Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 12
1.1 Коморбидная патология у пациентов с ИБС. Частота встречаемости хронической обструктивной болезни легких при ИБС 12
1.2 Основные подходы к диагностике сопутствующей хронической обструктивной болезни легких и причины ее гиподиагностики 15
1.3 Взаимоотягощения хронической обструктивной болезни легких и ИБС. Сложности лечения коморбидности 22
1.4 Особенности КШ у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, послеоперационные осложнения 32
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 41
2.1 Материал исследования 41
2.2 Методы исследования
2.2.1 Лабораторные методы исследования 49
2.2.2 Инструментальные методы исследования 50
2.2.3 Методы статистической обработки материала 58
ГЛАВА 3 Результаты исследования и обсуждение 61
3.1 Частота выявления хронической обструктивной болезни легких у пациентов, планируемых на коронарное шунтирование 61
3.2 Сравнительная характеристика пациентов с ИБС в зависимости от наличия сопутствующей хронической обструктивной болезни легких 65
3.3 Анализ течения госпитального периода после проведения коронарного шунтирования у пациентов с ИБС в зависимости от наличия сопутствующей хронической обструктивной болезни легких 82
3.4 Результаты годового наблюдения за пациентами после коронарного шунтирования 88
3.5 Изменения показателей внутрисердечной гемодинамики в раннем и годовом послеоперационных периодах 92
3.6 Изменения показателей респираторного статуса в раннем и годовом послеоперационных периодах 106
3.7 Предикторы летального исхода в течение года после коронарного шунтирования 116 Заключение 124
Выводы 146
Практические рекомендации 148
Список сокращений 149
Список литературы
- Основные подходы к диагностике сопутствующей хронической обструктивной болезни легких и причины ее гиподиагностики
- Особенности КШ у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, послеоперационные осложнения
- Инструментальные методы исследования
- Изменения показателей внутрисердечной гемодинамики в раннем и годовом послеоперационных периодах
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В последние годы в оценке периоперационного риска акцент смещается в сторону выявления у пациентов коморбидной патологии [ESC/EACTS 2014, Jan A., 2015]. Сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), по разным данным, колеблется от 4 % до 60% [ А. Ю., 2012; Mullerova H., 2013; 2017]. У больных ХОБЛ риск сердечно-сосудистой смертности повышен в 2-3 раза и составляет около 50% от общего количества смертельных случаев [Glser S., 2015; 2017]. Однако до сих пор в реальной клинической практике существует проблема гиподиагностики сопутствующей ХОБЛ. По данным Европейского респираторного общества, только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно [Corsonello A., 2011].
В последние годы отмечены несомненные успехи в лечении ИБС, повысившие отдаленную выживаемость и качества жизни больных. Однако успех кардиохирургического вмешательства зависит не только от мастерства хирурга и техники проведения операции, но и от исходной сопутствующей патологии пациента, определяющей вероятность развития периоперационных осложнений. Гипотеза настоящего исследования базируется на представлении о высокой частоте гиподиагностики сопутствующей ХОБЛ у пациентов с плановыми кардиохирургическими вмешательствами, а также на важности этой сопутствующей патологии в оценке периоперационного и отдаленного прогнозов.
Степень научной разработанности темы исследования
Исследования последних лет доказали связь ИБС, ХОБЛ ввиду общности факторов риска развития заболеваний, механизмов реализации патологического процесса [Tsiligianni I. G., 2013; Чучалин А. Г., 2014; Белов В. Н., 2016]. По мнению многих авторов [Крюков Н. Н., 2013; Каменская О. В., 2015; АТS, 2015; Зафираки В. К., 2016; Клинкова А. С., 2016], послеоперационные легочные осложнения являются одними из самых частых в сердечнососудистой хирургии, увеличивая длительность пребывания пациентов в стационаре, летальность и затраты на лечение. Существует мнение, что ХОБЛ у
пациентов, перенесших коронарное шунтирование (КШ), повышает уровни заболеваемости и смертности после операции [Durand M., 1993; Manganas H., 2007; Зафираки В. К., 2014]. В то же время существуют исследования, в которых отсутствует зависимость осложнений и исходов КШ от наличия и тяжести ХОБЛ [Michalopoulos A., 2001; Clough R. A., 2002; Chung-Han Ho, 2016]. Остается малоизученной долгосрочная перспектива восстановления функции легких после КШ как у пациентов с сопутствующей ХОБЛ, так и с изолированной ИБС. В современной литературе ограничены сведения о влиянии ХОБЛ на динамику восстановления структурно-функциональных параметров сердца и респираторного статуса.
Цель исследования
Изучить особенности динамики структурно-функциональных параметров сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем при плановом коронарном шунтировании у пациентов с ишемической болезнью сердца в зависимости от наличия сопутствующей хронической обструктивной болезни легких.
Задачи исследования
1. Оценить частоту хронической обструктивной болезни легких у пациентов перед плановым коронарным шунтированием; определить различия в основных клинико-анамнестических и инструментальных характеристиках в зависимости от наличия коморбидности.
-
Изучить особенности интраоперационного и раннего послеоперационного периодов коронарного шунтирования у пациентов с наличием и отсутствием сопутствующей хронической обструктивной болезни легких.
-
Выявить различия в динамике структурно-функциональных параметров сердца, а также показателей респираторного статуса в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования в зависимости от наличия сопутствующей хронической обструктивной болезни легких.
-
Провести анализ различий частоты развития неблагоприятных событий в течение 1 года после коронарного шунтирования в зависимости от наличия сопутствующей хронической обструктивной болезни легких.
-
Определить особенности ремоделирования миокарда и показателей респираторного статуса у пациентов в течение года после коронарного
шунтирования в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких.
6. Оценить особенности течения периоперационного периода и годового прогноза у пациентов с бронхолегочной патологией, но без проявлений бронхообструкции.
Научная новизна исследования
Впервые в условиях крупного промышленного региона выявлена высокая частота сопутствующей бронхо-легочной патологии (БЛП) среди пациентов с хроническими формами ИБС, нуждающихся в плановом коронарном шунтировании. Показано, что наличие сопутствующей ХОБЛ, в том числе впервые выявленной, ассоциировано с более высокой частотой острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, а также с наличием у этих пациентов большей степени выраженности систолической и диастолической дисфункции миокарда, нарушений ритма сердца.
Впервые проведена комплексная оценка влияния сопутствующей патологии бронхолегочной системы на результаты КШ: риск развития ранних и поздних осложнений. Доказано, что выявление сопутствующей ХОБЛ повышает вероятность развития в интра- и раннем послеоперационном периодах нарушений ритма и проводимости, большей потребности в инотропных средствах, а также большей длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Наличие у пациентов со стабильной ИБС в предоперационном периоде КШ сопутствующей ХОБЛ повышает вероятность развития в течение 1 года после хирургического вмешательства летального исхода. Помимо традиционных факторов риска (проведения неполной реваскуляризации миокарда, наличия систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) перед КШ, возраста пациента) однолетняя выживаемость пациентов после КШ уменьшается по мере снижения в предоперационном периоде показателя модифицированного индекса Тиффно и увеличения длительности профессионального химического стажа. Кроме того, впервые продемонстрировано, что наличие сопутствующей ХОБЛ замедляет процесс восстановления скоростных и объемных показателей дыхания, а также систолической и диастолической функций сердца.
Впервые показано, что пациенты с БЛП, но без признаков бронхообструкции занимают промежуточное положение между пациентами с изолированной ИБС и группой пациентов с ИБС+ХОБЛ по частоте развития осложнений раннего и позднего периоперационных периодов и характеру послеоперационной адаптации кардио-респираторной системы.
Теоретическая и практическая значимость
Теоретическая ценность исследования базируется на представлении о важности сопутствующей патологии бронхолегочной системы для процессов периоперационной адаптации при хронической ИБС. Практическая ценность результатов состоит в доказательствах важности активного скрининга пациентов перед плановыми кардиохирургическими вмешательствами для выявления сопутствующей БЛП, поскольку коморбидная патология является одним из факторов, определяющих риск развития ранних и отдаленных неблагоприятных исходов. Выявление сопутствующей патологии у пациентов с хроническими заболеваниями должно проводиться как можно раньше для формирования эффективных мер вторичной профилактики.
Положения, выносимые на защиту
-
Пациентов с хроническими проявлениями ишемической болезни сердца, нуждающихся в коронарном шунтировании, характеризует высокая частота наличия сопутствующей хронической обструктивной болезни легких, в том числе впервые выявленной. Пациенты с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких, несмотря на одинаковый возраст, имеют более высокий сердечно-сосудистый риск.
-
Наличие у пациентов с ишемической болезнью сердца сопутствующей хронической обструктивной болезни легких повышает вероятность развития в интра- и раннем периоперационном периодах коронарного шунтирования нарушений ритма и проводимости, потребности в инотропной поддержке, большей продолжительности искусственной вентиляции легких, а в течение года после операции – большую вероятность летального исхода.
-
Сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких у пациентов с ишемической болезнью сердца ассоциирует с замедлением послеоперационного адаптивного ремоделирования миокарда и бронхо-легочной системы.
4. Пациенты с бронхолегочной патологией, но без проявлений бронхообструкции не имеют отличий по частоте развития осложнений в ранние и отдаленные сроки после коронарного шунтирования по сравнению с пациентами с изолированной ишемической болезнью сердца, однако характеризуются менее благоприятной послеоперационной динамикой показателей ремоделирования миокарда.
Степень достоверности результатов
О достоверности результатов диссертационного исследования
свидетельствуют достаточная выборка больных (262 пациента), дизайн исследования, адекватный поставленным задачам, применение общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования. Статистический анализ результатов произведен с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office home and business 2013 32/64box для работы с электронными таблицами, StatSoft Statistica version 6.1 и MedCalc version 17.2.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на II
Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011),
научной международной конференции «Современные проблемы
экспериментальной и клинической медицины» (Бангкок, Тайланд, 2010), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), ХХIV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2014), ХI Научно-практической конференции (РосОКР) с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2015), VII съезде кардиологов Узбекистана (Узбекистан, 2015).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени, и 3 методических рекомендаций для врачей, утвержденных департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.
Объем и структура диссертации
Основные подходы к диагностике сопутствующей хронической обструктивной болезни легких и причины ее гиподиагностики
Одним из важнейших анамнестических фактором развития ХОБЛ является профессиональное ингаляционное воздействие. К профессиональным факторам воздушных загрязнений относят газы, аэрозоли, а также воздействие дыма от органического топлива. Проводимые на предприятиях периодические медосмотры обладают крайне низкой выявляемостью ХОБЛ, которая не соответствует истинной распространенности заболевания.
Основополагающим анамнестическим фактором, помогающим диагностике ХОБЛ, является выявление ингаляционного воздействия на органы дыхания патогенных агентов, прежде всего табачного дыма. Оценивая статус курения, следует всегда указывать индекс курящего человека (индекс пачка-лет). Проблема табакокурения является колоссальной для России. В 2009 г. глобальный опрос взрослого населения о пользовании табачными изделиями (Global Adult Tobacco Survey - GATS) в РФ показал количество курящих мужчин и женщин в возрасте от 15 лет и старше. В целом 39,1% (43,9 миллиона человек) взрослого населения РФ оказались активными курильщиками табака. Среди мужчин оказались активными курильщиками 60,2% (30,6 миллиона), среди женщин – 21,7% (13,3 миллиона) [16]. В повседневной жизни на начальной стадии ХОБЛ курильщик не ощущает себя больным, расценивая кашель как нормальное состояние, если трудоспособность его еще не нарушена. Появление одышки, возникающей при физической нагрузке, зачастую объясняется пожилым возрастом или детренированностью. Часто при анализе анамнеза не уделяется должное внимание фактору пассивного курения. Среди взрослого населения РФ 51,4% лиц подвержены пассивному курению в различных общественных местах: государственных и медицинских учреждениях, ресторанах, барах или ночных клубах, кафе или кафетериях, общественном транспорте, школах, колледжах или университетах, личных рабочих местах) [16].
Физикальные и лабораторные данные не являются основными для установки диагноза ХОБЛ из-за их неспецифичности, явные признаки заболевания появляются уже на поздних стадиях развития либо в период обострения. Учитывая неспецифичность проявлений ХОБЛ, основным критерием постановки диагноза считают спирометрический показатель. Однако, несмотря на доступность спирометрии, не наблюдается ее широкое распространение в рутинной клинической практике. По данным А.Г. Чучалина и соавторов (2014г.) спирометрия проводится только в 16% случаев у пациентов с симптомами респираторных заболеваний [78]. Кроме того, имеются сложности с интерпретацией данных скрининговой спирометрии у врачей первичного звена.
Определение ФВД представляет наибольшую диагностическую ценность. «Золотым стандартом» диагностики ХОБЛ является выполнение теста спирометрии форсированного выдоха после пробы с бронхолитиком короткого действия. Обязательным спирометрическим признаком ХОБЛ на всех стадиях заболевания является постбронходилатационное отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) 70%. Значения ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ после использования бронхолитика являются решающими для постановки диагноза ХОБЛ и оценки степени спирометрических нарушений [5]. Однако и этот метод имеет свои ограничения. Абсолютное значение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ может привести к гипердиагностике ХОБЛ у людей старшего возраста, поскольку нормальный процесс старения приводит к снижению легочных объемов и потоков, а также может привести к гиподиагностике ХОБЛ у людей в возрасте до 45 лет [77]. Параметр ОФВ1 позволяет документально зарегистрировать у пациента наличие обструкции и в дальнейшем мониторировать состояние бронхиальной проходимости и ее вариабельность. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
Ряд авторов рекомендует проведение спирометрии всем пациентам старше 35 лет с респираторными симптомами и факторами риска, такими как курение в настоящем или прошлом [185], т.к. гиподиагностика ХОБЛ чаще характерна для пациентов молодого и среднего возраста и нередко связана с отсутствием или незначительными проявлениями у них респираторных симптомов [2,174].
В исследовании B. Lamprecht многомерный анализ показал, что определяющими факторами гиподиагностики ХОБЛ являются: мужской пол, молодой возраст, низкий уровень образования, отсутствие ранее проведенной спирометрии и небольшие ограничения скорости воздушного потока [117].
Для выявления ХОБЛ на предприятиях Г.Г. Прозоровой была предложена следующая модель: 1) определение групп курящих, часто болеющих и имеющих респираторные симптомы по результатам анкетирования; 2) проведение пикфлоуметрии у лиц, подозрительных на ХОБЛ; 3) при ПСВ 80% - проведение исследования ФВД и бронхолитической пробы [51]. Использование данной структурной модели диагностики заболевания позволяло выявить ХОБЛ у 15,3 % работников цеха металлургического производства, в то время как по данным официальной статистики регистрировалось менее 1% больных.
Для ранней диагностики ХОБЛ на амбулаторном этапе Е.А. Востриковой предлагается использовать в качестве одного из диагностических критериев уровень ПСВ 70%, а уровень ПСВ 90% - как показание для проведения развернутой спирометрии [24]. В работе Е.А. Востриковой определены основные критерии формирования групп риска развития ХОБЛ: индекс пачек-лет более 25, дебют курения до 10 лет, работа на железнодорожном транспорте, автотранспортных предприятиях, стаж работы во вредных условиях более 7 лет.
Следует отметить, что ХОБЛ возникает значительно раньше, чем проявляются вентиляционные нарушения. На донозологическом этапе развития ХОБЛ при исследовании ФВД возможно определение ранних маркеров обструктивного синдрома в виде снижения резервного объема выдоха и показателей максимальной объемной скорости выдоха на уровне крупных и средних бронхов (МОС25, МОС50) [2]. В данной ситуации дополнительно помогает изучение иммунопатогенеза – определение факторов клеточного, гуморального иммунитета, показателей цитокинового профиля как основы ранней диагностики заболевания [12]. Согласно федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких наличие ХОБЛ должно предполагаться при наличии у пациента кашля, выделения мокроты или одышки, а также факторов риска развития данной патологии, и диагноз подтверждается результатами спирометрии [76, 77, 78]. Таким образом, в диагностике ХОБЛ можно выделить три основных этапа: тщательный сбор жалоб и анамнеза; физикальное обследование; результаты спирометрии.
Особенности КШ у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, послеоперационные осложнения
Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office home and business 2013 32/64box для работы с электронными таблицами, StatSoft Statistica version 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11) и MedCalc version 17.2. Характер распределения данных оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Распределение всех количественных данных отличалось от нормального. Для представления качественных признаков использовали относительные показатели (доли, %). Количественные данные представлены центральными тенденциями и рассеянием: медианой (Me) и интерквартильным размахом (25-й и 75-й процентили).
Сравнение двух независимых групп по одному или нескольким признакам проводилось путем проверки статистической гипотезы о равенстве средних рангов с помощью критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney Uest). Сравнение трех и более независимых групп проводилось с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису. Сопоставление двух связанных групп по количественным признакам (которые не являлись нормально распределенными или вид распределений которых не анализировался) проводилось с помощью критерия знаков для парных сравнений (Sign test).
Для оценки различий относительных величин использовали анализ таблиц сопряженности 2х2. Проверка гипотез проводилась по критерию Пирсона и точного критерий Фишера 2. При малом числе наблюдений применялся двусторонний точный критерий Фишера с поправкой Йетса. Эффект воздействия каждого конкретного фактора риска оценивался по величине отношения шансов (ОШ). ОШ вычисляли с использованием следующей формулы: ОШ= AD/BC, где: А – число лиц из группы, страдающих ХОБЛ, имеющих изучаемый признак; С – не имеющих; В – число лиц из группы пациентов без ХОБЛ, имеющих изучаемый признак; D - не имеющих. Для проверки гипотезы об отсутствии различий использовался 2 для четырехпольной таблицы. Для демонстрации силы связи вычисляли 95% -ный доверительный интервал (95% ДИ) для OШ по методу Woolf. Для этого рассчитывали нижнюю и верхнюю границы ДИ по формуле: ln (OШ) ± t , где ln (ОШ) – натуральный логарифм для величины ОШ, t – значение t-критерия. После преобразования нижней и верхней границ путем возведения числа е в степень значения границы получали ДИ. Если ДИ для OШ включал 1,0, то различия между группами по изучаемому признаку считали статистически не значимыми. Если все значения ДИ больше 1,0, то изучаемый признак считали фактором риска. При ДИ ниже 1,0 признак являлся фактором устойчивости.
Изучение взаимосвязи двух количественных признаков проводилось с помощью непараметрического метода Спирмена. Значения коэффициента корреляции изменялись от –1 до 1. Крайние значения этого интервала указывали на функциональную линейную зависимость признаков, ноль – на отсутствие статистической связи. Условная классификация силы корреляции в зависимости от значения коэффициента корреляции r: r 0,25 – слабая корреляция; 0,25 r 0,75 – умеренная корреляция; r 0,75 – сильная корреляция. Для определения доли вариабельности одного признака, зависящего от вариабельности второго признака, вычисляли долю объяснимой дисперсии по формуле r2 100 (%). Знак (+ или –) при коэффициенте корреляции указывал направление связи. При отрицательном значении коэффициента корреляции признаки обнаруживали обратную корреляцию (чем больше значение одного признака, тем больше значение другого признака). При положительном значении коэффициента корреляции связь оценивали как прямую. Сравнение двух коэффициентов корреляции проводилось с помощью проверки статистических гипотез о равенстве коэффициентов корреляции (двусторонний тест).
Для оценки вариабельности результативных признаков под влиянием независимых факторов применялся дисперсионный анализ. Пороговое значение (точка отсечения) показателей, которое позволяло классифицировать пациентов, определялось с помощью ROC-анализа.
Для определения количественной величины значимости различия вычисляли площадь под ROC-кривыми. Коэффициент площади кривой, находящийся в интервале 0,9-1,0, рассматривали как показатель наивысшей информативности диагностического метода, 0,8-0,9 - хорошей, 0,7-0,8 -приемлемой, 0,6-0,7 - слабой, 0,5-0,6 - чрезвычайно слабой.
Для разработки математической модели прогнозирования использовался многофакторный дискриминантный пошаговый анализ с включением признаков. Выбранный критический уровень значимости равнялся 5% (0,05), что является общепринятым в медико-биологических исследованиях.
Инструментальные методы исследования
Для пациентов второй группы (без сопутствующей ХОБЛ) через 1 год наблюдения было характерно уменьшение КСО на 14,5% (p=0,045), однако у пациентов в первой группе значимых изменений показателя не произошло (p=0,541). В связи с этим через год появились различия между значениями КСО пациентов I и II групп: 54 (44;84) мл и 53 (47;74) мл, соответственно (p=0,034), т.е. у пациентов с ХОБЛ через год КСО стал выше по сравнению с пациентами без ХОБЛ. Также отмечено, что у пациентов без сопутствующей ХОБЛ через год после КШ на 7,9% уменьшился конечный систолический размер левого желудочка (p=0,038), в то время как в I группе данный показатель уменьшился статистически незначимо (p=0,340). Различий КСР между двумя группами пациентов через год по-прежнему не было отмечено (p=0,872), как и при предоперационном исследовании. Не выявлено значимых различий в динамике показателей КДО и КДР у пациентов анализируемых групп, снижение данных показателей в обеих группах было статистически незначимым.
Таким образом, через 1 год после КШ показатели, характеризующие систолические размеры и объемы левого желудочка (КСР и КСО), улучшились именно у пациентов без сопутствующей ХОБЛ, при этом они остались неизменными у пациентов с ХОБЛ. Следовательно, у пациентов второй группы (без ХОБЛ) произошло улучшение сократимости миокарда за счет улучшения линейных и объемных систолических показателей ЛЖ через год после КШ при неизменившихся параметрах КДР и КДО. Принимая во внимание расчетную формулу фракции выброса ЛЖ [ФВ = ((КДО – КСО) / КДО) 100%], закономерно объяснение причины улучшения ФВ у пациентов без сопутствующей патологии: при снижении КСО и неизменном КДО наблюдается увеличение ФВ.
Кроме того выяснено, что у пациентов без сопутствующей ХОБЛ среднее давление в легочной артерии (ДЛА сред.) через год наблюдения уменьшилось на 23,34% (p=0,00018) по сравнению с предоперационными значениями, в то время как у пациентов с ХОБЛ уменьшение данного показателя не имело статистической значимости (p=0,169). Таким образом, различия в двух группах по ДЛА сред. через 1 год приобрели более отчетливый характер (p=0,035).
Размеры правого предсердия уменьшились в течение года в обеих группах, однако статистически значимое изменение отмечено лишь у пациентов без сопутствующей ХОБЛ: уменьшение размеров ПП составило 12,8%, p=0,005. Кроме того, только у пациентов без сопутствующей ХОБЛ через год отмечалась тенденция к регрессу размеров ПЖ, p=0,078. У пациентов с ХОБЛ уменьшение размеров ПЖ было статистически незначимым, p=0,220.
Исходные значения ИММЛЖ уменьшились в обеих группах статистически значимо. Вместе с тем степень изменений ИММЛЖ была более выражена у пациентов с ХОБЛ. В первой группе (с ХОБЛ) уменьшение ИММЛЖ составило 28,1%, p=0,026, во второй группе (без ХОБЛ) показатель снизился на 18,6% (p 0,000). Таким образом, если в дооперационном периоде анализируемые группы пациентов имели достоверные различия по ИММЛЖ (он был больше у пациентов с ХОБЛ), то через год после операции различия между группами исчезли, p=0,656. У пациентов с ХОБЛ в течение года наблюдения выявлено снижение толщина ЗСЛЖ (p=0,012), в то время как у пациентов без ХОБЛ снижение было статистически незначимое, но значимых различий между двумя группами данный показатель не приобрел и через 1 год (p=0,175).
Динамическое наблюдение не показало за год значимых изменений размеров МЖП, ЛП, Ао в обеих группах.
Таким образом, через 1 год после КШ произошло улучшение параметров внутрисердечной гемодинамики в группе пациентов без сопутствующей ХОБЛ, а именно - повышение ФВ% и понижение показателей: КСР, КСО, ДЛА, размеров ПП и ПЖ. В обеих группах произошло уменьшение ИММЛЖ, но более выраженное у пациентов с ХОБЛ. Индекс ММЛЖ стал единственным показателем, который имел большую положительную динамику в группе пациентов с сопутствующей ХОБЛ в течение 1 года после КШ, также у коморбидных больных снизился показатель толщины ЗСЛЖ. Дополнительно выделенная подгруппа пациентов с БЛП без бронхообструктивных изменений не проявляла значимых межгрупповых различий (таблица 31)
Изменения показателей внутрисердечной гемодинамики в раннем и годовом послеоперационных периодах
Параметры диффузионной способности легких через год после операции улучшились у пациентов без ХОБЛ (p=0,08), а у пациентов с ХОБЛ не изменилась. Таким образом, показатель диффузионной способности легких увеличил статистически значимое межгрупповое различие через год после КШ: 67 (64; 92) и 86 (75; 104), p=0,003, с более благоприятными значениями у пациентов без ХОБЛ.
И, наконец, в шестой задаче настоящего исследования планировалось оценить течение периоперационного периода и годового прогноза у пациентов с БЛП, но без проявлений бронхообструкции в сравнении с пациентами с ИБС+ХОБЛ и изолированной ИБС.
С этой целью в группе пациентов без сопутствующей ХОБЛ была выделена подгруппа пациентов с БЛП, но без проявлений ХОБЛ. В итоге были сформированы 3 группы: I группа – с ХОБЛ (62 пациента), IIа подгруппа с анамнестической БЛП, но без признаков бронхообструкции - преимущественно хроническим бронхитом (65 пациентов) и IIб подгруппа - изолированная ИБС без БЛП (124 пациента). Предоперационный анализ показал, что по основным клинико-анамнестическим характеристикам группы были сопоставимы.
Пациенты БЛП, но без проявлений бронхообструкции по показателям внутрисердечной гемодинамики не отличались от пациентов с ХОБЛ. Это проявилось в отсутствии различий по таким показателям, как КДР, КСР, КДО, КСО, ФВ, ИММЛЖ. Соответственно, наличие у пациентов с ИБС любой БЛП (как с ХОБЛ, так и без ХОБЛ), было ассоциировано с менее благоприятными показателями внутрисердечной гемодинамики по сравнению с пациентами с изолированной ИБС. Кроме того, выделение IIа подгруппы повлекло за собой возникновение и/или усиление значимых отличий между показателями I и IIб группами - КДР, КСР, КДО, КСО, ФВ с худшими значениями в I группе пациентов с ХОБЛ. Таким образом, выделение IIа подгруппы (пациенты с патологией БЛС без бронхообструкции) обозначило дополнительную группу риска.
В ходе проведения операции КШ пациенты с сопутствующей патологией БЛС, но без проявлений бронхообструкции не отличались от пациентов с изолированной ИБС по частоте использования ИК, длительности применения ИВЛ и времени пребывания в кардиореанимационном отделении. Вместе с тем, по частоте развития гемодинамически значимых аритмий в послеоперационном периоде пациенты данной подгруппы занимали промежуточную позицию: 52 (83,9%), 44 (67,7%), 86 (45,5%), р1-2=0,030, р2-3=0,022, р1-3 0,001.
Важно подчеркнуть, что анализ годового периода выявил дополнительно то, что частота госпитализации, в связи с развитием сердечно-сосудистых событий, оказалась наибольшей у пациентов с ХОБЛ - 7 (11,3%), наименьшей - у пациентов с изолированной ИБС без БЛП - 3 (2,4%), p=0,017, а пациенты с БЛП без бронхообструкции занимали промежуточное положение - 5 (7,7%). Кроме того, по частоте развития летального исхода группа БЛП занимала промежуточное положение между пациентами с ХОБЛ и изолированной ИБС: 5 (8,1%), 1 (1,5%) и 1 (0,8%), р1-2=0,093, р2-3=0,571, р1-3=0,016.
Больные с патологией БЛС, но без бронхообструкции в раннем послеоперационном периоде демонстрировали динамику структурно функциональных параметров сердца, близкую к группе с ХОБЛ. Эта закономерность продемонстрирована для ряда показателей, характеризующих систолическую функцию миокарда левого желудочка (КДР, КСР, КДО, КСО, ФВ). Данные показатели не имели различий между I группой и IIа подгруппой: КДР – p=0,116, КСР – p=0,778, КДО – p=0,136, КСО – p=0,757, ФВ – p=0,205, но в то же время проявляли различия между IIа и IIб подгруппами: КДР – p=0,004, КСР – p=0,005, КДО – p 0,001, КСО – p=0,052, ФВ – p=0,003. Время замедления диастолического потока (DT) у пациентов с БЛП без бронхообструкции было выше, чем у пациентов с изолированной ИБС (p=0,01) и не имело различий с группой ХОБЛ (p=0,660). Соответственно, группа БЛП без бронхообструкции также, как группа ХОБЛ, в меньшей степени проявляла улучшение диастолической функции ЛЖ в раннем послеоперационном периоде.
Схожесть показателей характеризующих диастолическую дисфункцию миокарда ЛЖ пациентов с БЛП (с наличием и отсутствием ХОБЛ) проявилась и в годовом периоде после КШ. В группе БЛП без бронхообструкции сохранялись менее благоприятные значения диастолических параметров по сравнению с пациентами с изолированной ИБС. Это проявилось меньшими значениями Е/А (0,98 (0,85; 1,30) и 1,23 (0,91; 1,62) соответственно, p=0,003) и большими значениями IVRT (95 (91; 110) и 90 (79; 108) мс, соответственно, p=0,014), в сравнении с группой изолированной ИБС. По всем остальным исследуемым структурно-функциональным параметрам сердца (КДР, КСР, КДО, КСО, ЛП, ПП, ПЖ, Ао, ЗСЛЖ, МЖП, ИММЛЖ, ДЛА сред.) подгруппа пациентов с БЛП без бронхообструктивных изменений занимала промежуточное положение между пациентами с ХОБЛ и изолированной ИБС, не проявляя значимых межгрупповых различий на годовом этапе наблюдения.
При анализе различий в показателях респираторного статуса выяснено, что в раннем послеоперационном периоде больные с патологией БЛС, но без бронхообструкции, демонстрировали динамику показателей, достоверно не отличающуюся от пациентов с изолированной ИБС. Эта закономерность продемонстрирована для таких показателей, как: FEV1/FVC (p=0,337), TGV (p=0,771), RV (p=0,567), TLC (p=0,470). По остальным респираторным показателям (FVC, FEV1, SVC, DLCO cor, sRaw, sGaw) подгруппа IIа занимала промежуточную позицию между ХОБЛ и изолированной ИБС без статистически значимых различий.