Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор .12
1.1. Сердечная ресинхронизирующая терапия в лечении хронической сердечной недостаточности 12
1.2. Применение эхокардиографии при СРТ .20
1.3. Трехмерная эхокардиография в оценке функционального состояния сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью .26
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.1.1. Основная группа исследования 33
2.1.2. Группа проспективного наблюдения .35
2.1.3. Контрольная группа исследования 37
2.2. Протокол исследования .39
2.3. Методы исследований .42
2.4. Методы статистического анализа .54
Глава 3. Результаты и обсуждение 55
3.1. Сравнение двухмерной и трехмерной эхокардиографии в оценке функционального состояния сердца и механической диссинхронии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью 55
3.2. Оценка функционального состояния сердца в раннем периоде после проведения ресинхронизирующей терапии по данным трехмерной эхокардиографии 61
3.3. Значение трехмерной эхокардиографии у пациентов с ФП при отборе на СРТ 66
3.4. Оценка влияния ресинхронизирующей терапии на функциональное состояние сердца в процессе проспективного наблюдения по данным трехмерной эхокардиографии 73
3.5. Значение трехмерной эхокардиографии в отборе пациентов на сердечную ресинхронизирующую терапию 78
3.6. Суперответ на сердечную ресинхронизирующую терапию у больных с хронической сердечной недостаточностью по данным трехмерной эхокардиографии 84
Клинический пример 90
Заключение 95
Выводы 99
Практические рекомендации .100
Список условных обозначений .101
Список литературы 103
- Сердечная ресинхронизирующая терапия в лечении хронической сердечной недостаточности
- Трехмерная эхокардиография в оценке функционального состояния сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
- Сравнение двухмерной и трехмерной эхокардиографии в оценке функционального состояния сердца и механической диссинхронии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
- Суперответ на сердечную ресинхронизирующую терапию у больных с хронической сердечной недостаточностью по данным трехмерной эхокардиографии
Сердечная ресинхронизирующая терапия в лечении хронической сердечной недостаточности
Патологическое состояние, именуемое хронической сердечной недостаточностью, было описано более ста лет назад. Лечение больных с ХСН прошло длительный путь от использования сердечных гликозидов до применения ингибиторов аденозин-превращающего фермента (ИАПФ), бета блокаторов, диуретиков [11]. Но разработка и внедрение новых препаратов и методов лечения не смогли полностью изменить ситуацию: смертность больных ХСН со сниженной сократительной функцией миокарда в течение года остается очень высокой и сопоставима с онкологической [1]. Несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, пациенты со сниженной сократительной способностью миокарда и блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) имеют наихудший прогноз отдаленной выживаемости. Несколько исследований показали, что расширение комплекса QRS электрокардиограммы (ЭКГ) служит независимым прогностически неблагоприятным фактором риска [70,139,140].
Ухудшение прогноза пациентов с расширенным комплексом QRS, очевидно, связано с замедлением проведения возбуждения по миокарду, поэтому разные участи сердечной мышцы сокращаются в разное время. Вследствие этого увеличивается время сокращения миокарда и уменьшается эффективность самого сокращения. Наличие замедленного возбуждения миокарда приводит к асинхронному возбуждению и сокращению разных участков миокарда. Такое явление получило название «диссинхрония» [24,96].
Диссинхрония может быть предсердно-желудочковой, межжелудочковой, внутрижелудочковой и межпредсердной [25]. Желудочковая диссинхрония реализовывается следующими путями: как электрическая диссинхрония, связанная с внутри- или межжелудочковой задержками проведения, что типично проявляется блокадой левой ножки пучка Гиса; как структурная диссинхрония, связанная с повреждением миокардиального коллагенового матрикса, что нарушает электрическое проведение и механическую деятельность; как механическая диссинхрония, проявляющаяся региональными нарушениями движения сердечной стенки с увеличением миокардиальной нагрузки и стресса, нарушающими желудочковую механику [136]. Диссинхрония может быть систолической, диастолической и смешанной. Наиболее часто встречаемая диссинхрония — систоло-диастолическая (более 40% больных), примерно у трети больных встречается диастолическая форма диссинхронии, менее чем у каждого десятого — «чистая» систолическая форма, и почти каждый пятый больной с ХСН вообще не имеет диссинхронии [79]. При ЭхоКГ диссинхрония проявляется асинхронным сокращением желудочков, систолической и диастолической дисфункциями, митральной и трикуспидальной регургитацией.
В настоящее время в арсенале лечения пациентов с ХСН появился новый перспективный метод лечения — ресинхронизирующая терапия. При этом в сердце устанавливается три электрода: предсердный — в область ушка правого предсердия, в правом желудочке — в области межжелудочковой перегородки или верхушки, а третий электрод проводится через коронарный синус в одну из сердечных вен для стимуляции ЛЖ. С помощью СРТ можно устранить нарушение внутрисердечного проведения, что позволяет синхронизировать сокращение камер сердца и отдельных участков миокарда. Это приводит к наиболее эффективной работе сердца, и выраженность ХСН снижается [24].
Этот метод впервые был применен S. Cazeau в 1994 г. у больного с дилатационной кардиомиопатией, БЛНПГ и длительностью QRS 200 мс. Клинический эффект от СРТ превзошел все ожидания [40]. Пациенту с ХСН IV ФК были имплантированы четыре электрода (в оба предсердия и оба желудочка). Через 6 недель клиническое состояние больного значительно улучшилось: его вес снизился на 17 килограмм, были устранены периферические отеки, функциональный класс снизился с IV до II. Это был первый опыт успешного применения ресинхронизирующей терапии у пациента с ХСН.
В самых первых работах при СРТ использовалась эпикардиальная стимуляция, что требовало открытой операции на сердце. Существенным вкладом в развитие метода ресинхронизирующей стимуляции было предложение J. C. Daubert и соавт. имплантировать левожелудочковый электрод через коронарный синус, используя привычный венозный доступ для имплантации пейсмейкеров, что сделало процедуру менее травматичной и вполне воспроизводимой [45].
Под контролем рентгеновских методов исследования электроды направляются в правое предсердие, правый желудочек и через коронарный синус в латеральную вену левого желудочка, где и фиксируются.
Бивентрикулярный электрокардиостимулятор поступил на испытания американского лицензирующего ведомства (FDA) в 2001 г. и был разрешен для клинического применения в Российской Федерации в 2003 г. (см. рис. 1). На сегодняшний день под СРТ понимается предсердно синхронизированная бивентрикулярная стимуляция, целями которой являются снижение выраженности или устранение нарушений внутрисердечного проведения и, как следствие, синхронизация сокращения различных камер сердца или отдельных участков миокарда. СРТ улучшает внутрижелудочковую, межжелудочковую и предсердно-желудочковую синхронность. Все это приводит к увеличению фракции выброса (ФВ) и улучшению структуры диастолы ЛЖ, увеличению градиента давления между ЛЖ и левым предсердием; уменьшению митральной регургитации, снижению давления в левом предсердии, увеличению пульсового давления и минутного объема; и самое главное, приводит к обратному ремоделированию миокарда. В дальнейшем (к третьему месяцу) наблюдается уменьшение толщины и массы миокарда ЛЖ [156]. В сравнении с инотропной стимуляцией катехоламинами СРТ приводит к тому, что потребление кислорода миокардом в расчете на одно сокращение уменьшается [102].
Несмотря на увеличение сократительной способности миокарда, интенсивность окислительных процессов в нем остается неизменной [138]. Кроме того, уменьшается регионарная неравномерность потребления миокардом кислорода, которая характерна для сердечной недостаточности [85]. Также отмечается усиление перфузионного резерва миокарда, причем как при ишемическом, так и при неишемическом поражении сердца [78]. Все эти позитивные эффекты реализовываются на клеточном уровне: уменьшается интерстициальный фиброз, отмечается положительное влияние на цитокиновую систему, в частности уменьшается экспрессия фактора некроза опухолей и клеточный апоптоз [101, 145]. Изменяется эндомиокардиальная экспрессия генов, отвечающих за функцию и сократимость миокарда. У больных с ХСН и электромеханической сердечной диссинхронией функциональное улучшение, связанное с СРТ, ассоциируется с благоприятными изменениями в молекулярных маркерах ХСН, в том числе в генах, которые регулируют сократительную функцию и возникновение патологической гипертрофии [73].
Трехмерная эхокардиография в оценке функционального состояния сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Трехмерная эхокардиография (3D-ЭхоКГ) представляет собой технологический прорыв в сердечно-сосудистом ультразвуке. Благодаря развитию технического прогресса появилась возможность в режиме реального времени получить трехмерную реконструкцию сердца и увидеть сердечные структуры с любой точки в пространстве. В работах, посвященных возможностям 3D-ЭхоКГ, было показано преимущество этого метода над одно- и двухмерной ЭхоКГ в определении объемов, ФВ и массы миокарда [98, 100].
Первые трехмерные изображения сердца появились в 1980-х гг. и были основаны на получении серии двухмерных срезов в фиксированные фазы сердечного цикла (систолу или диастолу), которые затем преобразовывали в трехмерное статическое изображение сердца на экране монитора с помощью программ реконструкции и компьютерной графики.
Для получения ультразвуковых срезов использовали режим Freehand scanning — контролируемое изменение положения датчика с помощью руки либо механических приспособлений в пределах одного и того же (или разных) акустических окон. Чаще всего исследование выполняли в продольном сечении. Серьезным ограничением данного метода являлось крайне низкое качество изображения, связанное в первую очередь с широким шагом сканирования [46].
С развитием технического прогресса — с середины 90-х гг. — стали разрабатываться датчики с другими вариантами формирования сканирующих плоскостей: с помощью веерообразного вращения, пошагового и непрерывного вращения вокруг оси датчика и сканирования изображения в режиме реального времени в пирамидальном объеме ультразвукового пространства. Одновременно возникла необходимость определять пространственные и временные параметры каждой проекции и вычислять их соответствие сердечному и дыхательному циклу [125].
Все это занимало много времени и зачастую сопровождалось нежелательным для пациентов дискомфортом, особенно при длительном сканировании.
Подобной трудоемкой реконструкции 3D-набора результатов можно избежать, если использовать методику получения трехмерных наборов данных в режиме реального времени. Это может быть достигнуто при использовании матричного датчика, содержащего, помимо электронных компонентов, от 3 до 4000 индивидуальных сканирующих элементов. Они позволяют получать 3D-набор данных в секторе 30 x 60 градусов, что обеспечивает 3D-визуализацию в режиме реального времени — см. рисунок 2 [78].
В 2002 г. вышла первая серийная партия приборов, оснащенных подобным датчиком, а также системой высокоскоростной обработки получаемой информации (20–25 объемов в секунду; время резолюции — 40– 50 мс), что позволило выводить трехмерное изображение сердца на дисплей экрана ультразвукового прибора без видимой задержки. Таким образом, в отличие от предшествующих технологий, в лучшем случае позволяющих получать, но не отображать, на экране трехмерное изображение в реальном времени, данная технология обеспечивала режим 3D-ЭхоКГ в реальном времени [125].
В настоящее время ультразвуковые аппараты позволяют получать трехмерные изображения сердца в 3 вариантах: «живая» трехмерная ЭхоКГ (Live 3D) — в объеме усеченного конуса с углом сектора 30 ; трехмерная ЭхоКГ в полном объеме (Full-volume) — с более широким углом лоцирования (пирамида 80 х 80 ); и трехмерное цветовое картирование (3D-Color) [59].
На рисунке 3 показано, что построение трехмерных изображений в полном объеме (А) имеет более высокое временне разрешение, при этом потенциальным недостатком является наличие артефакта «слияния» в результате изменения положения сердца относительно преобразователя. Визуализация трехмерного движущегося пространства сердца в режиме реального времени оnline Live-3D (Б) хотя и лимитирована размером сектора в 30 , но осуществляется в течение одного сердечного цикла и дает возможность провести трехмерную оценку сердечной морфологии даже у пациентов с выраженными нарушениями ритма [148]. Хотя такой подход позволяет избежать артефактов от движения, он характеризуется более низким временным разрешением.
В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) считается золотым стандартом для количественного определения объемов и массы ЛЖ [60,68,120]. Однако этот метод является дорогостоящим и не применяется у больных с кардиостимуляторами, хотя пациенты с имплантированными стимуляторами составляют основную часть взрослых пациентов с ХСН. При проведении МРТ пациента помещают в сильное электромагнитное поле, что может привести к нарушению работы электрокардиостимулятора и, как следствие, к неадекватной стимуляции сердца [65]. Таким образом, применение ЭхоКГ у больных с ХСН и имплантированными кардиостимуляторами получило широкое распространение.
Однако у данной категории пациентов из-за неправильной формы ЛЖ оценка функционального состояния сердца при помощи стандартной 2D 30
ЭхоКГ ограничена. В литературе описаны исследования, в которых изучались возможности 3D-ЭхоКГ в режиме реального времени для оценки объемов и массы миокарда ЛЖ у больных с неправильной формой ЛЖ. Данные, полученные с помощью 2D- и 3D-ЭхоКГ, сравнивали с результатами МРТ. Оказалось, что при наблюдении людей с измененной формой ЛЖ 3D-ЭхоКГ представляет собой более точную и информативную методику по сравнению со стандартной 2D-ЭхоКГ [33, 92].
Одно из основных преимуществ 3D-ЭхоКГ перед 2D-исследованием — оценка не только размеров, но и формы ЛЖ во множестве сечений.
В исследованиях было показано, что при развитии постинфарктных аневризм сердца в случае использования традиционных эхокардиографических методов часто недооценивается выраженность поражения миокарда, так как расчетные формулы, используемые в М- и В-режимах, зависят от геометрии ЛЖ. 3D-ЭхоКГ позволяет максимально точно определить площадь аневризмы и ее распространение на различные отделы сердца [148].
3D-ЭхоКГ также позволяет наиболее точно оценивать динамику ФВ ЛЖ и объемов полостей сердца у больных с ХСН: анализ сегментарной сократимости демонстрирует нарушение движения различных участков левого и правого желудочков со стороны противоположных стенок не только из двух сечений, но и в их множестве [33].
Стандартные плоскости обработки изображений в двухмерном режиме были разработаны исходя из комбинаций анатомических ограничений и доступных сонографических окон, что составляет основу опубликованных стандартов [19]. 3D-ЭхоКГ имеет меньше ограничений, поскольку постобработка позволит проанализировать структуры, содержащиеся в полученном объеме. Следствием является то, что структура интереса может отображаться аналогично после постобработки, несмотря на то, что получаются они из различных эхокардиографических позиций. Однако принципы физики построения изображений, применяемые как для трехмерных, так и для двухмерных сечений, идентичны [125].
Сравнение двухмерной и трехмерной эхокардиографии в оценке функционального состояния сердца и механической диссинхронии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Для изучения особенностей функционального состояния сердца у пациентов с ХСН была проведена 3D-ЭхоКГ. В выполненных исследованиях было показано, что у пациентов с измененной формой ЛЖ 3D-ЭхоКГ является более точной и информативной методикой по сравнению со стандартной 2D-ЭхоКГ [33, 92]. Было выявлено, что при развитии постинфарктных изменений миокарда часто происходит недооценка выраженности поражения миокарда традиционными ЭхоКГ-методами, так как расчетные формулы, используемые в М- и В-режимах, зависят от геометрии ЛЖ. При этом 3D-ЭхоКГ позволяет максимально точно определить площадь поражения и распространения рубцовых изменений на различные отделы сердца [148]. Трехмерная визуализация позволяет наиболее точно оценивать динамику ФВ ЛЖ и объемов полостей сердца у больных с ХСН.
В основную группу исследования было включено 79 человек в возрасте от 23 до 71 года (средний возраст 53,9+9,4 года). Помимо стандартной 2D-ЭхоКГ, всем пациентам была проведена 3D-ЭхоКГ.
Достоверно значимых различий при оценке КДО, КСО и ФВ ЛЖ с помощью данных методик выявлено не было (таб. 4).
В современных рекомендациях для измерения полостей сердца и ФВ ЛЖ рекомендуют использовать 2D-ЭхоКГ [19], поэтому измерение КДО, КСО и ФВ ЛЖ с использованием М-режима в своем исследовании мы не выполняли.
Четкое определение объемов и ФВ ЛЖ необходимо для отбора на СРТ и динамической оценки функционального состояния сердца на фоне лечения. В проведенных исследованиях было показано, что использование 2D-ЭхоКГ у пациентов с измененной формой ЛЖ для оценки ФВ ЛЖ дает существенные погрешности [113]. В нескольких медицинских учреждениях были сопоставлены результаты двухмерного измерения полостей сердца с рентгенконтрастной и изотопной вентрикулографией: оказалось, что 2D-ЭхоКГ незначительно искажает данные объемов ЛЖ.
Также хотелось бы отметить, что при измерении объемов полостей мы использовали метод Симпсона, в основе которого лежит реконструкция ЛЖ из 20 дисков-срезов на разных уровнях. Этот метод не лишен погрешностей, но он лучше, чем оценка полостей с использованием М-режима [19]. В ходе своего наблюдения мы не получили достоверной разницы при определении объемов полостей и ФВ различными ультразвуковыми методиками. Возможно, это связано с тем, что практически у половины пациентов (43%) была кардиомиопатия не ишемического генеза, при этом у половины больных с ишемической КМП были зафиксированы рубцовые изменения миокарда ЛЖ. Как известно, оценка систолической функции ЛЖ с помощью линейных измерений некорректна при значительных нарушениях региональной функции миокарда [19].
Как видно из таблицы 5, при использовании 2D-ЭхоКГ мы получили достоверное различие по оценке конечно-диастолического и конечно-систолического объема у пациентов с ишемической и неишемической КМП. В то время как объемы полостей, измеренные в трехмерном режиме, у больных в двух группах не различались. По литературным данным, у пациентов с измененной формой ЛЖ 3D-ЭхоКГ представляет собой более точную и информативную методику по сравнению с одно- и двухмерной ЭхоКГ [33, 92]. Вероятнее всего, с этим и связана разница в измерениях объемов при использовании стандартных методик у пациентов в двух группах, так как пациенты с ишемической КМП имеют более сложную геометрию ЛЖ [12,149].
Для выявления взаимосвязей различных методик двухмерной эхокардиографии в определении механической диссинхронии миокарда и показателя SDI был проведен корреляционный анализ.
По данным доплеровского исследования мы выявили наличие связей показателя SDI с задержкой на аорте (r = 0,434; p 0,001) и межжелудочковой задержкой (r = 0,339; p = 0,005) (см. рисунки 11-12).
Было отмечено отсутствие связи остальных показателей диссинхронии, полученных с помощью 2D-ЭхоКГ методом тканевого доплера (максимальная задержка (r = 0,144; p 0,252), внутрижелудочковая (r = 0,215; p = 0,85) и суммарная диастолическая задержка (r = 0,177; p = 0,166)) и показателя SDI. Выраженную взаимосвязь задержки на аорте и показателя SDI можно объяснить тем, что оба эти параметра оценивают внутрижелудочковую диссинхронию ЛЖ. Значимая корреляция межжелудочковой задержки по данным доплеровского исследования и показателя SDI, скорее всего, определяется в связи с тем, что механическая межжелудочковая задержка высчитывается исходя из разности задержки на аорте и на легочной артерии, при этом задержка на аорте имеет значимую корреляцию с показателем SDI. Отсутствие взаимосвязи суммарной диастолической задержки и показателя SDI связано с тем, что они оценивают разные формы диссинхронии. Суммарная диастолическая задержка позволяет выявить диастолическую диссинхронию, в то время как высокое значение SDI указывает на наличие систолической диссинхронии.
У 8 пациентов при низком значении задержки на аорте (менее 140 мс) были определены высокие значения показателя SDI. Учитывая отсутствие корреляционной связи между максимальной и внутрижелудочковой задержкой и показателем SDI, можно сделать вывод о том, что при оценке систолической диссинхронии показатель SDI является более точным, так как отражает изменения всех 16 сегментов ЛЖ, в то время как другие задержки показывают лишь общую внутрижелудочковую диссинхронию или диссинхронию отдельных сегментов.
При этом у пациентов с широким комплексом QRS ( 150 мсек) механическая диссинхрония, измеренная простыми эхокардиографическими методиками, была более выраженной, чем в группе пациентов с шириной комплекса QRS менее 150 мсек. Одновременно с этим диссинхрония, определенная с использованием тканевой доплерографии и 3D-ЭхоКГ, в этих группах не различалась (таб. 6).
Суперответ на сердечную ресинхронизирующую терапию у больных с хронической сердечной недостаточностью по данным трехмерной эхокардиографии
С целью выявления клинических и морфофункциональных особенностей у больных с ХСН и суперответом на СРТ, а также для поиска предикторов суперответа на СРТ, пациенты из группы проспективного наблюдения были разделены на две группы в соответствии с положительным ответом на СРТ: I гр. (n = 25) с уменьшением КСО ЛЖ более 30% от исходного (суперреспондеры); II гр. (n = 44) — с уменьшением КСО ЛЖ менее 30%. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 19. Исходно и в динамике фиксировалась электрокардиограмма и измерялась ширина комплекса QRS. 2D- и 3D-ЭхоКГ проводились перед постановкой кардиостимулятора и через 6 месяцев после имплантации устройств для СРТ. С помощью 3D-ЭхоКГ рассчитывали следующие показатели: КДО и КСО ЛЖ, ФВЛЖ, сердечный выброс ЛЖ, SDI.
Исходно по основным клиническим характеристикам статистически значимых различий в группах выявлено не было, группы также были сопоставимы по исходной ФВЛЖ (табл. 19).
Через 6 месяцев после установки стимулятора в обеих группах произошло статистически значимое снижение ФК ХСН по классификации NYHA и увеличение средней дистанции при проведении теста 6-минутной ходьбы (табл. 20).
К тому же отмечалось достоверное улучшение эхокардиографических параметров в обеих группах пациентов. У больных произошло достоверное уменьшение КСО и КДО ЛЖ. При оценке ФВЛЖ в обеих группах был выявлен ее достоверный рост, однако он был более выраженным в группе суперреспондеров, так как через 6 месяцев уровень ФВЛЖ в данной группе был достоверно более высоким (табл. 20). У пациентов с суперответом исходно наблюдались более выраженные проявления механической диссинхронии, чем в контрольной группе. Так, в данной группе SDI, период аортального предызгнания, механическая межжелудочковая задержка, септально-латеральная задержка и межжелудочковая задержка, оцененная с помощью тканевого доплера, были достоверно выше (табл. 21).
Все перечисленные показатели, по которым были получены статистически достоверные различия, были включены в мультивариантный анализ. Длительность периода аортального предызгнания независимо ассоциировалась с суперответом. При возрастании данного показателя на 1 м/сек шанс на суперответ возрастал на 3 % (ОШ 1,03; 95% ДИ 1,007-1,055; р = 0,011). При проведении ROC-анализа (AUC = 0,753; р = 0,002) была выявлена отрезная точка функции — 0,378, в которой чувствительность и специфичность предсказания суперответа на СРТ составили 73,7% и 75% соответственно (см. рисунок 19).
На основании проведенного исследования был получен патент на изобретение: «Способ предсказания суперответа на сердечную ресинхронизирующую терапию у пациентов с хронической сердечной недостаточностью» № 2623487.
В нашем исследовании, как и в ряде других крупных испытаний, пациенты относились к группе суперреспондеров в том случае, если через 6 месяцев после имплантации снижение КСО ЛЖ составило 30% и более [74,147,151].
По нашим данным, исходно группы были сопоставимы по ширине комплекса QRS и наличию БЛНПГ. Обе группы продемонстрировали достоверное улучшение ФК ХСН по NYHA, уменьшение КСО и КДО ЛЖ. При оценке ФВЛЖ через 6 месяцев в обеих группах был выявлен ее достоверный рост, однако, как и в других исследованиях, он был более выраженным в группе суперреспондеров. То есть в нашем исследовании ширина комплекса QRS и наличие БЛНПГ не имели достоверной связи с суперответом на СРТ.
Группы были сопоставимы по всем исследуемым параметрам, кроме показателей механической диссинхронии, которые у суперреспондеров были достоверно выше. То есть более выраженная механическая диссинхрония ЛЖ у пациентов с ХСН была ассоциирована с суперответом на СРТ. При проведении мультивариантного анализа период аортального предызгнания был определен в качестве значимого фактора, независимо ассоциированного с суперответом.
Мы выявили относительно высокий процент суперреспондеров (34%). Возможно, это обусловлено жестким отбором пациентов на имплантацию и тем, что в качестве критерия отбора мы использовали показатели механической диссинхронии по данным 2D- и 3D-ЭхоКГ.
Таким образом, всем пациентам при отборе на СРТ необходимо проведение ЭхоКГ с исследованием показателей механической диссинхронии. Более выраженная механическая диссинхрония ЛЖ у больных с ХСН ассоциирована с суперответом на СРТ. Длительность периода аортального предызгнания по данным ЭхоКГ является независимым предиктором суперответа на СРТ.