Введение к работе
Актуальность проблемы. Ипгамическая болезнь сердца /ИБС/ как проявление коронарной недостаточности /КН/ является самка частый заболеванием сердечно-сосудистой системы, приводящим к смерти и потере трудоспособности. По данным эпидемиологических исследований [Барац С.С. и соавт.,1973; Коц Я,И.,1988; Kennel W., 1983 і среди больных ИБС сердечная недостаточность /СН/ обнаруживается с частотой 30 - 68,3%. Летальность же больных в течение блкгайинх 5 лет после установления СН составляет до 50 ts»ith * .,1985].
Если явная СН с ее яркий» клиническими проявлениями не представляет диагностической проблемы ГАгеев Ф.Т. и соавт.,1992], то распознавание начальной [Комаров Ф.И., Ольбинская Л.И.,1991 , скрытой - "»ilent " [Ceetaign* А.,1990] СЯ еще далеко от разрешения, поэтому ее патогенез и симптоматология широко изучаются. СН -на втом этапе может быть определена как недостаточность, обнаруживаемая при нагрузке, т.к. клиническое исследование и изучение гемодинамики в покое дают ограниченную информацию о степени дисфункции сердца ["Комаров Ф.И., Ольбинская Л.И.,1978; 1991; Померанцев В.П. ,1991 и др.] .
В связи с большой распространенностью КН и СН для широкой практики необходим поиск простых дешевых некнвазивных методик обследования для их распознавания и верификации [Атьков О.Ю.,198$ . Наиболее приемлемыми с этой точки зрения являются электрокардиография и грудная тетраполярная реография ЛТР/. Последняя же требует усовершенствования [Freneiosa J .,1988] в том числе и для оценки не только систолической /насосной и сократительной/, но и диастолической функций левого желудочка.
Велоэргометрия с ЭКГ-контролем, как самая распространенная функциональная проба, остается основным методой диагностики КН. К сожалению, во время ее проведения трудно или даже невозможно мо-ниторировать показатели гемодинамики [Базцинский С.Е., 1992] , а с достижением большой частоты сокращений сердца /ЧСС/ при субмаксимальных нагрузках, когда резко укорачивается диастола, оценка ее показателей практически неосуществима fwarren s.H., Grossman v., 1991]. ЮЗ рекомендует альтернативный велоэргометрии тест - изометрическую нагрузку /Ш/, которая повышает потребность миокардом кислорода не столько за счет тахикардии, сколько за счет артериальной гипертензии [Гельфгат Е.Б. и соавт.,1984; Аронов Д.М. и со-авт.,1987; bind А.Я. .,1970; Stefadouros А.Ы .,1983].
Широко используемая ИН о "кистевым живом" имеет низкий рейтинг особенно для диагностики КН в виду вызываемых є» уверенных гемодинамических сдвигов, шалого повшения потребности миокардом кислорода и малой чувствительности в диагностике ишемии миокарда по ЭКГ-критериям [Аронов Д.Ы. и соавт.,1987; Белецкий Ю.В. и со-авт.,1988; Debuek н.ї. et al .,197 . Ноанне КН со 1005» статическим напряжением большой группы мышц [Гельфгат Е.Б. и соавт. ,1984;. Шимелис И.В. и соавт.,1989] хратЕовременнн /3-5 мин/ и, по-видимому, опасны для больных инфарктом миокарда /ИМ/ и нестабильной стенокардией. Кроме того, при них отсутствует рекомендуемое ЮЗ для стандартного теста с нагрузкой наличие периодов "устойчивого" состояния, в течение которых можно регистрировать сопоставимые количественные признаки [Лупанов В.П.,1985].
Более "идеальной" может стать проба с напряжением большой группы мышц, если в процессе ее выполнения статическое усилие непрерывно, ступенеобразно и дозированно повышается.
Общепринятое понятие миокардиадьного резерва - возможности сердечной мыгвцы увеличивать свою работу в оївєї на повышений требований к аппарату кровообращения [Ояьбинская Л.И., Литекц-кий П.Ф. ,1986] - .у. бозьных ЙБС имеет относительное значение, т.к. причиной падения сократительной способности когет стать спровоцированная, нагрузкой ишемия миокарда. При ИН пока не установлено, как и какие показатели систолической и диастолической функций левого желудочка иэкеаяются на фоне индуцированной ииемии миокарда. Определение же таковых может повысить информативность диагностического теста.
В настоящее время установлено, что при ииемии миокарда превде всего возникает его диастолическая дисфункция, а затем систолическая, изменения ЭКГ н болевой приступ [Савченко А.П. и соавт.,1992; Kennedy H.L. et al .,1989; Kern и. J.et 0,1989]. Диастолическая дисфункция проявляется уяудшениеы /задержкой/ ранней релаксации левого желудочка. В таком случае, если пря шземки действительно ухудшается релаксация миокарда, а сатеы страдает его способное^ к сокращению, то додкна существовать хронологическая пселєдозате-льность наступления систолической н диастоличзской дисфункций при контроле показателей гемодинаашш со врекз индуцированной нагрузкой кземии миокарда.
Це ль ю работы било исследование возиогяоети диагностики начальных стадий СН, а также КН у больных ЙВС с поуоі^ьіз эяактро- в
реокардиографическогс- мониторирования непрерывной ступенчато-возрастающей, дозированной ИН.
Для реиения цели поставлены следующие задачи: I/ разработать и апробировать метод дозированной непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки с изоизтричесним напряжениеи большой группы ышц - дозированнуп изометрическую нояную нагрузку
/mm/;
2/ на основе грудной тетраполярной реографии разработать по-лиреокардиографичесний метод оценки насосной, сократительной и диастолической функций сердца;
3/ на основании данных обследования контрольной группа здоровых лиц изучить и дать критерии адекватного геыодинамического обеспечения ДИНН;
4/ разработать н обосновать нрятерия газодинамической неадекватности ДИНН, характерные для левожеяудочковой дисфункции как на фоне спровоцированной транзиторной каемки ииокарда, так и без нее;
5/ установить критерии диагностики начальной СН по данным динамики полиреокардиографических ЛІРКГ/ показателей при ДИНН;
6/ определить при ДИНН частоту и особенности клинических, ге-модинамических и ЭКГ-проявлений коронарной и миокардиальной недостаточности у больных стабильной стенокардией I—II функционального класса /ФК/, впервые возникшей, прогрессирующей стенокардией, а также ИМ на 4-5 неделе заболевания перед выпиской из стационара;
7/ сравнить диагностическую информативность в распознавании коронарной недостаточности ДИНН с полиреокардиографическим контролем и чреспищеводной предсврдаой электрической стимуляции /ЧПЭС/ с ЭКГ-контролеы у больных стенокардией.
Научной новизной нижеизложенного материала
ЯВЛЯЮТСЯ Следующие П0ЛОК9НИЯ!
разработан и апробирован при обследовании здоровых и больных новый функциональный тест - ДИНН;
разработана и апробирована новая электрофизиологическая методика - "подиреокарднографин? позволяющая проводить комплексную оценку систолической, диастолической и биоэлектрической функций сердца;
на основе разностной реограгшы /РР/ половин грудной клетки разработан способ определения фазовой структуры диастолы левого аелудочка;
на основе второй производной ГТР - реограшга ускорения /РУ/ разработан способ определеакя периода изгнания крови и способ опре-
m & ш
деления функционального состояния левого желудочка по показателе -пику мощности изгнания ЛШ/ крови, отражающему инотропное состояние;
на основе первой производной ГГР - дифференциальной реограа-мы /ДР/, ЭКГ к среднего артериального давления /САД/ разработан показатель для оценки сократимости левого делудочяа - интегральный контрактильный индекс /ИКИ/;
по показателям систолической /насосной и сократительной/, дпастолической функций сердца выработаны критерии адекватного гемо-динамичесяого обеспечения ДИНН в том числе и в зависимости от исходного типа кровообращения;
установлены наиболее информативные полирсокардиографические показатели, отражающие при ДИНН динамику систолической и дкастоли-ческой функций левого хелудочка;
предложены критерии неадекватного гемодинашчесхого обеспечения ДИНН, характерные для спровоцированной траязиторной ишеыии миокарда, для "ишемичесяой" по пусковому ыеханизыу СИ и для недостаточности миокардиального резерва - "ыиокардиальной" по пусковому механизму СН;
установлены критерии диагностики периодов А и Б I стадии СН с помощью ДЙНН с полиреокардиографическим контролем гемодинамики;
определена частота периодов А и Б I стадии СН у больных стабильной, впервые возникшей, прогрессирующей стенокардией и при ИМ на 4-5 неделе заболевания, у которых при клинической и рентгенологическом обследовании отсутствовали признаки недостаточности кровообращения;
доказана безопасность использования ДйНН. как у. больных стенокардией, так и у вольных Ш на 4-5 неделе заболевания.
Практическая ценность- Результата проведенной работн непосредственно относятся к практической медшпшэ. ДЗНН с полнреокардиографичеекш контролем иоает использоваться для комплексной /одновременной/ диагностики НН и СН, распознавания А в Б периодов I стадии СН как в условиях работы стационаров, так її поликлиник. Разработанная методика нешвазнвна, необременительна для обследуеаого с использованием дешевой доступной отечесгЕэзной аппаратуры. Информативность предложенного метода з хзяЕлезиа КЯ но уступает таковой ЧПЭС, ко одновременная оценка ьтокардашшюго резерва является главный его прекыуцествоы. Метод безопасен. Давило обследования больных ИБС ногут использоваться при экспертизе трудоспособности, т.к. обхсктивизнруэт наличие и БзраЕэхюсть КН и СН.
- б -
Положении, выносимые иа защиту.
-
ЗЬгакциональннй тест для оценки системы кровообращения -ДИНН, являющийся качественно новим способом Ш.
-
Новая электрофизиологическая методика "пояиреокардиогра-фия", позволящая проводить одновреиенкуи комплексную оценит систолической, диастолической и биоэлектрической активности сердца.
-
Способ, определения фазовой структуры диастолы на основе разностной грудной реографии.
-
Способ определения периода изгнания крови по кривой РУ.
-
Способ определения сократительной функции левого желудочка по кривой РУ.
-
Полиреокардиографические критерии адекватного и неадекватного гемодицааичесвого обеспечения ДИНН, характерные для спровоцированной тракзиторюй ишемии миокарда, для "каемической" по пусковому механизму СН н для "миокардиальной" по пусковому механизму СН.
?. Критерии диагностики периодов А и Б I стадии СН с помощью ДИНН с полиреокардкографичесним контролем гемодинамики у больных
иве.
Внедрение в практику. Результаты исследований легли в основу информационно-методического письма "Диагностика доклинической СН у больных ЙБС с помощью ДИШ" и методического пособия "Полиреокардиографичеекое определение показателей кардиоге-модинамики". ДИНН с лолиреокардиографичесним ыониторированием используется в практической работе кардиологических отделений клинической МСЧ 14в городской клинической больницы № 6 г. Перли, кафедре физического воспитания Пергского политехнического университета. Разработан и серийно выпускается малым предприятием "Медиком" при Пермском промншленно-торговом объединении "Медтехника" аппарат полиреоплетизмограф, позволяющий на любом многоканальном регистраторе запись ПРКР. Созданы и вместе с реоплетизмографом реализуются программа для расчета полиреокардиографических показателей гемодинамики с помогал микрокалькулятора Электрокика БЗ - 34 и программа, обеспечивающая расчет показателей гемодинамики и заключение результата исследования при ДИНН для персональных ЭШ. Программное обеспечение используется в клинической МСЧ В 4 и городской больнице S3 6 г. Перми. Материалы диссертации используются в преподавательской работе кафедры пропедевтики внутренних болезней Пермского мединститута как со студентами, таге и с врачаыи-интерками.
Апробация расотн л публикации. Основное положения диссертации долог,-.; г» и обсуждались на межвузовских
б -
конференциях Пермского филиала Всесоюзного научного ыедикотехничес-ного общества /Пермь, 1985,1989/, на республиканской научно-практической конференции "Хроническая сердечная недостаточность" /Оренбург, 1988/, на 3-м съезде терапевтов Пермской области /Пермь, 1989/, на 6-н Всероссийском съезде терапевтов /Горький, 1989/, на региональной научно-практической конференции "Современные достижения в диагностике и лечении стенокардии и инфаркта миокарда" /Ленинград, 1989/, на заседании правлений Всероссийских научных обществ терапевтов, кардиологов, невропатологов /Пзраь, 1990/, на региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы клжнической кардиологии /Томск, 1990/, на республиканской Научно-практической конференции "Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы" /Уфа, 1990/, на Московском облавтном семинаре "Применение компьютеров в медицине" /Москва, 1990/, на научно-практической конференции воешо-ыедицинской академий "Профилактическая медицина, состояние и перспективы" /Ленинград* 1991/, на 6-м Всероссийским съезде кардиологов /Пенза, 1991/, на 2-м съезде физиологов Казахстана /Караганда, 1992/.
По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ. Новизна разработанных методов защищена I авторским свидетельством IS 736956 "Способ диагностики очаговых изменений ыиокарда"и треая патентами на изобретение: IB 1600692 "Способ определения фазовой структуры диастолы левого келудочка", S3 I67I263 "Способ определения периода изгнания крови", В 1685397 "Способ определения функционального состояния сердца". Имеется II удостоверений на рационализаторские предложения, из них 2 - отраслевого значения, прилягає ВЗ Российской Федерации: I/ "Способ определения коропараого и мкокардиальяого резервов сердца с помогла ДЙНН", 2/ "Споооб диагностики ияеиии миокарда" .
Объем и структура диссертации. Днсер-тация написана на 2Ь? листах мавинописи и состоит иг введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 24 таблицами и включает 2 приложения. Указатель литературы содержит 382 наименования работ, из них 125 на русском языке и 257 на иностранных.