Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. По современным представлениям, развитие иммунного воспаления тесно связано с активацией свертывающей системы крови. Важная роль гемокоагуляционных изменений предполагается при нефрите в рамках системной красной волчанки (СКВ), которой свойственны как большая выраженность иммунных реакций, так и тромбогеморрагические проявления. Считают, что в процессе формирования иммунного ответа иммунные комплексы и другие продукты иммуновоспалительных реакций инициируют разные звенья гемостаза, развитие внутрисосудистои коагуляции крови с внутриклубочковым отложением фибрина и образованием местных тромбов (Kant К. S. и соавт., 1985; Banfi G. и соавт., 1985). Показано, что обнаружение депозитов фибрина при биопсии почки, предшествующих развитию склероза в клубочках, является основным критерием неблагоприятного прогноза при вол-чаночном нефрите (ВЫ) (Glas — Greenwalt Р. и соавт., 1984; Pollak V. и соавт., 1991).
Особое место при ВН занимает диссеминированное внутрисо-судистое свертывание (ДВС) с циркуляцией избыточного количества тромбина, образованием микросгустков и агрегатов клеток в микроциркуляции, вторичной активацией фибринолиза и последующим истощением плазменных ферментных систем (Мс Кау, 1982). Несмотря на большой интерес к данной проблеме, степень участия факторов коагуляции на разных этапах течения системной красной волчанки с поражением почек требует дальнейшего изучения. Имеющиеся в литературе сведения о состоянии сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у больных ВН имеют разрозненный характер и противоречивы. Существуют лишь единичные сообщения о вкладе внутрисосудистои коагуляции в про-грессирование ВН, основанные преимущественно на морфологических данных. Вопросы, касающиеся возникновения и течения ДВС с клиническими формами нефрита, недостаточно ясны, также остается неясным, в какой мере особенности самого ДВС-синд-рома влияют на скорость прогрессирования поражения почек.
ЦЕЛЬ настоящего исследования — расширение представлений о гемокоагуляционных механизмах прогрессирования волчаночно-го нефрита.
-
Охарактеризовать у больных с различными формами волчаноч-ного нефрита клинические проявления ДВС.
-
Оценить тромбоцитарное звено гемостаза на основании изуче-
ния количества тромбоцитов, их адгезии, агрегации, а также активности в плазме крови тромбоцитарного фактора 4.
-
Выявить изменения коагуляционного гемостаза, антикоагуляци-онного и фибринолитического потенциала крови.
-
Определить влияние антикоагулянтной терапии на течение быстропрогрессирующего волчаночного нефрита.
Впервые на большом клиническом материале в сравнении разных по степени тяжести групп больных активным ВН показано, что выраженность внутрисосудистого свертывания крови коррелирует со степенью тяжести ВН и является одним из механизмов прогрес-сирования этого заболевания. У больных с тяжелым течением ВН отмечается генерализация внутрисосудистого свертывания крови с развитием острого ДВС. Острый ДВС-синдром наиболее часто отмечается у больных быстропрогрессирующим волчаночным нефритом (БПВН).
Впервые установлено, что частота тромбоцитопении при ВН превышает частоту тромбоцитопении при СКВ в целом и прямо зависит от тяжести нефрита. Нарастание тромбоцитопении прямо коррелирует с увеличением уровня в плазме тромбоцитарного фактора 4 (г = 0,63; р—0J08) и снижением в плазме активности антитромбина III (г=0,77; р<0,01).
Впервые на основании изучения адгезии, спонтанной и стимулированной агрегации тромбоцитов у больных активным ВН выявлена функциональная неоднородность тромбоцитов с нарастанием гипоадгезивности и гипоагрегации у больных тяжелыми формами ВН параллельно увеличению интенсивности внутрисосудистого свертывания крови, что свидетельствует о связи количественных и качественных нарушений тромбоцитов с процессами ДВС (тромбоцитопении и тромбоцитопатия потребления).
Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость оценки при определении тяжести и прогноза ВН состояния тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и фиб-ринолиза. Это имеет особенно важное значение в связи с возможностью обратного развития острой почечной недостаточности, обусловленной блокадой микроциркуляции в органах вследствие ДВС. Выявление клинических и лабораторных признаков внутрисосудистого свертывания крови, особенно при нарастании гипокоагуляционных сдвигов — прогрессирующей тромбоцитопении, появлении в циркуляции малоактивных дегранулированных тромбоцитов, снижении в плазме активности фибринстабилизирующего фактора и повышении уровня быстродействующих антиплазминов, служит показанием для медикаментозной коррекции нарушений гемостаза при волчаночном нефрите.
Исследование тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и фибринолиза (определение адгезии, спонтанной и стимулированной агрегации тромбоцитов, активности в плазме тромбоцитарного фактора 4, фибринстабилизирующего фактора, антитромбина III и быстродействующих антиплазминов) включены в план обследования больных волчаночным нефритом в клинике терапии и профбо-лезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры нефрологии, кафедры терапии и профзаболеваний и проблемной лаборатории нефрологии ММА им. И. М. Сеченова (1991—1992 гг.), на заседании Московского терапевтического общества (1991 г.), на конференции «Физиология и патология гемостаза» (г. Полтава, 1991 г.), на XI Дунайском симпозиуме нефрологов (г. Вена, 1992 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ