Введение к работе
-3-Актуальность проблемы.
В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении острого іфаркта миокарда. Это, прежде всего, связано с разработкой новых методов диаг-зстики, лечения, реабилитации, а так же с организацией интенсивного наблюдения . больными инфарктом миокарда (ИМ) (Е.И.Чазов, 1995, МЛ.Руда, 1994, .Goldberg, 1994).
Одним из важнейших принципов интенсивного наблюдения является прогно-ірование угрозы развития основных осложнений и возможного летального исхода і.Л.Сьіркин, 1991, МЛ. Руда, 1993, J.Zaw, 1992). Тяжесть клинического течения ИМ ужит критерием, который определяет тактику выбора методов и средств лечения, жимов активизации больного в стационаре и на постгоспитальном этапе. Возмож-)сть объективной оценки тяжести заболевания позволяет предсказать развитие осенений в ближайшем и отдаленном периоде ИМ, а также определить прогноз для чзни.
Прогнозирование течения и исхода ИМ является неотъемлемой частью пропса оптимизации ведения больных и имеет тем большее значение, чем шире воз-)жности диагностики и лечения этого заболевания. В течение многих лет проблема югноза при ИМ привлекает внимание исследователей. Первые работы S.Shnur 953), посвященные этой проблеме, послужили толчком для целой серии работ по югнозированию (Э.Ш.Халфен,1974 В.М.Саблин, Е.Е.Гопш, 1983, А.РШ,1963, Norms, 1970).
Определение информативности различных показателей, характеризующих стояние больного ИМ, позволяет оценить их прогностическую значимості). Одному таких показателей - нейрогуморальной регуляции сердечного ритма в последние ды придается все большее значение. Как отметил Е.И.Чазов (1995), патогенез ИБС, частности ИМ, нельзя сводить только к морфологическим изменениям в коронар-1х сосудах. Одним из основных звеньев патогенеза являются нарушения нейрогумо-лыюй регуляции. Многочисленные экспериментальные и клинические исследова-:я свидетельствуют о том, что развитие ИМ представляет собой "вегетативную рю", в картине которой проявляется взаимодействие симпатического и парасимпа-ческого отделов ВНС. Это взаимодействие в определенной степени может быть іенено с помощью анализа вариабельности сердечного ритма. Большинство иссле-вателей подчеркивают предсказательную роль такого анализа в развитии многих ложнений заболевания сердечно-сосудистой системы и в том числе ИМ .М.Баевский ,1981 Д.Жимайтите,1984, А.С.Сметнев,1991). Однако работ, посвящен-!х комплексной оценке динамики нейрогуморальної! регуляции сердечного ритма и иных клинического обследования для прогнозирования течения и исхода ИМ нет.
В качестве прогностически значимых признаков используются также пара-тры, характеризующие различные аспекты состояния больного ИМ: сократитель-ю способность миокарда, активность миокардиальных ферментов, гемостаз, ли-дный обмен и т.д. Вместе с тем многие из предложенных прогностических призна-
-4-ков не всегда поддаются достаточной объективизации. Не учитывается и то, чт формативность некоторых признаков имеет но дням течения ИМ различную ве. ну, не рассматривается вопрос об изменении информативности при комбинации личных признаков, что имеет решающее значение при определении прогноза ИМ
После стационарного, на поликлиническом этапе лечения, наиболее ва проблемой является эффективность реабилитационных мероприятий, которы< правлены на профилактику повторных сердечных катастроф и улучшение кач жизни больных, перенесших ИМ (В.С.Гасилин, 1984).
Большинство предложенных схем прогноза носят статичый характер позволяют использовать их для прогноза по дням течения ИМ. В связи с чем возі ет необходимость решение проблемы динамического прогнозирования - прині алыю нового подхода, при котором учитывается динамика изменения сосгс больного ИМ в разные дни течения от начала заболевания.
Проблема оптимизации ведения больных ИМ на поликлиническом : может быть решена только при применении надежного контроля за состоянием < ного, что будет способствовать выбору наилучшей программы реабилитации.
Таким образом, в настоящее время существует необходимость дальне, исследований по созданию медицинских технологий прогнозирования течения хода ИМ, оптимизации ведения больных на стационарном и поликлинических эт
Цель исследования.
Разработать методы динамического прогнозирования течения и исход фаркта миокарда на стационарном этапе лечения, а также контроля за состоя больных на поликлиническом этапе для оптимизации их ведения.
Задачи исследования.
1. Исследовать динамику нейрогуморальной регуляции сердечного ритма у бол
инфарктом миокарда с различным характером течения и исхода заболевания, ис
зуя количественные критерии и методы системного анализа.
2. Определить наиболее информативные, прогностически значимые клш
анамнестические, лабораторно-инструментальные признаки и матема
статистические параметры сердечного ритма при инфаркте миокарда.
-
Изучить информативность признаков в зависимости от локализации инфі миокарда и дня заболевания при сравнительном анализе групп больных с разли характером течения и исхода инфаркта миокарда.
-
Разработать метод динамического прогнозирования течения и исхода инф; миокарда, позволяющий выделить но тяжести течения и исходу заболевания ра ные группы больных.
-
Разработать методику применения индивидуальной телеметрической пері ЭКГ (аутотрансляции ЭКГ) в дистанционный диагностический центр у больны фарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации.
-5-6. Оценить эффективность использования аутотрансляции ЭКГ для выявления нарушений ритма сердца и проводимости, эпизодов безболевой ишемии миокарда и предупреждения развития повторных инфарктов миокарда.
Положения, выносимые на зашиту.
- Нейрогуморальний фактор является одним из важнейших звеньев патогене
за ишемии миокарда. В связи с этим исследование динамики нейрогуморальної! регу
ляции сердечного ритма дает возможность прогнозировать характер течения и исхода
инфаркта миокарда по дням заболевания. Оценить степень взаимодействия различ
ных звеньев функциональной системы нейрогуморальной регуляции сердечного рит
ма у больных инфарктом миокарда позволяют мера сложности и степень относитель
ной организации, определяемые с помощью метода системного анализа.
Для группы больных с неосложнснным течением инфаркта миокарда, по сравнению с практически здоровыми лицами, отмечается умеренное увеличение меры сложности и степени относительной организации. По мере нарастания тяжести течения заболевания величина этих показателей достоверно возрастает, и в группе больных с неблагоприятным (летальным) исходом инфаркта миокарда она достигает максимальных значений.
- Наиболее информативными клинико-анамнестическими признаками для
эценки тяжести течения, в случае передней локализации инфаркта миокарда являют
ся: 1)иол, 2)возраст, 3)тип тяжести инфаркта миокарда по А.Л.Сыркину, 4)ЭКГ тип
перенесенного ранее инфаркта миокарда( с зубцами Q или QS ), 5)недостаточность
кровообращения в анамнезе, а при задней: 1)пол, 2)возраст, 3)тип тяжести инфаркта
ииокарда, 4)длнтельность артериальной гирертензии в анамнезе. При использовании
клинико-анамнестическнх признаков для построения уравнений разграничительных
функций прогноза целесообразно применять суммарный диагностический коэффици
ент (СДК), обладающий аккумулирующим свойством но отношению к тем призна
кам, на основании которых он был определен.
При прогнозировании течения и исхода инфаркта миокарда методом многомерного линейного дискриминантного анализа, наравне с клинико-анамнестическими признаками, наиболее информативными являются показатели интсрвалокардиограммы: мера сложности (Но), степень относительной организации [Ro), вариационный размах (dRR) и мода (Мо).
Информативность математико-статистических показателей интервалокар-циограммы у больных значительно повышается при представлении их в системе 2-х временных координат. Учитываются предшествующие и последующие значения пока-іателей. Это обеспечивает связь информации о состоянии больного во времени и отражает течение заболевания в динамике.
- При прогнозировании характера течения и исхода инфаркта миокарда
показана необходимость следующего деления групп больных инфарктом миокарда:
на первом этапе (прогноз за первые трое суток от начала заболевания) при передней
локализации это неосложненнос и осложненное течение заболевания, при задн благоприятный и неблагоприятный исход. На втором этапе (прогноз на третьи тые, седьмые, десятые и пятнадцатые сутки) проводится окончательное дел групп больных инфарктом миокарда.
Для обеспечения точности прогноза предложены системы уравнений динамического прогнозирования течения и исхода инфаркта миокарда по дня." начала развития заболевания, построенные методом линейного дискриминаті анализа с использованием суммарного диагностического коэффициента (СДІ параметров интервалокардиограммы.
Применение новой медицинской технологии ведения больных инфарі миокарда на поликлиническом этапе наблюдения, с использованием метода а трансляции ЭКГ оптимизирует выбор темпа физической реабилитации боль позволяет своевременно контролировать степень напряжения механизмов адаптг системы кровообращения, способствует снижению числа повторных инфарктов і карда и внезапной коронарной смерти .
Научная новизна.
Предложен принципиально новый метод динамического прогнозиров; течения и исхода инфаркта миокарда, основанный на использовании результ оценки динамики нейрогуморальной регуляции сердечного ритма и данных ана клинико-анамнестических признаков, позволяющий прогнозировать течение и и заболевания по дням от начала его развития, по результатам прогноза появля возможность оперативного выбора оптимальной тактики ведения больного в эти,
Впервые установлен ряд существенных закономерностей в дина; нейрогуморальной регуляции сердечного ритма у больных инфарктом миокарда анализе структуры сердечного ритма на основе системного подхода с определеї меры сложности и степени относительной организации (Hm,Rm,Ho,Ro). Впе] показано, что эти параметры позволяют получить достоверную картину харак нейрогуморальной регуляции сердечного ритма у больных с различным течент исходом заболевания и предшествуют по времени клиническим проявлениям того иного осложнения в течении инфаркта миокарда.
Установлено, что при сравнении групп больных с различным харакк течения, исхода и локализацией инфаркта миокарда, клинические, анамнестическ лабораторно-инструментальные признаки имеют разную информативность и раз ную прогностическую значимость.
Впервые показана возможность использования при динамичеі прогнозировании тяжести течения и исхода инфаркта миокарда доступных м торированию показателей интервалокардиограммы (АМо, dRR, Mo. Но, Ro). этих показателей по дням течения инфаркта миокарда в системе уравнений разгр чительных функций обеспечивает высокую чувствительность и специфичн прогноза.
Разработан оригинальный метод представления математико-статистических показателей интервалокардиограммы в системе двух временных координат, позволяющий при прогнозировании течения инфаркта миокарда учитывать динамику изменения состояния больного в разные дни течения заболевания.
Впервые показано, что суммарный диагностический коэффициент, полученный в результате объединения клиннко-анамнестическнх признаков может быть использован, как самостоятельный признак, наравне с другими, для построения решающего прогностического правила методом многофакторного линейного дискри-минантного анализа.
Разработана новая медицинская технология наблюдения за больными инфарктом миокарда на поликлиническом этапе с использованием метода ауто-трансляции ЭКГ, обеспечивающая своевременную коррекцию реабилитационных мероприятий, приводящая к достоверному снижению числа повторных ИМ и внезапной коронарной смерти.
Практическая значимость.
Предложенная система прогнозирования тяжести течения и исхода инфаркта миокарда способствует ранней диагностике изменений в течении заболевания и своевременной коррекции медикаментозной терапии по дням течения инфаркта миокарда.
Показана сравнительная информативность различных клинических, анамнестических, лабораторно-инструменталышх признаков и математических параметров интервалокардиоіраммьі (AMo,dRR,Mo,Ho,Ro). Определены принципы выбора и представления информативных признаков для построения уравнений динамического прогнозирования тяжести течения и возможного исхода инфаркта миокарда.
С целью минимизации ошибочно принятых прогностических решений, определен оптимальный вариант сравниваемых групп в зависимости от локализации инфаркта миокарда.
В качестве критериев оценки состояния нейрогуморалыюй регуляции сердечного ритма у практически здоровых людей и больных инфарктом миокарда, наряду с общепринятыми, использованы мера сложности (Нт, Но) и степень относительной организации (Rm, Ro).
Показано значение и эффективность метода аутотрансляции ЭКГ в оптимизации ведения больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации и ее роль в профилактике повторных инфарктов миокарда и внезапной коронарной смерти.
Апробация и реализация результатов работы.
Основные положения работы и результаты исследований доложены на заседаниях Саратовского научного общества кардиологов 1995, 1996 гг., Проблемной комиссии С.-Петербургского НИИ кардиологии Минздравмедпрома РФ, 1996 г, II Международном конгрессе "Кардиостим" С.-Петербург 1994 г, конференции России-
ской АМН "Физиологические механизмы развития экстремальных состояний" Петербург, 1995, V Всероссийском съезде кардиологов, Челябинск 1996 г., Росс ском конгрессе по патофизиологии, Москва 1996 г., Международном симпози "Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практичес применение". Ижевск, 1996.
Материалы исследований использованы в учебном процессе Саратовского госу; ственного медицинского университета. Результаты работы внедрены в практику боты клиники Саратовского НИИ кардиологии при СГМУ Минздравмедпрома во 2ой городской клинической больнице г. Саратова, дистанционно-диагностичес кардиологических центрах г. Саратова и г. Энгельса. По материалам работы имен 2 свидетельства на полезную модель . В соавторстве с Л.В.Чирейкиньш опубликої монография "Дистанционно-диагностические кардиологические центры" Петербург, 1995. По теме диссертации опубликовано 30 работ.
Структура и объем работы.