Введение к работе
Актуальность проблемы: Своевременная диагностика митральной недостаточности у больных с хроническими формами ишемической болезнью сердца, оценка ее выраженности, зависимость от поражения коронарных артерий необходимы для определения тактики лечения и прогноза заболевания. В последние годы в связи с совершенствованием методов диагностики и развитием кардиохирургии возрастает число больных, успешно оперированных по поводу митральной недостаточности при ишемической болезни сердца. Общеизвестна клиническая картина острой митральной недостаточности, вследствие разрыва папиллярных мышц или хорд в остром периоде инфаркта миокарда. Клиника и диагностика митральной недостаточности при аневризме левого желудочка или рубцовом поражении папиллярных мышц излагается в работах последних лет (Кузнечевский Ф. В., 1993; Fehreiibacher G. et al., 1991; Grayburn P. A. et al., 1990; Kono T. et al., 1992). Однако необходимо выделить особую категорию пациентов с наличием митральной недостаточности без аневризмы сердца и перенесенного инфаркта - то есть с анатомически сохранными структурами митрального клапана. Это осложнение ишемической болезни сердца изучено мало в последних работах зарубежных авторов, и практически не изучено в отечественной литературе. Ранее существовали следующие термины для обозначения этого синдрома (Алексеева Л. А. с соавт., 1989; Бабский Е. Б. с соавт., 1980; Burch G. Е. et al., 1972): "субвальвулярная митральная недостаточность", "синдром папиллярной митральной регургитации", "дисфункция митрального клапана". В настоящее время приемлем термин - "ишемическая митральная регургитация" (Godloy R. W. et al., 1981; Rankin J. S. et al., 1989; Kaul. S. et al., 1989).
Хирургическая тактика лечения больных в зависимости от степени митральной регургитации следующая:
при небольшой митральной недостаточности авторы выполняли аотро-коронарное шунтирование и пятилетняя выживаемость составила 82% (Cohn L. Н. et al., 1994; Fehrenbacher G. et al., 1991; Fishbein M. С et al., 1989);
многим пациентам с умеренной митральной недостаточностью выполнена также аотро-коронарное шунтирование и пятилетняя выживаемость составила 60%;
больным с выраженной митральной регургитацией потребовалось протезирование митрального клапана в сочетании с аорто-коронарным шунтированием и пятилетняя выживаемость у них была 48% (Lytle В. W. et al., 1985).
Оперативное вмешательство противопоказано при митральной недостаточности на фоне распространенного коронаросклероза при невозможности выполнить операцию реваскуляризации миокарда (Ruda A. J. et al., 1978; Sheikh К. Н. et al., 1991). Однако, по данным литературы нет четких критериев отбора больных для хирургического лечения, что объясняется разнообразием оперируемых больных и недостаточным опытом хирургического лечения. Этот вопрос, который давно привлекает внимание клиницистов с внедрением в клиническую практику эхокардиографии получил новое развитие. Ранние публикации по изменению функции митрального клапана, в основном подтвердились. Вместе с тем, это работы преимущественно зарубежных клиницистов. В отечественной литературе освещение вопроса о недостаточности митрального клапана у больных с ишемическои болезнью сердца ограничивается небольшим числом публикаций на ограниченном клиническом материале (Лисовский М. Я. с соавт., 1988; Жаров Е. И., 1990). Нарастание количества операций АКШ в нашем
Научном Центре, улучшение результатов хирургического лечения, клиническое и эхокардиографическое исследование этих больных в до- и послеоперационном периоде, дают основание поставить вопрос о необходимости изучения ишемическои дисфункции митрального клапана при ИБС.
Цель исследования: Выявить больных с ишемическои дисфункцией митрального клапана и изучить влияние ее на клиническое течение ИБС, проследить состояние больных и возможность восстановления функции клапана после АКШ.
В соответствии с целью предстояло решить следующие задачи.
Задачи исследования:
Изучить состояние больных и изменение анатомических структур митрального клапана у больных ИБС при разной степени выраженности митральной регургитации.
Выявить клинико-функциональные признаки ишемическои дисфункции митрального клапана.
Изучить клиническое состояние больных и зависимость динамики дисфункции митрального клапана от характера выполненной операции АКШ.
Научная новизна исследования: Настоящая работа является первым научным клиническим исследованием по диагностике и хирургическому лечению больных ишемическои болезни сердца, осложненной ишемическои митральной регургитациеи. Впервые с помощью неинвазивных и инвазивных методов исследования определены диагностические особенности больных с ишемическои митральной регургитациеи, освещены возможные патогенетические механизмы этого синдрома, выявлено влияние этого осложнения ИБС на гемодинамические показатели левого желудочка и на основании полученных данных исследована динамика
ишемической митральной регургитации после операции аорто -коронарного шунтирования. Впервые проведено исследование значительной группы больных ИБС с регургитацией на митральном клапане, разработаны достоверные неинвазивные критерии оценки степени и выраженности митральной регургитации при хронических формах ИБС. Новыми разделами являются изучение особенностей больных ИБС с митральной регургитацией без перенесенного инфаркта миокарда, то есть с анатомически сохранным митральным клапаном.
Практическая значимость проведенных исследований: основные положения диссертационного исследования внедрены и используются в клинической практике клинико-диагностического отделения НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Учитывая большую практическую ценность результатов исследования с точки зрения отбора больных для операции АКШ, представляется целесообразным широкое их использование в кардиохирургических центрах России и СНГ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на объединенной научной конференцией отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, клинико-диагностического отделения, отделения рентгенологических методов исследования, отделения рентгено-хирурги-ческих методов диагностики и лечения сердца и сосудов НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (5 декабря 1996 г.) и на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (20 декабря 1996 г., Москва)..
Внедрение. Основные положения диссертационного исследования М. Ю. Уймановой внедрены и используются в клинической практике клинико-диагностического отделения НЦ ССХ им. А. Н.
Бакулева РАМН с целью отбора пациентов для проведения операции аорто-коронарного шунтирования.
Публикации. Материалы диссертации отражены в 3 научных работах.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы, в которой приводятся данные специальной литературы, пяти глав, содержащих результаты собственных исследований. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 19 рисунками. Указатель литературы содержит 177 источников, в том числе 44 отечественных и 133 иностранных авторов.