Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на состояние и функцию миокарда лж у пациентов с ибс до и после коронарного шунтирования (обзор литературы) 11
1.1 Дисфункция миокарда ЛЖ и ее динамика в послеоперационном периоде 11
1.1.1 Диастолическая функция ЛЖ и ее клиническое значение 11
1.1.2 Современные возможности изучения диастолической функции миокарда ЛЖ, характеристика изучаемых параметров и их изменений 12
1.2 Дисфункция миокарда ЛЖ при ишемической болезни сердца 15
1.2.1. Систолическая функция ЛЖ и «новые ишемические синдромы» 15
1.2.2. Диастолическая дисфункция при ишемической болезни сердца 18
1.2.3 Диастолическая дисфункция и операции реваскуляризации миокарда левого желудочка на открытом сердце 21
1.3 Дисфункция миокарда ЛЖ при различных методиках аортокоронарного шунтирования 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 Клинико-анамнестические и лабораторные исследования 32
2.2 Инструментальные методы исследования. 33
2.3 Характеристика обследованных пациентов до оперативного вмешательства 37
2.4 Особенности ремоделирования ЛЖ у пациентов с ИБС 43
2.5 Методики статистической обработки полученных результатов исследования 45
Глава 3. Функциональное состояние миокарда лж у больных ибс до аортокоронарного шунтирования 47
3.1 Объемные и функциональные ЭХОКГ параметры в зависимости от методики аортокоронарного шунтирования 47
3.2 Объемные и функциональные ЭХОКГ параметры у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда 48
3.3 Основные ангиографические характеристики больных с многососудистой коронарной болезнью сердца 50
3.3.1 Коронарное русло и функциональное состояние ЛЖ в зависимости от методики аортокоронарного шунтирования 53
Глава 4. Функциональное состояние миокарда лж у больных ибс после аортокоронарного шунтирования 55
4.1 Локальная сократимость миокарда левого желудочка у пациентов ИБС и ее динамика в послеоперационном периоде 55
4.2 Систолическая функция и объемные показатели ЛЖ в раннем послеоперационном периоде 60
4.3 Динамика диастолической функции ЛЖ в группах сравнения 64
4.3.1 Динамика диастолической функции ЛЖ при различных методиках коронарного шунтирования 64
4.3.2 Динамика диастолической функции ЛЖ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и без 72
4.4 Результаты лабораторных методов обследования. 78
4.5 Корреляционные связи ЭХОКГ показателей систолической и диастолической функции ЛЖ. 79
4.6 Оценка осложнений в раннем послеоперационном периоде. 83
Глава 5. Обсуждение результатов. 86
Заключение 95
Выводы 96
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования. 98
Список используемых сокращений 99
Список литературы 101
- Систолическая функция ЛЖ и «новые ишемические синдромы»
- Характеристика обследованных пациентов до оперативного вмешательства
- Объемные и функциональные ЭХОКГ параметры у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда
- Динамика диастолической функции ЛЖ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и без
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Ишемическая болезнь сердца занимает ведущее место среди всех причин заболеваемости, смертности, временной и стойкой утраты трудоспособности в большинстве экономически развитых стран мира. Наиболее эффективным методом лечения при атеросклеротическом поражении коронарных артерий является аортокоронарное шунтирование [Kirklin Y., 1989; Peduzzi P., 1998; Moustapha A., 2006].
Во всем мире ежегодно выполняется до 850000 операций коронарного шунтирования, причем все больше вмешательств в последнее время проводится без использования искусственного кровообращения. На сегодняшний день определены основные пути применения метода малоинвазивной коронарной хирургии и выработаны показания к нему. Ценность оценки функции миокарда ЛЖ со своевременной диагностикой обратимых и необратимых изменений у больных ИБС для установления показаний к аортокоронарному шунтированию несомненна. Данные, получаемые в результате исследований, позволяют выявить жизнеспособный миокард в зоне поражения и определить объём и тактику реваскуляризации. Наряду с изучением глобальной и локальной сократимости в последнее время появляется все больше данных о роли диастолических свойств миокарда, ухудшение которых может опережать развитие систолических нарушений при ишемии [Демидова И.В., 2002 и др.]. Установлено, что нарушение диастолической функции более тесно, чем снижение контрактильности миокарда, связано со снижением толерантности к физическим нагрузкам и качеством жизни больных [Арзикулов Т.С., 2003].
В имеющейся на сегодняшний день литературе, мало данных об одновременном восстановлении процессов расслабления и сокращения миокарда после реваскуляризации. Несмотря на проведенные многочисленные исследования, сравнивающие операции коронарной шунтирования на работающем сердце и с применением искусственного кровообращения, по их влиянию на функцию миокарда, вопрос выбора метода реваскуляризации остается открытым. В связи с этим актуальным представляется оценить
изменение систолической и диастолической функции левого желудочка и определить их возможные взаимосвязи после различных методик коронарного шунтирования.
Степень разработанности темы исследования. В настоящее время в
доступной литературе имеются результаты многочисленных исследований,
сравнивающие методики коронарного шунтирования в условиях
искусственного кровообращения и на работающем сердце [Nathoe H.M et al., 2003; Kameron I., 2004; Detter C., 2002; Vedin J. et al., 2006; Novtzky D.A. et al., 2007; Raja S.G., 2011]. Однако в большинстве из них оценивались: количество периоперационных инфарктов миокарда, количество и характер вызываемых аритмий, госпитальная летальность, гемотрансфузии, нарушения мозгового кровообращения и сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и стационаре [Cleveland J.C. et al., 2002; Саlafiori А.М. et al, 2002; Hernandes F. et al., 2003]. Оценка диастолической функции в послеоперационном периоде осуществлялась в основном в аспекте замедления прогрессирования сердечной недостаточности и улучшения качества жизни [Черноземова А.В., 2009; Seung К.В., 2008; Parolari А., 2003]. Много в литературе исследований посвящено и оценке сократимости миокарда ЛЖ после операций коронарного шунтирования [Popovic Z.V., 2005; De Waal E.C., 2005; Ascione R., 1999].
Несмотря на имеющиеся данные, многие вопросы о структурно-
функциональном состоянии левого желудочка при разных подходах к
аортокоронарному шунтированию остаются открытыми. Отсутствие данных по
динамике глобальной и локальной функции миокарда ЛЖ и его диастолических
свойствах в раннем послеоперационном периоде и дало основания для
проведения нашего исследования.
Цель исследования. Изучить систолическую и диастолическую дисфункции левого желудочка у больных после операций прямой реваскуляризации на открытом сердце и выявить преимущества и недостатки методик вмешательств на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ показателей глобальной и локальной сократимости миокарда левого желудочка до и после операций по реваскуляризации.
-
Оценить варианты диастолической дисфункции левого желудочка и проследить их динамику после коронарного шунтирования.
-
Исследовать связи между нарушением локальной сократимости и диастолической функцией миокарда левого желудочка.
-
Определить клинические и эхокардиографические предпосылки выбора методики выполнения реваскуляризации миокарда на работающем сердце и с использованием аппарата искусственного кровообращения.
Научная новизна исследования. В работе продемонстрированы новые
данные по динамике систолической и диастолической функций левого желудочка при различных методиках коронарного шунтирования. Показано, что у пациентов, перенесших Q-форму инфаркта миокарда, в раннем периоде улучшение локальной сократимости происходит преимущественно после операций, проведенных в условиях искусственного кровообращения. Вместе с тем было установлено, что пациенты, оперированные на работающем сердце, реже подвержены послеоперационному «станнированию» миокарда. Анализ динамики свойств диастолы левого желудочка после реваскуляризации выявил более раннее восстановление диастолической функции левого желудочка по сравнению с показателями глобальной и локальной сократимости. Результаты исследования позволили определить подходы к выбору метода оперативного вмешательства.
Теоретическая и практическая значимость работы. В результате
проведенного исследования было обосновано применение в
послеоперационном периоде эхокардиографического исследования с оценкой трансмитрального кровотока, определением индекса локальной сократимости и расчетом показателей глобальной систолической функции левого желудочка в качестве критериев эффективности проведенной реваскуляризации. Согласно
полученным данным, определены предпосылки выбора метода коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.
Методология и методы исследования. Данная диссертационная работа
проведена как клиническое проспективное исследование и выполнена в
соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. В ходе
выполнения работы применялись клинические, инструментальные и
статистические методы исследования. Для решения поставленных задач было
обследовано 111 пациентов с ИБС, перенесших коронарное шунтирование в
кардиохирургических отделениях СЗГМУ им. И.И. Мечникова в период с
2011 по 2014 гг. В зависимости от применяемой методики аортокоронарного
шунтирования, пациенты были распределены в 2 группы: оперированные на
работающем сердце и с применением искусственного кровообращения.
Критериями исключения из исследования являлись: постоянная и
персистирующая формы фибрилляции предсердий, митральная и/или аортальная регургитация более чем 2-й степени, тахикардия с частотой сердечных сокращений более 90 ударов в минуту, митральный стеноз, выраженная патология легких, реконструктивные операции с заменой клапанов и резекции аневризмы ЛЖ с геометрической реконструкцией.
Научно-исследовательская работа заключалась в динамическом
наблюдении пациентов до и после оперативного вмешательства в течение месяца: через 3 дня, 2 недели и 1 месяц. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом.
Всем пациентам проводили сбор анамнестических данных, лабораторное
исследование крови с оценкой липидного спектра (общего холестерина) до
оперативного вмешательства и кардиомаркера (тропонина Т) в раннем
послеоперационном периоде (в 1-е сутки, на 3-й и 7-й день). Для оценки
состояния сердечно-сосудистой системы всем пациентам проводились
инструментальные исследования: электрокардиография (ЭКГ),
эхокардиография (ЭхоКГ) и коронароангиография (КАГ).
Регистрацию электрокардиограммы проводили на аппарате MAC 1200, фирмы «GE Healthcare», (США) в 12 стандартных отведениях с оценкой ритма сердца, нарушений проводимости, локализации ишемических изменений миокарда.
Трансторакальную ЭхоКГ проводили на аппаратах фирмы «Acuson Sequoia
S 512» (Германия), “Logic” (фирма “General Electric”), Vivid q.
Эхокардиография с оценкой линейно-объёмных показателей, сегментарной
сократимости миокарда, систолической и диастолической функции левого
желудочка, скопления жидкости в полости перикарда выполнялась всем
больным перед оперативным лечением и в раннем послеоперационном
периоде. Глобальную систолическую функцию оценивали количественно
путем измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ модифицированным способом Симпсона и по митрально-септальной сепарации (EPSS). Региональная сократимость ЛЖ оценивалась по 16-сегментарной модели, рекомендованной Американской ассоциацией эхокардиографии (ASE). Диастолическую функцию левого желудочка оценивали при помощи импульсной и постоянно-волновой допплерэхокардиографии. Для диагностики диастолической дисфункции ЛЖ использовали параметры трансмитрального диастолического потока (ТМДП), визуализация которого осуществлялась из апикальной четырехкамерной позиции. Признаками нарушения релаксации ЛЖ считали отношение Е/А менее 1, IVRT (мс.) более 100, DT (мс.) более 220 (HFA-Echo-ESC, 2007).
Различали 3 типа ТМДП в зависимости от степени тяжести диастолических нарушений:
-
спектр с нарушенным расслаблением ЛЖ или «ригидный» тип;
-
«псевдонормальный» тип;
-
«рестриктивный» тип.
Многопроекционную селективную коронарную ангиографию проводили в
рентгеноперационной с использованием метода М. Judkins (1967),
предполагающего введение катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии. Использовалась рентгеновская установка «Innova», фирмы General
Electric (США). Оценка коронарограмм проводилась двумя независимыми исследователями: рентгенэндоваскулярным хирургом и кардиохирургом. При статистической обработке результатов обследования использовали: t-критерий Стьюдента, парный td-критерий, -критерий Пирсона, r-критерий Спирмена. Достоверными считали различия при p<0,05.
Положения, выносимые на защиту
-
Наличие Q-инфаркта миокарда в анамнезе является предиктором улучшения сократительной способности миокарда левого желудочка после аортокоронарного шунтирования.
-
Операции реваскуляризации на открытом сердце способствуют улучшению диастолических свойств миокарда левого желудочка.
-
Положительная динамика диастолической функции опережает улучшение показателей локальной и глобальной сократимости левого желудочка вне зависимости от способа реваскуляризации.
-
Степень нарушения регионарной сократимости ассоциирована с тяжестью диастолической дисфункции левого желудочка. Оценка динамики диастолической функции и индекса нарушения локальной сократимости являются наиболее чувствительными маркерами полноты и эффективности аортокоронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде.
-
Частота развития постперикардиотомного синдрома в раннем послеоперационном периоде наблюдается чаще у пациентов, оперированных по стандартной методике с искусственным кровообращением.
Степень достоверности и апробации результатов. Основные материалы диссертации и результаты исследования доложены на 2 научно-практических конференциях:
1) Всероссийская научно-практическая конференция и образовательный семинар «Оптимальная медикаментозная терапия в кардиологии», октябрь 2014 г., СПб.;
2) Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине – II», июнь 2014 г., СПб.
По теме диссертационного исследования всего опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых ВАК изданиях.
Результаты исследования использованы в практической деятельности
кардиохирургических отделений ФГБОУ ВО «Северо-Западный
государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, а
также внедрены в педагогический процесс кафедры госпитальной терапии и
кардиологии им. М.С. Кушаковского ФГБОУ ВО «Северо-Западный
государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ.
Личный вклад автора в проведении исследования. Диссертант
самостоятельно изучила состояние проблемы по данным отечественных и
зарубежных источников. Автор лично осуществляла cбор и анализ всех
клинических, лабораторных и инструментальных данных, проводила
эхокардиографическое обследование части пациентов после аортокоронарного
шунтирования, самостоятельно выполняла статистическую обработку
результатов.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 119
Систолическая функция ЛЖ и «новые ишемические синдромы»
По данным допплер-ЭхоКГ в настоящее время выделяют три основных типа нарушения диастолической функции левого желудочка: I тип (с нарушенной релаксацией) соответствует характеру трансмитрального кровотока при снижении релаксационных свойств ЛЖ. При этом нарушается ранняя фаза диастолы желудочка, и большая часть крови поступает в правый и левый желудочек в фазу медленного диастолического наполнения или во время систолы предсердий. Это ведет к увеличению изометрического расслабления миокарда ЛЖ (IVRT) и удлинению времени замедления потока Е (DT). II тип, «псевдонормальный», соответствует умеренной степени ДД. По своим характеристикам трансмитрального кровотока не отличается от нормального. Этот тип диастолической дисфункции наблюдается при увеличении конечного диастолического давления в левом желудочке, левом предсердии и легочных венах. По сравнению с «гипертрофическим» типом, свидетельствует о более тяжелом поражении миокарда ЛЖ. III тип, «рестриктивный». Данный тип наполнения предполагает наличие существенной ригидности миокарда ЛЖ, которое ассоциировано поначалу с повышенным диастолическим давлением в камере желудочка, а впоследствии и в предсердии. При этом давление в камере предсердия превышает давление в полости желудочка к моменту начала диастолы, что ведет к увеличению градиента давления между камерами в начале диастолы и меняет характер трансмитрального кровотока: увеличивается Е пик и уменьшается А пик, укорачиваются IVRT и DT. При условии, что под воздействием терапии «рестриктивный» характер трансмитрального кровотока трансформируется в трансмитральный кровоток, характерный для сниженной релаксации, то это будет свидетельствовать об обратимом «рестриктивном» кровотоке (III a степень). Если «рестриктивный» кровоток не меняется под воздействием терапии, то это свидетельствует о наиболее тяжелой и необратимой степени ДД ЛЖ (III b степень). Необратимый «рестриктивный» кровоток коррелирует с высоким риском осложнений при сердечно-сосудистых заболеваниях и смерти. Доказано, что функциональный класс сердечной недостаточности, толерантность к физическим нагрузкам и качество жизни у больных с ХСН в большей степени связаны с «рестриктивным» нарушением диастолической функции, нежели с систолической дисфункцией ЛЖ [45, 86].
Метод эхокардиографии с допплерографией в импульсном режиме имеет ряд ограничений при оценке состояния диастолической функции ЛЖ: 1. Митральная регургитация более чем 2 степени вследствие того, что ретроградный кровоток может искажать характеристики трансмитрального кровотока. С учетом того, что выраженная дилатация камер сердца сопровождается гемодинамически значимой относительной недостаточностью клапанов, оценка диастолической функции у пациентов с СН более III ФК, является некорректной. 2. Аортальная регургитация выше 2 степени. 3. Тахикардия с ЧСС более 100 ударов в минуту, вследствие слияния пиков трансмитрального кровотока. 4. Фибрилляция предсердий, при котором регистрируется однопиковый альтернирующий трансмитральный кровоток, что ведет к отсутствию оценки динамики наполнения ЛЖ. 5. Митральный стеноз. В качестве еще одного маркера диастолической функции ЛЖ может быть использована скорость распространения потока раннего наполнения в цветовом M-режиме (velocity propagation, Vp). Отношение максимальной скорости раннего наполнения трансмитрального кровотока (Е) к скорости распространения потока раннего наполнения (Vp) тесно коррелирует с давлением наполнения ЛЖ. Cогласно имеющимся литературным данным, этот метод в наибольшей степени применим у больных с дилатацией ЛЖ и снижением фракции выброса [2]. В последние годы развивается направление допплеровской оценки диастолической функции ЛЖ с использованием скоростей движения миокарда – тканевая допплеровская визуализация. Измерения производятся из апикальной четырехкамерной позиции, при которой контрольный объем помещается у латеральной или септальной части фиброзного кольца. Оценка раннего диастолического пика (е) от кольца митрального клапана, характеризует миокардиальную релаксацию. Нормальное значение е 8 см/с от септальной стенки и 10 cм/с от латеральной. Доказано, что отношение Е/е коррелирует с давлением наполнения ЛЖ. Таким образом, по тканевой допплерографии к эхокардиографическим критериям диастолической дисфункции ЛЖ относятся: снижение показателя е 9 см/с и увеличение отношения Е/е 15 см/с. Считается, что диастолические показатели движения фиброзного кольца митрального клапана в меньшей степени зависят от ЧСС, систолического АД и фракции выброса ЛЖ, но обнаружена обратная связь этих показателей (е и Е/е) и временной константы релаксации (т) [130].
Согласно недавно опубликованным совместным рекомендациям
Европейской ассоциации эхокардиографии (EAE) и Американского общества по эхокардиографии (ASE), принципиально важным является то, что основное внимание при эхокардиографической диагностике ДД ЛЖ уделяется не характеру трансмитрального кровотока, а оценке давления наполнения ЛЖ. При этом анализ диастолической функции должен начинаться с оценки систолической функции ЛЖ. Это связано с тем, что пациенты со сниженной и нормальной фракцией выброса ЛЖ имеют разное давления наполнения левого желудочка [2].
Характеристика обследованных пациентов до оперативного вмешательства
Процесс ремоделирования неразрывно связан с функцией миокарда ЛЖ, поэтому целесообразно рассмотреть представленные типы и их встречаемость в нашей выборке пациентов. Одним из основных показателей ремоделирования является гипертрофия миокарда ЛЖ. Она по данным эхокардиографии отмечена у 45 (71,4%) больных группы «off–pump» и у 26 (58,3%) больных группы «on–pump», различия оказались незначимы (= 0,37, df=3, р=0,94). Как в группе «off–pump», так и в группе «on–pump» преобладали пациенты с концентрической ГЛЖ (40 (63,5%) и 28 (58,3%) человек), доля пациентов с эксцентрической ГЛЖ составила 7,9% и 10,4%, соответственно. Нормальная геометрия выявлена лишь у 5 и 4 человек, соответственно (таблица 4).
Варианты ремоделирования миокарда ЛЖ в группах сравнения Типы ремоделирования ЛЖ Группа «off–pump» (n=63) Группа «on–pump» (n=48) р Норма 5 (7,9%) 4 (8,3%) 0,05 Концентрическое ремоделирование 13 (20,6%) 11 (22,9%) 0,05 Концентрическая гипертрофия ЛЖ 40 (63,5%) 28 (58,3%) 0,05 Эксцентрическая гипертрофия ГЛЖ 5 (7,9%) 5 (10,4%) 0,05 Примечание: р 0,05 – разница статистически незначима Наибольшее влияние на процесс ремоделирования миокарда ЛЖ оказывает наличие ИМ в анамнезе. В его основе заложены прогрессирующие изменения геометрии, объема, массы, структуры миокарда ЛЖ, что зачастую приводит к снижению его функции. Типы геометрии ЛЖ у пациентов с перенесенным ИМ и без, представлены на рисунке 1. 70
У больных до АКШ без ИМ в анамнезе нормальный тип геометрии ЛЖ и концентрическое ремоделирование ЛЖ встречались чаще, чем у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. Как видно из рисунка 1, нормальный тип геометрии у пациентов без перенесенного ИМ был определен у 6 пациентов (11,9%) против 2-х (3,8%) с постинфарктным кардиосклерозом (=0,16; р=0,11), концентрическое ремоделирование соответственно: у 16 (30,8%) против 8 (13,6%) больных (=0,1; р=0,07), тогда как эксцентрическая ГЛЖ наблюдалась реже в 3,9%, чем у пациентов с наличием ИМ – у 8 (13,6%) пациентов (=0,38; р=0,02). При оценке соотношения концентрического типа ГЛЖ в исследуемых группах выявлено, что данный тип имел место у 36 пациентов (61,1%) с постинфарктным кардиосклерозом и у 32 (61,5%) в группе без ИМ ( =0,003; р=0,95).
У 35 пациентов без ИМ в анамнезе с «ригидным» типом трансмитрального кровотока наиболее часто наблюдались концентрическое ремоделирования ЛЖ – у 9 человек (25,7%) и концентрическая ГЛЖ – у 24 человек (68,6%). Распределение вариантов ремоделирования ЛЖ у больных с «псевдонормальным» типом кровотока (n=13), выглядело следующим образом: одинаково часто встречались как концентрическое ремоделирование ЛЖ, так и концентрическая ГЛЖ, соответственно – у 6 пациентов (46,1%). У 37 пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и «ригидным» типом трансмитрального кровотока чаще встречались концентрическое ремоделирование ЛЖ – 5 (13,5%) пациентов и концентрический тип ГЛЖ – 19 (52,4%) пациентов, а с «псевдонормальным» типом (n=20) наряду с концентрической ГЛЖ – у 11 человек (55%) в 25% случаев (5 человек) наблюдался эксцентрический тип ГЛЖ. Вышеописанные результаты позволяют сделать заключение, что эксцентрический тип ГЛЖ напрямую ассоциирован с наличием постинфарктного кардиосклероза, диастолической дисфункцией по типу «псевдонормального» варианта трансмитрального кровотока и отражает крайнюю степень ремоделирования миокарда ЛЖ. Увеличение размеров сердца за счет увеличения массы миокарда и истончения стенок ЛЖ в ответ на перегрузку давлением при эксцентрическом типе ГЛЖ, является компенсаторной реакцией на ишемию миокарда. Исходя из полученных данных, группы оказались сравнимы по возрасту, полу, выраженности стенокардии напряжения, количеству перенесенных инфарктов миокарда и их локализации, сопутствующей артериальной гипертензии, сахарному диабету, недостаточности кровообращения, то есть по наиболее значимым патологическим процессам, следствием которых является развитие диастолической дисфункции миокарда левого желудочка. Однако те дополнительные характеристики, отражающие преобладание других факторов риска и сопутствующих состояний в отдельных группах отличались статистически значимо, что было учтено нами при подведении результатов и формировании выводов по исследованию.
Объемные и функциональные ЭХОКГ параметры у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда
Как видно из таблицы 12, на фоне нарушения диастолической функции левого желудочка определялась регионарная дисфункция в виде гипо - и акинезии сегментов ЛЖ. Наибольшее число сегментов с нарушенной сократимостью наблюдалось у пациентов с «псевдонормальным» (1,32±0,3 балла – в группе «off– pump» и 1,23±0,4 балла – в группе «on–pump») и «рестриктивным» типами трансмитрального кровотока ЛЖ (1,91±0,01 балла – в группе «on–pump») Нарушение локальной сократимости в виде зон гипо - и акинезии более чем в двух сегментах ЛЖ сопровождалось снижением фракции выброса до 50,5±8,8%, повышением КДО до 135,9±29,8 мл и КСО до 66,8±22,6 мл. Таким образом, уменьшение общей фракции выброса, а также дилатация ЛЖ была ассоциирована с нарушением локальной сократимости большинства сегментов левого желудочка, что является отражением ремоделирования миокарда ЛЖ. В ходе исследования было выявлено, что изменения локальной сократимости ЛЖ в раннем послеоперационном периоде чаще встречаются у пациентов с Q-ИМ – в 27,9%, по сравнению с пациентами без ИМ и не Q-ИМ – в 9,9%, (=11,7%; р 0,01).
Появление новых участков нарушения регионарной сократимости в раннем послеоперационном периоде после реваскуляризации миокарда можно объяснить явлениями станнинга («оглушением» миокарда). Явления «станнирования» миокарда в сроки через 3 дня после оперативного вмешательства были выявлены в обеих группах (таблица 13). При сравнении в группе с использованием ИК новые участки регионарной сократимости встречались в 2 раза чаще, чем в группе АКШ на работающем сердце, 14 (29,2%) против 8 (12,7%) пациентов, (=5,7; р 0,05). При этом более подвержены явлениям станнинга были пациенты с Q-ИМ – 14 (23,7%), без ИМ и не Q-ИМ – 3 (5,7%) пациента, (=5,5, р 0,05). Появление зон нарушения локальной сократимости у этой категории больных сопровождалось достоверным повышением ИНЛС с 1,27±0,4 до 1,4±0,4 балла, (р 0,05), за счет гипокинезии сегментов ЛЖ, без существенного снижения ФВ с 58,0±10,9% до 56,7±10,8%, (р 0,05).
Динамика ИНЛС у пациентов в зависимости от наличия инфаркта миокарда Сроки Q-ИМ Без ИМ и не Q-ИМ Группа«off–pump»(n=35) Группа«on–pump»(n=24) Группа«off–pump»(n=28) Группа«on–pump»(n=23) До операции 1,45±0,2 1,41±0,4 1,0 1,0 Через 3 дня 1,46±0,2 1,45±0,4 1,04±0,1 1,04±0,1 Через 2 недели 1,43±0,3 1,38±0,4 1,04±0,1 1,03±0,1 Через 1 месяц 1,41±0,2 1,37±0,4 1,03±0,1 1,01±0,1 Примечание: – при р 0,05 достоверная разница в группе по сравнению со значениями до операции. Одной из наиболее частых послеоперационных эхокардиографических наблюдений явилось неопределенное движение МЖП, которое было выявлено у 5 (7,9%) пациентов группы «off–pump» и у 10 (20,8%) группы «on–pump». По данным ряда авторов, неопределенное движение МЖП связывают со смещением сердца во время оперативного вмешательства [36] или с появлением электрической нестабильности в миокарде перегородки [30].
Восстановление нормальной сократимости зон гипокинезии в раннем послеоперационном периоде происходило через 1 месяц после реваскуляризации. К первому месяцу после оперативного вмешательства отмечено существенное улучшение регионарной сократимости (уменьшение зон асинергии) в виде перехода гипокинеза части сегментов ЛЖ в нормокинез (23 пациентов) примерно с равным распределением в обеих группах сравнения, в группе «off–pump» – у 13 (20,8%) пациентов и 10 (20,8%) в группе «on– pump». Данная тенденция, вероятно, объясняется частичным восстановлением перфузии жизнеспособного «гибернированного» миокарда и исчезновения «станнированных» сегментов в раннем послеоперационном периоде.
Как известно, определение новых зон асинергии важно также для диагностики периоперационного ИМ. Однако ЭхоКГ после АКШ может быть неинформативной, так как не Q-ИМ может не сопровождаться нарушением сократимости. Подобное наблюдение согласуется с данными литературы, где говорится, что поражение миокарда, охватывающее менее 20% его толщины, может не сопровождаться видимыми нарушениями сокращения соответствующего сегмента [Абдуллаев Р. Я., 2001].
Нормализация или относительное увеличение глобальной сократимости миокарда ЛЖ, что в свою очередь происходит за счет восстановления контрактильности «гибернированного» и «станнированного» миокарда, является одним из ожидаемых результатов хирургического лечения ИБС. Динамика фракции выброса в раннем послеоперационном периоде согласно нашему исследованию продемонстрирована в таблице 14.
Динамика диастолической функции ЛЖ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и без
В обеих группах преобладали пациенты со стенокардией II-III ФК, без достоверной разницы. Не было существенных отличий и по количеству перенесенных ИМ в анамнезе и длительности ИБС. В соответствии с критериями включения, в исследовании вошли пациенты с сердечной недостаточностью не более III ФК. С учетом условий отбора, пациенты оказались с легкой и умеренной степенью операционного риска по шкале EuroSCORE. При анализе коронарных артерий по результатам коронароангиографии у исследуемых больных преобладало многососудистое поражение коронарного русла. Исходно, в группе АКШ с ИК превалировали пациенты с поражением ПКА, ОВ ЛКА и ствола ЛКА. Количество наложенных шунтов, также оказалось выше в этой группе, равно как и шунтирование 3 и 4-х КА со статистически достоверной разницей. Это еще раз подтверждает опасения многих авторов в отношении полноты и качества реваскуляризации при операциях на работающем сердце. При сопоставлении данных коронарографии и ЭхоКГ не было выявлено существенных различий в показателях, отражающих линейно-геометрические размеры полости ЛЖ, параметры диастолической функции и степень нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ в зависимости от количества пораженных КА.
Была установлена связь между нарушением регионарной сократимости миокарда ЛЖ и тяжестью диастолической дисфункции. Наибольшее число сегментов с нарушенной сократимостью наблюдалось у пациентов с «псевдонормальным» (1,32±0,34 – в группе на работающем сердце и 1,23±0,4 балла – в группе с ИК) и «рестриктивным» типами трансмитрального кровотока ЛЖ (1,91±0,01 балла – в группе с ИК). Однако, следует отметить, что нарушение локальной сократимости ЛЖ менее чем в 2-х сегментах не сопровождались снижением ФВ, повышением КДО и КСО, что согласуется с литературными данными ряда авторов [Честухин В.В., Колчанова С.Г., Найдич А.М., 2005]. Установлено, что умеренные и легкие нарушения регионарной сократимости не сопровождаются нарушением глобальной сократимости. Из-за небольшой протяженности, новые зоны асинергии не вносили существенный вклад в общую ФВ. Оценка ИНЛС в раннем послеоперационном показала, что новые участки регионарной сократимости, как проявления станнинга миокарда ЛЖ, чаще встречались в группе «on– pump», чем в группе «off–pump», в 29,17% против 12,7% случаев, р 0,05. Это вполне можно объяснить влияниями кардиоплегии на функцию миокарда в раннем послеоперационном периоде при применении реваскуляризации миокарда с применением ИК. В кардиохирургической литературе множество доказательств патогенетической роли кислородных радикалов в дисфункции миокарда после глобальной ишемии в условиях кардиоплегической остановки сердца. Состояние «оглушенного» миокарда наблюдается после тотальной ишемии миокарда при снятии зажима с аорты во время операции КШ. Причем относительно короткие периоды ишемии могут сопровождаться длительной сократительной дисфункцией [33].
Кардиологи должны понимать, что полноценного восстановления функции миокарда даже на фоне эффективной реваскуляризации в первые дни может не наблюдаться. Несколько дней и недель могут потребоваться до стабилизации сократимости и диастолической функции.
Появление новых участков нарушения регионарной сократимости встречалось в 2 раза чаще в группе «on–pump», чем в группе «off–pump», в 29,17% против 12,7% случаев. Вероятно, это связано с тем, что исключение ИК приводит к уменьшению вероятности реперфузионного повреждения миокарда. При этом более подвержены явлениям станнинга были пациенты с Q-ИМ при стандартной методике с ИК. Это объясняет и тот факт, что ряд авторов отдает предпочтение коронарному шунтированию на работающем сердце, в том числе и в связи с меньшей вероятностью послеоперационного «станнирования» миокарда [113].
Уже к первому месяцу после оперативного вмешательства отмечено существенное уменьшение зон асинергии в виде перехода гипокинеза части сегментов ЛЖ в нормокинез (18 пациентов) в обеих группах сравнения. Интересен тот факт, что достоверное улучшение локальной сократимости миокарда ЛЖ проявило себя в группе с ИК у пациентов с Q-ИМ с 1,41± 0,4 до 1,37±0,4 балла, р 0,05. Приведенные данные позволяют предположить наличие большего количества зон «гибернирующего» миокарда у пациентов с Q-ИМ в анамнезе. Улучшение регионарной сократимости у этой категории больных стала возможной, в связи с полным восстановлением кровотока в жизнеспособных участках миокарда. А выявленное снижение показателей индекса нарушения локальной сократимости ЛЖ к первому месяцу после операции в нашем исследовании, свидетельствует об эффективности проведенного коронарного шунтирования. Благодаря реваскуляризации эти участки восстановили свои функциональные способности, что обеспечило более выраженное улучшение их сократительной функции. Несмотря на то, что в литературе есть данные о том, что коронарное шунтирование нередко приводит к постишемической сократительной дисфункции, в нашем исследовании этот факт не подтвердился [83].
Улучшение регионарной сократимости миокарда ЛЖ не всегда сопровождалось достоверным улучшением показателей глобальной сократимости вне зависимости от применяемой методики АКШ. Меньшая достоверность различий между динамикой ФВ в группах по сравнению с ИНЛС, вероятно объясняется тем, что значимое улучшение регионарной сократимости находит свое отражение только в оценке ИНЛС.