Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы получают всё большее распространение хирургические методы лечения ишемической болезни сердца (ИБС), в частности, аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Операция АКШ является наиболее эффективным методом лечения ИБС, способствующим устранению основных клинических проявлений заболевания, улучшающим качество жизни прооперированных больных. Однако АКШ не предотвращает прогрессирования коронарного атеросклероза и патогенетически обусловленной им ИБС. Негативные тенденции в прогрессировании ИБС после АКШ обусловлены развитием атеросклероза не только в коронарных артериях, не затронутых операцией, но и в наложенных шунтах (Levine J.A., 1975; Bourassa M.G., 1984). При этом возможно вовлечение в патологический процесс новых участков сосудистого русла, а также увеличение стенозирования ранее поражённых сосудов.
В течение первого года после операции аутовенозный трансплантат активно стимулирует прогрессирование атеросклеротиче-ского процесса на проксимальном участке шунтированной коронарной артерии (Соловьёв Г.М. и др., 1997; Austin G.E., 1992). В последующие годы атеросклеротический процесс идёт более активно в нешунтированных артериях.
В отдалённый период после АКШ, когда больные попадают под наблюдение поликлиник, обобщённые данные по их состоянию получить затруднительно. Именно с этим связано относительно небольшое количество работ о динамике ИБС в отдалённом периоде после АКШ (примерно 5 лет и более, когда связь этих больных с хирургическими клиниками практически утрачена).
Известные публикации об отдалённом периоде реабилитации посвящены обсуждению результатов широкомасштабных исследований общих тенденций эволюции состояния прооперированных больных (Fisher L.D., 1982; The Veterans Administration Cooperative Study, 1982; European Coronary Surgery Study, 1980; Coronary Artery Surgery Study, 1982). Эти данные дают общую ориентировку в закономерностях развития ИБС у прооперированных больных, однако, не могут быть непосредственно применены к конкретным больным, с которыми имеет дело врач поликлинического звена.
Количество больных, прооперированных по поводу ИБС, в последние годы быстро возрастает как в нашей стране, так и за рубежом. Эта тенденция в ближайшие годы сохранится. В связи с этим повышается значимость научных и практических аспектов проблемы реабилитации больных ИБС непосредственно после операции и в более поздние сроки.
Цель диссертационной работы - оценка возможностей максимального .. пролонгирования положительного эффекта операции аортокоронарного шунтирования на основе адекватных инструментальных и лабораторных методов оценки динамики и прогноза течения ИБС в процессе реабилитации больных в отдалённом периоде после АКШ.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
-
Оценить степень сохранения положительного эффекта АКШ в отдалённом периоде после операции (5 лет и более).
-
Изучить представленность и электрокардиографические особенности проявления аритмий у больных, перенесших АКШ, в отдалённые сроки после операции.
-
Исследовать влияние ингибиторов ангиотензинпревращаю-щего фермента (АПФ) на характер аритмий у больных ИБС в отдалённом периоде после АКШ.
-
Исследовать влияние препарата миокардиальной цитопро-текции предуктала на сократительную функцию миокарда, выраженность ишемии, аритмий у больных, перенесших АКШ.
-
Исследовать корреляционные взаимосвязи в системе показателей, характеризующих вариабельность сердечного ритма, у больных, перенесших АКШ.
-
Разработать методику оценки динамики состояния сердечнососудистой системы больных в отдалённом периоде после операции АКШ, основанную на анализе показателей вариабельности сердечного ритма.
Научная новизна работы
В работе впервые обоснована методика оценки степени сохранения положительного эффекта АКШ у больных ИБС в отдалённом
периоде после операции, учитывающая специфику этого контингента больных, что позволяет индивидуализировать подбор лечебных мероприятий в процессе реабилитации.
В работе впервые задача реабилитационных мероприятий с больными ИБС в отдалённом периоде после АКШ (5 лет и более) логически связана с потенциальными возможностями максимального пролонгирования положительного эффекта этой операции, что позволяет практическому врачу поликлинического звена более обоснованно подходить к планированию реабилитационных мероприятий.
Впервые исследуется представленность и особенности аритмий у больных, перенесших АКШ, в отдалённом периоде после операции.
Исследуется эффективность миокардиапьной цитопротекции и ингибиторов АПФ в лечении больных в отдалённом периоде после АКШ.
Формулируются клинически обоснованные требования к аппаратному обеспечению технических средств мониторирования ЭКГ, пригодные для массового применения в поликлинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Динамика ИБС у больных, перенесших АКШ, в отдалённом периоде после операции (5 лет и более) имеет специфику по сравнению с динамикой ИБС в раннем периоде после операции, а также с течением ИБС у непрооперированных больных. Имеется тенденция к снижению качества жизни, ускорению процесса сближения состояния непрооперированных и прооперированных больных, утрате положительного эффекта АКШ.
-
Для максимального пролонгирования положительного эффекта АКШ в отдалённом периоде после операции при планировании реабилитационных мероприятий необходима адекватная терапия, направленная на коррекцию ритма сердца, проявлений ишемии миокарда, сократительной функции миокарда, липидного спектра крови.
-
Включение предуктала в схему лечения ИБС в отдалённом периоде после АКШ (5 лет и более) способствует повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению количества эпизодов безболевой ишемии миокарда и количества экстрасистол.
Прямое цитопротекторное действие этого препарата эффективно противодействует специфическим факторам, способствующим прогрессированию ИБС у больных после АКШ.
-
Применение ингибиторов АПФ на фоне базисной терапии ИБС при реабилитации больных, перенесших АКШ, помимо антиги-пертензивного эффекта, способствует уменьшению выраженности наиболее тяжёлых форм желудочковой экстрасистолии и положительно влияет на вариабельность сердечного ритма.
-
Учёт взаимозависимости между суточным ходом всех основных показателей вариабельности сердечного ритма позволяет обеспечить раннее выявление тенденций в изменении состояния систем регуляции сердечным ритмом, что может быть использовано для ранней оценки влияния лечебных воздействий при проведении реабилитации больных ИБС в отдалённые сроки после АКШ.
Апробация работы
Основные результаты выполненных исследований представлены на III Международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине» (Израиль, 1997), на Международном симпозиуме «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий» (Москва, 1999), на I конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997), на II Российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Москва, 1997), на IV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997), на I Съезде кардиологов Юга России ( Ростов-на-Дону, 1997), на I Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л.Мясникова (Москва, 1999), на 50-й (1996), 51-й (1997), 52-й (1998), 53-й (1999) итоговых научных конференциях студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета, на III научной конференции студентов и молодых учёных РГМУ на английском языке (1997), на научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею работы Ростовской-на-Дону больницы скорой, медицинской помощи №2 в новых территориальных и социально-экономических условиях (1997), на Областной юбилейной научно-практической конференции «Возрастные аспекты патологии внутренних органов» (Ростов-на-Дону, 1998), на II Научной сессии
Ростовского государственного медицинского университета (1998), на Областной научно-практической конференции «Врачебно-физкультурной службе области - 50 лет» (Ростов-на-Дону, 1999), на Юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию Б.А.Саакова «Механизмы некоторых патологических процессов в эксперименте и клинике» (Ростов-на-Дону, 1999), на Северо-Кавказской научно-практической конференции «Наука здравоохранению» (Нальчик, 1999).
Публикации. По материалам выполненных исследований опубликованы 24 печатные работы (из них 5 - в центральной и 3 - в международной печати).
Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы терапевтического отделения Ростовского областного медицинского реабилитационного центра, кардиологического отделения Ростовской областной клинической больницы №1.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания клинического материала и методов исследований (глава 2), изложения результатов собственных исследований (главы 3, 4, 5), обсуждения результатов (глава 6), выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 26 рисунками. Указатель литературы включает 207 источников, в том числе - 123 на русском и 84 - на иностранных языках.