Введение к работе
Актуальность темы. Изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ) составляет более 50% всех случаев артериальной гипертензии (АГ) в пожилом возрасте (W.B. Kannel, 1987). Результаты Фременгемского исследования показали, что наличие ИСАГ сопровождается увеличением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и от всех причин в 2-4 раза. Проведенных в последние десятилетия крупномасштабные плацебоконтролируемый. исследований (SHEP.199I; Syst-Eur Study, 1997; STOP-Hypertension, 1991; MRS, 1992; HOT, 1999) продемонстрировали, что антигипертензивная терапия ИСАГ в пожилом и старческом возрасте снижает риск инсультов на 40%, риск сердечно-сосудистых осложнений на 30%, риск осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) на 15%. Однако, несмотря на неоспоримые результаты многоцентровых исследований, лечение ИСАГ до сих пор осуществляется менее интенсивно, чем лечение диастолической АГ.
В патогенезе ИСАГ основная роль принадлежит изменению упруго-вязких свойств аорты, что ведет за собой изменение гемодинамических показателей: увеличение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), повышение гемодинамического удара. В последние годы раннее возвращение отраженной волны давления от периферии сосудистого русла в аорту рассматривают как один из факторов повышения САД при ИСАГ. Теоретически, влияние на структуру сосудистой стенки и отраженную волну давления с помощью медикаментозных средств может привести к снижению САД у пожилых больных ИСАГ. До конца не решен вопрос, какие группы антигипертензивных препаратов наиболее приемлемы для лечения больных ИСАГ. Многоцентровые крупномасштабные исследования подтвердили эффективность и безопасность тиазидных диуретиков и антагонистов кальция дигидропиридинового ряда для лечения ИСАГ, что позволило рекомендовать эти группы в качестве препаратов выбора. Относительно применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и бета-адреноблокаторов у больных ИСАГ четких рекомендаций нет. Ряд авторов (E.D. Freis, 1988, F.H.Messerli, 1988) полагают, что бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ не подходят для начальной терапии пожилых пациентов, так как не вызывают достаточного снижения САД и, возможно, риска сердечно-сосудистых осложнений. Другие исследователи считают, что применение ингибиторов АПФ в пожилом возрасте эффективно и имеет ряд преимуществ (Ю. А. Карпов, 2000).
В литературе нет четких рекомендаций о назначении антигипертензивных препаратов разных групп при ИСАГ в зависимости от особенностей гемодинамики. Спорным остается вопрос о том, какие группы антигипертензивных препаратов
наиболее эффективно оказывают влияние на податливость сосудистой стенки у больных ИСАГ в пожилом и старческом возрасте. Таким образом представляется актуальным разработка алгоритма дифференцированной антигипертензивной терапии ИСАГ с учетом гемодинамических и кинетических показателей.
Цель исследования: Разработать алгоритм дифференцированной антигипертензивной терапии ИСАГ с учетом гемодинамических и кинетических показателей.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности гемодинамики у больных ИСАГ по данным клиники и эхокардиографии (Эхо-КГ).
-
Оценить антигипертензивную эффективность эналаприла у больных ИСАГ с помощью метода суточного мониторирования артериального давления (СМАД).
-
Изучить динамику гемодинамических, кинетических показателей и влияние на общую податливость сосудистой стенки у больных ИСАГ на фоне терапии ингибиторами АПФ (эналаприлом, периндоприлом), антагонистом кальция дигидропиридинового ряда (амлодипином), диуретиком (нндапамидом-ретард) и бета-адреноблокатором (атенололом) с использованием Эхо-КГ.
-
Оценить влияние ипратропиум бромида и теофиллина у больных ИСАГ с брадикардией на уровень САД, ПД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) в острой пробе и при длительном лечении
Научная новизна.
Впервые при ИСАГ проведен комплексный анализ клинической картины, гемодинамических и кинетических покзателей ЧСС, УИ, СИ, ОПСС, гемодинамического удара, мощности левого желудочка, расхода энергии на литр минутного объема, отношения УО/ПД. На основании полученных результатов выделены три варианта гемодинамики: гиперкинетический, эукинетический, резистивный. В рамках гиперкинетического синдрома описаны особенности варианта гемодинамики с высокими ударным индексом (УИ), сердечным индексом (СИ) на фоне брадикардии. Выделение гемодинамических вариантов дает возможность проведения дифференцированной антигипертензивной терапии у больных ИСАГ.
Установлена антигипертензивная эффективность и способность нормализовать гемодинамические и кинетические показатели при резистивном и эукинетическом вариантах гемодинамики монотерапии ингибиторами АПФ (эналаприлом) и комбинированной терапии ингибиторами АПФ (эналаприлом, периндоприлом), антагонистом кальция (амлодипином) и диуретиком (индапамидом-ретард). При гиперкинетическом варианте гемодинамики эффективны и гемодинамически
обоснованы бета-адреноблокатор (атенолол), ингибитор АПФ (эналаприл) и диуретик (индапамид-ретард).
Впервые при гиперкинетическом варианте гемодинамики на фоне брадикардии в острой пробе и при длительном лечении оценена антигипертензивная эффективность ипратропиум бромида и теофшишна. Таким образом, в клиническом практике подтверждена возможность с помощью лекарственных средств, нормализующих ЧСС, влиять на временные характеристики отраженной волны давления.
При сравнение влияния антипшертензивных' препаратов разных групп на общую податливость сосудистой стенки продемонстрирована высокая эффективность комбинации амлодипина и эналаприла или периндоприла, на втором месте по эффективности - монотерапия амлодипнном, эналапрнлом/периндоприлом и комбинация эналаприла/периндоприла и индапамида-ретард. Комбинированная терапия атенололом и индапамидом-ретард достоверно повышала отношение УО/ПД но в меньшей степени по сравнению с другими препаратами.
Практическая значимость
Выделение гиперкинетического, резистивного и эукинетического вариантов при ИСАГ дает возможность проведения дифференцированного выбора антигипертензивных препаратов. Назначение антигипертензивных препаратов с учетом гемодинамических вариантов и патогенетических особенностей ИСАГ способствует улучшению клинического течения заболевания и нормализации гемодинамических и кинетических показателей, повышает общую податливость сосудистой стенки.
Показано, что наиболее эффективными антигипертензивными препаратами при гиперкинетическом варианте являются бета-адреноблокаторы (атенолол) и ингибиторы АПФ (эналаприл), к которым при необходимости целесообразно добавлять диуретик (индапамид-ретард). При гиперкинетическом варианте гемодинамики на фоне брадикардии добавление к длительной комплексной терапии ингибитором АПФ (эналаприлом) и диуретиком (индапамидом-ретард) теофиллина приводит к нормализации ЧСС. Нормализация ЧСС способствует уменьшению УО, амлитуды и скорости распространения пульсовой и отраженных волн давления и, тем самым, обуславливает снижение САД при ИСАГ. Проведение осторой пробы с теофиллином или ипратропиум бромидом у больных с гиперкинетическим вариантом гемодинамики на фоне брадикардии позволяет оценить эффективность и переносимость препаратов.
Продемонстрированы благоприятные клинико-гемодинамические эффекты
монотерапии и комбинированной терапии ингибиторами АПФ (эналаприлом,
периндопршгом), антагонистами кальция (амлодипином), диуретиками (индапамидом при резистивном и эукинетическом вариантах гемодинамики.
Установлено, что все изученные антигипертензивные препараты достоверно поі общую податливость сосудистой стенки. Комбинация амлодипина и эналапри. периндоприла наиболее эффективно повышала отношение УОЯІД, на втором м< эффективности стоит монотерапия амлодипином, эналаприлом и комбинации энаг периндоприла и индапамида-ретард. Комбинированная терапия атенололом и индап: ретард влияет на этот показатель в меньшей степени.
Внедрение в практику
Результаты диссертационнго исследования внедрены в практику раб кардиологического отделения Центральной клинической больницы МЦ УД Президеї кардиологического отделения ГКБ № 51, используются в преподавательской работе на семейной медицины с курсом немедикаментозных методов лечения и реабилитации УНЦ Президента РФ.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников семейной медицины с курсом немедикаментозных методов лечения и реабилит кардиологии и общей терапии УНЦ МЦ УД Президента РФ 12 апреля 2002 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе методические рекомещ работа принята в печать. Материалы диссертации доложены на V Международной практической конференции, Москва, 28-29 сентября 2000 года.
Структура и объем диссертации