Динамика ремоделирования сердца в процессе формирования сердечной недостаточности и ее коррекции Кузнецов, Григорий Эдуардович

Введение к работе

Актуальность исследования. Ремоделирование сердца, включающее в себя не только процесс гипертрофии миокарда, но и изменение также геометрии и морфофункционального статуса левого желудочка, считается в настоящее время основой развития хронической сердечной недостаточности при различных заболеваниях сердца (Беленков Ю.Н., 2000, 2002; Cohn J.N., 1995; Cohn J.N. et al., 2000, 2001). Причем ремоделирование миокарда является самостоятельным и ведущим фактором патогенеза ХСН (Беленков Ю.Н. и соавт., 1996; Kurrelmeyer К. et al., 1998) а сердце тем органом, с которого начинается и на котором замыкается весь комплекс компенсаторно-приспособительных реакций организма.

Исследованиями последних лет было показано, что именно изменение структурно-геометрических показателей ЛЖ (относительная толщина стенки, индекс сферичности и др.) является наиболее корректным в оценке динамики ХСН и тесно коррелирует с тяжестью клинических проявлений заболевания (Агеев Ф.Т. и соавт., 1995; Флоря В.Г. и соавт., 1997, 1998). В основе этих процессов лежит несбалансированная активность нейрогуморальных систем, ведущими из которых являются РААС и СНС (Parmley W.W., 1995; Bristow М., 1998). На тканевом уровне эти изменения обусловлены нарушениями клеточно-стромального соотношения и морфофункциональных характеристик основных клеточных элементов миокарда (Brilla C.G. et al, 1994; Maisch В., 1996).

Многими исследователями отмечалось, что, развиваясь вначале как компенсаторный процесс в ответ на различные повреждающие воздействия, изменение геометрии ЛЖ приводит к нарушению его функционального статуса и становится основой для возникновения и прогресси-рования недостаточности сердца. Была показана также высокая значимость тяжести структурных изменений левого желудочка относительно определения прогноза у пациентов ХСН, а благоприятное воздействие, при лечении рядом препаратов, на течение заболевания связано именно с изменением показателей ремоделирования сердца (Беленков Ю.Н. и соавт., 1996,1997,2002; Francis G.S., 1998).

Однако, несмотря на значительное количество работ, посвященных исследованию основных закономерностей данного процесса (в основном при ИБС и ГБ), остается ряд невыясненных и даже противоречивых моментов, существенно влияющих на представления, как о характере самого этого процесса, так и универсальности ремоделирования сердца при ХСН различной этиологии. С внедрением в широкую клиническую практику метода эхокардиографии, стало достаточно легко и общедоступно проводить измерения основных стоуетэдэд^^д! функциональных

_ffijLr

I СПетерС

5 OS wt

показателей сердца, однако, дать им верную интерпретацию во многих случаях бывает достаточно сложно. Таким образом, в последнее время актуальной стала проблема определения характера связи диастолической и систолической функций сердца, как между собой, так и с геометрией ЛЖ при ХСН различной тяжести и этиологии.

Неясным остается то, какие структурные нарушения возникают именно в связи с прогрессированием ХСН и самого процесса ремодели-рования (Francis G.S., 1998). Немаловажным также является вопрос и о том, в какой мере структурно-функциональные показатели ЛЖ, определенные неинвазивно, соответствуют морфофункциональному состоянию сердечной мышечной ткани.

Известно, что нарушения скелетной мускулатуры при ХСН также вносят свой вклад в формирование клинической картины заболевания (Drexler Н. et al., 1992). А наличие прямого влияния нейрогуморальных факторов на скелетную мускулатуру (Parmley W.W., 1995), делает логичным предположение об универсальном характере ремоделирования поперечно-полосатой мышечной ткани при ХСН. Тем не менее, в литературе практически отсутствуют работы, посвященные этой проблеме.

Все это объясняет существенные трудности в понимании интернистом особенности ремоделирования' сердца как единого клинико-морфологического синдрома и обусловливает необходимость продолжения исследований в этом направлении.

Цель исследования: определение значимости ремоделирования сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии и возможности медикаментозного воздействия на этот процесс.

Для достижения этой цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить закономерности изменения структурно-геометрических показателей левого желудочка у больных с разными стадиями хронической сердечной недостаточности, развившейся на фоне ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, дилата-ционной кардиомиопатии, приобретенных пороков сердца.

2. Оценить характер связи структурно-геометрических изменений левого желудочка с его функциональным статусом и тяжестью клинической симптоматики ХСН различной этиологии.

3. Изучить характер морфологических изменений микроструктуры миокарда как субстрата ремоделирования сердца при ХСН различной тяжести и этиологии. .

4. Сопоставить морфологические изменения скелетной мышечной ткани и миокарда при ХСН.

5. Оценить влияние разных видов медикаментозной терапии на показатели ремоделирования и функциональный статус ЛЖ у больных с разными стадиями ХСН.

6. На основании сопоставления полученных данных разработать дифференцированные подходы к лечению ХСН с учетом структурно-функционального состояния ЛЖ.

Впервые проведено комплексное сравнительное исследование изменения структурно-геометрических показателей ЛЖ у пациентов с ХСН различной тяжести, развившейся на фоне ИБС, гипертонической болезни, дилатационной кардиомиопатии, приобретенных пороков сердца. Установлено, что, несмотря на исходное различие типа ремоделирования ЛЖ, определяемого воздействием этиологического фактора, имеются единые закономерности нарушения геометрии и функции сердца по мере про-грессирования ХСН при всех исследованных заболеваниях. Показана важность комплексной оценки показателей ремоделирования левого желудочка при хронической сердечной недостаточности в определении состояния больных и эффективности лечения.

Впервые было показано, что ремоделирование ЛЖ в процессе развития ХСН, уже начиная с ранних стадий, сопровождается неуклонным снижением контрактильности миокарда, проявляющимся во все большем несоответствии глобальной сократительной способности ЛЖ испытываемой, при его данной геометрической форме, нагрузке на миокард. Выявлены особенности взаимозависимости систолической и диа-столической функций ЛЖ при ХСН различной тяжести и этиологии.

Материалы исследования позволили также впервые установить характер взаимосвязи структуры диастолического наполнения и геометрических показателей ЛЖ при ХСН различной этиологии. Установлена не только их тесная взаимосвязь, но и обнаружен ее нелинейный характер.

Сравнительное исследование биоптатов левого желудочка и ушка правого предсердия методами световой и электронной микроскопии, позволило впервые выяснить, какие структурные нарушения возникают именно в связи с прогрессированием ХСН и самого процесса ремоделирования. Впервые показано, что эхокардиографические показатели, свойственные ремоделированию левого желудочка при ХСН, коррелируют с морфологическими нарушениями миокарда на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях. Сравнительное исследование морфологических

изменений миокарда и скелетной мышцы обнаружило единые закономерности ремоделирования поперечно-полосатой мышечной ткани при хронической сердечной недостаточности.

Впервые проведена комплексная оценка клинической эффективности при ХСН различных классов лекарственных средств в плане их воздействия на структурно-геометрические и функциональные показатели левого желудочка сердца. Доказано значение характера и выраженности ремоделирования сердца в качестве самостоятельного критерия при обосновании показаний к тому или иному виду медикаментозной терапии.

Результаты исследования позволили разработать систему клинической оценки функционального состояния сердца больных хронической сердечной недостаточностью с учетом современных взглядов на патогенез данного заболевания. Систолическая и диастолическая функции левого желудочка рассмотрены сквозь призму его структурно-геометрических изменений, возникающих при развитии и прогрессировании недостаточности сердца.

На основании установленных закономерностей в данной работе впервые был предложен метод определения диастолической функции ЛЖ не требующий проведения допплерэхокардиографического исследования. Разработана методика оценки диастолической функции сердца, основанная на анализе структурно-геометрических показателей ЛЖ, позволяющая четко дифференцировать нормальный и псевдонормальный спектры трансмитрального диастолического потока. Впервые внедрена и использована в клинических условиях оценка сократимости миокарда с учетом выраженности ремоделирования ЛЖ и доказана высокая информативность такого подхода при определении тяжести ХСН.

Практически значимым является также и то, что вычисление дополнительных показателей не приводит к усложнению или увеличению продолжительности процедуры обследования, поскольку необходимые для их расчета измерения входят в стандартный протокол.

Установленные параллели клинических и инструментальных показателей с витальными морфологическими исследованиями структур миокарда позволяют объективно оценить клиническую картину заболевания и доказательно обосновать прогноз течения данного патологического состояния у конкретного больного. Эти данные позволили также разработать и предложить ряд количественных критериев дезадаптивного ремоделирования сердца для определения тяжести и стадии заболевания.

Определены дифференцированные подходы к лечению больных

ХСН с учетом типа и выраженности ремоделирования сердца на момент начала курации, а также влияния терапии на показатели структурно¹ функционального состояния левого желудочка

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы областной клинической больницы №2, 1-й муниципальной городской клинической больницы "Скорой помощи", муниципальной городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова, военно-медицинской службы УФСБ по Оренбургской области, ряда клиник Оренбургской государственной медицинской академии. Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий на кафедре госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского с курсом клинической фармакологии Оренбургской государственной медицинской академии (ОГМА). Подготовлено пособие для врачей «Оценка функционального состояния левого желудочка с учетом изменения его структурно-геометрических показателей у пациентов с хронической сердечной недостаточностью», предназначенное для кардиологов поликлиник и стационаров, врачей эхокар-диографистов, клинических ординаторов и аспирантов.

Апробация работы. Апробация работы проведена на кафедре госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского с курсом клинической фармакологии ОГМА, на заседании проблемной комиссии по кардиологии ОГМА. Основные положения работы доложены на международной кардиологической конференции "Хроническая сердечная недостаточность" (Оренбург, 1998), ГУ съезде российских морфологов с международным участием (Ижевск, 1999), научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 1999), V конгрессе международной ассоциации морфологов стран СНГ (Ульяновск, 2000), Российской конференции «Лечение и профилактика артериальной гипертонии» (Москва, 2000), ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2000, 2001, 2002, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), областной научно-практической конференции терапевтов (Оренбург, 2002), Всероссийской научной конференции «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях» (Оренбург, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 работ, из них 7 в центральной и 1 в зарубежной печати.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 39 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекоменда-

пий. Список литературы включает 358 источников, из которых 98 опубликовано в отечественной и 260 в зарубежной литературе. Положения, выносимые на защиту:

1. Ремоделирование сердца является универсальным и единым кли-нико-морфологическом синдромом, имеющем важное значение в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности любой этиологии.

2. Направленность и выраженность структурно-геометрических изменений левого желудочка должны быть самостоятельными диагностическими критериями оценки тяжести состояния больных хронической сердечной недостаточностью, стадии процесса и эффективности проводимого лечения.

3. Клиническая эффективность лекарственных средств, воздействующих на различные звенья патогенеза хронической сердечной недостаточности, определяется, прежде всего, их способностью положительно воздействовать на ремоделирование сердца.

4. Подбор и проведение конкретного вида медикаментозного лечения больных хронической сердечной недостаточностью должны осуществляться с учетом типа и выраженности структурно-функциональных изменений левого желудочка в равной мере, как и с учетом тяжести клинического состояния.