровья (таблица 20).
Далее анализу подверглись показатели КЖ в динамике пятилетнего наблюдения в пределах каждого ФК ХСН, оцененного на этапах обследования.
У пациентов с I ФК ХСН в динамике достоверно повышались показатели интенсивности боли, жизненной активности и психического здоровья, при этом к пяти годам после протезирования клапана отмечено снижение показателя ролевого физического функционирования (таблица 21).
У пациентов со II ФК ХСН в динамике отмечено повышение только показателя ролевого эмоционального функционирования, но при этом развивалось достоверное снижение социального функционирования, жизненной активности и психического здоровья (таблица 22).
В группе пациентов с III ФК ХСН отмечено значимое снижение показателей социального функционирования и интенсивности боли к пятилетнему этапу наблюдения и достоверное увеличение значения ролевого эмоционального функционирования (таблица 23).
При использовании корреляционного анализа с целью оценки влияния сопутствующей патологии на показатели КЖ выявлено, что через один год после оперативного вмешательства имела место связь между наличием АГ и общим здоровьем (r=0,35; р=0,01), ролевым физическим функционированием (r=0,33; р=0,03) и социальным функционированием (r=0,36; р=0,01). На момент пятилетнего периода наблюдения не отмечено достоверного изменения КЖ у пациентов с АГ. Не выявлено достоверного влияния ИБС и СД на показатели КЖ в течение пятилетнего периода.
Кроме того, следует отметить, что уровень предоперационной КЖ по отдельным показателям коррелировал с послеоперационными показателями. Так, наибольшее количество корреляционных связей отмечено у предоперационного показателя жизненной активности. Высокий исходный уровень жизненной активности прямо коррелировал с послеоперационными значениями общего здоровья (r=0,36; p=0,02), социального функционирования (r=0,37; p=0,02), жизненной активности (r=0,36; p=0,04) и психического здоровья (r=0,33; p=0,04). Однако самая высокая степень связи была отмечена у предоперационных показателей физического функционирования, ролевого физического функционирования, ролевого эмоционального функционирования, социального функционирования. Эти показатели имели прямые корреляционные связи с послеоперационными значениями характеристик КЖ: физическое функционирование - физическое функционирование (r=0,42; p=0,03;), ролевое физическое функционирование - социальное функционирование (r=0,47; p=0,03;) ролевое физическое функционирование – интенсивность боли (r=0,41; p=0,02;), социальное функционирование - жизненная активность (r=0,43; p=0,02).
Далее, анализу подверглась динамика показателей внутрисердечной гемодинамики в течение пяти лет после протезирования митрального клапана.
Из таблицы 26 видно достоверная тенденция к уменьшению размеров ПП и ЛП, снижению ДЛА сист. к годовому этапу наблюдения, сохраняющаяся через пять лет наблюдения. Конечный диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ) имел наименьшее значение через год после оперативного лечения.
Комплексная оценка показателей качества жизни у пациентов, подвергшихся протезированию митрального клапана
С учетом наличия у обследованных пациентов множества показателей, характеризующих их качество жизни, была проведена комплексная оценка этой характеристики. Для этого были построены интегральные показатели, характеризующие физическое и психическое здоровье, используя показатели обобщенной функции желательности Е. К. Харрингтона [9, 49].
На первоначальном этапе значения всех шкал xi переведены в диапазон
Далее перекодированное значение шкалы zl переведены в значение шкалы желательности по формуле:
J.=exp(-exp(-z)).
Значение данной шкалы изменяется от 0 до 1. Причем, нулевое значение интегральный показатель принимает в том случае, если хотя бы один из входящих в него компонентов равен нулю.
Данная шкала разбивалась на 5 диапазонов (таблица 39).
Ниже представлены описательные статистики интегральных показателей физического и психического здоровья на момент предоперационной оценки качества жизни.
Выявлено, что максимальное количество пациентов в период перед операцией охарактеризовало свое здоровье как очень плохое (61,4 % физическое и 72,8 % психическое). В то время как отличную характеристику своему здоровью дали минимальное количество пациентов (7,14 % физическое и 8,57 % психическое) (таблица 40).
Через пять лет после операции показано, что максимальная динамика качества жизни регистрируется по показателям психического здоровья. Так, за анализируемый период практически в 2 раза сократился процент пациентов, охарактеризовавших свое психическое здоровье как «очень плохое» с 72,8% до 47,1%; доля пациентов с удовлетворительной и хорошей оценкой психического здоровья увеличилась в 2 раза.
Меньшей динамике подверглись показатели физического здоровья. Вместе с тем, общая доля пациентов, охарактеризовавших свое физическое здоровье как хорошее+отличное увеличилось более, чем в 2 раза (таблица 41).
В течение пяти лет после операции показано, что максимальная динамика качества жизни регистрируется по показателям психического здоровья. Так, за анализируемый период практически в 2 раза сократился процент пациентов, охарактеризовавших свое психическое здоровье как «очень плохое» (с 72,8 % до 47,1 %); доля пациентов с удовлетворительной оценкой психического здоровья увеличилась с 7,14 % до 18,5 %, а с хорошей оценкой – с 8,57 % до 18,5 %.
Меньшей динамике подверглись показатели физического здоровья. Вместе с тем, общая доля пациентов, охарактеризовавших свое физическое здоровье как хорошее+отличное увеличилось более, чем в 2 раза - с 11,34 % до 27,1 %. (рисунок 16).
Далее, на основании интегральных показателей, характеризующих психический и физический компоненты здоровья, проведен кластерный анализ, позволяющий разделять пациентов на группы, в зависимости от значений этих показателей. Известно, что кластерный анализ решает задачу построения классификации [49, 53], то есть разделения исходного множества объектов на кластеры (группы). При таком делении объекты, принадлежащие одному и тому же кластеру, являются сходными, в то время как, объекты разных кластеров отличаются друг от друга.
Кластерный анализ (метод k-средних), примененный к группе пациентов до оперативного вмешательства, выделил 3 кластера. Средние значения интегральных показателей качества жизни в различных кластерах до и после операции и распределение пациентов по кластерам представлено на рисунке 17 и в таблице 42.
В дооперационном периоде в первый кластер, вошли 17 пациентов (24,3 %) со значениями интегральных показателей выше среднего. Второй кластер (8,6 % исследуемой группы пациентов) составили 6 пациентов с низким уровнем психического здоровья и уровнем физического здоровья выше среднего. В третий кластер попали 47 пациентов (67,1 %) с низким уровнем анализируемых показателей.
Подобный анализ, проведенный через пять лет после хирургического вмешательства перераспределил пациентов таким образом, что в кластер с наибольшими значениями показателей, характеризующих КЖ вошли уже 26 (37,15 %) пациентов. Лишь 33 (47,14 %) больных составили кластер с наименьшими показателями КЖ (рисунок 17).
Далее, в качестве примера, приведены значения ДЛА (ЭхоКГ), оцененного с помощью дисперсионного анализа у пациентов, распределенных до оперативного вмешательства в разные кластеры. Оказалось, что пациенты с наименьшими значениями показателей КЖ до операции (3 кластер) имели самые высокие показатели ДЛА, наоборот, пациенты с наибольшими значениями КЖ (1 кластер) – самые низкие значения ДЛА (р=0,005). Представленные данные отражают факт, что показатели качества жизни ассоциированы со степенью нарушения внутрисердечной гемодинамики (рисунок 18).
Важным фактором, определяющим качество жизни, является сохранение в послеоперационном периоде фибрилляции предсердий. Анализ распределения пациентов с сохраненным синусовым ритмом по кластерам показал, что в дооперационном периоде среди 17 пациентов, вошедших в первый кластер, 9 (52,9 %) имели синусовый ритм; во второй кластер вошли лишь 2 из 6 пациентов с синусовым ритмом (33,3 %); в третьем кластере только у одного из 47 пациентов регистрировался синусовый ритм (2,1 %) р=0,015. Через пять лет максимальное количество пациентов в первом кластере составили пациенты с синусовым ритмом (25 из 26 больных - 96,15 %); во втором кластере с синусовым ритмом оказались 8 из 11 (72,7 %); в третьем - 10 из 33 (33,3 %) р=0,07 (рисунок 19).
Таким образом, важным фактором, определяющим повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде, является сохранность синусового ритма.
Проведен анализ распределения пациентов с различным типом имплантированного устройства по кластерам качества жизни. Необходимо отметить, что в предоперационном периоде в кластерах наблюдалось равномерное распределение пациентов по типам установленных протезов.
Однако, если до оперативного вмешательства процент пациентов с высоким уровнем показателей качества жизни (кластер 1) в группах пациентов, которым будут имплантированы различные типы протезов, не различался (n=23; 67,6 % -БП и n=24; 66,6 % - МП; р 0,05), то после оперативного вмешательства в кластере с высокими значениями интегральных показателей (кластер 1) в 2 раза больший процент составили пациенты с БП (n=25; 50,0 % - БП и n=17; 25,0 % МП; р=0,015) (рисунок 20).
Различия в показателях качества жизни у реципиентов биологических и механических протезов
До сих пор актуален вопрос выбора типа протеза у пациентов с ППС. Современные рекомендации по выбору типа протеза основаны на взвешивании преимуществ и рисков обоих видов протеза. Доказано, что механические клапаны имеют преимущества долговечности, но в качестве недостатка рассматривается необходимость пожизненной АКТ, и в связи с этим, частых контактов с медицинским персоналом. Напротив, биологические протезы клапанов сердца сами по себе не являются поводом к длительной АКТ, однако, в связи с недолговечностью требуют повторных хирургических вмешательств с целью репротезирования.
Европейские эксперты рекомендуют при выборе протеза клапанов сердца, прежде всего, учитывать возраст пациента. У пациентов с митральными пороками в возрасте до 65 лет предпочтительным является выбор механического протеза, 70 лет и выше – биологического [71]. Современные рекомендации Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца [70] рекомендуют механические клапаны для пациентов в возрасте до 50 лет, биологические протезы - для тех, кому 70 и выше и оба клапана - для пациентов в возрасте от 109 до 70 лет. Введение так называемых «серых зон» при рассмотрении возраста с целью выбора протеза, где как механический, так и биологический считаются подходящими, отражает необходимость изучения параметров, сопровождающих этот выбор. Кроме того, выбор вида протеза должен учитывать и ресурсы здравоохранения конкретной страны. Как правило, в развивающихся странах, наиболее эндемичных по ревматическим порокам сердца, существуют проблемы с медицинским сопровождением послеоперационных пациентов, что сказывается на эффективности АКТ и высоком риске развития, как геморрагических осложнений, так и тромбозов. Ограниченные возможности выполнения экстренного хирургического вмешательства при развитии тромбоза механического протеза повышают вероятность летального исхода вследствие этого грозного осложнения. Вместе с тем именно в развивающихся странах чаще всего имплантируются механические протезы [165, 253]. Описанные закономерности характерны и для российских условий.
Обсуждая проблему выбора протеза для российской популяции пациентов следует отметить, что ожидаемая продолжительность жизни россиян значительно ниже, чем в развитых европейских странах и США. Этот факт позволяет рассматривать «серую возрастную зону» для обсуждения вида протеза значительно шире, чем в Европейских рекомендациях (65-70 лет), и возможно даже американских (50-70 лет) [70, 232, 233]. Более того, существующие до сих пор проблемы низкой доступности квалифицированной медицинской помощи для жителей сельских районов и не столичных городов может быть рассмотрены как дополнительные аргументы для дискуссии о выборе протеза при ППС в более молодом возрасте.
Исследования, проводимые в нашем центре в течение последних 20 лет, показали главные преимущества биологических протезов клапанов сердца [1, 3, 7, 25, 36, 45, 64]. В исследовании Н.В. Рогулиной детальному анализу были подвергнуты показатели отдаленной выживаемости и специфических клапан-обусловленных осложнений при использовании отечественных механических и биологических протезов. Было показано, что применение биопротеза у пациентов с митральным пороком имеет преимущества и по показателям 10-летней выживаемости и гемодинамические преимущества, по сравнению с механическими протезами [57, 62].
В настоящем исследовании анализу были подвергнуты, прежде всего, различия имплантируемых устройств с позиции КЖ. Результаты проведенного нами исследования показали, что, как исходно, так на контрольных точках (1 и 5 лет после операции), не было выявлено достоверного различия в показателях КЖ в обеих группах, в зависимости от типа имплантируемого протеза. В большей степени это относится к показателям общего здоровья, физического функционирования, ролевого физического, эмоционального функционирования и психического здоровья через год после оперативного вмешательства, сохраняющие свои высокие значения и на момент пятилетнего этапа наблюдения, хотя по ряду показателей в группе с БП имели место более высокие значения отдельных показателей.
При проведении комплексной оценки полученных результатов с использованием интегральной оценки КЖ по Харрингтону выявлено, что протезирование митрального клапана улучшает КЖ в обеих группах. Но наилучшую послеоперационную динамику показателей КЖ демонстрируют реципиенты БП. В большей степени динамике подверглись характеристики психологического здоровья. Вероятно, это может быть связано с отсутствием психологического напряжения, связанного с ожиданием осложнений характерных для МП и АКТ. В беседе с реципиентами БП, перспектива возвращения к полноценной, жизни, после отказа от приема ААТ, формировала у пациентов положительный настрой, несмотря на возможное повторное оперативное вмешательство. Что не скажешь о реципиентах МП, которые часто были обеспокоены проблемами, связанными с контролем МНО и отсутствием возможности доступной консультации со специалистом при возникновении вопросов, связанных с нарушением коагуляции. Вместе с тем, как среди реципиентов МП, так и БП, сохранялась доля пациентов с низкими показателями как физического, так и психологического компонентов здоровья в течение 5 лет наблюдения.
Кроме того, в настоящем исследовании, с учетом множества факторов, влияющих на послеоперационные показатели КЖ, был применен кластерный анализ. В дооперационном периоде в первый кластер, вошли 17 пациентов (24,3 %) со значениями интегральных показателей физического и психологического КЖ выше среднего. Второй кластер (8,6 % исследуемой группы пациентов) составили 6 пациентов с низким уровнем психического здоровья и уровнем физического здоровья выше среднего. В третий кластер попали 47 пациентов (67,1 %) с низким уровнем анализируемых показателей. Подобный анализ, проведенный через пять лет после хирургического вмешательства, перераспределил пациентов таким образом, что в кластер с наибольшими значениями показателей, характеризующих КЖ, вошли уже 26 (37,15 %) пациентов. Лишь 33 (47,14 %) больных составили кластер с наименьшими показателями КЖ. Данные дисперсионного анализа показали закономерные факты. Пациенты, вошедшие в первый кластер характеризовались самыми низкими значениями ДЛА сист; Применение кластерного анализа позволило прийти к выводу о том, что до оперативного вмешательства процент пациентов с высоким уровнем показателей качества жизни (первый кластер) в группах пациентов, которым будут имплантированы различные типы протезов, не различался (n=23; 67,6 % - БП и n=24; 66,6 % - МП; р 0,05). После оперативного вмешательства в кластере с высокими значениями интегральных показателей КЖ (кластер 1) в 2 раза больший процент составили пациенты с БП (n=25; 50,0 % - БП и n=17; 25,0 % - МП; р=0,015). Среди реципиентов биологических протезов, имеющих исходно самые низкие показатели КЖ, более половины пациентов (n=12; 52,2 %) в течение пяти лет после операции перешли в кластер с наивысшими значениями показателей психического и физического здоровья. При этом процент таких пациентов среди реципиентов механического клапана составил всего 21,43 (р=0,03). В тоже время в течение пяти лет сохранили наименьшие показатели качества жизни 8 (34,7 %) пациентов среди реципиентов с биологическим протезов, а среди реципиентов с механическим протезов – 16 (66,6 %) (р=0,05). Представленные факты позволяют утверждать, что реципиенты биологических протезов имеют более высокие значения показателей КЖ через пять лет после оперативного вмешательства, по сравнению с реципиентами механических протезов. Причины таких различий объясняются не только более адаптивным процессом послеоперационного ремоделирования миокарда и связанного с этим более высоких значений физического функционирования (эти данные были убедительно доказаны ранее проведенными исследованиями наших коллег) [1, 3, 23, 25, 45, 64] но психологических компонентов КЖ реципиентов биопротезов.
Сопоставляя наши данные с анализом литературы следует отметить, что сравнительная оценка показателей КЖ у реципиентов механических и биологических протезов являются предметом нескольких исследований. Большинство исследований утверждают об отсутствии различий в показателях КЖ [156, 160, 162,193, 254, 243]. Kottmaier M. с соавторами (2016) сравнили показатели КЖ при протезировании аортального клапана у 56 пациентов с механическим и 66 пациентов с биологическим протезами в аортальной позиции со средним возрастом 64 года через 5,6 лет после операции (группы пациентов были сопоставимы по возрасту). Авторы не выявили различий в показателях КЖ у пациентов с биологическими и механическими протезами. Кроме того, не выявлено и отличий анализируемых показателей от соответствующих показателей здоровых лиц этого же возраста [200]. Не было выявлено различий и в показателях КЖ между мужчинами и женщинами в зависимости от типа протеза. Вместе с тем использование дополнительных вопросов, оценивающих специфические для протезов ситуации, позволило прийти к выводу о преимуществах биологического протеза. Так, в анкете, оценивающей статус «партнерства и семьи» выяснилось, что реципиенты механических протезов чаще испытывают дискомфорт и тревогу, чем пациенты с биологическими протезами. Авторы обнаружили, что пациенты с механическими протезами стараются избегать ситуации, которые приводят к тахикардии. Вероятно, это связано с тем, что в этих ситуациях звук щелчка механического клапана увеличивается и учащается. Этот факт описан и в других исследованиях [108, 143].