Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из важнейших задач, стоящих сегодня перед медицинской наукой, является разработка эффективных методов профилактики,ранней диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний ( Е.И.Чазов, 1985, Р.Г.Оганов, 1990, R.Gorlin, 1980).
ИБС в период ее клинической манифестации посвящены многочисленные работы, на основании которых сделан вывод, что в большинстве случаев в основе заболевания лежит коронарный атеросклероз. На огромном клиническом, патоморфологическом, инструментальном материале доказана связь между тяжестью клинических проявлений ИБС и степенью поражения коронарного русла {A.M. Вихерт, 1986, В.П. Мазаев, 1980, В.П. Лупанов, 1992, Callin, 1982 ). Кроме того, известно, что посредством воздействия на факторы риска ( ФР ) можно добиться стабилизации,снижения уровня прогрессирова-ния и даже регрессии атеросклероза ( Malinow M.R., 1981, Blankenhorn D.H., Nessim S.A., Johnson R.L., 1985 ).
Однако, начальный период ИБС мало изучен, а проблема ранней диагностики ИБС до сих пор остается нерешенной. Существует мнение, чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем с большей вероятностью можно влиять на течение болезни ( Burhward Н., Varco R.L., 1990, Brown B.G., Albers L.D., 1990, Goldman, 1983 ).
Возникновению коронарной недостаточности предшествует длительный период постепенного развития атеросклероза с прогрессирующим сужением просвета венечных артерий. Первые симптомы обычно появляются, когда заболевание выражено ( сужение коронарных артерий на 70% и более ). С другой стороны, установлено, что среди больных, подвергнутых коронарографии в связи с подозрением на ИБС, от 10 до 25% лиц, по данным различных исследований, имеют нормальные или мало пораженные коронарные артерии ( КА ) (Gensini Е. et al, 1974, Bruschke A VG et al, 1973, 1981, Principal Investigators of CASS and their Associaties, 1981, Moise A. et al., 1985 ). Наличие жалоб и клинических проявлений, приводящих к подозрению или постановке диагноза ИБС и отсутствие поражения КА обусловило появление концепции о возможности наличия у этих больных ^ангиографически
невыявляемого коронарного атеросклероза. Изучение этой концепции представляется актуальным, т. к. способствует решению проблемы ранней диагностики ИБС.
Лель исследования. Изучить процесс формирования клинических проявлений и развитие коронарного атеросклероза на ранних стадиях ИБС и определить роль факторов, спобствующих последующему прогрессированию болезни на основе сочетанного анализа анамнестических, клинических, ангиографических и биохимических данных.
Задачи исследования, г
-
Изучить вероятность развития и прогрессирования коронарного атеросклероза у больных с определенной или возможной ИБС и нормальными или незначительно измененными КА и выявить варианты клинико-ангиографического течения раннего периода ИБС.
-
Установить роль факторов риска в последующем развитии и прогрессировании коронарного атеросклероза.
-
Определить какие клинические, ангиографические признаки, результаты инструментальных и биохимических методов исследования могли бы предсказать последующее прогрессирование болезни.
-
На основе сопоставления клинических, ангиографических данных при первичном и повторном наблюдениях выяснить, какие другие заболевания сердца могут начинаться с синдрома возможной ИБС при непораженных КА.
Научная новизна. В результате проведенного обследования впервые установлено, что у лиц с нормальными КА и клиникой определенной или возможной ИБС существует возможность развития коронарного атеросклероза. На основе повторных ангиографических исследований с интервалом от 3 до 19 лет выделено два варианта развития атеросклеротического процесса у этих больных: выраженное прогрессирование в сочетании с появлением типичных клиничесхих признаков ИБС и умеренное прогрессирование с сохранением неопределенной клинической симптоматики. На самых ранних стадиях развития коронарного атеросклероза, в силу разнообразия проявлений, отдельные клинические и инструментальные признаки не могут служить надежным диагностическим критерием для постановки диагноза ИБС.
Получены уточняющие данные о роли ФР в становлении и развитии коронарного атеросклероза у лиц с нормальными КА и клиникой определенной или возможной ИБС.
Впервые показано, что уровень прогрессирования начального коронарного атеросклероза обусловлен не столько возрастом больных, сколько наличием ФР: гиперхолестеринемией, курением, отягощенной наследственностью, продолжительным воздействием артериальной гипертонии ( АГ ), психо-эмоциональным стрессом.
Обнаружено, что у больных, включенных в исследование с подозрением на ИБС на основании изменений на ЭКГ ( отрицательные зубцы Т различной степени выраженности ) в последующем преимущественно развилась гипертрофическая кардиомиопатия, а прогрес-сирование атеросклероза у этих больных не было значительным.
Практическая значимость. При постановке диагноза у больных с подозрением на ИБС, в связи с полиморфной, неопределенной симптоматикой, ключевым звеном обследования должна быть коронарог-рафия, т.к. она служит надежным диагностическим критерием в выявлении раннего, ангиографически определяемого, атеросклероза.
Учитывая высокую вероятность прогрессирования коронарного атеросклероза у лиц с незначительно пораженными КА, изменение клинического статуса у этих больных должно служить основанием для активного клинического наблюдения. Эти больные составляют группу для интенсивного, целенаправленного профилактического воздействия.
Лица с нормальными КА и наличием таких ФР, как гиперхолес-теринемия, курение, отягощенная наследственность, АГ, психо-эмоци-ональный стресс, составляют вторую группу для проведения мероприятий по первичной профилактике.
Лица с нормальными КА и предшествующим инфарктом миокарда ( ИМ )также представляют группу высокого риска прогрессирования атеросклероза.
Выделение групп высокого риска последующего прогрессирования коронарного атеросклероза позволит снизить общие затраты на профилактические мероприятия, а раннее целенаправленное воздействие на ФР именно в этих группах отдалит время наступления болезни, что может иметь огромное социальное значение.
Выявление на ЭКГ изменений в виде электронегативности зубцов Т различной интенсивности должно послужить основанием для целенаправленного обследования больных с целью выявления гипертрофии левого желудочка ( ЛЖ ).
Внедрение. Полученные результаты внедрены в клиническую практику ГНИЦ ПМ МЗиМП РФ.
Лпробания работы. Материалы диссертации доложены на 3-й Международной конференции по профилактической кардиологии (Осло, 1993 г. ). Диссертация была апробирована 30.09.94 года на межотделенческой конференции по апробациям кандидатских диссертаций Института профилактики неинфекционных заболеваний ГНИЦ ПМ МЗиМП РФ и рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 51 отечественный и 127 иностранных источников, приложения. Диссертация изложена на /2--3 страницах машинописи, иллюстрирована 7 рисунками и 9 таблицами.