Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) широко распространены во всех странах мира и продолжают оставаться одной из основных проблем в клинике внутренних болезней (Е. И. Жаров, И. В. Буторов, 1994 г.). По экономическим прогнозам к 2000 году расходы здравоохранения, связанные с ХНЗЛ, превысят расходы на борьбу с :ердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями (А. Г. ^учалин, 1987). Значительная распространенность и прогрессирую-ощий рост заболеваемости ХНЗЛ, обычно завершающихся раз-зитием хронического легочного сердца (ХЛС) делает эту проблему одной из наиболее актуальных. Об этом свидетельствует тот ракт, что в структуре сердечно-сосудистых заболеваний в послед-те десятилетия значительный удельный вес занимает сердечная іедостаточность, связанная с развитием легочного сердца (В. П. Зильвестров, 1993, Н. Р. Палеев, 1994). Являясь основным, наи-5олее тяжелым осложнением ХНЗЛ оно определяет их клинику и течение, приводит к ранней инвалндизации больных и в большинстве случаев являтся причиной летальных исходов. Этот синдром составляет около 1/3 всех заболеваний сердца, а при патолого-знатомическнх исследованиях умерших от ХНЗЛ обнаруживается і 80—82,1% случаев. Среди случаев смерти от сердечно-сосудис-ых заболеваний ХЛС занимает третье место после острого инфаркта миокарда и гипертонической болезни. Самой частой при-'иной развития ХЛС являются хронические обструктивные забо-іевания легких (ХОЗЛ), имеющие не только медицинское, но и социальное значение из-за широкого их распространения (В. К. "аврнсюк, 1990). Несмотря на совершенствование методов лече-!ия удельный вес ХЛС в структуре заболеваемости продолжает величиваться, а проблема этого синдрома остается одной из цен-ральных в кардиологии (С. К- Матковский, 1994).
Для лечения больных ХОЗЛ, осложненных ХЛС, применяют екарственные средства различных механизмов действия. Несом-енно оправдана терапия, направленная на улучшение инотропнон >ункции сердца — сердечные гликозиды. Однако сердечные гли-
козиды нередко не Дают желаемого эффекта, так как имеющаяс! при этих заболеваниях гипоксия с нарушением кислотно-щелоч ного равновесия снижает терапевтическую ценность указанны, лекарственных средств, что диктует необходимость разработкі новых методов лечения и вторичной профилактики недостаточное тн кровообращения у больных ХОЗЛ.
На современном этапе наиболее перспективным представляет ся использование для коррекции нарушений гемодинамики пери ферических вазодилататоров и антагонистов кальция, нашедши широкое применение в терапии ИБС, застойной кардиомиопатш ревматических пороков сердца и вытеснивших на второй пла сердечные гликозиды. Вместе с тем, проблема их дифференцирс ванного назначения, сочетанного применения с сердечными гликс зидами и мочегонными средствами у больных ХОЗЛ, осложнеъ ными ХЛС практически не решена. Противоречивы данные лит( ратуры о влиянии этих препаратов на сократительную функцш миокарда, газовый и электролитный состав крови. До настоящег времени остаются недостаточно изученными вопросы использовг ния этих препаратов для вторичной профилактики застойной cef дечной недостаточности (ЗСН). Это оправдывает дальнейшее из) чение механизма действия этих медикаментозных средств дл разных вариантов клинического течения ЗСН с учетом кардис респираторных расстройств, особенностей течения ХОЗЛ и дрт гих факторов. Проведенные исследования с учетом вышеизложе* ного позволят разработать рациональные методы коррекции ра< стройств гемодинамики при ХОЗЛ.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка эффективных методо лечения и вторичной профилактики ЗСН у больных ХОБ, осне ванных на дифференцированном применении периферических в; зодилататоров и антагонистов кальция в зависимости от клині ческого течения заболевания, расстройств гемодинамики и газі вого состава крови.
-
Изучить состояние гемодинамики и газовый состав кров при различных вариантах клинического течения хронического о( структивного бронхита и разработать методы их медикаменто; ной коррекции.
-
Изучить особенности гемодинамики *и газообмена при ра личных фазах воспалительного процесса и степени структурнь
зменениіі в бронхо-легочной системе у больных ХОБ в покое ' и ри физической нагрузке.
-
Изучить состояние гемодинамики и газообмена на различ-ых этапах формирования хронического легочного сердца.
-
Определить влияние изменении гемодинамики и газового эстава крови на функциональное состояние печени и почек, гор-ональный статус у больных ХОБ.
-
Изучить особенности гемодинамики и газообмена при де-эмпенсации хронического легочного сердца у больных ХОБ с эпутствующей ишемической болезнью сердца и артериальной ги-гртензией и разработать методы их коррекции.
-
Определить объективные критерии для дифференцированно-> назначения и контроля за эффективностью лечения перифери-гскнми вазодилататорами н антагонистами кальция больных ОБ с различными стадиями сердечной недостаточности.
-
Изучить результаты длительного применения в амбулаторно-)ликлинпческих условиях периферического вазодилататора лро-)нгированного действия (корватон-ретард) в комплексе меро-)иятий вторичной профилактики ЗСН при ХОБ.
Впервые представлена комплексная характеристика показате-:й центральной, периферической и легочной гемодинамики, газо-імена в зависимости от клинического течения, фазы воспали-льного процесса и степени структурных изменений бронхо-легоч-ій системы у больных ХОБ. Выявлена четкая зависимость этих менений от основной патологии, степени обструкции бронхов и ззы воспалительного процесса. Установлено, что для эмфизема-зного варианта течения ХОБ характерным является умеренная поксия, часто нормальное парциальное давление углекислого за в артериальной крови, более низкие величины давления в точной артерии, сердечного и ударного индексов и работы пра-го желудочка сердца; в то время как для бронхитического — [раженная гипоксемия, пшеркапния и легочная гипертензия, лее высокие показатели минутного и ударного объема сердца усиленная работа правого желудочка. Констатировано так же, э в патогенезе декомпенсации легочного сердца важную роль рает функциональное состояние почек, так как при прогресси-вании гипоксемии уменьшается скорость клубочковой фильтра-и, возрастает выработка ренина и, как следствие, увеличивается держание альдостерона, что способствует возрастанию объема
циркулирующей крови. Показано также, что наличие сопутству щей ИБС и артериальной гипертензии при ХОБ значительно yxj шает гемодинамику и газовый состав крови, что проявляется < щественным снижением минутного объема сердца и индекса удг ной работы левого желудочка, возрастанием сопротивления щ вотоку в большом круге кровообращения, уменьшением объе кислорода доставляемого к тканям организма.
Впервые разработан метод определения доли дефицита кг. воснабжения и метаболизма миокарда у больных ХОБ с ЗСН данным сцинтиграфин с 201-таллием хлоридом.
Проведено систематическое исследование влияния перифе[ ческих вазодилататоров на показатели центральной, периферии 'ской и легочной гемодинамики, газообмен и метаболические п] цессы в миокарде у больных ХОБ, осложненным ЗСН пои і трой лекарственной пробе и в процессе курсового лечения. Ус новлены различия в действии ннтросорбида, сиднофарма, Kapj ла и капотена на отдельные показатели гемодинамики, брон; альной проходимости и метаболические процессы в миокарде, \ позволило по новому обосновать дифференцированные мето, коррекции нарушений гемодинамики на основе индивидуалык выбора, определения оптимальных доз и режима приема преї рата.
Впервые изучено действие капотена и кардила у больн ХОБ, осложненным ЗСН и показано, что сочетанное их приме: ние с сердечными гликозидами оказывает нормализующее вл: ние на перфузинно-метаболические процессы в миокарде, сі собствует улучшению показателей легочного кровообращения
Впервые показано, что соблюдение принципа дифференци; ванного назначения периферических вазодилататоров больн ХОБ, осложненным ЗСН повышает эффективность лечения і при стационарном, так и при длительном диспансерном наблю, нии. Установлено, что длительное прерывистое и контролируем применение периферического вазодилататора пролонгированні действия (корватон-ретард) улучшает течение и прогноз забо вания, повышает толерантность к физическим нагрузкам, по. жительным образом влияет на показатели гемодинамики.
Разработанная система двухэтажной сцинтиграфин миокард 201-таллием хлоридом позволяет оценить функциональное сое яние миокарда у больных ХОБ с ЗСН и использовать получ
ые результаты для выработки дифференцированного медикамен-.зного лечения.
Предложены способы определения индивидуальной чувствительности, подбора оптимальной дозы и показания к применению гриферическнх вазодилататоров у больных ХОБ, осложненным СН, использование которых обеспечит социально-экономические медицинские преимущества перед существующими подходами к абору лечения по общеклшшческим показаниям.
Разработаны клинико-функциональные критерии инднвидуаль-)го выбора периферических вазодилататоров и антагонистов шьция, которые при широком использовании в практике органов фавоохранения позволят существенно оптимизировать лечение, леньшнть нежелательные реакции и осложнения.
Применение больным ХОБ с ЗСН при диспансерном наблю-.нии длительной, прерывистой и контролируемой терапии пери-грическим вазодилататором пролонгированного действия (корва-н-ретард) позволяет стабилизировать клинико-гемодинамичес-іе показатели, способствует уменьшению временной нетрудоспо-ібности, что имеет важное практическое значение, а полученные )и этом данные могут быть использованы для дальнейшего со-;ршенствования вопросов диспансеризации.
Методика комплексного исследования показателен централь->й, периферической и легочной гемодинамики, а также диффе-.нцированные подходы к терапии ЗСН при ХОБ внедрены и пользуются в практической работе врачей Республиканской кли-їчєской больницы № 1 МЗ Молдовы, 4-й городской клинической )льницы и клинической больницы «Строитель» г. Кишинева, 50-й 'родской клинической больницы г. Москвы.
Материалы диссертации использованы при издании методи-.ских рекомендаций для врачей «Tratameritul ?i profilaxia in-ificienjei cardiace de staza m cadrul maladiilor cronice obstructi-; ale pulmonilor» (1992). Результаты исследования используют-i в педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней 2-го юударственного медицинского университета им. Н. А. Тестеми-шу Республики Молдова.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены і Всесоюзной конференции «Обмен кальция в физиологии и па-їлогии сердечно-сосудистой системы» (Томск, 1988), заседании осковского городского научного кардиологического общества
(1989, 1992), заседании общества терапевтов Молдовы (199^ 1993), на 1-ом съезде врачей терапевтов Республики Молдов (3992), 1-ом съезде Средиземноморской медицинской ассоциаци Балканских стран (Румыния, Констанца, 1992), научной конф? ренции сотрудников медицинского университета им. Н. А. Тесті мицану (1992, 1993), на 18-ом съезде Румыно-Американской Ака демии наук и искусств (Кишинев, 1993).
Апробация диссертации состоялась на совместной конферв! ции сотрудников кафедры внутренних болезней № 4, клиническо фармакологии Московского стоматологического института, каф< дры внутренних болезней № 2 государственного медицинского уні верситета им. Н. А. Тестемицану Республики Молдова, враче 50-ой ГКБ г. Москвы.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ