Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Трепетание предсердий .9
1.1.1. Эпидемиология .9
1.1.2. Состояния, ассоциированные с развитием трепетания и фибрилляции предсердий .12
1.1.3. Трудности антиаритмической терапии ТП .20
1.2. Радиочастотная аблация .23
1.2.1. Эффективность и безопасность проведения РЧА 25
1.2.2. Факторы риска осложнений во время и после проведения РЧА 29
1.2.3. Возможные причины неэффективности РЧА .34
1.2.4. Эффективность радиочастотной аблации при наличии сопутствующих заболеваний и факторы риска рецидивов аритмии после проведения данной процедуры .35
1.3. Заключение 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы .39
2.1. Дизайн исследования .39
2.2. Методы исследования 43
2.3. Лекарственные препараты, использовавшиеся во время исследования 46
2.4. Процедура радиочастотной аблации КТИ .49
2.5. Критерии факторов риска рецидива ТП .53
2.6. Общая характеристика обследованных 54
2.7. Статистический анализ 55
ГЛАВА 3. Результаты
3.1. Общая характеристика групп 58
3.2. Ранние рецидивы ТП после РЧА КТИ в группах СД и контроля .60
3.3. Оценка клинических и эхокардиографических предикторов эффективности РЧА КТИ в группе СД .61
3.4. Сравнение эффективности РЧА в группах сахарного диабета и контрольной .75
3.5. Фибрилляция предсердий у больных после радиочастотной аблации кавотрикуспидального истмуса 82
3.6. Динамика показателей структурно-функционального состояния камер сердца, глобальной сократимости у лиц с синусовым ритмом и рецидивами ТП после РЧА в конце года .83
3.7. Группа пациентов с сахарным диабетом и неэффективной РЧА КТИ .85
3.8. Долгосрочные результаты РЧА КТИ больных с СД и без него .87
ГЛАВА 4. Обсуждение 93
Выводы .104
Практические рекомендации .105
Список сокращений .106
Список использованной литературы
- Эпидемиология
- Факторы риска осложнений во время и после проведения РЧА
- Лекарственные препараты, использовавшиеся во время исследования
- Сравнение эффективности РЧА в группах сахарного диабета и контрольной
Эпидемиология
Аритмии возникают при повреждении миокарда в результате нескольких причин. Основными причинами развития ТП являются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, миокардитический кардиосклероз, тиреотоксикоз, хронические заболевания легких, ревматизм, перикардиты (в особенности митральный стеноз), дисфункция синусового узла, кардиомиопатии, а также другие заболевания, вызывающие увеличение предсердий. Часто ТП обнаруживается у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на открытом сердце [3, 18]. Выделяют идиопатические варианты данной аритмии (1,7%) [39].
В рекомендациях РКО, ВНОК и АССХ от 2017 г выделены состояния, ассоциированные с развитием тахиаритмий. По этим данным у 60% пациентов трепетание предсердий является результатом острых процессов при патологии легких, острого инфаркта миокарда, хирургического вмешательства на сердце и легких. В рекомендациях приводится ряд заболеваний, которые создают субстрат для возникновения и поддержания ФП.
Артериальную гипертонию относят к факторам риска впервые выявленной фибрилляции предсердий, а также повышает риск ее осложнений (системные тромбоэмболии, инсульты). Клинически выраженная сердечная недостаточность II-IV функционального класса по NYHA: у таких пациентов в 30-40% случаев наблюдается фибрилляция предсердий. Но сердечная недостаточность может быть как причиной аритмии, так и ее следствием. Так, сердечная недостаточность наблюдается у 30% больных с ФП.
Тахиаритмическая кардиомиопатия, данный диагноз мы можем заподозрить у пациентов с тахикардией при отсутствии структурного заболевания сердца и наличии дисфункции ЛЖ. При нормализации или улучшении функции ЛЖ на фоне восстановления синусового ритма или адекватного контроля частоты сердечных сокращений диагноз тахиаритмической кардиомиопатии подтверждается.
Первичные кардиомиопатии повышают риск возникновения ФП, особенно у молодых людей. Данное заболевание у больных с аритмией встречается относительно редко, у 10% больных.
Поражение клапанов сердца встречается у 30% больных с фибрилляцией предсердий. Возникновение аритмии связано с дилатацией левого предсердия, что является ранним проявлением митральных пороков и более поздним при аортальных пороках. «Ревматическая фибрилляция предсердий» в настоящее время диагностируется редко.
Дефект межпредсердной перегородки ассоциируется с развитием ФП у 10-15% больных. Ишемическая болезнь сердца диагностируется примерно у 20% больных с ФП. Но остается вопрос: повышает ли риск развития тахиаритмии ишемическая болезнь сердца, протекающая без осложнений.
Дисфункция щитовидной железы может являться одной из причин развития ФП. В последних эпидемиологических исследованиях было доказано, что субклинические нарушения функции щитовидной железы способны увеличить риск развития данной тахиаритмии, при этом гипотиреоз и гипертиреоз были диагностированы редко.
Избыточная масса тела и ожирение отмечается у 25% пациентов с ФП. В среднем индекс массы тела таких больных составил 27.5 кг/м2 по данным крупного немецкого регистра.
Хроническая обструктивная болезнь легких скорее это маркер сердечнососудистого риска, чем специфический фактор риска развития ФП. Данное заболевание диагностируется у 10-15% пациентов с аритмией.
Апноэ во время сна предрасполагает к изменению состояния вегетативной системы или увеличению размера предсердий и давления в них, однако может быть патогенетическим фактором аритмии при сочетании с другими заболеваниями (артериальная гипертония, сахарный диабет, структурные заболевания сердца). Хроническая болезнь почек. Может быть фактором риска сердечнососудистых осложнений, ассоциированных с аритмией. ХБП встречается у 10-15% пациентов с ФП. Данные контролируемых исследований на этот счет ограничены.
Сахарный диабет, требующий назначения лекарственных средств, может способствовать изменению предсердий. На сегодняшний день влияние сахарного диабета на развитие ФП и ТП до конца не изучено.
В Рекомендациях Американской коллегии кардиологов, Американской кардиологической ассоциации и Европейского общества кардиологов по ведению больных с ФП [70] так же представлены отдельные профилактические подходы к лечению аритмии у пациентов артериальной гипертонией, хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца. Но подобного алгоритма для пациентов с трепетанием предсердий и сахарным диабетом нет, несмотря на то, что эта патология встречается у 10—25% больных с данной патологией [80, 118].
На сегодняшний день увеличение числа пациентов с сахарным диабетом, представляет собой настоящую эпидемию, и уже составило 371 млн. человек, это примерно 6% взрослого населения земного шара. По расчетам Международной федерации диабета к 2025 году количество больных сахарным диабетом увеличится вдвое, а к 2030 году с этим диагнозом будет 500 миллионов человек. Диабет занимает 4 место среди болезней, которые становятся причинами летального исхода.
Вопрос о возможном влиянии сахарного диабета на развитие тахиаритмий давно занимает исследователей. Проводилось не одно эпидемиологическое исследование, которое оценивало взаимосвязь ФП и СД. В 10 исследованиях была подтверждена данная взаимосвязь, а в 9 исследованиях таковой обнаружено не было (табл.1).
Характерно то, что подобная взаимосвязь не была обнаружена в тех работах, которые не учитывали продолжительность сахарного диабета, гликемический контроль, а также характер приступов фибрилляции предсердий.
Факторы риска осложнений во время и после проведения РЧА
Накануне или в день операции всем больным выполнялась чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХОКГ) с целью исключения тромбов в полостях камер сердца. При проведении ЧПЭХОКГ тромбов и/или выраженного эффекта спонтанного эхоконтрастирования выявлено не было.
Всем больным проводилось электрофизиологическое исследование и радиочастотная аблация. Характерные ЭКГ признаки типичного ТП могут быть не всегда зарегистрированы, доказать, что данное трепетание истмусзависимо возможно только при использовании феномена вхождения в цикл тахикардии при проведении ЭФИ.
Электрофизиологическое исследование. ЭФИ - это процедура, выполняемая для получение биологических потенциалов с внутренней поверхности сердца, при этом используют специальные электроды-катетеры и регистрационную аппаратуру. Под местной анестезией проводится пункция бедренной вены. Затем через прокол с помощью интродьюсера под контролем рентгеноскопии в вену вводится тонкий гибкий катетер, продвигающийся в полость сердца. На его конце находятся от трех до пяти миниатюрных электродов, которые выполняют выполняющих функцию – запись электрограммы до и после электростимуляции и саму стимуляцию. Полученные данные обрабатываются соответствующей аппаратурой.
Критерии блокады КТИ Существуют косвенные и прямые критерии блокады КТИ при РЧА. А.В. Ардашев с соавторами предлагает использовать локальные критерии для достижения блокады проведения и косвенные для верификации ее в области истмуса. Локальные признаки достижения БП в кавотрикуспидальном перешейке при использовании метода дифференциальной стимуляции из зоны нижнелатеральных отделов правого предсердия являются критериями полной однонаправленной блокады проведения в кавотрикуспидальном перешейке при радиочастотной аблации трепетания предсердий. Критерием прекращения данной процедуры является достижение косвенных и локальных критериев БП [24]. При этом у пациентов с косвенными критериями БП частота рецидивов ТП выше. В 1997 г. D.C. Shah, впервые, в качестве показателя эффективности РЧА предложил локальный критерий двунаправленной БП через перешеек (возникновение двойных потенциалов с изоэлектрическим интервалом между спайками вдоль линии абляции, что подтверждает трансмуральность повреждения) [112]. H. Tada и другие кардиологи в 2001 г. показали, что интервал менее 90 мс был связан с местным прорывом импульса через истмус, а интервал между double-спайками больше 110 мс всегда ассоциировался с двунаправленным блоком [112].
Критериями прекращения РЧА являются повышение времени проведения через истмус более 140 мс при стимуляции из области устья коронарного синуса и нижне-боковых отделов правого предсердия и наличие двойных потенциалов на картирующем электроде по всей аблационной линии с широким межспайковым интервалом (90-110 мс). По данным других работ рекомендовано достижение трех критериев прекращения аблации: 1) получение широко разделенных двойных спайков (doublepotential) вдоль линии блокады и снижение амплитуды спайков предсердий менее 0,2 мВ; 2) невозможность индукции истмусзависимого ТП; 3) при стимуляции с устья КС (нижнебоковых отделов ПП) время распространения возбуждения импульса до нижнебоковых отделов ПП должно составить в среднем 120-150 мс (в зависимости от размеров ПП)[29, 31].
При нанесении радиочастотной энергии острое повреждение ткани состоит из центральной зоны (зона коагуляционного некроза) и окружающей ее области воспаления [102]. Отёк ткани и острая ишемия, возникающие во время аблации могут маскировать жизнеспособный миокард кавотрикуспидального перешейка. В результате чего жизнеспособный миокард может восстановить способность проведения спустя некоторое время после острого повреждения. Поэтому критерии двунаправленной БП через КТП необходимо оценивать сразу после РЧА и через 30-45 минут после последнего воздействия [114, 76]. Протокол проведения РЧА КТИ.
Перед проведением РЧА обязательным условием было получение согласия пациента на проведение данной процедуры. Под местной анастезией раствором новокаина 0,5% пунктируют правую внутреннюю яремную вену и правую бедренную вену, через просвет которых, проводят диагностические и аблационный электроды, позиционируют в области коронарного синуса и верхушки правого желудочка, и кавотрикуспидального истмуса. Регистрация стандартных и грудных отведений поверхностной ЭКГ, эндокардиальных эндограмм осуществляется при помощи цифровой электрофизиологической станции. После верификации истмусзависимого ТП для радиочастотного воздействия на нижний перешеек использовались управляемые четырехполюсные орошаемые деструктирующие электродные катетеры диаметром 8 Fr. Выполняется серия аппликаций. Максимальная мощность доставляемой энергии составляет 44 Вт, а максимальная температура -45 С при длительности каждой аппликации 60 с. Средняя скорость инфузии 0.9% раствора хлорида натрия во время аппликации радиочастотного тока равняется 20 мл/мин. Между нанесением аппликаций, чтобы предотвратить закупорку просвета катетера раствор вводится со скоростью 2 мл/мин. Во время радиочастотного воздействия проводится постоянный мониторинг мощности, доставляемой на кончик аблационного катетера, температуры нагрева и импеданса. В конце процедуры проводится ЭФИ дважды с интервалом 30 минут. При контрольном ЭФИ оценивают отсутствие нарушений ритма, проведения по дополнительным путям и нарушений АВ проводимости. Конечной точкой процедуры является создание полной двунаправленной блокады проведения возбуждения в зоне КТП на основании локальных критериев и невозможность индукции ТП при стимуляции предсердий в течение 5-10 с (длина цикла от 300 до 200 мс, интервал дискретности стимуляции 10 мс). В конце процедуры накладывается асептическая повязка. Эффективной радиочастотная аблация считалась при блокировании проведения импульса по кавотрикуспидальному истмусу.
Лекарственные препараты, использовавшиеся во время исследования
Гипертоническая болезнь была зарегистрирована у всех пациентов с неэффективной РЧА как у больных с СД, так и без него. При рассмотрении влияния ХСН на эффективность РЧА мы определили, что данная патология у больных с неэффективной РЧА КТИ диагностировалась только в группе СД (21 человек), в контрольной группе с рецидивами ТП больных, страдающих ХСН, зарегистрировано не было. Аналогичная тенденция получена при определении влияния пороков сердца на эффективность РЧА КТИ. В группе с СД у 6 пациентов с рецидивами трепетания предсердий был диагностирован порок сердца, в то время как в контрольной группе пациенты с пороками сердца отсутствовали.
Нами также не было выявлено достоверных различий между группами в связи с наличием у пациентов в анамнезе ПИКС, АКШ, ЧКВ. Хроническая болезнь почек чаще встречалась в группе с сахарным диабетом. У 19 человек, страдающих СД и рецидивами трепетания предсердий, регистрировалась ХБП преимущественно С3б и С4 стадии, в то время как в контрольной группе с данной патологией выявлен лишь один пациент, у которого был зарегистрирован рецидив ТП ( 86% против 33% соответственно, р=0.166) (рис. 18).
Нами также проведен анализ эхографических показателей групп СД и контрольной (таблица 16). Достоверных различий между группами нами получено не было. В контрольной группе, так же, как и в группе с СД, неэффективность РЧА ассоциировалась с дилатацией ЛП и ПП, снижением глобальной сократимости ЛЖ.
В ходе нашего исследования мы также оценили осложнения РЧА. Проведение оперативного вмешательства у больных с СД не сопровождалось развитием серьезных тяжелых осложнений. У 18% были зарегистрированы сосудистые осложнения (немассивное кровотечение в месте пункции сосуда и гематомы).
Достоверных различий в группах сахарного диабета и контрольной не было (18% против 11%).
Для изучения связи между эффективностью РЧА в зависимости от различных факторов (пол, ГБ и т.д.) в течение года после проведения процедуры, а так же для определения является ли СД независимым предиктором рецидивов был проведен регрессионный анализ, для чего использовался математический метод логистической регрессии. Найденные коэффициенты логистической регрессии приведены в таблице 17.
Из таблицы следует, что сахарный диабет как самостоятельный фактор не влияет на эффективность радиочастотной абляции кавотрикуспидального истмуса. Однако одним из предикторов повторных рецидивов выступает декомпенсация углеводного обмена. Наличие в анамнезе ЧКВ, АКШ, женский пол, в меньшей степени - хроническая болезнь почек являются независимыми предикторами развития повторных пароксизмов трепетания предсердий после РЧА КТИ.
В ходе нашего исследования мы наблюдали пациентов в течение года, проводя контрольные обследования каждые 3 месяца. В результате к концу года у 22 человек в группе СД и 3 в контрольной группе вновь были зарегистрированы пароксизмы трепетания предсердий. Анализ распределения промежутка времени до рецидива ТП в обеих группах определяли при помощи кривой выживаемости Каплана - Майера (рис. 19).
Зависимость доли пациентов без рецидивов трепетания предсердий от наличия СД в течение года (график Каплана-Мейера). При сопоставлении и анализе двух математических зависимостей (зеленой и красной) очевидно преимущество в эффективности РЧА, проведенной у больных контрольной группы.
Несмотря на то, что большинство пациентов удается излечить от ТП путем РЧА КТИ, некоторые из них продолжают ощущать неритмичное сердцебиение, обусловленные главным образом пароксизмами фибрилляции предсердий. В нашей работе в группе СД после проведенной аблации пароксизмы ФП были зарегистрированы у 11 человек. Из них 6 пациентов имели ФП до проведения РЧА КТИ. В контрольной группе после РЧА КТИ зарегистрировали пароксизмы ФП у 2 пациентов, ранее не зарегистрированная (таблица 18).
Через 12 месяцев после проведения РЧА КТИ мы оценили наличие изменений показателей структурно-функционального состояния камер сердца, ФВ у пациентов с сохранным синусовым ритмом против тех, у кого были зарегистрированы рецидивы пароксизмов ТП. По результатам трансторакальной ЭХОКГ была проведена статистическая обработка таких показателей как индексированный объем ЛП (норма до 22±6 мл/см2), индексированный объем ПП (норма до 21 мл/см2), ФВ ЛЖ (норма более 55%). Результаты представлены в таблице 20. Таблица 19 Показатели трансторакальной ЭХОКГ в группе СД с рецидивами ТП и синусовым ритмом через 12 месяцев
Сравнение эффективности РЧА в группах сахарного диабета и контрольной
Такие вредные привычки, как курение и алкоголь, будучи достаточно распространенными явлениями в общей популяции, также являются факторами риска развития многих заболеваний, в том числе и сердечно-сосудистых. По данным некоторых авторов, эти вредные привычки могут увеличивать риск возникновения и рецидивирования ФП/ТП [40, 41, 38, 71], поэтому в своей работе мы изучали воздействие курения на развитие повторных пароксизмов аритмии, однако, вероятнее всего, по причине малой выборки, влияние курения и алкоголя не установлено как внутри группы СД, так и между группой СД и контролем.
Катетерная аблация является трудоемкой электрофизиологической процедурой и, хотя количество осложнений уменьшается благодаря обучению врачей и улучшением технологий, осложнения как во время проведения данной процедуры, так и после нее, встречаются в настоящее время примерно у 6 % пациентов.
Нами была найдена единственная работа, показывающая отрицательное влияние сахарного диабета 2 типа на развитие послеоперационных осложнений (тампонада сердца, инсульт, гематомы) во время и после РЧА устьев легочных вен. В ходе нашего исследования в качестве осложнений процедуры выступали гематомы в месте пункции. Достоверных различий в группах сахарного диабета и контрольной не выявлялось (18% против 11%, р 0.5). При этом гематомы преимущественно наблюдались у пациентов старше 75 лет, имеющих вредные привычки, избыточный вес, а так же нарушение функции почек.
Фибрилляция и трепетание предсердий - это наджелудочковые аритмии, которые часто сосуществуют и тесно связаны друг с другом [49,106]. ФП регистрируется примерно у 50-60% пациентов с ТП [6, 90]. В связи с этим ранее данные наджелудочковые аритмии объединялись одним термином «мерцательная аритмия». Однако, после внедрения в практику электрофизиологических методов исследования появилась возможность выявить различия как в механизмах, так и методах лечения этих аритмий. РЧА КТИ является радикальным методом, позволяющим полностью избавить пациента от ТП, и ее эффективность превышает 90% при достижении полной двунаправленной блокады проведения возбуждения в КТИ [29, 60, 16]. Несмотря на высокую эффективность РЧА КТИ в излечении ТП, у некоторых пациентов сохраняются эпизоды учащенного, неритмичного сердцебиения, главным образом за счет пароксизмов ФП [61, 32]. Существуют различные мнения по поводу возникновения фибрилляции предсердий после радиочастотной аблации кавотрикуспидального истмуса. Некоторые ранее опубликованные данные свидетельствуют о том, что если обе аритмии сосуществовали до процедуры, то РЧА КТИ может привести к ремиссии ФП у 30-50% больных [114, 101]. По данным другого исследования, ФП сохранялась после успешной абляции КТИ у 52,7% пациентов. Интересные сведения предоставляются также в отношении пациентов с изолированным ТП. После успешной аблации трепетания предсердий ФП возникала в 23.1% у этих пациентов. Шмидер и соавт. [114] также сообщили о снижении рецидивов ФП после РЧА КТИ на 33% у пациентов с сопутствующими ФП и ТП. Морейра и соавт. [90] показали, что ФП после проведения РЧА КТИ сохранялась у 69% пациентов с зарегистрированными до аблации обеими аритмиями. Ellis и соавт. показали, что фибрилляция предсердий возникала у 82% пациентов, страдающих только типичным трепетанием предсердий и прошедших РЧА КТИ. Интересные данные были представлены Уолдо и соавт. [130], которые отметили, что для развития истмус-зависимого ТП требуется вначале возникновение ФП в результате функционального блока между двумя полыми венами. По данным работы нашего соотечественника Стеклова В.И., эффективность РЧА КТИ у больных с типичным ТП и ФП составила 93.5%, а также выявлена взаимосвязь между увеличением продолжительности аритмического диагноза трепетания предсердий и повышением риска развития фибрилляции предсердий после радиочастотной аблации кавотрикуспидального истмуса [34]. В нашем исследовании достоверных различий в возникновении пароксизмов фибрилляции предсердий не отмечалось как в группе с сахарным диабетом, так и в контрольной. В группе СД после РЧА КТИ было зарегистрировано 11 случаев фибрилляции предсердий, из них у 6 пациентов ФП была диагностирована до проведения РЧА КТИ. В контрольной группе после проведения РЧА КТИ зарегистрировали 2 случая возникновения ФП, ранее у этих пациентов данная аритмия диагностирована не была. По результатам нашей работы видно, что у больных с СД даже после успешной РЧА КТИ достоверно чаще развиваются рецидивы ФП (зарегистрированная до проведения РЧА) ( 45.5% в группе СД против 28.6% в контрольной, р 0.05). В своей работе мы не учитывали продолжительность аритмии (ФП/ТП). Возможно, что аритмия возникает из-за нестабильного цикла макро-риентри в правом предсердии с перерождением на несколько циклов микро-риентри и в этом случае, легочные вены не являются пусковым механизмом ФП. В данном случае фибрилляция предсердий является вторичной по отношению к ТП и после эффективной РЧА исчезают обе аритмии. С другой стороны, у пациентов с длительно существующим аритмическим анамнезом возникает ремоделирование миокарда с изменением его биоэлектрической активности. В последующем развивается анизотропия миокарда предсердий и гетерогенность предсердной проводимости с дисперсией рефрактерности. Вследствие этого возникают условия для развития механизма риентри и фибрилляции предсердий. В связи с полученным нами данными, возможно выделить больных с СД и сосуществующими ФП и ТП, прошедших успешную РЧА зон трепетания, в группу, которой требуется адекватная антикоагулянтная и антиаримическая терапия.
Что касается исходных эхокардиографических показателей, ранее доказано влияние увеличенных размеров ЛП (переднезадний размер ЛП более 50 мм) и тяжелой систолической дисфункции ЛЖ на отрицательный результат лечения аритмий. Однако в настоящее время практически не существует работ, изучающих аналогичную связь по отношению к ПП. В нашей работе мы установили связь между выраженностью снижения глобальной сократимости, дилатацией ЛП, ПП и эффективностью РЧА. В группе сахарного диабета достоверно чаще снижение ФВ ЛЖ 55%, а также дилатация ЛП 40мл/м2 ассоциировались с рецидивами ТП (р 0.001). В своей работе мы также определили, что у пациентов с дилатацией ПП 21.6 мл/м2 достоверно чаще регистрировались рецидивы ТП (р 0.05). Эти данные достоверны как для краткосрочных результатов так и для долгосрочных. В литературе существуют работы, посвященные изучению эхокардиографических параметров как предикторов рецидивов ФП после РЧА, так и положительного влияния данной процедуры на эти показатели. В ходе нашего исследования после проведения РЧА у пациентов отмечалось уменьшение симптомов декомпенсации сердечной недостаточности, а также снижение числа госпитализаций. При сравнении эхокардиографических показателей, отмечается положительная тенденция параметров, характеризующих глобальную сократимость ЛЖ и объем полости ЛП.