Введение к работе
т.;-/!
Актуальность проблеш. Полиморбидность является одной из обенностей современной клиники внутренних болезней (Ю.К.Ток-чев с соавт., 1985; А.А.Крнлов, 1987), а ишемическая болезнь рдца (ИБО) и хронические неспецифические заболевания легких ВЗЛ) остаются наиболее распространенными заболеваниями взрос-го населения развитых стран (Е.И.Чазов, 1987; А.Г.Чучалин, 87; Н.Р.Палеєв, 1987).
Вместе с тем, вопросы взаимовлияния этих заболеваний изу-ны недостаточно. Это, прежде всего, касается мнения о часто-сочетаний, Работы авторитетных исследователей прошлых лет С.Смоленский, I960; Б.Б.Коган, 1964, 7fi
До настоящего времени не существует четкого описания кличе ских вариантов сочетаний ИБС и ХОЗЛ. Ю.Ф.Панфилов (1967) азываег на "синдром взаимного отягощения" Н.М.Мухарлямов 973) , Н.П.Дзяк и Н.Т.Фукс (1964) выделяют три варианта соче-вий ИБС и ХОЗЛ - с преобладанием клинической картины ИБС, с еобладанием клинической картины ХОЗЛ, с равновыраженной симп-иатикой. Понятно, что такое разделение, удобное с практичес-
кой точки зрения, не всегда может помочь в объективизации сої яния, при проведении функциональных нагрузочных проб, назначі ний лечения и т.п.
Диагностика ИБС у больных с ХОЗЛ нередко встречает большие затруднения, чаще всего из-за схожести ряда ведущих симптомов (А.Н.Борохов, П.Г.Дуков, 1977 и др.). В то же время известно, что большинство диагностических нагрузочных тестов адаптировано к изолированно протекающей-патологии.
Значительную помощь в объяснении и толковании клиническі картины могли бн оказать,-с нашей точки зрения, выявление ро; тех повреждающих факторов, которые свойственны именно ХОЗЛ.
М.Н.Береянвдкий (1963, 1970) доказал, что гипоксия и xpt ническяя легочная гшертензия ведут к перестройке структуры I ронарного русла. r*'e'enz (1973) считает, что несообгветсз между потреблением кислорода и его транспортом при перегрузке правого желудочка вследствие легочной гнлертевзии являются о; ной из главных причин возникновения стенокардаческих болей ("правожелудочковая грудная жаба", "синдром правой коронарне артерии").
Б.П.Богомолов и Т.Н.Мольков (1980, 1983, 1985), Ю.К.Токь чев с соавт. (1984, 1986) и др. показали, что обострения ИБС часто следуют за перенесенной ивфекцией дыхательных цутей, щ чем в генезе хронического легочного сердца большую роль играют инфекционно-аллергичемские механизмы (Н.Р.Палеев с соавт., 1986 и др.)
Учитывая роль легких в регуляции липидаого обмена, широк распространение долучила концепция о "задерживающем" или "тор мозящем" влиянии ХОЗЛ на атеросклеротический процесс (В.М,Мов
вко, 1970; Вфремушшв с соавт., 1979 и др.). Необходимо датить, что многие исследователи отмечают фазвость показате-й липидвого обмена, зависящую от ряда обстоятельств - фазы спадения, степени выраженности деструктивных процессов в ле-чной ткани и т.п. При этом роль артериальной гипертонии, как агора риска ИБС, подвергается сомнению (Мухарлямов Н.М., 73).
Значительное место придается генетической отнгощенности звития как ИБС (Н.П.Бочков, 1974; В.А.Кошечнин, Б.А.Сидорев-, 1986), так и X03I (В.Г.Аматуви, М.С.Пирумян, 1985; Д.А.Егор-на с соавт., 1985). С этой точки зрения вам казалось интересно рассмотрение генетических аспектов сочетания ИБС и X03I.
Лечение полипатии представляется во многом нерешенным. рокое применение периферических вазодилататоров - нитратов и тагонистов кальция в кардиологии,и пульмонологии поставило прос и о возмояшости монотерапии больных с полипатиями. Вмес-с тем, совершенно не изученными представляются показания и отиводоказания к дифференцированному применению такого рода «паратов в зависимости от преобладания того или иного синд->ма.
Таким образом решение поставленных вопросов позволило бы значительной мере расширить представления о патогенезе и обенностях клинической картины и дифференцированного лечения больных с сочетанием ИБС и X03JE.
Цель работы.
Уточнение некоторых факторов патогенеза и особенностей мнической картины ИБС, разработка показаний и противопоказа-[й к проведению ряда диагностических нагрузочных тестов и даф-іренцированному лечению антагонистами кальция или нитратами ільвнх с сочетанием ИБС с Х03І.
Задачи работы.
I.Выявление частоты синхронного течения ИБС и ХНЗЛ на с временном этапе и уточнение межнозологических взаимоотношени: при их сочетании.
2.Экспериментальное подтверждение повреждающего воздейс вия легочной гидертензш на коронарное кровообращение.
З.Выявление значимости генетических факторов в развитии моно- или полипатии у больных с ИБС и ХОЗЛ.
4.Уточнение характера нарушений лшшдного обмена и влияния на них некоторых факторов риска у больных с ИБС и ХНЗЛ.
5.Создание клинической классификации синдрома болей в грудной клетке у больных с сочетанием ИБС и ХНЗЛ.
6.Установление характера нарушений сократимости миокардг в покое и особенностей реакций сердечно-сосудистой системы щ проведении велоэргометрии у больных с сочетанием ШС ж ХНЗЛ.
7.Разработка показаний к дифференцированному проведению различных нагрузочных проб для диагностики ИБС у больных с ХЕ
в.Разработка показаний и противопоказаний к да@еренвдрс ванному лечению антагонистами кальщя или нитратами больных с хроническими формами ИБС и ХОЗЛ.
9.Выявление возможностей использования некоторых нетради ционных методов введения нитратов для лечения обострений ИБС или ХНЗЛ.
Научная новизна.
Выявлено, что в современных условиях жизни крупного промышленного города наблюдается высокая частота совместного теч ния ИБС и ХНЗЛ, причем обострения ХНЗЛ или острая носоглоточная инфекция нередко приводят к обострениям ИБС.
На модели острого легочного сердца - экспериментальной живой эмболии ветвей легочной артерии у кроликов - показано, о нарушения коронарного кровообращения происходят., в первую ередь, в гидерфунквдональных отделах миокарда - задних отде-х правого и левого желудочков и передней стенке правого же-дочка, что подтвердило выдвинутое на основании анализа пато-гоанатомического материала предположение о том, что у больных ХНЗЛ хроническая легочная гппертензия является причиной более стой локализации инфаркта в задних отделах миокарда.
Выявлено, что при отсутствии АГ не существует особой раз-цы в'нарушениях лшидного обмена у больных с ИБС и ХНЗЛ при сочетанном и изолированном течении. При наличии АГ отмеча-ся атерогенная гиперлипидемия, что позволяет считать АГ освоим фактором риска ИБС яри ХНЗЛ. На основании проведения клий ко-гевеалогичемсого обследования больных с БА при отсутствии и наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний пока-ло, что у больных с отягощенной по сердечно-сосудистой пато-гии наследственностью значительно чаще наблюдаются сопутст-ющие БА сердечно-сосудистые заболевания.
На основании модифицированной анкеты Роуза для более точ-го описания болевого синдрома предложены термины "пекталгия',' растеризующий боли в грудной клетке любой локализации и гене-. и термин "ангинальная астма", характеризующий синхронное .звитие приступов стенокардии и бронхоспазма.
Установлено, что нарушения сократимости миокарда более вы-жены при сочетанной патологии, вместе с тем, причиной прекратил проведения,ВЭМ у такого рода больных служат не коронаріє или миокардиальные, а вентиляционные нарушения. Показано,
_ 8 -
что дилирвдамоловый гест обладает высокой диагностической инф; мативвосгыо для ИБО, в то же время диагностические возможное?] ВЭЫ ограничены наличием дыхательной недостаточности. Предложена модификация ВЭМ-теста с приемом коривфара, что повышает еп диагностические возможности. Установлено, что финопгин обладает хорошим бронхолигическим и антиаритыическим действием у больных с сочетанием ИБС и хронического пылевого бронхита. Щя сочетании ИБС и ХОЗЛ коринфар обладает антиангинальной и брон-ходалатационвой активностью, повышает толерантность к физической нагрузке, причем причиной прекращения ее становится не веі тиляционное, а коронарное нарушение. Нитронг не обладает брон-ходилагирукщш действием, хотя антиангинальная активность его высока и также повышает толерантность к нагрузке.Он показав больше при наличии декомпенсированного правого сердца. Впервые выявлено аригмогенное действие сублинглвально принятого нитроглицерина у больных с хроническими формами полипатии. Разработан и внедрен метод лечения острого инфаркта миокарда 0,1$ раствором нитроглицерина; показано, что он может с успехом ярименяться у больных с ОШ, развившимся на фоне ХНЗЛ. Показан также, что внутривенная ивфузия нитроглицерина может успешно применяться в комплексной терапии астматического статуса, особенно у больных с ИБС. Продемонстрированы возмояности применения ингаляций изокета через ингалятор УЗИ для лечения сочетаний ИБС ж Х(Щ.
Практическая ценность заключается в том, что убедительно продемонстрирована актуальность проблемы. Показана высокая час тога синхронного течения ИБС и ХЕШ, ввделены клинические вари
анты кардиалгии, предложены новые клинические термины, точно
ірактеризуювде клиническую ситуацию. Обоснована ошибочность жцепции о "задерживающем" влиянии ХНЗЛ на темпы развития ИБС. жазана патогенная роль артериальной гипертонии как атероген-зго фактора у такого рода больных. Обозначены диагностические эзможности велоэргометрии, пробы с дашіридамолом и пробы Валь-ільвн в диагностике ИБС у больных ХНЗЛ. Установлено, что лешие коринфаром показано больным с приступами стенокардии и эовхоспазма, но без выраженной недостаточности кровообращения. т наличии недостаточности кровообращения более показанным зляется нитронг. Последний, однако, не обладает броиходилати-гсящвд свойствами. Кроме того, перед началом лечения иитрата-[ необходимо проводить острую пробу с нитроглицерином, т.к. >следний обладает аритмогенной активностью у такого рода боль-сс. Вместе с тем, внутривенно вводимый нитроглицерин обладает їсокнми лечебными свойствами у больных Ш (в том числе и на ше ХНЗЛ) и у больных с ИАБА и астматическим статусом (в том [еле и при сочетании с ИБС). Показано, что финоптин может лри-шяться у больных с сочетанием ИБС и хронического пылевого юнхита, т.к. обладает антиаритмической и бронходилатационной ітивностью. Показано также, что ингаляции изокета через инга-ггор УБИ приводят к уменьшению бронхоспазма, устранении стено-ірдии и улучшению показателей центральной гемодинамики.
Предложена схема дифференциальной диагностики и лечения >ЗЛ и болевой формы ИБС.
Апробация работы.
Материалы диссертации изложены в докладах на научных кон-ренциях: "Аретриальная гипертония, атеросклероз, ишемическая лезнь сердца" - ШСИ им.Н.А.Семашко (Москва, 1986г.), Учре-
дательной конференции Всероссийского общества пульмонологов "Острые и хронические заболевания органов дыхания" (Рязань, 1986), Всесоюзной конференции "Обмен кальция в физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы" (Томск, 1988г.), У Все союзном съезде геронтологов и гериатров (Тбилиси, 1988г.), ее местной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ШСИ им.Н.А.Семашко и сотрудников городской клинической больницы й 67 (Москва, 1989), заседании секции клинической фармак логии Московского городского научного общества терапевтов (Москва, 1989г.).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней стоматологического факультета и кафедр внутренних болезней И I, № 2 и № 4 ШСИ им.Н.А.Семашко (сентябрь, 1989г.).
Публикации. По 7теме диссертации опубликовано ' $ печатных работ.
Структура и объем диссертации.