Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Декомпенсация хронической сердечной недостаточности как составляющая синдрома острой сердечной недостаточности. Эпидемиология, определения, классификации 14
1.2. Нарушение диастолической функции левого желудочка у больных с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью 21
1.3. Клиническая и инструментальная диагностика острой декомпенсированной сердечной недостаточности 23
1.4. Возможности эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка 31
1.5. Величина фракции выброса в оценке сократительной способности левого желудочка 36
1.6. Принципы лечения пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью 38
1.7. Ивабрадин в лечении острой декомпенсированной сердечной недостаточности 42
1.8. Возможности лечения пациентов с сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса левого желудочка 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 58
2.1. Критерии включения и исключения 58
2.2. Общая характеристика больных 60
2.3. Методы исследования 62
2.3.1. Электрокардиография 62
2.3.2. Трансторакальное эхокардиографическое исследование 63
2.3.3. Статистическая обработка результатов исследования 65
Глава 3. Результаты собственных исследований 67
3.1. Клиническая характеристика больных 67
3.2. Динамика изменения функционального статуса пациентов после эпизода острой декомпенсированной сердечной недостаточности 75
3.3. Динамика диастолической функции левого желудочка пациентов после эпизода острой декомпенсированной сердечной недостаточности 77
3.4. Оценка вероятности положительной динамики диастолической функции и улучшения функционального статуса у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью в зависимости от изначальных характеристик. Эффект Ивабрадина 80
3.5. Оценка частоты рецидивов острой декомпенсированной сердечной недостаточности за период наблюдения 86
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 88
Заключение 92
Выводы 90
Практические рекомендации 94
Перспективы дальнейшей разработки темы 95
Список сокращений 96
Список литературы 97
- Декомпенсация хронической сердечной недостаточности как составляющая синдрома острой сердечной недостаточности. Эпидемиология, определения, классификации
- Возможности лечения пациентов с сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса левого желудочка
- Клиническая характеристика больных
- Оценка вероятности положительной динамики диастолической функции и улучшения функционального статуса у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью в зависимости от изначальных характеристик. Эффект Ивабрадина
Декомпенсация хронической сердечной недостаточности как составляющая синдрома острой сердечной недостаточности. Эпидемиология, определения, классификации
Сердечная недостаточность (СН) – самый распространенный кардиологический синдром, осложняющий обширную группу заболеваний, включающую заболевания миокарда, коронарных артерий и болезни клапанного аппарата сердца [76].
Согласно крупному проведенному эпидемиологическому исследованию ЭПОХА-ХСН, распространенность в популяции хронической сердечной недостаточности I-IV функционального класса по классификации NYHA в РФ составляет 7% (7,9 млн. человек). Клинически выраженная хроническая сердечная недостаточность, соответствующая II-IV функциональному классу по классификации NYHA, имеет место у 4,5% – 5,1 млн. человек. Распространенность терминальной хронической сердечной недостаточности (III-IV функционального класса по классификации NYHA) достигает 2,1% случаев (2,4 млн. человек) [1, 11]. Следует ожидать, что с учетом прогрессирования технологий и эффективности медикаментозной терапии сердечно-сосудистых заболеваний, а также ростом продолжительности жизни, распространенность СН будет увеличиваться.
Регистр ADHERE, выполненный в США, куда включались пациенты, госпитализированные с ХСН по любой причине, стал одним из первых и наиболее крупных метаанализов, посвященных изучению ХСН [112]. По данным регистра в 25-27% случаев диагноз ХСН устанавливался впервые в момент госпитализации в стационар, причем поводом к госпитализации служит уже синдром острой декомпенсации кровообращения.
На протяжении многих лет определения синдрома сердечной недостаточности претерпевали значительные изменения. В.X. Василенко, знаменитый советский терапевт, внесший большой вклад в развитие отечественной кардиологии, еще в 1956 году в статье «Недостаточность кровообращения» второго издания Большой медицинской энциклопедии, приводит следующее определение недостаточности кровообращения: «недостаточность кровообращения является патологическим состоянием, заключающимся в неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям необходимое для нормального функционирования количество крови».
Следует отметить, что термин «недостаточность кровообращения», получивший распространение в основном в нашей стране, является более объемлющим понятием, нежели термин «сердечная недостаточность», однако в данном контексте оба термина могут рассматриваться как синонимы. Современные определения не делают такой специальный акцент на сосудистом компоненте формирования этого синдрома. Классик современной кардиологии, Eugene Braunwald, в 2005 году в своей очередной книге (редакция C.P. Natson) сформулировал следующее определение СН: «сердечная недостаточность – это сложный клинический синдром, развивающийся на фоне нарушений структуры и/или функции сердца (наследственных или приобретенных), повреждающих способность ЛЖ к перекачиванию крови» [76]. Помимо способности к сокращению, современные определения стараются отразить диастолический компонент в формировании сердечной недостаточности. Так, уже Т.Р. Харрисон определяет сердечную недостаточность, как «патофизиологическое состояние, при котором нарушение функции сердца приводит к неспособности миокарда перекачивать кровь со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей тканей, или же эти потребности обеспечиваются за счет патологического повышения давления наполнения полостей сердца» [4].
С этих же позиций определяют сердечную недостаточность и ряд современных авторов, формулирующих европейские рекомендации по диагностике этого синдрома: «сердечная недостаточность – это нарушение структуры и функции сердца, ведущие к неспособности сердца доставлять кислород соразмерно потребностям метаболизма в них, при нормальном давлении наполнения (или осуществляющее это путем повышения давления наполнения)» [34, 85, 86]. С современных позиций, острой сердечной недостаточностью принято называть клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, которые определяют нарушение систолической, а также диастолической функции сердца (такие, как сниженный сердечный выброс, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях) [8].
Декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН) является причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного кардиологического профиля (49%) [2].
В проведенном нами исследовании принимали участие пациенты с декомпенсацией течения хронической сердечной недостаточности, которая наряду с сердечной недостаточностью, возникшей «de novo», входит в понятие острой сердечной недостаточности – «острая декомпенсированная сердечная недостаточность». Стабильные пациенты с ХСН выявляют одинаковые симптомы и признаки сердечной недостаточности более одного месяца. В случае если наступает декомпенсация сердечной недостаточности, проявления ухудшаются, как правило, требуется госпитализация, сопровождающаяся внутривенным введением петлевых диуретиков, в дальнейшем негативно влияющая на прогноз таких пациентов [80]. Термин «застойная сердечная недостаточность» до сих пор иногда используется и имеет в виду острую или хроническую сердечную недостаточность с отчетливыми признаками отечного синдрома, который может полностью разрешиться на фоне терапии петлевыми диуретиками, особенно при назначении их впервые.
Общеизвестна классификация выраженности проявления симптомов для хронической сердечной недостаточности, принятая Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA, 1964):
Класс I – ограничения физической активности нет, обычная физическая активность не приводит к проявлению симптомов сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение, усталость); Класс II – легкое ограничение физической активности. В покое и при бытовых нагрузках симптомов ХСН нет, но при физической активности, превышающей обычную, они появляются;
Класс III – значимое ограничение физической активности. Физическая активность менее выраженная, чем обычная, приводит к появлению симптомов;
Класс IV – неспособность выполнять минимальную физическую нагрузку без появления выраженных симптомов сердечной недостаточности. Могут появляться симптомы в покое.
Однако, она несколько субъективна и обладает другими недостатками. Например, не охватывает больных с высоким риском возникновения сердечной недостаточности, не выявляющих на момент осмотра снижения толерантности к физической нагрузке. В связи с этим, в 2001 году Американская ассоциация сердца (АНА) и Американская школа кардиологов (ACC) совместно предложили дополнительно учитывать стадии сердечной недостаточности:
Стадия А – больные с высоким риском СН, но без органического поражения сердца и без каких-либо симптомов или признаков сердечной недостаточности;
Стадия В – больные, у которых имеется структурное поражение сердца, но нет симптомов или признаков сердечной недостаточности (соответствует I функциональному классу по классификации NYHA);
Стадия С – больные со структурным поражением сердца и наличием симптомов сердечной недостаточности (может соответствовать I, II или III функциональным классам согласно классификации NYHA);
Стадия D – больные с выраженным структурным поражением сердца и выраженными симптомами сердечной недостаточности даже в состоянии покоя (соответствует IV функциональному классу по классификации NYHA) [54].
Классификация острой сердечной недостаточности по клиническим вариантам включает в себя:
1. Острую декомпенсированную СН (декомпенсация ХСН) – мало выраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза.
2. Гипертензивная острую СН (ОСН) – симптомы ОСН у больных с относительно сохранной функцией ЛЖ в сочетании с высоким АД и рентгенологической картиной венозного застоя в легких или отека легких.
3. Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, подтвержденный при рентгенографии грудной клетки) – тяжелый респираторный дистресс с влажными хрипами в легких, ортопноэ и, как правило, насыщением артериальной крови кислородом 90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения.
4. Кардиогенный шок – клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за СН, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. Обычно наблюдается артериальная гипотензия (АД 90 мм рт. ст. или снижение АД среднего 30 мм рт. ст.) и/или снижение скорости диуреза менее 0,5 мл/кг/час. Симптоматика может быть связана с возникновением брадиаритмий или тахиаритмий, а также выраженной сократительной дисфункцией ЛЖ (истинный кардиогенный шок). В последнем случае ЧСС обычно более 60 уд/мин и нет тяжелых тахиаритмий. Наличие застоя в тканях возможно, но не обязательно. Синдром низкого СВ и кардиогенный шок – различные стадии одного процесса.
5. СН с высоким сердечным выбросом – симптомы ОСН у больных с высоким СВ, обычно в сочетании с тахикардией, теплыми кожными покровами и конечностями, застоем в легких и иногда низким АД (септический шок).
6. Недостаточность ПЖ – синдром низкого СВ в сочетании с повышенным давлением в яремных венах, увеличением печени и артериальной гипотонией.
Возможности лечения пациентов с сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса левого желудочка
В 1993 году W. Aronow совместно с I. Kronzon показали, что у пожилых пациентов с сохранной ФВ, перенесших ИМ, применение эналаприла повышает толерантность к физическим нагрузкам. Позднее E. Philbin et al. (2000) подтвердили благоприятный эффект ингибиторов АПФ на пациентов с СНсФВ.
С момента установления S.K. Gandhi et al. в 2001 году того факта, что диастолическая дисфункция ЛЖ на фоне артериальной гипертензии является частой причиной острой левожелудочковой недостаточности, внимание исследователей в поиске терапевтических подходов было акцентировано на препаратах, блокирующих избыточное воздействие компонентов системы ренин-ангиотензин-альдостерон.
В исследовании LIFE [20], в группе пациентов с гипертензией и гипертрофией левого желудочка, была показана более высокая эффективность лозартана в сравнении с атенололом в отношении уменьшения суммарной конечной точки (сердечно-сосудистая летальность, инфаркт миокарда, инсульт головного мозга; P=0,021) и в регрессии гипертрофии левого желудочка, оцененной методом ЭхоКГ (P 0,0001).
В исследовании CHARM-preserved оценивалась эффективность кандесартана в сравнении с плацебо в группе пациентов с ХСН II, III и IV функционального классов с фракцией выброса более 40% [98]. Первичными конечными точками являлись сердечно-сосудистая смертность или госпитализация в стационар по поводу декомпенсации ХСН. За период в 36,6 месяцев первичной конечной точки достигли 333 (22%) пациента, получавшие кандесартан и 366 (26%) пациентов, получавших плацебо (P=0,051). Сердечнососудистая летальность в обеих группах составила 170 пациентов. Госпитализации в связи с декомпенсацией течения СН были реже в группе пациентов, получавших кандесартан (230 против 279 в группе плацебо, P=0,017).
В 2008 году плацебо-контролируемое исследование I-PRESERVED оценивало влияние ирбесартана на пациентов в возрасте 60 лет с ФВ 45% и ХСН II-IV функциональных классов по классификации NYHA [12]. Для включения требовалось наличие у пациента не менее одного из дополнительных признаков: застой в легких на рентгенограмме грудной клетки, гипертрофия левого желудочка, синусовый ритм, полная блокада левой ножки пучка Гиса, увеличение левого предсердия. В результате, помимо более выраженного снижения систолического (3,6 мм рт. ст. против 0,2 мм рт. ст.) и диастолического (2,1 против 0,2 мм рт. ст.) артериального давления, достоверной разницы в первичных конечных точках (смерть от любых причин или повторные госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний) выявлено на было. Режим тканевого допплера для оценки диастолической дисфункции не использовался. Столь негативные результаты объясняли по-разному, в том числе наличием разной этиологии одышки у пациентов (41% пациентов имели ИМТ 30 кг/м2), и даже отсутствием у некоторых больных ХСН, сравнительно хорошо контролируемой артериальной гипертензией на момент включения в обеих группах (уровень систолического артериального давления 137 мм рт. ст. против 136 мм рт. ст.). Кроме того, в исследовании было много выбывших пациентов (33%), многие при включении получали петлевые или тиазидные диуретики (82% и 84%), а также другие блокаторы системы ренин-ангиотензин-альдостерон.
В 2006 году в исследовании PEP-CHF периндоприл показал преимущество в сравнении с диуретиками в отношении таких конечных точек, как повторные госпитализации с СН, а также в отношении улучшения симптомов и переносимости физических нагрузок, однако не оказал существенного влияния на первичные конечные точки (смерть от любых причин) [17]. В исследование включали пациентов в возрасте 70 лет и ЭхоКГ критериями диастолической дисфункции с фракцией выброса 45%. Доза периндоприла составила 4 мг (препарат получали 850 пациентов). Наибольший эффект от периндоприла наблюдался в первый год приема (медиана составляла 2,1 года).
Учитывая результаты упомянутых исследований, можно сделать заключение о том, что применение фармакологических блокаторов системы ренин-ангиотензин-альдостерон делает возможным улучшение переносимости физической нагрузки у пациентов с диастолической СН и, возможно, снижает риск повторных госпитализаций по поводу СН, но не влияет на прогноз. В связи с этим поиск препаратов для лечения диастолической СН продолжался.
В рандомизированном исследовании VALIDD (D. Solomon et al., 2007) пациенты одной группы получали в качестве антигипертензивной терапии препарат, влияющий на РААС (валсартан), а пациенты другой группы - любой другой препарат, не влияющий на компоненты системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Целевые уровни артериального давления были достигнуты в обеих группах. На основании данных исследования был сделан вывод, что снижение уровня артериального давления приводит к улучшению диастолической функции ЛЖ вне зависимости от типа используемых антигипертензивных препаратов.
Исследование ASCOT (1006 человек, длительность наблюдения — один год) показало, что использование амлодипина в качестве главного препарата в схеме терапии гипертонической болезни у пациентов с нарушенной диастолической функцией, лучше отразилось на уменьшении проявлений диастолической дисфункции, чем использование атенолола. При том, что уровни АД в группах амлодипина и атенолола были одинаковы [92].
Последние публикации ACA/AHA присвоили контролю уровня систолического и диастолического артериального давления высший класс рекомендаций в лечении диастолической СН (класс 1, уровень доказательности А) [18]. Эффект от нормализации уровня артериального давления заключается в уменьшении КДД и давления наполнения ЛЖ, в улучшении релаксации и наполнения левого желудочка, в уменьшении ишемии миокарда, а также в обратном ремоделировании ЛЖ и в снижении риска прогрессирования СН [48].
Согласно мнению европейского общества кардиологов, реальных методов лечения диастолической СН, позволяющих снизить летальность пациентов с диастолической СН, на сегодняшний день не существует [65]. Диуретики рекомендованы для контроля задержки натрия и воды, уменьшения одышки и отечности, как и у пациентов с СНнФВ. Адекватное лечение артериальной гипертензии и ишемии миокарда столь же важны, как и контроль частоты сокращений желудочков у пациентов с фибрилляцией предсердий. Два некрупных исследования, включающих по 30 пациентов каждое, показали, что использование антагониста кальциевых каналов верапамила в качестве пульс-уряжающего препарата может увеличить переносимость физической нагрузки и уменьшить симптомы [86, 44]. Соответственно, антагонисты кальциевых каналов могут быть полезными для контроля частоты ответов желудочков у пациентов с фибрилляцией предсердий, а также для лечения артериальной гипертензии и ишемии миокарда (что недопустимо у пациентов со сниженной ФВ из-за наличия отрицательного инотропного эффекта у препаратов этого класса). Бета адреноблокаторы также могут быть использованы для контроля желудочковых ответов у пациентов с СН сохранной ФВ [13].
Одним из ключевых вопросов в лечении диастолической СН является поддержание синусового ритма и предотвращение тахикардии. Хотя рекомендации ACC/AHA присваивают контролю частоты желудочковых ответов у пациентов с фибрилляцией предсердий и поддержанию синусового ритма второй класс рекомендаций с уровнем доказательности А, последнее время этому уделяется большее внимание [18]. В физиологических условиях увеличение ЧСС улучшает релаксацию и слегка снижает КДД. В условиях диастолической СН, тахикардия значительно ухудшает релаксацию и приводит к повышению КДД. Вдобавок, длительность диастолы сокращается с нарастанием ЧСС. При частоте сердечных сокращений 60 ударов в 1 минуту диастола занимает около 70% всего сердечного цикла, на частоте 120 в минуту – чуть более 50%, и на частоте 180 в минуту – всего лишь 40%. Пропорционально укорачивается и время наполнения желудочков. Уменьшение ЧСС, наоборот, ведет к улучшению расслабления и снижению давления во время ранней диастолы. Более длинная диастола повышает время наполнения желудочков, что приводит к увеличению ударного объема, росту времени коронарной перфузии на фоне снижения потребности миокарда в кислороде.
Эксперты европейского общества кардиологов для уменьшения ЧСС рекомендуют использовать бета-адреноблокаторы или антагонисты кальциевых каналов. Шведское исследование SWEDIC показало эффективность 6-месячного применения карведилола у больных артериальной гипертензией [13]. На фоне приема карведилола происходило увеличение отношение скоростей пиков Е и А, что свидетельствовало об улучшении свойств диастолы левого желудочка.
В 1993 году M. Tendera et al. опубликовали работу по исследованию диастолической дисфункции у больных ГКМП. Была показана эффективность влияния внутривенного верапамила на параметры наполнения левого желудочка [104].
Клиническая характеристика больных
В группе пациентов с СНсФВ и ФНпФВ (ФВ 40%) оказалось достоверно больше женщин, в то время как в группе пациентов с СНнФВ (ФВ 40%) – мужчин, P=0,0001 (Таблица 2). Кроме того, у пациентов с ФВ 40% наблюдалась отчетливая тенденция к ожирению: 45 человек с ожирением против 34 человек с нормальным ИМТ (P 0,06) тогда как в группе пациентов с ФВ 40% такой закономерности не наблюдалось: 29 человек с нормальным ИМТ и только 19 – с ожирением.
Среди больных с сохранной ФВ преобладали люди с артериальной гипертензией, тогда как большинству пациентов с ИБС сопутствовала сниженная ФВ, P=0,0001 (Таблица 3).
Текущая госпитализация была связана с резким ухудшением течения заболевания: появлением одышки при разговоре, непереносимостью минимальной физической нагрузки (одевание, вплоть до ограничения нагрузки в пределах кровати в день обращения). Самочувствие постепенно ухудшалось в течение последнего месяца, однако в день обращения наступило резкое ухудшение. В связи с развитием явлений острой левожелудочковой недостаточности, в стационаре было проведено внутривенное введение морфина и фуросемида. Осмотр перед проведением ЭхоКГ исследования (через 5 часов после госпитализации) выявил тахипноэ до 25 в минуту в покое при разговоре, контурирование шейных вен до уровня щитовидного хряща в положении сидя, невозможность более чем на минуту занять горизонтальное положение с низким изголовьем, ортопноэ (ЭхоКГ исследование вынужденно проводилось с перерывами). При аускультации выслушивались влажные хрипы, занимающие до1/3 легочного поля с обоих сторон. На фоне синусовой тахикардии 110 в минуту отчетливо определить третий тон не удавалось. Присутствовал отечный синдром вплоть до анасарки: плотные отеки ног до колен, двусторонний гидроторакс (больше справа), асцит. При проведении ЭхоКГ исследования значимых нарушений структур и функции клапанов сердца, наличия нагрузки на камеры сердца давлением или объемом, патологии перикарда, констриктивных или рестриктивных влияний на камеры сердца выявлено не было. Помимо прочего, были получены следующие морфофункциональные показатели: индекс массы миокарда 140 г/м2; относительная толщина стенки ЛЖ – 0,5 (выраженная концентрическая ГЛЖ); фракция выброса ЛЖ 59% по Teicholtz – нормальная (нарушений локальной и глобальной сократимости не выявлено) (Рисунок 3). Индекс объема левого предсердия 43 мл/м2 – дилатация левого предсердия. Максимальный градиент трикуспидальной недостаточности, отражающий систолическое давление в ПЖ, составил 43 мм рт. ст. (Рисунок 4), а давление в правом предсердии, рассчитанное по диаметру и реакции НПВ на фазы дыхания, эмпирически оказалось равным 15 мм рт. ст. (Рисунок 5). Таким образом, расчетное СДЛА составило около 55 мм рт. ст. Трансмитральный кровоток имел специфический характер (E/A=2,21, Dt 161 мс). Кроме этого, была примечательна специфическая волна L диастолического наполнения ЛЖ – волна, сопровождающая диастолическую дисфункцию с высоким давлением наполнения ЛЖ (Рисунок 6). Всё это позволяет заподозрить рестриктивное наполнение ЛЖ, соответствующее 3 степени диастолической дисфункции, даже в отсутствие дальнейших измерений. Однако, измерения в режиме тканевого допплера дополнили картину: среднее значение скоростей латеральной и медиальной частей фиброзного кольца МК, измеренные во время раннего наполнения ЛЖ оказались равны 4 см/с. Таким образом, соотношение скорости раннего наполнения ЛЖ (пика Е) к этому показателю оказался равным более 25 (Рисунок 7). Преимущественно такие пациенты (более или менее тяжелые), с гипертрофией ЛЖ и острой левожелудочковой недостаточностью, составляли группу с промежуточной и нормальной ФВ левого желудочка.
Оценка вероятности положительной динамики диастолической функции и улучшения функционального статуса у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью в зависимости от изначальных характеристик. Эффект Ивабрадина
Одной из задач нашего исследования был поиск неких признаков, которые были бы полезны в прогнозировании улучшения диастолической функции у пациентов с ОДСН. Статистический анализ показал, что такими признаками могут быть (в порядке уменьшения прогностической значимости):
Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА);
Частота сердечных сокращений (ЧСС);
Конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР);
Конечно-систолический размер левого желудочка (КСР);
Индекс конечно-систолического объема левого желудочка (иКСО);
Индекс конечно-диастоличского объема левого желудочка (иКДО);
Фракция выброса левого желудочка (ФВ);
Прием Ивабрадина;
Относительная толщина стенки левого желудочка (ОТС);
Величина соотношения Е/е ;
Женский пол.
Все вышеуказанные характеристики были обозначены нами как «благоприятные».
В таблице 5 представлена величина благоприятных характеристик, некоторые из которых достоверно оказались связаны с улучшением диастолической функции.
Как видно из таблицы, конкретный порог значений найденных характеристик характерен для пациентов, имеющих положительную или отрицательную динамику диастолической функции.
Выявлены пороговые критерии для найденных прогностически благоприятных характеристик (Таблица 6):
Для оценки значимости вклада каждой из обнаруженных характерстик в улучшение диастолической функции ЛЖ, были рассчитаны отношения шансов у пациентов с перечисленными благоприятными характеристиками, показывающими во сколько раз увеличивается шанс на положительную динамику диастолической дисфункции (Таблица 7):
На фоне добавления к терапии пациентов Ивабрадина, шансы на положительную динамику степеней диастолической дисфункции ЛЖ при наличии от 1 до 4 исходных благоприятных характеристик повысились в 8,9 раза, а при наличии 5 и более характеристик - в 6,3 раза. Пациенты без благоприятных характеристик не имели положительной динамики степеней диастолической дисфункции, несмотря на прием Ивабрадина (таблица 9). Балльной оценкой вероятности улучшения диастолической функции является показанный в таблице процент улучшившихся показателей в виде перехода на менее выраженную степень диастолической дисфункции. Балльная оценка была получена путем следующих статистических манипуляций: выявлялась прогностическая значимость выявленных характеристик, затем пороговые критерии с благоприятными уровнями. Далее получали отношения шансов выявленных характеристик. Потом прием препарата выделялся отдельно от остальных характеристик, что позволило получить по 10 факторам балльную оценку шанса на положительную динамику диастолической функции в виде перехода на менее выраженную степень. Выделялись 3 уровня по количеству параметров в благоприятной зоне (таблица 9):
На фоне положительной динамики диастолической дисфункции, достоверно больше стала доля больных, увеличивших расстояние, проходимое в результате теста с 6-минутной ходьбой (P 0,05). Пациенты с положительной динамикой степеней диастолической дисфункции в сравнении с пациентами, имеющими отрицательную динамику, в 3,4 раза чаще увеличивали количество метров, пройденное в результате теста с 6-минутной ходьбой. При улучшении диастолической дисфункции, пациенты стали в целом проходить дистанцию в тесте с 6 минутной ходьбе больше на 6,9±2,9 метра (P 0,0005) (таблица 10).
Количество метров, пройденных в результате теста с 6-минутной ходьбой достоверно увеличивалось в зависимости от наличия большего числа исходных благоприятных характеристик, при сравнении пациентов, принимавших и не принимавших Ивабрадин. Пациенты без характеристик, не принимавшие Ивабрадин, уменьшили расстояние в среднем на 25±7 метров (P 0,05). У пациентов без характеристик, находившихся на терапии Ивабрадин достоверного уменьшения расстояния не проходило (стали проходить меньше на 2±16 метров, P 0,05. Пациенты, имеющие 1-4 характеристику, не принимавшие Ивабрадин, также уменьшили на 8±4,8 метров, а принимавшие Ивабрадин в среднем увеличили проходимое расстояние на 8,3±10,9 метра(P 0,05). Существенной динамики в зависимости от приема Ивабрадина в показателях теста с 6-МХ у пациентов, имевшие более 5 характеристик не было: пациенты, имевшие более 5 характеристик, не принимавшие Ивабрадин, уменьшили расстояние на 2,7±9,4 метра, принимавшие Ивабрадин – увеличили на 1,3±14,5 метров (P 0,05).
На рисунке 11 продемонстрирована динамика результатов теста с 6-минутной ходьбой у пациентов, принимавших и не принимавших препарат, имеющих разный набор благоприятных характеристик.