Введение к работе
Актуальность темы: Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и высокая летальность, обусловленная ими, имеет большую медицинскую и социальную значимость. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствут, что ишемическая болезнь сердца (ИБС), по-прежнему, остается основной причиной инвалидности и смертности среди наиболее трудоспособной части населения в цивилизованных странах мира ( Чазова Л. В., 1984; Мазур Н. А., 1985; Работников ЕС и соавт. ,1983; Газарян Г. А., 1992; Оганов Р. Г. ,1992; Frenzel Н. ,1981; Dugan F. А., 1986, Hare J.M. и соавт, 1992).
На долю некоронарогенных заболеваний миокарда (НЗМ) приходится около 10% всех кардиологических больных,госпитализируемых в кардиологические отделения (Палеев Е Р. и соавт. ,1982,1983).
Наиболее ванное место среди них занимают диффузные миокардиты (МК), кардиошопатии (КМП), в частности, дилаташонная КМЇЇ (ДШІ) и миокардиодистрофии (ВД) (Палеев Е Р. и соавт. ,1982).
Среди всех кардиологических больных, пациенты о МК составляют 9,7-11% (Теодори М. И., 1974; Янковская М.О. и соавт. ,1978). Летальный исход при МК может наступить как внезапно, так и вследствие прогрессирования сердечной недостаточности (СН).
О высокой летальности больных с ДКШ сообщается многими исследователями (Шумаков Ей. и соавт., 1990; Haissaquere М. и соавт. , 1989; Qrzybowski J. и соавт. ,1995). В настоящее время трансплантация сердца проводится у 50% больных с ДКШ и у 40% больных ИБС с тяжелой СН NYHA III-IV классов (Шумаков В. И. и соавт. ,1990; Likoff М, и соавт. , 1987; Stevenson Р. I. и соавт. , 1988).
Значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика некоторых НЗМ, в частности МК и ДКШ с коронарной болезнь сердца. Синдром кардиомегалии в клинической практике часто является следствием ЮМ (Muller S. ,1989) и ИБО (Lamas G. А., 1989). Такие признаки, как кардиалгия, нарушения сегментарной сократимости и очагово-рубцовые изменения в миокарде, встречаются как при НЗМ, так и у больных с ИБО. Кроме того, наличие кардиомегалии и выраженной СН (ФВ < 30), существенно ограничивает использование аортокоронарного шунтирования (Работников В. С. и соавт., 1988), что является основание для возможно ранней диагностики ИБО.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о клинической близости больных с коронарной болезнью сердца и некоторыми диффузными заболеваниями миокарда МК и ДКШ.
Цель исследования. Целью настоящей работы являлась разработка вопросов дифференциальной диагностики НЗМ и ИБО.
Основные задачи.
-
Изучить наиболее значимые клинические и инструментальные дифференциально-диагностические признаки, позволяющие разграничивать больных НЗМ и ИБО в зависимости от наличия или отсутствия кардиомегалии и сердечной недостаточности.
-
Обосновать возможность использования нагрузочной пробы с добутамином у больных НЗМ и ИБО с целью проведения дифференциального диагноза между этими заболеваниями.
-
На. основании выявленных дифференциально-диагностических признаков и оценки результатов использования нагрузочной добу-таминовой пробы, разработать алгоритм дифференциального поиска заболевания
-
Уточнить показания для проведения коронароангиографии и
- 4 -эндомиокардиальной биопсии у больных с учетом результатов нагрузочной добутаминовой пробы и выявленных дифференциально-диагностических признаков.
Научная новизна исследования. Впервые уточнены некоторые дифференциально-диагностические признаки, позволяющие разграничивать больных НЗМ и ИБО. Показано, что такими признаками являются возраст начала заболевания, линейный размер аорты и правого желудочка.
Впервые с дифференциально-диагностической целью использована нагрузочная добутаминовая проба. Показано, что данная фармакологическая нагрузка приводит к разнонаправленному изменению сегментарной сократимости миокарда у больных НЗМ и ИБС.
практическая ценность и реализация результатов работы.
Использование выявленных дифференциальных признаков и проведение нагрузочной добутаминовой пробы у больных позволяет в практике врача проводить дифференциальный поиск заболевания (НЗМ и ИБС). Оценка результатов проведенной нагрузочной добутаминовой пробы и использование алгоритма дифференциального поиска дает возможность целенаправленно рекомендовать больным проведение коронароангиографии или эндомиокардиальной биопсии.
Материалы диссертации позволили внедрить методику использования добутаминовой нагрузочной пробы и алгоритм дифференциального поиска заболевания в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского и в в кардиологическом отделении ЦРБ г. Клина.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании совместного кафедрального совещания кафедр терапии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ, пульмонологичес-ского факультета усовершенствования врачей московской медицинской академии, академической группы академика Е Р. Палеева и
кардиопульмонологического отделения ШНИКИ, на клинических конференциях кардиопульмонологического отделения. Работа рассмотрена комиссией диссертационного совета НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстиро-ван таблицами и рисунками. Список литературы содержит 257 источников, в том числе 107 - отечественных.
Основные положения, вынесенные на вашту.
-
Использование дифференциальных признаков - возраст больных к началу заболевания, линейные размеры аорты и правого желудочка, выявление и динамика нарушений сегментарной сократимости миокарда с расчетом ИС ЛЖ в покое и после нагрузочной до-бутаминовой пробы, позволяют проводить предварительную дифференциацию ГОМ и ИБО.
-
Проведение нагрузочной пробы с добутамином и использование разработанного алгоритма позволяет достоверно разграничивать больных НЗІ5 и ИЕС.
-
Оценка динамики ИС Ш по результатам проведения нагрузочной добутаминовой пробы по сравнению с ИС ЛЖ, расчитанным в покое, позволяет рекомендовать больным проведение коронароанги-ографии и эндомиокардиальной биопсии.