Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: определение, эпидемиология, классификация, осложнения 13
1.2 Прогноз больных острым коронарным синдромом 15
1.3 Оценка риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных острым коронарным синдромом 17
1.4 Сравнительная оценка шкал прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных острым коронарным синдромом 24
Глава 2 Материал и методы исследования 30
2.1 Материал исследования 30
2.1.1 Критерии включения и дизайн исследования. Характеристика общей группы 30
2.1.2 Тактика ведения больных и особенности медикаментозной терапии 35
2.2 Методы исследования 37
2.2.1 Лабораторные методы 38
2.2.2 Инструментальные методы 38
2.3 Статистические методы обработки материала 40
Глава 3 Результаты собственных исследований 41
3.1 Структура и частота развития конечных точек у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST за пятилетний период наблюдения 41
3.2 Различия в клинико-анамнестических характеристиках, лабораторно-инструментальных параметрах и тактике ведения пациентов после индексного острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в зависимости от развития неблагоприятных кардиоваскулярных исходов за пятилетний период наблюдения 46
3.3 Клинико-анамнестические характеристики и тактика ведения пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с отсутствием окклюзионно-стенотических поражений 62
3.4. Факторы риска повторных экстренных госпитализаций в течение пяти лет наблюдения у пациентов после индексного острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST 65
Глава 4 Обсуждение результатов собственных исследований 70
4.1 Неблагоприятные сердечно-сосудистые события и госпитализации, ассоциированные с ними, у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST за пятилетний период наблюдения 70
4.2 Особенности клинического течения и тактика ведения пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с различными исходами за пятилетний период наблюдения 75
4.3 Характеристика, прогноз и тактика ведения пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с отсутствием окклюзионно-стенотических поражений 81
4.4 Рискометрия повторных госпитализаций у пациентов после индексного острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в течение пяти лет наблюдения 85
Заключение 89
Выводы 97
Практические рекомендации 100
Список сокращений 101
Список литературы 103
- Оценка риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных острым коронарным синдромом
- Различия в клинико-анамнестических характеристиках, лабораторно-инструментальных параметрах и тактике ведения пациентов после индексного острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в зависимости от развития неблагоприятных кардиоваскулярных исходов за пятилетний период наблюдения
- Факторы риска повторных экстренных госпитализаций в течение пяти лет наблюдения у пациентов после индексного острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
- Рискометрия повторных госпитализаций у пациентов после индексного острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в течение пяти лет наблюдения
Оценка риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных острым коронарным синдромом
Последние 10 лет опубликовано множество результатов долгосрочных исследований пациентов с ОКСбпST [75, 76, 98]. В которых общая смертность пациентов с ИМбпST за пятилетний период наблюдения составила 56,2 % по данным Feldman L. (2016) и 26,9 % в течение 12 месяцев. Среднее значение баллов по шкале GRACE в данном исследовании составило 160, коронароангиография (КАГ) выполнена только у 52,4 % пациентов, 30 % пациентам из них была показана консервативная тактика ведения, у 10 % больных значимых поражений КА выявлено не было. Летальные исходы в группе без инвазивной диагностики и лечения оказалась значимо выше и составила 77,4 %. У пациентов, которым была проведена КАГ и последующая реваскуляризация миокарда, летальные исходы произошли в 36,7 % случаев [105]. В исследовании, проведенном в 2012-2013 гг., смертность в течение первого года у пациентов с НС составила 1,8 %, у пациентов с ИМбпST 10,4 % [128]. Объяснить снижение годовой смертности в данных исследованиях у пациентов с ИМбпST по сравнению с результатами, представленными Feldman L. и соавторами (2016) можно тем, что для пациентов, включенных в более поздние исследования, чаще использовалась инвазивная тактика лечения и они были моложе [128]. Исследование, проведенное в 2010 году, показывает, что смертность в течение первого года наблюдения пациентов с НС составила 1,1 %, а через пять лет достигла 17 % для НС а для ИМбпST 22 % [92].
Отдаленный неблагоприятный прогноз у пациентов с перенесенным ОКСбпST может быть связан как с прогрессированием атеросклероза в других КА и сосудистых бассейнах, так и с повторными эпизодами тромбоза в районе разорвавшейся атеросклеротической бляшки или имплантированного стента. Пациенты данной группы обычно старше, имеют более выраженную сопутствующую патологию и распространенное поражение коронарного русла, сниженную фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), наличие ФП и другие нарушения ритма [3, 14, 26, 37].
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST нестабильное заболевание, характеризующееся рецидивами ишемии и развитием других осложнений, которые могут привести к смерти или ИМ в ближайшем или отдаленном периодах. Достаточно широкий спектр риска, ассоциирующегося с ОКСбпST, особенно высок в первые часы заболевания, поэтому его необходимо оценивать немедленно после первого контакта с врачом. Оценка риска процесс непрерывный, который продолжается с момента первого контакта с врачом до выписки пациента из стационара и может в любые сроки оказать влияние на тактику лечения. Даже после выписки из стационара у пациентов с ОКСбпST риск остается повышенным, поэтому они требуют особого внимания [40, 55, 57].
Клиническая оценка риска. Наряду с некоторыми универсальными ФР, такими как: СД, пожилой возраст, почечная недостаточность и другие состояния, наиболее важное значение для оценки дальнейшего прогноза имеют первые клинические проявления. Так, например, симптомы, возникшие в покое, имеют более неблагоприятный прогноз, чем симптомы, возникающие при физической нагрузке [84, 88].
У пациентов с интермиттирующими симптомами увеличение числа эпизодов ишемии перед ОКС также оказывает влияние на прогноз. Неблагоприятными предикторами являются СН тахикардия, артериальная гипотония при поступлении в стационар; в таких случаях необходимо быстро и четко установить диагноз, определить тактику лечение и оценить ответ на назначенную терапию [40, 57, 87].
Инструментальные факторы для оценки риска. Данные ЭКГ являются решающими для диагностики ОКС и оценки прогноза. При НС и ИМбпST на ЭКГ часто обнаруживается депрессия или преходящий подъем сегмента ST и инверсия зубца Т. При наличии заболеваний сердца, таких как гипертрофия ЛЖ или перенесенный ИМ важное значение имеет сравнение полученных данных с предыдущими ЭКГ. Необходимо проводить динамику и оценку ЭКГ через 3, 6-9 и 24 часа после обращения к врачу и немедленно при рецидиве боли в груди. Однако примерно у 20 % больных с повышением маркеров некроза миокарда изменения на ЭКГ отсутствуют, что, тем не менее, не позволяет исключить ОКС у больных с болью в груди. Отрицательные зубцы Т - наименее специфичный ЭКГ-признак ОКС. Однако появление отрицательных симметричных зубцов Т глубже 2 мм в нескольких грудных отведениях в сочетании с болью в груди признак острой ишемии, обычно вызванной стенозом передней нисходящей артерии (ПНА). При такой клинической картине реваскуляризация нередко улучшает систолическую функцию ЛЖ, а изменения на ЭКГ исчезают. В исследовании TIMI III среди 1473 в 10% случаев у больных с НС и ИМбпST отмечается преходящий подъем сегмента ST, тогда как депрессия сегмента ST зарегистрирована у 33 %, инверсия зубцов Т – у 46 %, отсутствие ишемических изменений ЭКГ – у 9 % больных [52]. Однако запись стандартной ЭКГ в покое не всегда адекватно отражает динамический характер коронарного тромбоза и ишемии миокарда. Важное диагностическое значение имеет мониторирование ЭКГ в 12 отведениях, так как почти 2/3 эпизодов ишемии в нестабильную фазу клинически бессимптомные и не регистрируются с помощью стандартной ЭКГ. [127].
Одним из неинвазивных методов при ОКС является Эхо-КГ. Наиболее важным прогностическим показателем у пациентов с ОКС является оценка систолической функции ЛЖ. Во время ишемии миокарда при проведении данного исследования может быть выявлена преходящая гипо- или акинезия сегментов ЛЖ [3]. Использование данного метода позволяет дифференцировать аортальный стеноз, тромбоэмболию легочной артерии, расслоение стенки аорты, гипертрофическую кардиомиопатию или перикардиальный выпот. В связи с этим Эхо-КГ в отделениях интенсивной терапии следует проводить всем пациентам. По данным различных исследований применение стресс-Эхо-КГ, также характеризовалась высоким предсказательным значением в развитии неблагоприятного прогноза [58, 59].
Сцинтиграфия миокарда с нагрузкой может быть выполнена при условии отсутствия боли в сердце, в случае если ЭКГ в 12 отведениях неинформативна, а уровни сердечных биомаркеров у пациентов с ОКС остаются в пределах нормативных значений. Однако этот метод также недостаточно широко доступен в круглосуточном режиме [70].
Для диагностики ОКС в различных исследованиях была показана информативность магнитно-резонансной томографии. Однако малодоступность этого метода не позволяет достаточно часто использовать его для оценки функцию и перфузии миокарда и выявления рубцовых изменений. Кроме того, этот метод используют для оценки жизнеспособности миокарда и диагностики миокардита [14].
Лабораторные факторы прогноза. Исследование биомаркеров позволяет оценить различные патофизиологические аспекты ОКСбпST, такие как: повреждение кардиомиоцитов, активация тромбоцитов, воспаление и нейрогуморальных систем. При подозрении на ИМ чаще всего определяют креатинфосфокиназу (КФК) и ее МВ-фракцию (КФК-МВ). Их активность в первые сутки измеряют каждые 68 часов. Пик активности общей КФК приходится на 12-24 часа, а МВ-фракции КФК на 10-18 часов после появления жалоб. МВ-фракция КФК - более чувствительный и специфичный маркер некроза миокарда, чем общая КФК. Определение уровня тропонина Т или I необходимо использовать для оценки риска развития ИМ и смерти в ближайшие 30 дней [41, 127].
Определение КФК-МВ и миоглобина позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз острого ИМ у абсолютно всех пациентов в течение 36 часов [127]. Однако КФК-МВ также присутствует и в скелетных мышцах, поэтому в настоящее время определение КФК-МВ рекомендовано только при невозможности измерения тропонинов [36, 49, 127].
Сердечные тропонины сократительные белки, которые имеются только в кардиомиоцитах. В отличие от КФК и МВ-фракции КФК, источником которых может быть не только миокард, любое повышение сердечных тропонинов указывает на повреждение миокарда. Во многих клинических испытаниях уровень сердечных тропонинов использовался в качестве диагностического критерия и для предсказания исхода при ОКС [100]. Уровень тропонинов Т и I в сыворотке повышается в течение 312 часов после некроза миокарда и намного дольше остается повышенным, чем КФК. Прямого соответствия между уровнем тропонинов и размерами некроза нет. Повышение сердечных тропонинов более чувствительный признак ИМ, чем повышение МВ-фракции КФК. Кроме того, повышение тропонинов независимый неблагоприятный прогностический фактор. Уровни тропонинов позволяют предсказать и отдаленный прогноз (1 год и более). У пациентов с ОКСбпST с наличием повышенного уровня тропонина, но без изменения активности МВ-фракции КФК (доля их составляет около 28 % от общего числа пациентов ОКСбпST) отмечаются более высокий риск и пониженная госпитальная смертность по сравнению с пациентами, у которых повышены уровни обоих биомаркеров [85, 127]. Выявление пациентов с повышенными уровнями тропонина имеет значение для выбора тактики ведения ОКСбпST.
Копептин – еще один новый маркер миокардиальной ишемии. Повышение уровня копептина в крови происходит в течение 3-4 часов после начала клинических проявлений ОКС, достигая пика в течение первых суток [86].
Одним из относительно новых биомаркеров ранней диагностики ИМ является сердечный белок, связывающий жирные кислоты, основной энергетический субстрат кардиомиоцитов. У пациентов с ИМ можно определить диагностически значимое повышение уровня этого биомаркера уже через 2-3 часа после развития клинических симптомов заболевания. В рекомендациях Американской ассоциации сердца и Национального общества клинических биохимиков США (2007) сердечный белок, связывающий жирные кислоты представлен как биомаркер, уровень которого наиболее рано повышается при ИМ, является более специфичным, чем миоглобин, хотя и менее специфичный, чем кардиоспецифические тропонины [42].
Различия в клинико-анамнестических характеристиках, лабораторно-инструментальных параметрах и тактике ведения пациентов после индексного острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в зависимости от развития неблагоприятных кардиоваскулярных исходов за пятилетний период наблюдения
Проведенный сравнительный анализ клинико-анамнестических характеристик пациентов в двух исследуемых группах: выживших (n=340) и умерших (n=61) продемонстрировал преобладание пациентов мужского пола в обеих группах, достоверных различий по половой принадлежности не выявлено, но данные группы достоверно различались по возрасту (таблица 6).
В группе умерших значимо (p1-2 0,0001) чаще встречались пациенты более старшего возраста по сравнению с пациентами из группы выживших. Следует отметить, что пациенты данных групп достоверно не различались по величине ИМТ, частоте курения, гиперхолестеринемии, наследственной отягощенности по ССЗ, наличию ОНМК, хронических заболеваний легких и реваскуляризирущих процедур в анамнезе.
Пациенты, составившие группу летальных исходов, на момент индексной госпитализации достоверно чаще имели в анамнезе СД 2-го типа, АГ и стенокардию (p1-2=0,0265; p1-2=0,0490; p1-2=0,0355 соответственно). ПИКС, ХСН и хроническая болезнь почек в анамнезе также значимо чаще встречались в группе пациентов с летальным исходом (p1-2 0,0001; p1-2 0,0001; p1-2=0,0012 соответственно), что позволяет говорить об исходно более выраженной коморбидной патологии в группе умерших пациентов. Кроме того, в группе умерших пациентов значимо чаще встречались пациенты высокого риска (p1-2 0,0001) по шкале GRACE и реже низкого (p1-2=0,0003) и среднего (p1-2=0,0019) риска, в сравнении с аналогичными показателями в группе выживших пациентов: 40 (65,57 %) против 71 (20,88 %), 8 (13,11%) против 125 (36,76 %) и 13 (21,31 %) против 144 (42,35 %), соответственно.
Проведенный нами анализ данных у пациентов в зависимости от исходов, позволяет говорить, что наиболее часто повторно экстренно госпитализировались пациенты, выписанные в индексную госпитализацию с диагнозом НС независимо от исходов. В группе выживших пациентов повторные экстренные госпитализации ассоциируются с НС, а в группе умерших с ИМ.
Развитие летальных исходов было связано с более старшим возрастом пациентов, наличием в анамнезе СД 2-го типа, АГ, стенокардии, ПИКС, хронической СН (ХСН) и хронической болезни почек. Закономерно, что эта категория пациентов характеризовалась наиболее высоким баллом по шкале GRACE. Следует отметить, что как в группе умерших, так и выживших пациентов с наличием госпитализаций после индексного ОКСбпST отмечалась взаимосвязь с вышеперечисленными ФР и коморбидной патологией. Кроме того, повторно госпитализированные пациенты чаще имели ФП в индексную госпитализацию. Наибольшая величина уровня общего креатинина и снижение СКФ по MDRD, а также повышение уровня глюкозы и общего ХС крови отмечалось у пациентов с летальным исходом. Стенозы КА и атеросклероз любой локализации чаще встречались в группе выживших пациентов, имеющих повторные госпитализации после индексного ОКСбпST, в то время как стенозы БЦА и АНК, напротив, чаще встречались в группе пациентов с летальными исходами.
Далее нами были оценены группы пациентов в соответствии с наличием КТ за пятилетний период наблюдения. Для удобства произведения расчетов взята первая конечная точка/госпитализация, произошедшая, у пациента за пять лет наблюдения.
Подавляющее большинство пациентов во всех исследуемых группах являлись жителями г. Кемерово (pтренда=0,0155) (таблица 7).
Оценивая социальный статус, следует отметить преобладание пациентов пенсионного возраста в группе с развитием «жестких КТ» (р1-3 0,0001) в сравнении с группой пациентов, более не госпитализированных. Группу работающих пациентов составили 107 (26,7 %) больных, при этом они значимо (ртренда=0,0002) реже госпитализировались. Пациенты, исходно имевшие группу инвалидности, в оцениваемых группах значимо не различались и составили 66 (16,46 %) пациентов от всех исследуемых.
Анализируя клинико-анамнестические характеристики в подгруппах пациентов, более не госпитализированных и повторно экстренно госпитализированных с «суррогатной КТ» и «жесткой КТ» после индексного ОКСбпST, следует отметить, что во всех подгруппах преобладали пациенты мужского пола. Достоверно (р1-3=0,023) отличия по возрасту имели пациенты 1 подгруппы (более не госпитализированные), в сравнении с подгруппой 3 (жесткая КТ), тогда как возрастного различия в подгруппах 1 (более не госпитализированные) и 2 (суррогатная КТ) не выявлено. Различий по наличию такого ФР, как курение в подгруппах пациентов также выявлено не было, в целом курили около 4045 % пациентов (таблица 8).
Достоверные различия определялись в отношении более высокого балла (р1-3=0,007) и высокого риска по шкале GRACE (р1-3=0,032) в подгруппе пациентов с жесткой КТ по сравнению с аналогичными показателями в подгруппе пациентов, более не госпитализированных.
Соответственно, пациенты 1-й (более не госпитализированные) и 2-й (повторно экстренно госпитализированные с суррогатными КТ) подгруппы имели более низкий риск по шкале GRACE (р1-3=0,002 и р2-3=0,080 соответственно) в сравнении с пациентами 3-й подгруппы (жесткие КТ).
Также установлено, что у пациентов с наличием госпитализаций с «жесткой КТ» значимо (р1-3=0,045) чаще встречалась гиперхолестеринемия в анамнезе в сравнении с данным показателем у пациентов, более не госпитализированных.
Факторы риска повторных экстренных госпитализаций в течение пяти лет наблюдения у пациентов после индексного острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
С целью расчета вероятности повторных экстренных госпитализаций в течение пяти лет после перенесенного ОКСбпST, использована многофакторная логистическая регрессия с прямым пошаговым включением переменных в модель. Первоначально факторы для модели отбирались методом однофакторного сравнения. Качество модели оценено с помощью ROC-кривой, посредством определения значения площади под кривой (AUC).
С помощью ROC-кривой определены пороговые значения количественных предикторов, увеличивающих вероятность повторных госпитализаций, и вычислены оптимально подходящие показатели чувствительности, специфичности и индикаторные значения (таблица 18). Данные значения закодированы при помощи бинарной системы: 1 присутствует данный фактор, 0 отсутствует данный фактор.
Изучая данные, оказывающие влияние на повторные госпитализации в группах пациентов, выделены наиболее значимые из них: возраст 60 лет, ФВ ЛЖ 49%, ПИКС в анамнезе, значения шкалы GRACE в баллах 97, ритм ФП в индексную госпитализацию, наличие ХСН в анамнезе (таблица 19).
Далее был проведен многофакторный анализ методом бинарной логистической регрессии. Факторами, вошедшими в регрессию, и влияющими на развитие повторных госпитализаций в течение 5-летнего периода наблюдения у пациентов, перенесших ОКСбпST, оказались: наличие ритма ФП, ПИКС в анамнезе и возраст 60 лет (таблица 20).
С помощью ROC-кривой определен «порог отсечения» значение p, выше которого увеличивается риск повторных госпитализаций. На рисунке 4 представлена шкала определения риска наступления повторных госпитализаций (порог отсечения – 0,507; чувствительность – 52,3 %, специфичность –71,4 %), площадь под ROC-кривой для данного уравнения (AUC) – 0,662. Процент правильной классификации для общей группы – 60,4 %; р 0,0001.
Далее были рассмотрены состоявшиеся случаи повторных экстренных госпитализаций у пациентов высокого и низкого риска по шкале определения риска наступления повторных госпитализаций (ПИКС+ФП+возраст) (таблица 21).
Следует отметить, что пациенты с высоким рассчитанным риском повторно значимо чаще имели развитие КТ (p=0,0005) в сравнении с пациентами с низким риском по шкале, при этом жесткая КТ развивалась в два раза чаще у пациентов с высоким риском (р=0,0006). Эти данные свидетельствуют о важности учета таких клинических предикторов, как возраст старше 60 лет, наличие ПИКС и ритм ФП в расчете риска повторных госпитализаций для пациентов с ОКСбпST в течение последующих пяти лет.
Таким образом, созданная модель прогнозирования вероятности развития экстренных госпитализаций в течение пяти лет наблюдения, способна эффективно стратифицировать пациента в группу высокого риска, а такие факторы как наличие ПИКС и ФП, не входящие в известную шкалу GRACE 2.0, могут способствовать уточнению долгосрочного прогноза.
Рискометрия повторных госпитализаций у пациентов после индексного острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в течение пяти лет наблюдения
Безусловно, к настоящему времени разработаны и используются в реальной клинической практике известные шкалы риска развития неблагоприятных исходов у больных ОКС. Сравнивая развитие риска неблагоприятных ССС по шкале GRACE и TIMI у пациентов с NSTEMI (ИМбпST), изученных в канадском многоцентровом исследовании, включившем 1728 пациентов, можно говорить о том, что показатели, полученные по шкале GRACE и PURSUIT, превзошли таковые по шкале TIMI при оценке прогнозирования внутрибольничной и годовой летальности. Это частично объясняется тем, что модели PURSUIT и GRACE включают только оценку параметров гемодинамики и уровня креатинина (характерно только для шкалы GRACE), которые сами по себе являются мощными независимыми предикторами для ОКС [6, 62, 91].
Оценка шкалы GRACE для пациентов с ОКСпST и ОКСбпST также проводилась с сопоставимыми шкалами PURSUIT, GUSTO, SRI и EMMACE в достаточно крупном регистре ОКС (Великобритания), насчитывающем 100 686 пациентов. Госпитальная летальность и смертность спустя шесть месяцев после выписки из стационара для пациентов с ОКСпST и ОКСбпST составила: для шкалы GRACE: 0,80 госпитальная летальность против 0,83; 6-месячного показателя для шкалы PURSUIT: 0,79 против 0,81; для шкалы GUSTO: 0,80 против 0,75; для шкалы EMMACE: 0,78 против 0,79 соответственно. Простые шкалы прогнозирования, такие как EMMACE и SRI, имели сопоставимую значимость для более сложных шкал оценки рисков, по таким параметрам как возраст, ЧСС и АД [117].
По сравнению с исследованиями PAMI и CADILLAC исследование APEX AMI включало пациентов с кардиогенным шоком и почечной дисфункцией. Независимыми предикторами 90-дневной смертности для пациентов, перенесших первичное ЧКВ, были: возраст, уровень систолического АД, ЧСС, уровень креатинина, отклонения сегмента ST, передний ИM, класс Killip [62].
В некоторых исследованиях, таких как GRACE и TIMI, достигнуты более высокие показатели оценки риска за счет количества включенных пациентов или проведенных срочных реваскуляризационных процедур. Такие показатели оценки риска не могут быть оценены достоверно. Исследование EMMACE показало, что средняя смертность в течение 30 дней составила 24,4 %, что, возможно, связано с увеличением количества (43,3 %) пациентов в возрасте 74 лет, распространенностью переднего острого ИМ (35,8 %) в исследуемой группе и низкой частотой проведения тромболизиса (42,5 %). Однако в большинстве моделей прогнозирования пациенты с высоким риском, как правило, недостаточно представлены, и для повышения индивидуальной оценки риска необходима дальнейшая стратификация этой группы пациентов [118].
Наиболее длительным по степени изучения отдаленных летальных исходов является регистр, проводившийся в одном из районов Москвы - исследование ЛИС («Люберецкое исследование смертности больных, перенесших ОИМ»). Проводилось наблюдение за пациентами в течение 3-х лет (средний срок наблюдения составил 1,3-3,9 лет) на территории Люберецкого района Московской области (Марцевич С.Ю. и соавт., 2011; Марцевич С.Ю. и соавт., 2012) [28]. Основной задачей данного регистра было изучение смертности в отдаленом периоде и оценка приема лекарственной терапии до- и во время индексного острого ИМ, ее влияния на госпитальные и отдаленные исходы. Из 1133 больных, включенных в регистр, 172 (15,2 %) человека умерли в стационаре. В течение последующего времени наблюдения 82 % составила летальность от ИБС, 9 % смертности пришлось на ОНМК [28].
Учитывая проведенный анализ шкал прогнозирования неблагоприятных ССС, можно утверждать, что разработанные и изученные ранее шкалы (GRACE, PURSUIT, TIMI и т.д.) оценивают лишь ближайший риск развития неблагоприятных событий, а именно, риск смерти и ИМ (госпитальный, 30-дневный, шестимесячный, годовой).
На основании изучения клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных параметров нами были определены факторы, оказывающие влияние на отдаленный неблагоприятный прогноз и госпитализации, с ним связанные в течение пяти лет после перенесенного ОКСбпST. Для развития отдаленного неблагоприятного прогноза и госпитализаций с ним связанных, по результатам бинарной логистической регрессии имели значение: возраст, ФВ ЛЖ, ПИКС в анамнезе, значения шкалы GRACE, ритм ФП в индексную госпитализацию, наличие ХСН в анамнезе.
На основании регистра, проведенного в клинике Майо (19942010), были разработаны модели для оценки риска годовой и пятилетней летальности в совокупности от всех причин, в том числе, и от ИМ после ЧКВ. Для проведения оценки шкалы были выбраны следующие факторы: возраст, сопутствующие заболевания, ФВ ЛЖ, перенесенный ранее ИМ, курение, наличие СН, гиперлипидемия, трехсосудистое поражение КА, низкая приверженность к терапии и зарегистрированные в момент проведения ЧКВ желудочковые аритмии. Статистические данные по шкале риска Майо 2010 года составили 0,79 и 0,73 для смертности от ССЗ и общей смертности соответственно. Исследование было ограничено отсутствием данных о ФВ у 45 % пациентов, также общее ограничение модели оценки риска связано с низкими показателями заболеваемости; например, показатели стационарной смертности после ЧКВ составили менее 2 % [101].
Следует отметить, что в отличие от нашего исследования, ни одна из выше представленных шкал не рассматривает отдельно ФР для пациентов, госпитализированных с суррогатными и жесткими конечными точками.
Для получения возможности ввести выявленные нами факторы в качестве независимых предикторов в окончательную бинарную логистическую регрессию, был проведен ROC–анализ и определены пороговые значения предикторов, увеличивающих вероятность повторных госпитализаций: возраст 60 лет, ФВ ЛЖ 49%, шкала GRACE (6-месячный прогноз) 97 баллов и вычислены их оптимально подходящие показатели чувствительности, специфичности и индикаторные значения.
Далее, на основании многофакторного анализа методом бинарной логистической регрессии определены факторы, вошедшие в регрессию: наличие ритма ФП, ПИКС в анамнезе и возраст 60 лет, была построена шкала риска наступления повторных госпитализаций. На основании данной шкалы были выделены пациенты высокого и низкого риска и оценены случи повторных экстренных госпитализаций. Пациенты высокого риска повторных госпитализаций значимо чаще имели развитие КТ, так же достоверно чаще у них развивалась жесткая КТ.